Glokom tedavisi kataraktı artırır mı?

HalilAtes 21. Mart 2012 09:36

Dr. Orhan İlim ile hazırlamakta olduğumuz "Glokom hastasının kataraktı" başlıklı seminerden bir bölümü paylaşıyorum;

Glokom tedavisinde kullanılan çoğu ilacın lens opasitesi gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Bu ilaçların aköz humor formasyonunda meydana getirdiği değişikliklerin lens metabolizmasını bozarak katarakt gelişimine neden olduğu savunulmaktadır. Bir diğer görüş ise damlaların içeriğindeki koruyucu maddelerin katarakt formasyonuna neden olduğudur. Barbaros Eye Study grubunun ağırlıklı olarak beta bloker kullanan glokom hastaları üzerinde yaptığı bir çalışmada, bu hastalarda özellikle arka subkapsüler katarakt gelişme insidansının arttığı bildirilmiştir. The Early Manifest Glaucoma Trial gurubunun yaptığı bir çalışmada ise, topikal betaksolol kullanan hastalarda grade 2 katarakt insidansının arttığı belirtilmiştir. Blue Mountain Eye Study gurubunun yaptığı bir çalışmada glokom tedavisi alan 119 hastada (timolol (n=88), pilokarpin (n=44), dipifevrin (n=24), betaksolol (n=22), pospholin iodid (n=2) ve asetozolamid (n=6) ) 6 yıllık takipler sonrasında özellikle nükleer katarakt insidansının arttığını, ancak glokom ilaçları ile kortikal ve arka subkapsüler katarakt gelişimi arasında bir ilişki bulunamadığı bildirilmiştir. Buna karşın Evidence from the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) grubunun yaptığı çalışmada ise, glokom ilaçlarının kullanımı ile katarakt gelişimi arasında herhangi bir ilişki bulunmadığı bildirilmiştir. Chandrasekaran ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yükselmiş göz içi basıncının özellikle nükleer katarakt gelişimine neden olabileceği ve glokom tedavisinin bu etkiye katkıda bulunduğu savunulmuştur.

     Katarakt gelişimi, glokom filtrasyon cerrahisinin sık görülen bir komplikasyonudur. Cerrahi sonrasında katarakt gelişme insidansı, kataraktın cerrahi öncesindeki evresine bağlıdır. Ayrıca postoperatif hipotoni, inflamasyon, sığ veya düz ön kamara, iridektomi, antimetabolit kullanımı gibi nedenler katarakt gelişimine katkıda bulunur. Penetran cerrahiden sonra katarakt gelişme insidansı non penetran cerrahiden daha yüksektir. Advanced Glaucoma İntervention Study grubunun yaptığı randomize kontrollü geniş bir çalışmada, ortalama 10 yıllık takipler sonucunda trabekülektomi yapılan gözlerde katarakt gelişme oranı %57 iken, trabekülektomi öyküsü olmayan gözlerde bu oran %46 olarak bulunmuştur (AGİS). Ayrıca katarakt görülen olguların çoğunda (%72) tip 1 katarakt (görme düzeyini 0.6’nın altına düşüren ciddi lens opasitesi (en sık kortükonükleer) ) geliştiği rapor edilmiştir. Bu çalışmada ayrıca komplike trabekülektomilerden sonra katarakt gelişme riskinin iki katına çıktığı bildirilmektedir .  Tin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada trabekülektomi yapılan 177 gözün 116’sında 3 yıllık takipler sonucunda lens opasitelerinde progresyon geliştiği ve bu gözlerin 77‘sinde progresyonun ilk bir yılda geliştiği rapor edilmiştir çalışmada ayrıca lens değişikliklerin ağırlıklı olarak posterior subkapsuler bölgede (%82) geliştiği bildirilmiştir. İnitial Glaucoma Study grubunun yaptığı çalışmada, trabekülektomi yapılan gözlerin %17.3’ünde 5 yıl ortalama 5 yıl sonra katarakt cerrahisi ihtiyacı geliştiği, buna karşın medikal tedavi alan gözlerde bu oranın %6.2 olduğu rapor edilmiştir. Husain ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 5 FU kullanımı ile desteklenen 235 trabekülektomi olgusunun 124’ünde (%57) ortalama 21. ayda katarakt ekstraksiyonu yapıldığı bildirilmiştir .  Perioperatif dönemde katarakt gelişimine katkıda bulunduğu düşünülen faktörler aşağıda sıralanmıştır;

 

1.      Cerrahi İridektomi/ İris manipülasyonu: Cerrahi sırasında yapılan iridektominin postoperatif dönemde ön kamara sığlaşmasına neden olduğu ve postoperatif inflamasyonu arttırarak katarakt gelişimini arttırdığı düşünülmektedir.

 2.      Postoperatif Tedavi:

a.Antimetabolitler: Antimetabolit ajanların kullanımı da katarakt formasyonu ile suçlanan bir faktördür. Bu ajanlardan özellikle MMC’nin direkt toksik etki ile katarakt gelişimine neden olduğu düşünülmektedir (27). Robin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada MMC destekli trabekülektomi yapılan 300 olguda en sık gelişen komplikasyonun katarakt (%18) olduğu bildirilmiştir. Yine Cochrane ve arkadaşları MMC kullanılan olgularda katarakt gelişme insidansının 1.8 kat daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Antimetabolit ajanlara alternatif olarak kullanılan B irradyasyonda katarakt gelişimine katkıda bulunabilir. Buna karşın 5 FU kullanımının katarakt gelişimini arttırdığına dair yeterli veriler yoktur. Wang ve arkadaşlarının yaptığı randomize kontrollü çalışmada 3 yıllık takipler sonrasında 5 FU kullanılan hastaların %50’sinde katarakt ekstraksiyonu yapılırken, plasebo grubunda bu oranın %54 olduğu rapor edilmiştir .

b. Steroidler:Postoperatif dönemde kullanılan topikal steroidler de katarakt gelişimine neden olabilen başka bir faktördür. Topikal steroidlerin göz içi basıncı üzerindeki etkisi sistemik kullanımdan daha fazladır . Aköz dışa akımını azaltarak göz içi basıncı yüksekliğine neden olduğu düşünülmektedir. Hayvan çalışmalarında trabeküler ve ön uveal dokularda steroid reseptörlerinin yoğun olduğu gösterilmiştir. Steroidler glikozaminoglikan sentezini arttırarak trabeküler ağın tıkanmasına neden olabilir.  Elektron mikroskobisi ile yapılan çalışmalarda trabeküler ağın bazal membranında ve schilemm kanalı iç duvarında parmak izi konfigürasyonunda fibriler materyal birikimi görülmüştür. Bir diğer görüş ise glukokortikoidlerin trabeküler endotelin fagositoz fonksiyonlarını bozarak trabeküler akımı bloke eden hücresel debrislerin birikimine neden olmasıdır. Göz içi yüksekliği basıncı tipik olarak 2-6 hafta arasında ortaya çıkar, ancak yıllar sonrada gelişebilir. Bu periyod ilacın dozajı, potensi, kullanılma sıklığı ve hastanın yanıtına göre değişmektedir. Steroide bağlı olarak göz içi basıncı yüksekliği gelişen olgularda ilaç kesilmeli ya da en azından daha düşük konsantrasyonlarda kullanılılmalıdır.  Alternatif olarak daha düşük potensli bir steroid ya da non steroid antienflamatuar ilaç ile değiştirilebilir. İlaç kesilmesine rağmen göz içi basıncı yüksek seyretmeye devam eden hastalarda idiyopatik açık açılı glokom geliştiği düşünülmelidir.

3.      Postoperatif Sığ veya Düz Ön Kamara: Yapılan çalışmalarda trabekülektomi sonrasında sığ veya düz ön kamarası olan gözlerde katarakt insidansının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Drolsum ve arkadaşlarının trabekülektomi yapılan 277 gözü takip ettiiği 10 yıllık bir çalışmada, ameliyat sonrasında sığ veya düz ön kamara gelişen gözlerin %50’sinde 5 yıl içerisinde katarakt geliştiği bildirilmiştir

4.      Hipotoni: Sıklıkla sığ ön kamara varlığı ile birlikte görülen hipotoni de katarakt gelişimi ile ilişkilendirilmektedir. Vesti ve arkadaşları postoperatif dönemde en az 5 gün boyunca GİB≤5 mmHg düzeyinde seyretmesinin katarakt gelişimi açısından önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir .

5.      Diğer Faktörler: İntraoperatif lens travması ve cerrahi sonrasında gelişen inflamasyon katarakt gelişimine neden olabilen bir diğer faktörlerdir. Ayrıca başta psödoeksfolyasyon sendromu olmak üzere, sekonder glokomlu gözlerde katarakt gelişme insidansı daha yüksektir.

                                                                                 

Özet:

-Glokom tedavisinde kullanılan damlalar nükleer ağırlıklı lens opasitelerinin gelişimine neden olabilir.

-Glokom drenaj cerrahisinden sonra katarakt progresyonu sık görülür.

-Penetran cerrahiden sonra katarakt gelişme insidansı non penetran cerrahiden daha yüksektir

-Postoperatif hipotoni, sığ veya düz ön kamara, iridektomi, antimetabolit ve topikal steroid kullanımı katarakt gelişimine katkıda bulunur.

 

 

 

 

 

 

 

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı

Akut açı kapanması glokomunun fizyopatolojisi ve kliniği

HalilAtes 17. Mart 2012 09:34

16-18 Mart 2012 tarihinde Adana'da yapılan TOD 9. Mart Sempozyumun'da anlattığım konunun sunusunu sizlerle paylaşıyorum;

AKA.pptx (1,36 mb)

Etiketler:

kapalı açılı glokom | konferaslar

Nöroprotektif tedavi ile ilgili klinik çalışmalar nasıl yapılır?

HalilAtes 12. Mart 2012 21:47

Harry Quigley benim için Hayreh’den sonra, günümüz glokom camiasının en önemli kişisi. Yazılarında felsefi öğretilere ağırlık veren Quigley’in ‘‘Clinical trials for glaucoma neuroprotection are not impossible’’ başlıklı derlemesi, Current Opinion dergisinin Mayıs 2012 sayısında yayımlanacak. Bu derlemede nöroprotektif tedavi ile ilgili klinik çalışmaların nasıl yapılabileceği konusunda görüşlerini sunan Quigley’in edebi diline yakın bir çeviriyi Dr Suzan Güven’in Türkçesi ile okuyacağız.

      Hayvan deneylerinde ilaç ve gen tedavilerini kapsayan birçok nöroprotektif çalışma ile başarılı sonuçlar elde edilmiş olsa da, ne yazık ki bunların tam anlamıyla klinik yansıması olamamıştır. Bunun nedeni büyük ölçüde hastalığın doğasından kaynaklanmaktadır. Glokomun yavaş ilerleyen bir hastalık olması, buna karşın klinik çalışmaların progresyonu saptayacak kadar uzun soluklu yapılamamsı, hastalığın multifaktöriyel olmasından dolayı her hastada farklı hızlarda ilerlemesi ve ölçümlerin her hasta için değişkenlik göstermesi çalışma yapılırken karşılaşılan yıldırıcı sorunlardır. Ayrıca glokom asemptomatik bir hastalık olduğundan verilecek nöroprotektif tedavinin hastanın uyumu açısından düşük yan etkilere sahip olmalıdır. Nöroptotektif tedaviler ile klinik çalışmalarda karşılaşılan önemli sorunlardan biri de, çalışmanın etik olarak değerli sayılabilmesi için GİB düşüşü sağlanmış ve tedaviye aderansı iyi olan hastalarda yapılma zorunluluğudur. Bunun yanında hayvan glokom modelleri, insandaki glokomun tam yansıması olamamaktadır. Bunun nedeni; genç, sağlıklı hayvanlarda  GİB yükseltilerek glokom modelinin oluşturulmaya çalışılması, hayvan gözünün insan gözünden farklı anatomik ve fizyolojik yapıda olması, glokomun süresinin hayvan deneylerinin haftalar ile sınırlı kalırken insanlarda yıllar boyu devam etmesi ve doz-yanıt cevabını değerlendiren az sayıda hayvan çalışmasının yapılmış olmasıdır.

      Bu güne kadar retina gangliyon hücrelerinin ömrünü uzatan bir çok nöröprotektif ajan bulunmuştur. Bunlar; viral vektör overexpressiyonu ile nörotrofinin sağlanması, amiloid b oluşumunun inhibisyonu, serbest radikal temizleyicileri ve nitrik oksit inhibisyonu, minocyclin tedavisi, extracellüler sinyal düzenleyici kinaz aktivasyonu, eritropoetin tedavisi vs. Dokuz yıl süren ve sonunda kontrol grubu ile anlamlı bir fark tespit edilemeyen memantine çalışması hayal kırıklığı yaratsa da, bu çalışma bize gelecekte yapılacak olan yeni klinik çalışmalar için önemli dersler vermektedir.

      Tüm zorluklara rağmen glokomda nöroproteksyon ile ilgili klinik çalışmaların yapılması olasıdır. Bu amaçla;

     Yapılacak çalışmanın güvenli olabilmesi için; GİB düşürücü tedavi almakta olup, nöroprotektif tedavi uygulanan ve uygulanmayan hastalara progresif görme alanı kaybını saptayan standart ölçümlerin yapılması gerekmektedir. Çalışmalarda görme alanı testi ile elde edilen ölçümlerin, tedaviye olan cevabın izleminde ve standardizasyonunda diğer yöntemlere göre daha güvenilir sonuçlar verdiği saptanmıştır. Progresyonun saptanmasında en sensitive yöntemin GPA olduğu bildirilmiştir. Özellikle gelecekte OCT, nöroprotektif tedavi ile RGC anatomi ve fizyolojisinde oluşan değişiklikleri bize ultrastrüktürel düzeyde inceleme imkanı sunacaktır. Ancak bu teknik hala gelişim aşamasındadır.

      Nöroproteksiyon çalışmalarında, çalışmanın uzun süreli olma gerekliliği önemli bir sorundur. Ancak bu sorun hasta populasyonun  uygun şekilde seçimi ile bertaraf edilebilir. Hızlı progresyon gösteren hastalarda ilacın etkisi daha hızlı bir şekilde gözlenebilir. Hızlı progresyon için risk faktörlerini göz önüne alarak çalışma hastalarını; ileri yaşta, yüksek GİB değerli, eksfolyatif, ince CCT’ li ve düşük perfüzyon basınçlı hastalar arasından seçersek çalışmanın süresin kısaltabiliriz.

    Nöroptoteksiyon çalışmaları, binlerce glokomlu hastanın 5 yıl süreli takibiyle yapılması gerektiği düşünüldüğü için zorlu çalışmalar gibi görünmektedir. Ancak gerçek şu ki sanıldığından çok daha az sayıda hasta ile bu çalışmalar gerçekleştirilebilir. Nöroprotektif etkinin kanıtlanması için gerekli olan hasta sayısı, bu tedaviyi almayan hastaların progresyon hızı,  yeni tedavi ile progresyon hızında sağlanması istenilen yavaşlama, çalışmanın süresi ve hastaların ölçüm sonuçları arasındaki farklılıklar gibi parametreler ile yapılan hesaplamalar sonucunda 232 olarak saptanmıştır. Glokomun daha hızlı progresyon gösterdiği hastalar ile yapılan çalışmalarda (örneğin 65 yaş üzeri, eksfolyatif glokom gibi) alınması gereken örneklem büyüklüğü azalmaktadır. Yani glokom progresyon hızı ne kadar fazlaysa nöroprotektif etkinin ispatı için o denli az sayıda hasta gerekmektedir. Seçilen glokomlu hasta grubuna göre çalışmalar 2 yıl içinde yılda ortalama 3 kez yapılan görme alanı ölçümleriyle 100’den az sayıda hasta üzerinde yapılabilir.

      İlacın veriliş yolu,  yan etki profili de hasta tarafından kolay kabul edilebilir olmalıdır. Ayrıca çalışma için oluşturulacak uluslararası bir elektronik ağı, çeşitli merkezlerden çalışma için gerekli olan fazla sayıda  glokom hastasının internet tabanlı verilerinin toplamasında, gerçek zamanlı olarak hastaların izleminde ve sonuçlarının standardizasyonunda büyük önem taşamaktadır.

   Çalışma dizaynı ve hasta seçiminde yapılacak değişiklikler, ayrıca glokom progresyon hızının daha güvenilir yöntemler ile saptanması nöroprotektif ajanlarla klinik çalışmaları mümkün kılacaktır.

Etiketler:

Nöroprotektif tedavi

Dünya glokom haftası

HalilAtes 12. Mart 2012 09:00

  

Üç yıldır kamuoyunun dikkatini çekebilmek için glokom günü-haftası adı altında etkinlikler düzenleniyor, dünyada, Türkiye'de pek ciddi birşey olmadı. TODNet'te sayfa tasarımı yapabilme avantajımı kullanarak ana sayfaya yukarıdaki logoyu koydum.

Etiketler:

Oftalmoloji haberleri

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre