Akış şemaları ve protokoller

HalilAtes 30. Ocak 2012 17:46

69 Akış şemalarını ne kadar önemsediğimi bu yazıları okuyanlar bilir. Ancak bu şemaları kim yapacak, ne kadar önemseyelim, iki farklı kurumun hazırladığı akış şemalarında farklılık olabilir mi? Bu sorular tahminin herkesin aklını kurcalıyordur.

Örneğim biz Avrupalı glokom ile ilgilenenlerin kutsal kitabı EGS guidelines ile Amerikan glokom cemiyetinin hazırladığı benzer çalışmada zaman-zaman çelişkiler yer almakta. Akış şemasındaki yol tarifine rağmen o yoldan saptığımız çok hasta  da olmakta, ne yapalım?

Kutsal kitaplar ve anayasalar herşeyi açıklasalardı yönetici sınıfına gerek kalmazdı. Biz çözüm yollarının bulunmasında, hastaların gözünde, yönetici sınıfını temsil ediyoruz.

Akış şemaları bize elle tutulur, çalışmalarla doğruluğu sınanmış yol önerileri sunar, kendi yolumuzu çizmemizde bir zemin oluşturur. Her doktor ve çalıştığı kurum kendi şartları, coğrafik, sosyal ve kültürel şartları da göz önünde bulundurarak akış şemalarından klavuz hizmeti alarak kendi protokolünü yaratmalıdır. Protokolsüz bir doktor veya kurum hasta muayenesinde hata yapmaya elverişlidir. Yapılması zorunlu işlemlerin atlanmasında doğacak yanılgının telafisi mümkün olmayabilir. Çok çalışanlı birimlerin devamlılığının sağlanması, o kurumun ruhunun oluşturulması için de protokollerin hazırlanması vazgeçilmez gereksinimdir. Çalışana en az yorum imkanı sağlayan işleyiş modelleri geliştirmeliyiz. Son karar anına kadar muayene esnasında hiçbir yorum bölümü olmamalı, standart veriler elde etmeliyiz. Karar anı yani silahın ateşleneceği, tedavi yol haritasının çizileceği aşamayı bu veriler ışığında kurumdaki en deneyimli doktor vermelidir.

Akış şemalarının ve protokollerin kayıt altına alınacağı dosyaların standardizasyonu da önemli bir konu, bu konuyu da başka bir zaman işleyelim.

Etiketler:

akış şemaları

Hasta uyumundan sonra doktor uyumu sorunları

HalilAtes 28. Ocak 2012 19:03

68 Bu blogu takip edenler bir süredir yazı yazamadığımın farkındadır. Moorfields toplarının bu seneki ayağı bu haftamı kapladı.

Bu sene bildik; "şu hastalıkta ne yaparsınız?" tarzı toplantılar yerine organizasyon, eğitim, protokoller üzerine  çalışmalara ağırlık verildi.

Hasta uyumu son zamanlarda üzerinde en çok durulan konu, yani verdiğiniz tedavi protokolüne hasta ne kadar uyuyor, uyabiliyor, hastalığındaki progresyonun asıl sorumlusu uyum sorunu mu? En az bunu kadar önemli bir diğer konu da, karşı tarafın, yani bizlerin uyum sorunu. Bir hasta kapıdan içeri girdiğinde, hastalığının  tanısını koymak için kesinlikle yapılması gereken işlemlerin hepsini yapmamak olarak özetleyebileceğimiz doktorun uyum sorununu glokom bazında örnekleyelim. Anamnez, ön ve arka segment muayenesi, görme keskinliği, santral kornea kalınlığı, açı muayenesi, optik sinir görüntüleme yöntemleri ve görme alanı muayenesi yapılması zorunlu işlemlerdendir. Çeşitli ülkelerde rutin glokom muayenesinde en çok hangi muayene aşamalarının yapılmadığı doktorlar sorgulanarak incelendiğinde; açı muayenesinin ve optik sinir görüntülenmesinin önde gittiği saptanmış (Türkiye çalışmada yoktu). Açı muayenesi bence, optik sinirin durumunun değerlendirilmesinden sonraki en önemli muayene basamağı. Glokom tipinin tayininde en önemli basamak. Yapılmaması, bundan sonraki tüm tedavi basamaklarının rastgele yapılacağının kanıtı. Bu konuyla bağlantılı diğer önemli nokta da hastalıkların tanı ve tedavisi için hazırlanan akış şemaları ile protokollerin anlamları, ne işe yaradıkları, aralarındaki farklar. Gelecek yazının konusunu oluşturacak.

Etiketler:

akış şemaları

Andante

HalilAtes 18. Ocak 2012 11:32

Andante klasik müzik dergisinin bu ayki sayısında Dr. Halil Tekiner'in Bach'ın hastalıkları ve ölümüyle ilgili güzel bir yazısı var. Blogu takip edenler hatırlayacaklar şarlatan göz doktoru John Taylor'dan daha önce bahsetmiştik. Dr. Tekiner'in verdiği önemli bilgilerinden biri de Bach'ın Füg Sanatı'nı (BWV 1080) kör olarak yazdığı.

Etiketler:

görme engelli ünlüler | müzik

Herkes yapmalı, herkesin yapabileceği kadar kolay olmalı

HalilAtes 13. Ocak 2012 10:46

66 Günümüzde geliştirilen tanı ve tedavi protokolleri "her uzmanın yapabileceği kolaylıkta" hastaya fayda felsefesinde oluşturulmaktadır. Bu felsefenin izdüşümlerini glokomda da görmekteyiz. Belirli tren raylarını takip eden her göz uzmanı hastasını kazasız istasyona götürebilir. Glokom konusunda deneyimli uzmanların asıl görevi tren raylarını döşemek olmalıdır.

Glokomun tanınması ve progresyonunun saptanması, bu hastalıktaki en önemli noktadır. Yoğunlaşılması gereken bölge optik sinirin durumu olmalıdır. Optik siniri en iyi algılama metodu, onun görülerek değerlendirilmesidir. Ancak yüksek deneyim ve teorik bilgi gerektiren bir husustur, geniş uzman kadrosuna üst düzey eğitim verilmesini gerektirir, zor ve zaman-pahalı bir iştir. Bunun yerine aletler ile belirli bir hata oranını kabullenerek standardizasyon getirmek akılcı bir çözüm yolu olabilir.

Optik sinir analizatörleri bu amaca hizmet etmektedir. OCT bunların başında gelmektedir. Genç oftalmolog arkadaşların en fazla zorlandığı konuların; optik sinirdeki anatomik varyasyonları deşifre edememeleri ve progresyonu yeterince algılayamamaları olduğunu düşünüyorum. Basit bir OCT-RSL ile farkındalığı yakalamak olasıdır. Aşağıda verilen örnek basit bir OCT analizidir (günümüzde daha gelişmiş veriler elde edilebilmekte) ve görme alanı defekti elde edilmemiş hastanın progresyonunu saptayabildiğimizin kanıtıdır.

 

2007 çekimine göre inferotemporal kadrandaki RSL incelmesini bu analizde rahatlıkla görebilmekteyiz. Bu analiz deneyimsiz bir oftalmologun ve dolayısıyla hastanın çok işine yarayacaktır. Ancak (ben herzaman ancak ile başlayan cümlelerden korkmuşumdur) elde ettiğiniz görüntü veri tabanı analiz görüntüsüdür. Veri tabanı sizin hastanıza uygun değilse (hasta yaş grubu veya miyopi, tilte disk gibi varyasyonlar), görüntü kalitesi yetersize (özensiz çekim, pupil büyüklüğü ve katarakt) sonuçlar sizi yanıltabilir. Her zaman yazdığımı burada tekrar etmek isterim; "kutsal kitaplar ve anayasalar herşeyi söyleselerdi yönetici sınıfına gerek kalmazdı, burda, hastanın gözünde yönetici sizsiniz, son kararı verecek kişi."

Zamanla yukarıda belirttiğim eksikliklerin de kısmen giderileceğini düşünüyorum. Bu yazıyı yazmamdaki amacı tekrar ederek bitiriyorum; Glokom muayenesinde karar verirken elle tutulur kanıtlara ve deneyime ihtiyacımız var, bunun için donanımlı ve donanım sahibi olmamız gerekiyor.

Etiketler:

oct | optik sinir

Görme alanı ve Mark Twain

HalilAtes 12. Ocak 2012 22:10

65 Mark Twain'in ünlü bir lafı vardır; "sağlık kitapları okurken dikkat edin, dizgi yanlışlıkları yüzünden ölebilirsiniz" der, aynı dikkati görme alanı çekrken de göstermek lazım. Her ay EGS ayın tipini sizlere aktarıyorum. Bu ayki yazıyı okurken Twain'in bu sözü geldi aklıma. Yakın görme camının çerçevesi hastanın gözüne hatalı yerleştirildiyse veya test sırasında hasta kafasını oynatıo çerçevenin kenarından bakmaya başlarsa bazen garip, bazen de glokom defektlerini taklit eden skotomlar oluşabiliyor. Görme alanı çeken teknisyenlerinizi bu konuda uyarmanız lazım, aslında teknisyen konusuna ileride daha geniş dönmek istiyorum. Bu arkadaşların çalışma saatleri, sayısı, kaç testte bir yer değiştirmesi gerektiği, ortam aydınlatması, odanın dizaynı hep önemli konular.

Bugün sadece çerçeve konusunu işlemekle yetinelim. Aşağıda dikkatinizi çekmesi için EGS'nin verdiği hatalı çekim örneklerini aktarıyorum.

 

  

 

Etiketler:

görme alanı

Mitomisin C bulunamaması sonrasında okunması gereken yazı

HalilAtes 10. Ocak 2012 10:36

64 Bu blogu ulaşamadığım asistan ve uzman arkadaşlar için hazırlamaya başlamıştım, ancak artık ben ulaşılamaz oldum. Kendi asistanlarım ve uzmanım ile blog sayesinde eğitim hayatımızı sürdürüyoruz. Merak edenler olabilir; bu blogun okunurluğu ne kadardır? bunu ben de merak ediyorum ve zaman zaman bakıyorum, ortalama günde 20 meslektaş giriyor, aşağıda son bir ayın günlük dağılımını gösteren bir grafik var:

 

 

 

 

Gelelim asıl konumuza; glokom cerrahisinde olmazsa olmaz işlemlerinden biri; intraoperatif mitomisin c uygulanmasıdır. Preoperatif artan ilaç kullanımının fazlalığı ve sürenin uzamış olması cerrahi başarı oranlarımızı düşürdü ve buna çözüm olarak eskiden sadece riskli gruplara uyguladığımız antimetabolit ajanları rutin kullanmaya başladık. Mitomicin c bu amaçla kullandığımız ajanların başında, belkide birincisiydi. Sağlıkda dönüşüm süreci sanırım mitomicin'i de vurdu, piyasada yok. Alternatif aramakdan başka elimiizden birşey gelmiyor. Ben bir süredir 5 FU kullanmaya başladım. 50mgr/ml şeklinde intraoperatif kullanımı var, bildiğimiz ve yıllar önce kullandığımız bir ajan 5FU. MMC'ye göre etkinliğinin ve komplikasyon oranlarının daha düşük olduğunu belirten çalışmalar var.

Kullanıma başlamadan Sayın Merih Önol'un Glokom-Katarakt Dergisinde yayımladığı derlemeyi okumanızı öneririm.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi teknik

SLT 180 mi, 360 derece mi yapılmalı?

HalilAtes 7. Ocak 2012 10:58

63 J Glaucoma'nın 2012 ocak sayısında yayımlanan "Clinical Results of Selective Laser Trabeculoplasty in Open-angle Glaucoma in Japanese Eyes: Comparison of 180 Degree With 360 Degree SLT" başlıklı çalışmada tıbbi tedavi altındaki hastalara 180 veya 360 derece SLT yapılmış; 19.5 aylık takip süresince 360 derece lazer yapılan grupta GİB düşüşü daha fazla olmuş ve idamesi de daha etkin bulunmuş.

Benzer çalışmalar bulmak olası, fark yok diyen de az sayıda çalışma var. Kendi pratiğimden bahsetmem gerekirse, bir defada 360 derece tatbikat alanı daha tatminkar sonuçlar almamı sağladı ve böyle de devam ediyorum. Ancak travmatik pigmenter glokomlu olgularda 360 derece yapmıyorum. Bu grup birkaç hastamda lazer sonrası yüksek pik değerlerine ulaştım, bu yüzden sadece bu gruba kademeli 180+180 yapmakta yarar var.

 

Etiketler:

SLT

Glokom ilaçlarının yan etkileri

HalilAtes 7. Ocak 2012 00:45

62 Dr Emine Kaya ile hazırladığımız glokom ilaçlarının oküler farmakolojisi ve lokal ve sistemik yan etkileri konulu seminerin metnini bilgilerinize sunuyoruz;

 

antigloko...docx (2,59 mb)

Etiketler:

ilaçlar

Dar açılı anatomilerde pupil dilatasyonu sonrası akut açı kapanması olasılığı yüksek mi?

HalilAtes 5. Ocak 2012 20:04

61 Ophthalmology dergisine gönderilmiş, henüz basımı tamamlanamayan bir makalede gonyoskopik olarak dar açı tepit edilen semptomsuz hastalara %1'lik tropicamid dilatasyonu sonrası basınç yükselmeleri değerlendirilmiş.

471 olguluk hayli yüksek seride sadece %1.27 olguda GİB 8mmHg ve üzerinde artış gözlenmiş.

Verilen sayı beni hayli şaşırttı. Çalışmadan yapacağımız çıkarsamalar ümit ederim retinacıları ve iş yoğun glokom birimlerini de memnun edecektir. Retina muayenesinde genelde işleyen senaryo; hastanın doktor tarafından görülmeden teknisyeni tarafından dilate edilmesidir. Doktor bu işleyişi kabullenir görünür ancak içinde hep bir korku vardır. Bu çalışmayı okuyan retinacılar sanırım bu korkularını azaltacaklar.

Diğer mutlu grup da iş yoğun glokom uzmanları olmalı; iridokorneal açısı dar saptanan semptomsuz olgunun takip ve profilaktik lazer iridotomi akış şemaları iş gücünü artıran olumsuzluklar olarak bilinir. Çalışmayı okuyan doktorun glokom brimi konsultasyonu yerine lokal muayene koşullarında uzun aralıklarla hastasını kontrol etmesi belki daha yerinde olacaktır.

Ancak unutulmaması gereken senaryolar da var; bahsi geçen olgular semptomsuz olgular, zaman zaman baş ağrısı semptomu veren, kataraktı ve çok dar ön kamarası olan, ailede glokom hikayesi bulunan olgularda dikkatli olunması gereğini göz ardı etmemeliyiz.

Etiketler:

akış şemaları | kapalı açılı glokom

Henri Cartier-Bresson

HalilAtes 4. Ocak 2012 11:04

60 Borges, Henri Cartier-Bresson'u telefonla aramış; Sicilyalı zengin bir kadının desteklediği Novecento Ödülün'nün o yıl ilk kez ona verildiğini, ödülün kuralları uyarınca kendinden sonra alacak kişiyi de belirlemesi gerektiğini ve bunun için Cartier-Bresson'u seçtiğini söylemiş. Ödüllerden hoşlanmayan Bresson: "Neden ben?" diye sormuş Borges'e. Yazar da: "Ben körüm" diye yanıtlamış onu; "ve bakışınız için size duyduğum minneti böyle dile getirmek istiyorum."

 

Etiketler:

fotoğraf sanatı | görme engelli ünlüler

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre