Akış şemaları ve protokoller

HalilAtes 30. Ocak 2012 17:46

Akış şemalarını ne kadar önemsediğimi bu yazıları okuyanlar bilir. Ancak bu şemaları kim yapacak, ne kadar önemseyelim, iki farklı kurumun hazırladığı akış şemalarında farklılık olabilir mi? Bu sorular tahminin herkesin aklını kurcalıyordur.

Örneğim biz Avrupalı glokom ile ilgilenenlerin kutsal kitabı EGS guidelines ile Amerikan glokom cemiyetinin hazırladığı benzer çalışmada zaman-zaman çelişkiler yer almakta. Akış şemasındaki yol tarifine rağmen o yoldan saptığımız çok hasta  da olmakta, ne yapalım?

Kutsal kitaplar ve anayasalar herşeyi açıklasalardı yönetici sınıfına gerek kalmazdı. Biz çözüm yollarının bulunmasında, hastaların gözünde, yönetici sınıfını temsil ediyoruz.

Akış şemaları bize elle tutulur, çalışmalarla doğruluğu sınanmış yol önerileri sunar, kendi yolumuzu çizmemizde bir zemin oluşturur. Her doktor ve çalıştığı kurum kendi şartları, coğrafik, sosyal ve kültürel şartları da göz önünde bulundurarak akış şemalarından klavuz hizmeti alarak kendi protokolünü yaratmalıdır. Protokolsüz bir doktor veya kurum hasta muayenesinde hata yapmaya elverişlidir. Yapılması zorunlu işlemlerin atlanmasında doğacak yanılgının telafisi mümkün olmayabilir. Çok çalışanlı birimlerin devamlılığının sağlanması, o kurumun ruhunun oluşturulması için de protokollerin hazırlanması vazgeçilmez gereksinimdir. Çalışana en az yorum imkanı sağlayan işleyiş modelleri geliştirmeliyiz. Son karar anına kadar muayene esnasında hiçbir yorum bölümü olmamalı, standart veriler elde etmeliyiz. Karar anı yani silahın ateşleneceği, tedavi yol haritasının çizileceği aşamayı bu veriler ışığında kurumdaki en deneyimli doktor vermelidir.

Akış şemalarının ve protokollerin kayıt altına alınacağı dosyaların standardizasyonu da önemli bir konu, bu konuyu da başka bir zaman işleyelim.

Etiketler:

akış şemaları

Hasta uyumundan sonra doktor uyumu sorunları

HalilAtes 28. Ocak 2012 19:03

Bu blogu takip edenler bir süredir yazı yazamadığımın farkındadır. Moorfields toplarının bu seneki ayağı bu haftamı kapladı.

Bu sene bildik; "şu hastalıkta ne yaparsınız?" tarzı toplantılar yerine organizasyon, eğitim, protokoller üzerine  çalışmalara ağırlık verildi.

Hasta uyumu son zamanlarda üzerinde en çok durulan konu, yani verdiğiniz tedavi protokolüne hasta ne kadar uyuyor, uyabiliyor, hastalığındaki progresyonun asıl sorumlusu uyum sorunu mu? En az bunu kadar önemli bir diğer konu da, karşı tarafın, yani bizlerin uyum sorunu. Bir hasta kapıdan içeri girdiğinde, hastalığının  tanısını koymak için kesinlikle yapılması gereken işlemlerin hepsini yapmamak olarak özetleyebileceğimiz doktorun uyum sorununu glokom bazında örnekleyelim. Anamnez, ön ve arka segment muayenesi, görme keskinliği, santral kornea kalınlığı, açı muayenesi, optik sinir görüntüleme yöntemleri ve görme alanı muayenesi yapılması zorunlu işlemlerdendir. Çeşitli ülkelerde rutin glokom muayenesinde en çok hangi muayene aşamalarının yapılmadığı doktorlar sorgulanarak incelendiğinde; açı muayenesinin ve optik sinir görüntülenmesinin önde gittiği saptanmış (Türkiye çalışmada yoktu). Açı muayenesi bence, optik sinirin durumunun değerlendirilmesinden sonraki en önemli muayene basamağı. Glokom tipinin tayininde en önemli basamak. Yapılmaması, bundan sonraki tüm tedavi basamaklarının rastgele yapılacağının kanıtı. Bu konuyla bağlantılı diğer önemli nokta da hastalıkların tanı ve tedavisi için hazırlanan akış şemaları ile protokollerin anlamları, ne işe yaradıkları, aralarındaki farklar. Gelecek yazının konusunu oluşturacak.

Etiketler:

akış şemaları

Andante

HalilAtes 18. Ocak 2012 11:32

Andante klasik müzik dergisinin bu ayki sayısında Dr. Halil Tekiner'in Bach'ın hastalıkları ve ölümüyle ilgili güzel bir yazısı var. Blogu takip edenler hatırlayacaklar şarlatan göz doktoru John Taylor'dan daha önce bahsetmiştik. Dr. Tekiner'in verdiği önemli bilgilerinden biri de Bach'ın Füg Sanatı'nı (BWV 1080) kör olarak yazdığı.

Etiketler:

görme engelli ünlüler | müzik

Herkes yapmalı, herkesin yapabileceği kadar kolay olmalı

HalilAtes 13. Ocak 2012 10:46

Günümüzde geliştirilen tanı ve tedavi protokolleri "her uzmanın yapabileceği kolaylıkta" hastaya fayda felsefesinde oluşturulmaktadır. Bu felsefenin izdüşümlerini glokomda da görmekteyiz. Belirli tren raylarını takip eden her göz uzmanı hastasını kazasız istasyona götürebilir. Glokom konusunda deneyimli uzmanların asıl görevi tren raylarını döşemek olmalıdır.

Glokomun tanınması ve progresyonunun saptanması, bu hastalıktaki en önemli noktadır. Yoğunlaşılması gereken bölge optik sinirin durumu olmalıdır. Optik siniri en iyi algılama metodu, onun görülerek değerlendirilmesidir. Ancak yüksek deneyim ve teorik bilgi gerektiren bir husustur, geniş uzman kadrosuna üst düzey eğitim verilmesini gerektirir, zor ve zaman-pahalı bir iştir. Bunun yerine aletler ile belirli bir hata oranını kabullenerek standardizasyon getirmek akılcı bir çözüm yolu olabilir.

Optik sinir analizatörleri bu amaca hizmet etmektedir. OCT bunların başında gelmektedir. Genç oftalmolog arkadaşların en fazla zorlandığı konuların; optik sinirdeki anatomik varyasyonları deşifre edememeleri ve progresyonu yeterince algılayamamaları olduğunu düşünüyorum. Basit bir OCT-RSL ile farkındalığı yakalamak olasıdır. Aşağıda verilen örnek basit bir OCT analizidir (günümüzde daha gelişmiş veriler elde edilebilmekte) ve görme alanı defekti elde edilmemiş hastanın progresyonunu saptayabildiğimizin kanıtıdır.

 

2007 çekimine göre inferotemporal kadrandaki RSL incelmesini bu analizde rahatlıkla görebilmekteyiz. Bu analiz deneyimsiz bir oftalmologun ve dolayısıyla hastanın çok işine yarayacaktır. Ancak (ben herzaman ancak ile başlayan cümlelerden korkmuşumdur) elde ettiğiniz görüntü veri tabanı analiz görüntüsüdür. Veri tabanı sizin hastanıza uygun değilse (hasta yaş grubu veya miyopi, tilte disk gibi varyasyonlar), görüntü kalitesi yetersize (özensiz çekim, pupil büyüklüğü ve katarakt) sonuçlar sizi yanıltabilir. Her zaman yazdığımı burada tekrar etmek isterim; "kutsal kitaplar ve anayasalar herşeyi söyleselerdi yönetici sınıfına gerek kalmazdı, burda, hastanın gözünde yönetici sizsiniz, son kararı verecek kişi."

Zamanla yukarıda belirttiğim eksikliklerin de kısmen giderileceğini düşünüyorum. Bu yazıyı yazmamdaki amacı tekrar ederek bitiriyorum; Glokom muayenesinde karar verirken elle tutulur kanıtlara ve deneyime ihtiyacımız var, bunun için donanımlı ve donanım sahibi olmamız gerekiyor.

Etiketler:

oct | optik sinir

Görme alanı ve Mark Twain

HalilAtes 12. Ocak 2012 22:10

Mark Twain'in ünlü bir lafı vardır; "sağlık kitapları okurken dikkat edin, dizgi yanlışlıkları yüzünden ölebilirsiniz" der, aynı dikkati görme alanı çekrken de göstermek lazım. Her ay EGS ayın tipini sizlere aktarıyorum. Bu ayki yazıyı okurken Twain'in bu sözü geldi aklıma. Yakın görme camının çerçevesi hastanın gözüne hatalı yerleştirildiyse veya test sırasında hasta kafasını oynatıo çerçevenin kenarından bakmaya başlarsa bazen garip, bazen de glokom defektlerini taklit eden skotomlar oluşabiliyor. Görme alanı çeken teknisyenlerinizi bu konuda uyarmanız lazım, aslında teknisyen konusuna ileride daha geniş dönmek istiyorum. Bu arkadaşların çalışma saatleri, sayısı, kaç testte bir yer değiştirmesi gerektiği, ortam aydınlatması, odanın dizaynı hep önemli konular.

Bugün sadece çerçeve konusunu işlemekle yetinelim. Aşağıda dikkatinizi çekmesi için EGS'nin verdiği hatalı çekim örneklerini aktarıyorum.

 

  

 

Etiketler:

görme alanı

Mitomisin C bulunamaması sonrasında okunması gereken yazı

HalilAtes 10. Ocak 2012 10:36

Bu blogu ulaşamadığım asistan ve uzman arkadaşlar için hazırlamaya başlamıştım, ancak artık ben ulaşılamaz oldum. Kendi asistanlarım ve uzmanım ile blog sayesinde eğitim hayatımızı sürdürüyoruz. Merak edenler olabilir; bu blogun okunurluğu ne kadardır? bunu ben de merak ediyorum ve zaman zaman bakıyorum, ortalama günde 20 meslektaş giriyor, aşağıda son bir ayın günlük dağılımını gösteren bir grafik var:

 

 

 

Gelelim asıl konumuza; glokom cerrahisinde olmazsa olmaz işlemlerinden biri; intraoperatif mitomisin c uygulanmasıdır. Preoperatif artan ilaç kullanımının fazlalığı ve sürenin uzamış olması cerrahi başarı oranlarımızı düşürdü ve buna çözüm olarak eskiden sadece riskli gruplara uyguladığımız antimetabolit ajanları rutin kullanmaya başladık. Mitomicin c bu amaçla kullandığımız ajanların başında, belkide birincisiydi. Sağlıkda dönüşüm süreci sanırım mitomicin'i de vurdu, piyasada yok. Alternatif aramakdan başka elimiizden birşey gelmiyor. Ben bir süredir 5 FU kullanmaya başladım. 50mgr/ml şeklinde intraoperatif kullanımı var, bildiğimiz ve yıllar önce kullandığımız bir ajan 5FU. MMC'ye göre etkinliğinin ve komplikasyon oranlarının daha düşük olduğunu belirten çalışmalar var.

Kullanıma başlamadan Sayın Merih Önol'un Glokom-Katarakt Dergisinde yayımladığı derlemeyi okumanızı öneririm.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi teknik

Femtosecond phacoemulsification'un ticari ve tıbbi yönleri

HalilAtes 7. Ocak 2012 11:51

Current Opinion in Ophthalmology'nin Ocak 2012 sayısında Fentosecond fakoemülsifikasyonun ticari ve tıbbi felsefesini ve işlerliğini yorumlayan müthiş bir makale yayımlandı, bir bölümünü sizlerle paylaşmak isterim;

 

"Important considerations for adopting this technology include cost of the femtosecond machine, space, personnel and marketing. Currently, only the LensX machine is commercially available in the USA. In the future, the entry of competing platforms will provide more equipment options and lower femtosecond acquisition costs. A practice also has to consider the cost of additional space to house the femtosecond laser suite. One option is to provide a room large enough to contain both the femtosecond laser and the phacoemulsification machine so that both procedures can be performed in one room. Although this option minimizes patient and surgeon movement, it also prevents continuous use of the femtosecond unit. Another option is to have a dedicated femtosecond room and operator who continuously performs the femtosecond portions of the procedure (LAC, LLF, corneal incisions).

The patients are then transferred to the phacoemulsification room for cataract removal. This latter system creates a need for coordination between the two rooms. Ideally, the distance from the femtosecond to phacoemulsification rooms should be short to minimize transport delays. Additional personnel will be needed to incorporate femtosecond cataract surgery. These include the femtosecond operator, which may be a technician or surgeon. Practices with an existing femtosecond flap maker may utilize the same operator for femtosecond cataract surgery. Clinic staff should also be trained to counsel patients on the merits and risks of femtosecond cataract surgery and premium IOLs. A marketing plan is essential to generate patient interest in this new procedure and will entail additional costs (brochures, advertisements, website). The last but all-important issue is how to recover the cost of adopting the technology. Medicare and commercial payers already cover the cost of the cataract procedure. Neither surgeons nor facilities can charge Medicare or commercial payers additional amounts for using the femtosecond laser to perform cataract surgery. However, surgeons are allowed to charge patients directly, as a noncovered procedure, for femtosecond corneal and limbal relaxing incisons for the treatment of pre-existing astigmatism, which is present in significant degrees (>0.75 D) in about a third of the population. An appropriate informed consent should be obtained in which patients document their understanding of the procedure, the treatment alternatives, and request for the femtosecond cataract surgery as a refractive procedure."

 

Etiketler:

cerrahi teknik

SLT, diyabetiklerde çekinceli yaklaşmamız gereken bir cerrahi midir?

HalilAtes 7. Ocak 2012 11:14

J of Glaucoma Ocak 2012 sayısında "Selective Laser Trabeculoplasty in the Treatment of Open-angle Glaucoma" başlıklı makalede farklı glokom tipleri arasında SLT'nin basınç düşürücü etkinliği araştırılmış. SLT sonrası 16 ay yapılan izlen sonrasında; AAG, PEX ve PG tipleri arasında kümülatif basınç düşüşü açısından fark bulunmamış.

Ortalam %16.3 bazal değere göre basınç düşüşü sağlanmış, bu guplardaki diyabetlileri çıkarttığımızda ise bu oran %18.1'e yükselmiş ve diyabeti olan hastalardaki SLT sonrası basınç düşüş oranı istatistiksel olarak anlamlı az bulunmuş.

Diyabetik hastalardaki bu başarı düşüklüğünün nedenini açıklayabilecek veri halen elimizde bulunmamakta. Bu farklılığı teorik olarak SLT'nin etki mekanizmasını açıklayan biyolojik teori ile açıklama şansı olabilir; bilindiği gibi SLT fagositozu tetikleyen bir yapılanma yaratmakta diyabetiklerdeki immun yanıt değişiklikleri bu aktivitenin azalmasında sorumlu olabilmektedir.

Diyabet örneğinde olduğu gibi immun sistem üzerine etkili hastalıklar, hormonal değişiklikler, kullanılan ilaçlar SLT'nin başarı oranını belirlemede etkili olabilmektedir.

Yine hastanın gözden oluşmadığına ve bir bütün olduğu kavramını yeniden vurgulayarak konuyu bağlayalım.

Etiketler:

SLT

SLT 180 mi, 360 derece mi yapılmalı?

HalilAtes 7. Ocak 2012 10:58

J Glaucoma'nın 2012 ocak sayısında yayımlanan "Clinical Results of Selective Laser Trabeculoplasty in Open-angle Glaucoma in Japanese Eyes: Comparison of 180 Degree With 360 Degree SLT" başlıklı çalışmada tıbbi tedavi altındaki hastalara 180 veya 360 derece SLT yapılmış; 19.5 aylık takip süresince 360 derece lazer yapılan grupta GİB düşüşü daha fazla olmuş ve idamesi de daha etkin bulunmuş.

Benzer çalışmalar bulmak olası, fark yok diyen de az sayıda çalışma var. Kendi pratiğimden bahsetmem gerekirse, bir defada 360 derece tatbikat alanı daha tatminkar sonuçlar almamı sağladı ve böyle de devam ediyorum. Ancak travmatik pigmenter glokomlu olgularda 360 derece yapmıyorum. Bu grup birkaç hastamda lazer sonrası yüksek pik değerlerine ulaştım, bu yüzden sadece bu gruba kademeli 180+180 yapmakta yarar var.

 

Etiketler:

SLT

Glokom ilaçlarının yan etkileri

HalilAtes 7. Ocak 2012 00:45

Dr Emine Kaya ile hazırladığımız glokom ilaçlarının oküler farmakolojisi ve lokal ve sistemik yan etkileri konulu seminerin metnini bilgilerinize sunuyoruz;

 

antigloko...docx (2,59 mb)

Etiketler:

ilaçlar

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre