Glokom tedavisini belirlerken hastanın karakterini de göz önünde bulundurmalıyız.

HalilAtes 31. Ağustos 2013 13:25

Journal of Glaucoma'nın Ağustos 2013 sayısında ilginç bir çalışma yayınlandı. Bu sene ulusal kongrede bu konuya değineceğim, karakter çeşitliliğine göre tedavi planımızı değiştirmemiz gerekliliği ya da kişiye özgü tedavi metodolojisi anlatacağım konunun adı olacak, reklamı uzatmayayım, tekrar konumuza dönersek;

Hastanın verilen tedaviye uyumu, sadakati ve bağlılığında doktorun iyi bir eğitim vermemesi veya unutkanlığın önemli rol oynadığı önceki çalışmalarda gösterilmişti. Bugün bahsedeceğim çalışma, "Adherence to Glaucoma Medication: The Effect of Interventions and Association With Personality Type", kişilik, karakter değişkenlerinin çok daha önemli olduğunu ortaya koymuş. Depresif ve hastalık hastası tiplerin tedavi planına uymada en kötü grubu oluşturduğu gösterilmiş. Bu tür kişilik yapılarında yaklaşımımız ne olmalı? 10 kasım 2013, ulusal kongrede bunu açıklayacağım :)

Etiketler:

hasta uyumu

Glokom şiddeti ile uyku apnesi arasındaki ilişki

HalilAtes 30. Ağustos 2013 14:33

The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2013;25:205-213 dergisinde yayımlanan; "Depression, Anxiety, and Disturbed Sleep in Glaucoma" başlıklı çalışmada şiddetli görme alanı kaybı olan glokomlu hastalar ile ılımlı görme alanı defekti olan glokomlu hastaların uyku apnesi, depresyon ve kaygı-endişe düzeyleri karşılaştırılmış. Görme alanı defektlerinin derinliği artıkça psikolojik rahatsızlıkların da doğru orantı ile artığı gösterilmiş. Çalışma durum tespiti yapmaktan öte gitmiyor, iki olay arasında hangi yönde sebep-sonuç ilişkisi olduğu başka çalışmalara bırakılmış. İncelenmesi gereken korkutucu bir bulgu olduğu için dikkatinize sunuyorum.

Etiketler:

Uyku apnesi

Bonitas non est pessimis esse meliorem

HalilAtes 29. Ağustos 2013 18:06

Son günlerde bir kampanya olayı patlak verdi, hepinizin malumudur. Bunun üzerine derneğimiz de karşı atağa geçti. Sağlığın kampanyası olmaz, sağlıkta genellemelerde bulunmak yanlış yollara sapılmasına yol açar.

Tıp diğer bilim dallarından farklı bir bilim dalıdır, nedeni "güven" ilkesi üzerine inşaa edilmesindedir. Bilimle tanrıyı birleştirir. Sağlık sunanın tanrısal bir görevi olması beklenir. Tedavi protokolleri tüm hastalar için aynı başarıyla uygulansaydı doktorlara gerek kalmazdı, kısa bir eğitim alan tüm teknikerler pekala hastalıklarımızı tedavi edebilirlerdi, hatta bu yol haritalarına bakan hastalar bile kendi kendilerine tedavilerini yapabilirlerdi. Bu gerçekleşmediğine göre, bir doktora ihtiyaç duyulduğuna göre, onun bazı özelliklerine tedavi kadar gereksinimiz olduğu anlaşılıyor. Bu özellik tanı ve tedavi bilgisi kadar güven verme yeteneğidir aynı zamanda.

Güven, bireysel ve folklorik etmenleri olan bir kavramdır. Bireyseldir çünkü doktorun tıp haricindeki kişisel kazanımları sayesinde olgunlaşır, folkloriktir çünkü toplumdaki doktor algılaması bir genellemeyle oluşur. Örneğin sivil giyimli bir polis size kimliğinizi sorsa neden sorduğunu sorgularsınız, polis elbiseli biri sorsa sorgulamaz gösterirsiniz, bu folklorik bir şartlanmadır, yıllar içinde kazandığımız deneyimlerin yarattığı davranış metodudur. Doktorların önlükleri ve muayene odasındaki sembolleri buna örnek verilebilir.

Toplumun doktor algısı zamanla değişebilir, bu yazının konusu olan iki davranış da toplum algısını olumsuz etkileyecektir. Doktorun sağlık sunumu yerine finansal kazanımı akla gelecektir, sağlığına kavuşma yerine hataya uğrama, yanlış yapılma ihtimali öne çıkacaktır. 

Herkesin peygamber iyi niyetinde ve özgünlüğünde olmasını bekleyemeyiz. Hukuk devletinde asıl belirleyici hukuktur. Devletten, kötü yöneticilerden, sağlık ekonomistlerinden ve tüm olumsuzluklardan bizi koruyacak hukuktur. Bu yüzden saldırıya saldırıyla cevap vermek yerine hukuk ile sorunları çözmeye gayret etmek, toplumun sağlığa olan güvenini daha da bozmamak için temel şarttır.

Başlıktaki mottonun ne anlama geldiğini merak edenler için belirteyim; İyi olmak en kötüden daha iyi olmak anlamına gelmez

Etiketler:

blog

Damlatma eğitimi şart

HalilAtes 28. Ağustos 2013 09:50

Damla damlatma, tedaviye uyum sevdiğim konulardan. Çünkü kronik hastalıklarda tedaviyi doktor değil hasta yapar. Tedavi protokolünü belirleken hastaya ait tüm olasılıkları göz önünde bulundurmalıyız.

Eye dergisinde doi:10.1038/eye.2013.187 künyesi ile çıkan "Eye drop instillation technique in patients with glaucoma" başlıklı çalışma damla damlatma eğitimi verilmiş hastaların damla kullanım başarıları ölçülmüş.

85 hastanın 46'sı (%54.1) damlayı yanlış bir teknikle damlatmış; %11.8'i gözün dışına, %15.3'ü şişeyi konkonktiva veya korneaya değdirmiş, %27.1'i ise kapaklara değdirmiş. Eğitim alan hastaların %81.2'si aldıkları eğitimden hiçbir şey hatırlamıyorlarmış. Hatırlayanlar damlayı başarı ile kullanmışlar. Hatalı kullanım yaş ile doğru orantılı artmış.

Başarılı bir çalışma, pek çok önerme çıkarılabilir;

  1. Tanı konulup ilaç yazılan hastaya mutlaka damlayı nasıl kullanacağını göstermeliyiz, ardıl muayenelerinde bu sorgulamayı yapmalıyız.
  2. Çalışma sonucu karavana oranının yüksek olduğunu gösteriyor, karavana yapan hasta ya ikinci damlayı damlatacaktır veya damlatmayacaktır. İki yol da problemli; damlatmazsa GİB yükselmesi kaçınılmazdır, ikinci damlayı damlatırsa ilaç beklenen süreden önce biteceği için ayın sonlarına doğru ilaçsız kalma olasılığı doğacaktır. 657 devlet memurundan zengin ülkemiz için önemli bir sorundur bu.
  3. Çalışma verilerinden damlalığın kornea, konjonktiva ve kapaklara değdirildiği ortaya çıkmıştır. Kontaminasyon açısından önemli bir bulgu. Prezervan içermeyen damlalar hakkında biraz daha düşünmeye ihtiyacımız olduğu anlaşılıyor bu durumda. Bu sonuçlarla bağıntılılıdiğer bir husus da değen damlalık ucunun pürüssüz olma şartı; tek kullanımlık damlalıklarda plastik kapak hasta tarafından koparılmaktadır ve damlalığın deliği pürüzlü açılmaktadır, pürüzlü bir yüzeye sahip plastik damlalık ucu göze değdirilirse laserasyonlara yol açabilir. Tekkullanımlık damlalıklarda bu sorunu unutmamalıyız.

Etiketler:

hasta uyumu | ilaçlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Konjenital katarakt cerrahisi sonrası glokom riski çalışmalarda hızla artıyor

HalilAtes 27. Ağustos 2013 10:03

AJO Dergisinde yayımlanan "Long-term Risk of Glaucoma After Congenital Cataract Surgery" başlıklı çalışmada 7 aydan erken konjenital katarakt cerrahisi uygulanan hastaların ortalama 7.9 yıllık takibi sonucu 2/3'ünde glokom veya glokom şüphesi saptanmış. Klasik kitaplarda yazan oranlara göre hayli yüksek bir rakam. 

Bu oranın yıllar geçtikçe ve doktorların bilinçlenmesiyle artacağına inanıyorum. Çalışmada axial uzunluk, miyopi, santral kornea kalınlığı, kornea çapı, GİB ve c/d oranı araştırılmış. Bu kalemler günümüzde olmazsa olmaz muayene aşamaları çocuk glokomu muayene protokolünde.  Yetişkinlerde uyguladığımız sofistike görüntüleme yöntemlerini çocuklarda uygulayamıyoruz. Bunun nedeni hem sağlıklı muayene koşullarının olmaması, hem de yaş gruplarına göre normalizasyon veri tabanının olmaması etken. Bu olanaklara ileride kavuşursak, konjenital katarakt cerrahisinden sonra gelişebilecek glokom olasılığında artış olabilir. Şimdilik yol haritamızı kuşku taşlarıyla döşemekten başka yapacak birşey yok.

Etiketler:

pediatrik glokom

American Glaucoma Society Position Statement:

HalilAtes 26. Ağustos 2013 14:47

Amerikan glokom cemiyeti aşağıdaki bildiriyi Journal of Glaucoma Dergisinde yayınladı, yorumsuz aktarıyorum (J Glaucoma 2013;22:515);

Glaucoma is the leading cause of irreversible blindness worldwide. It is a complex neurodegenerative disease that impacts tissues in the anterior and posterior segments of the eye and the central nervous system. Current treatment of glaucomatous disease includes medications given as eyedrops and systemically, it also includes surgical therapies for glaucoma, some of which require the use of laser, and others that are incisional.

The determination of when to operate and which surgical procedure is best for the patient requires the skills and judgment of a surgeon who has graduated from a medical school, followed by the extensive experience gained during internship and Ophthalmology residency. The additional 3 to 4 years of residency in Ophthalmology after medical school and internship provides faculty supervision of multiple and varied surgical procedures and training in the selection of appropriate surgical procedures for patients, as well as the assessment and treatment of surgical complications. All glaucoma surgery, including lasers, requires knowledge of anatomic variations and complications that can be learned only by examining and treating large numbers of patients with the disease, as is provided in Ophthalmology residency training. Glaucoma fellowship training, an additional 1- to 2-year program, after residency that focuses on advanced treatment of the glaucoma patient, provides even more experience in the optimal surgical care of the glaucoma patient.

The best possible outcome for a patient being considered for glaucoma surgery depends on the physician making an accurate diagnosis, consideration of the patient’s health status and visual needs, choice of an appropriate treatment within the spectrum of alternatives, timing of the treatment, and the use of prescription drugs perioperatively. As with any sophisticated treatment, patient outcome is also determined by the technical skill, dexterity, and coordination needed to perform the surgery, which is gained by hands-on experience in a supervised setting. Optimization of the postoperative outcome depends on the correct and timely recognition and management of both the anticipated and unforeseen visionthreatening complications.

The American Glaucoma Society deems that all laser therapies, incisional surgery with or without devices, and injections into or around the eye for glaucoma are surgical procedures and should be considered as such. Further, the American Glaucoma Society takes the position that all surgery for glaucoma, including lasers, should only be performed by surgeons who have graduated from the rigorous training and hands-on experience provided by a complete curriculum in, and licensed and credentialed in, allopathic (MD) or osteopathic (DO) medicine with subsequent subspecialty training in Ophthalmology.

Etiketler:

eğitim

Daha önce tanışmadık

HalilAtes 23. Ağustos 2013 16:07

Elliot Erwitt'in bu fotoğrafı ile Bahar Malik'in güzelonlu sitesinde karşılaştım. Erwitt meraklıları onun köpekler ile olan dostluğunu bilirler, bu da onlardan biri. Fotoğraftaki beyefendinin görme alanının tatminkar olduğunu köpekten önce ona bakmasıyla anlayabiliyoruz, sanırım detayları seçmede bir problemi var. Katarakt veya YBMD olabileceğini düşünüyorum, benzer sorunların köpekte de yaşandığı anlaşılıyor, üçüncü ve dördüncü resim arasındaki zaman farkının fazla olduğu sırtı dönük diğer kişiden anlaşılıyor. Köpek ile beyefendi uzun süre birbirlerini tanımaya gayret etmişler, ama maalesef daha önce tanışmadıklarına kanaat getirdikleri anlaşılıyor, bugün dostluk kuracak başka birini bulmak gerekiyor..

  

Etiketler:

blog | fotoğraf sanatı

Komplikasyonlar 7: Hipotoni

HalilAtes 23. Ağustos 2013 11:53

Bugün, ameliyat yaptığınıza pişman edecek bir komplikayondan bahsetmek istiyorum; hipotoni. Hipotoni, tanım olarak göz içi basıncının 6 mmHg’nın altında olmasını anlatmaktadır. Aslında hikayenin bir sayının ötesinde olduğunu kavramamız gerekir. Basıncın daha yüksek olduğu olgularda hipotoni bulguları ile karşılaşılabileceği gibi, düşük değerlerde hipotonin komplikasyonları ile karşılaşılmayabilir de.  Sonuçta hipotoninin potansiyel bir tehlike olduğunu belirterek yazıma başlamak istiyorum.

Filtran cerrahilerden sonra hastaların %42'sinde aşırı filtrasyon veya yara yeri kaçağına bağlı hipotoni gelişmektedir. Ancak ilerliyen günlerde tedavi edilmesi gerekn düzeyde varlığını sürdüren hipotoni oranı sadece %4 olmaktadır.

Yaş grubumdaki meslektaşlarım hatırlayacaktır, antifibrotik ajan bağımlılığımızın gelişmediği dönemlerde hipotoni ile daha seyrek karşılaşılmaktaydı. Çok ilaç kullanımının doğal bir sonucu olarak artan Mitomysin-C uygulamaları hipotoni ile karşılaşma olasılığımızı artırmıştır.

Erken dönemde (postop. İlk iki ay) karşılaşılan hipotonilerde aköz yapımında azalma (yangısal reaksiyon, siliyokoroidal ve retina dekolmanı) ve aşırı filtrasyon sorumludur.

Hipotonide görmeyi tehdit edecek gelişme hipotoni makülopatisidir. Makülada koroidal fold görülmesiyle karakterizedir. Benzer çalışmalarda, antifibrotik ajan kullanılan filtran cerrahilerde hipotoni makülopatisi görülme oranı %10 olarak verilmiştir. Risk faktörlerini şöyle sıralayabiliriz;

ü      Genç yaş

ü      İlk filtran cerrahi

ü      Miyopi

ü      Yüksek Preoperatif GİB

Aşağıda cerrahi sırasında ve sonrasında hipotoniden korunmak için yapabileceklerimiz ve sorunun nerede olduğunu anlamak için muayene bulgularını özetledim;

ü      Daha ameliyata başlamadan önce riskli hastaların keşfedilmesi büyük önem taşımaktadır. Gergin konjonktivalı hastalar, blefarospazmı olanlarda özellikle dikkat gerekir.

ü      Cerrahi sırasında dişli pensetler ile konjonktiva ve flebin yırtılması, yetersiz sütürasyon, antifibrotik ajanların uzun süre tutulması, yüksek doz kullanımı ve konjonktiva dudaklarına temas etmesi, trabekülektomi alanı ile fleb kenarları arasında 1 mm sağlam doku bırakılmaması ve ameliyatı sonlandırırken derin ön kamara bırakılmaması hipotoniyi kolaylaştırıcı teknik hatalardır.

ü      Ameliyat sonrası düz bleb görülmesi kuşku doğurmalıdır, çünkü bleb kaçağı, yetersiz aköz üretiminin veya siklodiyaliz kleftinin bir delili olabilir.

ü      Bleb kaçağına bağlı aşırı filtrasyon hipotonisinin tedavisi sütürasyonun artırılmasıdır, zaman geçirilmemelidir, endoftalmi riski vardır.

ü      Dar ön kamara ile seyreden aşırı filtrasyon saptanmamış gözlerde atropin kullanımı gerekir.

ü      Ön kamara normal, düz bir bleb olmasına karşın bleb kaçağı tespit edilemediyse aköz yapım azlığı nedenleri düşünülmelidir. Yangısal reaksiyonlar ve koroidal effüzyon ilk akla gelen patolojilerdir. Bu hastalarda topikal ve sistemik steroid ile birlikte sikloplejik ajanların kullanılması önerilir.

ü      Siklodiyaliz kleftinin tanısını koymak hayli zordur, viskoelastik ile ön kamara oluşturulduktan sonra açı muayenesinde yarık görülebilir. Bölgenin sıkı sütürasyonu (başka bir postta bu tekniği anlatacağım) gerekir.

ü      Blefarospazm da hipotoni yaratabilecek nedenler arasındadır. Blebe kronik masaj tatbiki sonucu hipotoni oluşabilir. Bu hastalarda preop botulinum toxini enjeksiyonu yapılması doğru olacaktır.

ü      Hangi nedenden olursa olsun ön kamara kayıplarının bir sonucu gelişebilecek iris-kornea, lens-kornea temaslarının acil giderilmesi gerekir. Kornea endoteli porblemleri, anterior ve/veya posterior sineşi ve katarakt oluşumunu engellemek açısından erken müdahale gerekir.

 

ü      Yapılan istatistiki çalışmalar uzun süren hipotonilerin yukarıda saydığımız komplikasyonlar haricinde, geç dönemde basınç yüksekliğine de yol açabileceğini göstermiştir. Hadisenin nedeni olarak yangısal reaksiyonların fibrotik aktiviteyi hızlandırdığı yönündedir, bu yüzden topikal steroid bu hastalarda daha uzun ve daha yoğun kullanılmalıdır.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar

You'll Never Walk Alone

HalilAtes 20. Ağustos 2013 22:58

Bir süredir resme ve müziğe yer vermediğimi söyleyen dostlar için doğduğum yıl Gerry and the Pacemakers sayesinde hit olmuş "You'll never walk alone" ile yola devam ediyorum. Bu parça bir doktorun glokom hastasına söyleyebileceği en iyi şarkıdır, yeni karşılaştığım hastalar endişeliyse bu şarkıyı bağırarak birlikte söylemek isterim;


Etiketler:

müzik

En değerli OCT bulgusu nedir?

HalilAtes 20. Ağustos 2013 10:06

 

red-free                                           deviation map                               thicness map                                  clock-hour map

Hwang et al Photographic RNFL Defect Identification by OCT Ophthalmology 2013;120:1380–1387

Elimize OCT çıktısı aldığımızda birçok veriye ulaşmaktayız. Deviasyon ve kalınlık haritaları ile saat kadranlarına göre normalizasyon skalasına bakıyoruz. Genelde  baklava dilimlerine bakılıp geçildiğini, buradaki sarı ve kırmızı uyarıların dikkate alındığını gözlemliyorum. Ophthalmology dergisinde yayınlanan makale, dikkatimizi diğer verilere de çevirmemiz gerektiğini belirtiyor.

Red-free fotoğrafta tespit edilen sinirlifi defekti, hastanın ilk muayenesinde yukarıdaki sklada görüldüğü gibi sadece kalınlık haritasında tespit edilebilmiş, deviasyon haritasında ve saat-kadranı çizelgesinde bir uyarı verilmemiş. Hastanın ikinci muayenesinde progresyon gözlenmiş ve yine deviasyon haritasıyla saat kadranı çizelgesi bu farklılaşmayı atlamış.  Özellikle dar ve temporal alan defektlerinde bu yanılgı sık olmakta.

Önerim; özellikle başlangıç dönemi glokomlarda kalınlık haritasına daha dikkatli bakmamız. Buradaki defektin varlığında tedavi ve/veya sık kontrol protokolü uygulamamız gerekir.

Etiketler:

oct

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre