Saflutan sonunda çıktı

HalilAtes 27. Eylül 2013 15:58

Saklama solüsyonlarına karşı alerjisi olanlar veya konjonktiva dostu antiglokomatö ilaç kullanmak isteyen doktoru olan hastalar için bu gün sevindirici bir haber; Tafluprost Türkiye'de Saflutan ismi ile tek kullanımlık poşetler içinde satışa sunuldu.

İngiltere'de gerçek hayat

HalilAtes 27. Eylül 2013 10:47

İngiltere’de 9 kliniğin katılımıyla yapılan “Trabeculectomy in the 21st Century” başlıklı çalışma, Ophthalmology dergisinin e-edisyonunda yayımlandı. Çalışma, İngiltere’deki trabekülektomi protokolünü, sonuçlarını ve komplikasyonlarını göstermesi açısından önemli.

En az 2 yıl takip edilmiş 428 ilk glokom cerrahisinde trabekülektomi yapılmış gözler çalışmaya dâhil edilmiş. Çalışmada ilgimi çeken ayrıntıları şöyle sıralayabilirim;

ü      Gözlerin %93’ünde cerrahi sırasında antifibrotik ajan kullanılmış. Bunun %63’ü MM-C imiş, kalanı 5FU ile yapılmış. Geçmişte riskli olgularda kullanılan antifibrotik ajanların artık filtran cerrahinin olmazsa olmazı olduğu İngiliz meslektaşlarımızın temayüllerinden anlaşılıyor.

ü      Ameliyatları yapanların %64’ uzman, %11’i fellow, %15’i asistanmış. Bu oran çalışmanın değerini bana kalırsa artıran bir etmen, gerçek hayata benzer bir dağılım söz konusu. Çalışmanın verilerinde sunulmamış, ancak belki uzmanların yüzde kaçı glokom uzmanıydı belirtilebilirdi.

ü      40 aylık ortalama takip sonuçlara gelince; 
<21mmHg ve bazal değerden %20 düşüş sağlayan ilaçsız hasta yüzdesi %87.
<18mmHg ve bazal değerden %20 düşüş sağlayan ilaçsız hasta yüzdesi %78. Bu hastalardan ek ilaç tedavisiyle aynı kriterleri sağlayanlar ise % 86

ü      40 aylık takip sırasında bleb revizyonu yapılan hastaların oranı %43, iğneleme yapılanlar %17. Bu oran iki açıdan önemli; takip sırasında basıncı yükselen hastaya hemen ilaç verilmemesi, revizyona gidilmesi bana göre taktirle karşılamamız gereken bir yaklaşım. Bu orandan çıkaracağımız diğer anlam 40 ay içinde aslında hastaların yarısına yakını ek bir cerrahi işlem gerektirmiş, cerrahi protokolleri kadar takip protokollerinin de önemini vurgulayan bir oran.

ü      Hastaların %7’sinde hipotoni için ek işlem gerekmiş, iki hastada blebitis, bir hastada endoftalmi gelişmiş. Belirtilen oranların, klasik oranlardan düşük olması dikkat çekici.

ü      Erken dönemde görme keskinliğinde 2 sıradan fazla kayıp gelişen hasta sayısı %5.6. geç dönem bulgusu verilmemiş, ancak çalışma süresince hastaların %31’ine katarakt ameliyatı yapılmak zorunda kalınmış. Ameliyatın ne zaman yapıldığı ve GİB değerlerine postop dönemde nasıl etki edildiği belirtilmemiş. Glokom hastasının kataraktının zor olduğunu ve filtran cerrahinin ilk yılında yapılan katarakt cerrahisinin yaratacağı yangısal reaksiyon ile trabekülektomi başarısını olumsuz etkileyeceğini biliyoruz. Riskli bir durum yoksa ilk yıl beklemeye çalışmalıyız.

 

 

Sonuç olarak bu çalışmadan elde ettiğim kazanımı şöyle özetleyebilirim; glokom hatsalsının tedavi, progresyon protokolleri kadar, postoperatif dönemdeki takip protokollerinin de önceden belirlenmesi hem komplikasyon oranının düşmesi, hem de ilaçsız başarı oranlarını yükseltmesi açısından önemlidir.

Komplikasyonlar 11: Balon Blebler

HalilAtes 26. Eylül 2013 10:03

Tıpkı glokomun tıbbi tedavisinde olduğu gibi, glokom cerrahisinde de hasta konforu dikkate almamız gereken hususlardandır.  Trabekülektomi sonrası karşılaşabildiğimiz kabarık, ince duvarlı, avasküler  blebler hasta konforunu bozması yanı sıra aşağıda anlatacağım bir dizi olumsuzluğa da yol açabilir.

Hadisenin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kolaylaştırıcı etmenleri sıralamakta yarar var;

1.       Antimetabolit kullanımı: Günümüz filtran cerrahisinde bir zorunluluk olarak değerlendirmemiz gereken antimetabolit kullanımı konjonktiva iskemisine yol açarak dis-forme bleb oluşumuna neden olabilir. Burada hemen belirtmekte yarar var, antifibrotik ajan kullanmadan da dis-forme blebler ile darşılaşabiliriz.

2.       Limbal tabanlı konjonktiva açılımları çok önden yapılırsa gelişen skara bağlı bu formasyon ile karşılaşma olasılığımız artabilir.

3.       Geriye ve yanlara doğru yetersiz tenon disseksiyonu dar alanda çevresel skar oluşumuna yol açarak hızlandırıcı olabilir.

4.       Cerrahi sonrası ilk günlerde yetersi aköz filtrasyonu skar gelişimini tetikleyerek.

5.       Genç hastalar

6.       Süpero-nazal cerrahi çalışma alanı

İnce ve kabarık balonsu blebler ile GİB regülasyonu arasında bire-bir ilişki saptanmamıştır.

Bu hastaların bir kısmı durumdan hiç şikayetçi olmayabiliyorlar, üst kapağın balon-blebi tam örttüğü olgularda genellikle konfor eksikliği pek olmaz. Saat 11 veya 1 kadranlarında, yani temporal veya nazale kayan balonlaşmalarda sorun daha fazla hissedilmektedir. Bazı olgularda bleb çevresi skarlaşma filtrasyona çok dar bir alan bırakır ve konjonktiva korneaya doğru deplase olur. Bu durumda hem estetik hem de konfor yönünden şikayet oluşması kaçınılmazdır.

Balon bleblerde en sık karşılaşılan fonksiyonel bozukluk oküler yüzey hastalığıdır, bazı vakalarda balon-bleb altında Delen Ülseri tabloya eşlik edebilir. Patolojinin nedeni blebin yarattığı coğrafi yükseltinin göz yaşı film tabakasının diffüz dağılımını engellemesidir.

Peki hadiseden kaçınmak için cerrahimizde teknik olarak öngörmemiz gereken koruyucu tedbirler var mıdır?;

 


ü      Forniks tabanlı konjonktiva açılımında daha başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir.

ü      Antimetabolit tatbikatını daha geniş alana uygulamalıyız.

ü      Antimetabolitlerin tatbiki sırasında sağ el penseti ile konjonktivayı eleve etmeli, ilaç-konjonktiva temasını minimalize halde tutmalıyız.

ü      Tenon diseksiyonunu geriye, lateral ve temporal alana kaydırarak daha geniş bir filtrasyon göllenme sahası yaratmalıyız.

ü      Bleb akış dizaynı en önem vermemiz gereken işlemdir. Flebin altından sıvı çıkışını kanalize etmek için alt sütür koymamalıyız, yan sütürler yeterli sıkılıkta olmalıdır. Fleb altı sklera düzgünlüğü alt bölgede coğrafi yükselti olmayacak şekilde inceltilmelidir.

ü      Limbal konjonktiva kapama sütürleri sızdırmaz olmalıdır. Limbal sızdırma olursa filtrasyon akışı geriye yönleneceğine yanlardan olmakta ve zamanla flebin alt bölgesi skatrize hale gelmeltedir.

 

Son olarak da balon bleblerin tedavisinde ne yapalım? Zor bir durum, hastanın basıncı genellikle regüledir. Yapacağınız işlem ile bleb hasarlanacak ve basınç yükselecektir. Konuyu ve olasılıkları hastanız ile konuşun, fonksiyonel bir patoloji yoksa şikayetinin derecesini anlamaya çalışın. Oküler yüzey rahatsızlıkları için dengeleyici tıbbi tedaviler yararlı olabilir. Hastanızla birlikte balon-blebden kurtulmaya karar verdiyseniz otolog kan enjeksiyonu, YAG lazerle bleb üzeri skar oluşumunu sağlamak, bleb rezeksiyonu, kryoterapi, iğneleme gibi tekniklerden biri ve kombine birkaçı yapılabilir. Rezeksiyonlarda otogreft ihtiyacı olabilir, kaynağı diğer gözün alt yarı konjonktivası olmalıdır.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom | trabekülektomi

Saklama solüsyonsuz Ganfort, AB ülkelerinde satışa sunuldu

HalilAtes 26. Eylül 2013 08:38

Saklama solüsyonlarının olası olumsuz etkilerini sitemizde daha önce anlatmıştık. Konjonktiva dostu glokom ilaçları hakkında yeni haberleri duyurmaktan büyük mutluluk duyuyorum, bu günkü haber de böyle bir haber; Fiks kombinasyon gerektiğinde tercih edilebilen ilaçlarımızdan ganfortun tek kullanımlık, saklama solüsyonu içermeyen formları AB ülkelerinde satışa sunuldu. Türkiye'deki ilgili firmanın gayretleri, bizlerin destekleri ve Sağlık Bakanlığının hızlı onayı ile ilacın ülkemize de kazandırılmasını bekliyoruz.

Etiketler:

Fix kombinasyonlar | ilaçlar | Oftalmoloji haberleri | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Komplikasyonlar 10: Trabekülektominin erken döneminde görme azalması nedenleri

HalilAtes 9. Eylül 2013 10:34

Glokom cerrahisi hastaya anlatması en zor cerrahilerden birisidir. Göz cerrahilerinde hastanın beklentisi, görmesinin cerrahiden sonra artmasıdır. Halbuki glokom cerrahilerinde başarı sağlanırsa görmesi değişmeyecektir. Hastanın bunu anlaması için bir miktar teorik bilgiye ihtiyacı olacaktır, sabırla olasılıklar ve cerrahi kararımızın nedeni ameliyat öncesi hastaya anlatılmaldır. 

Glokom cerrahisinde görmenin değişmemesi hedeflense de trabekülektomi gibi filtran cerrahilerde bazen geçici veya kalıcı görme azalması ile karşılaşılmaktadır. Açık açılı glokomlarda trabekülektominin güçlü alternatifi non-penetran glokom cerrahilerinde ise bu olasılık minimalize edilmiştir. Şimdi trabekülektomi sonrası görülebilen görme azaltıcı nedenleri ana hatlarıyla inceleyelim;

  1. İndüklenmiş refrasktif değişimler: Lens- iris diaframının öne doğru replase olduğu ön kamara sığlıklarında miyopik şift, hipotoni makülopatisinde ise hipermetropiye kayış, flep sütürlerinin aşırı sıkılmasına bağlı astigmatizma geçici refraktif değişiklikler olarak tanımlanabilir. Bu gözlerde yaaklaşık bir ay içinde normalizasyon sağlanması beklenmektedir.
  2. İritis
  3. Kistoid maküler ödem
  4. Endoftalmi
  5. Hifema
  6. Dekompresyon retinopatisi: Cerrahiye yüksek basınçla girildiğinde karşılaşılabilmektedir. Maküla tutulumu yoksa çoğunlukla tedavisiz geçmektedir.
  7. Suprakoroidal hemoraji
  8. Koroidal effüzyon
  9. Wipe-out: Sadece santral görme adacığı olan hastalarda karşılaşılabilen bir durumdur. Basıncın cerrahi sırasında düşüşüne bağlı nedeni henüz açıklanamayan birşekilde görme tamamen kaybedilebilir. Nadir görülen bir komplikasyon olmakla birlikte santral adacıklı hastalarda cerrahi öncesi wipe-out ile ilgili bilgi vermek gerekir.

Not: burada anlatmadığım maddeler daha önce anlatılmış veya gelecekte daha ayrıntılı anlatmayı planladığım maddelerdir.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Korneal ödemde GİB nasıl ölçülmeli?

HalilAtes 9. Eylül 2013 08:53

Korneal ödem ve GİB yüksekliği sık görülen bir birliktelik. Ödem korneanın primer veya sekonder hastalıklarında görülebiliyor. Santral kornea kalınlığının artmış olması, GİB derlerini gerçeğinden yüksek ölçtüğümüz kanısını doğursa da kalın-ince kornea ve GİB  değeri arasındaki ilinti kornea ödeminde ters yönde işlemektedir; yani Aplanasyon tonometresi ile bulduğumuz değerler gerçek değerlerden aslında daha düşük değerlerdir. Gerçeğe en yakın GİB değerini nasıl bulabiliriz?

J. Glaucoma Eylül 2013 sayısında yayınlanan makalede aplanasyon, tonopen, ORA ve i-care tonometreleri invitro model üzerinde karşılaştırılmış. Manometrik değerlere en yakın ölçümler tonopen XL ve İCare ile bulunmuş. Neden olarak en düşük kornea temas alanının bu iki alet ile sağlandığı ve değişen kornea biomekaniğinin yarattığı gerçek GİB değerleri sapmalarının en az bu aletleri etkilendiği gösterilmiş.

Etiketler:

GİB ölçümü

Komplikasyonlar 9: Trabekülektomiden sonra erken dönemde GİB yükselmesi nedenleri

HalilAtes 4. Eylül 2013 12:15

Bugün bahsedeceğim konu sık görülen bir komplikasyon. Ameliyatın ertesi günü veya birkaç gün sonra geniş bir ön kamara ile birlikte GİB değerinde yükselme görülmesi; 

Korkutucu bir komplikasyon olmamasına rağmen ameliyatın başarısını direkt etkilediği için erken dönemde çözümünün bulunması gerekir. Olasılıklar şunlardır;

  • Trabekülektomi ağzını pıhtı, fibrin veya iris tıkamıştır: Muayenenizde GİB'nı yüksek ölçtüyseniz ilk yapacağınız işlem gonyoskopi olmalıdır. Göze masaj uygulamasını gonyoskopi öncesi kesinlikle yapmayın, sorunun nerede olduğunu kaçırırsınız. Ameliyat esnasında veya sonrasında hemoraji geliştiyse fitrasyon ağzında pıhtı blokajı sıvı akışını engelleyecektir.  Bu pıhtının korneal giriş ile yıkanmasını tavsiye ederim. Uzun süren blokaj, yara yeri iyileşmesin hızlandıracağı için ameliyat başarımızı kalıcı olarak azaltacaktır.
    iridektominin uygunsuz yapılması kök bölümündeki irisin trabekülektomi alanını örtmesine neden olabilir. Nd:YAG ile iridektomi tapar gibi bölge temizlenmelidir. İşlem yukarıda anlattığım nedenden ötürü aciliyet gerektirir.
  • Sıkı sütürasyon: Fleb sütürleri fazla ve/veya sıkıysa filtrasyonu engelliyor olabilir. Masajla veya flebin kenarına papix ile yapılan baskı neticesinde subkonjonktival alana sıvı geçişi sağlandıysa tanı doğrulanır. Argon lazer ile sütürolizis veya cerrahi olarak sütür gevşetilmesi işlemi yapılmalıdır.
  • Tam kat olmayan trabekülektomi alanı: Gonyoskopi ile tanısı konulur. Lensin kornea üzerine bastırılıp çekilmesi yapılırken trabekülektomi alanında akım hareketi görülmemesi tanı koydurucudur. Tedavisi flebin cerrahi olarak kaldırılıp, trabekülektominin tam kat yapılmasıyla sağlanır.
  • Yoğun sunkonjonktival kanama: Blebin bulunduğu alanda subkonjonktival veya tenon arasında yoğun hemoraji bulunması kitlesel olarak bleb basısı yapabilir. Cerrahi travma şiddetli olmamasına rağmen geliştiyse kanama testleri istenmelidir. Bir süre saat başı, beş dakika  sürecek masaj tedavisi ile kanamanın çekilmesi beklenmeli, erken zamanda yeni bir cerrahi uygulanmamalıdır. Göz sakinleştikten sonra GİB yüksekliği devam ediyorsa yapışık alanların serbestleştirilmesi ve antimetabolit tatbikatı yapılmalıdır.
  • Dış muayene ile tespiti mümkün olmayan olasılıklar da vardır. En sık karşılaştığımız durum, skleral yatağın engebeli diseksiyonundan kaynaklanmaktadır. Fleb kaldırılırken skleral yatağın pürüzsüz düz bir zemin haline getirilmesi gerekir. Seviye farkları filtrasayonu engellemekte veya küçük bir alana kanalize etmektedir. Kanalizasyonun olmadığı alanlarda zamanla yara yeri iyileşmesi gerçekleşmekte, küçük filtrasyon alanı basınç regülasyonunda yetersiz kalmaktadır. Deneyimsiz arkadaşların ilk cerrahilerinde sıkça karşılaşılan bu durum, ilk ay içerisinde karşılaşılan GİB yükselmelerinin sorumlusu olabilir.  Tedavisi skleral yatağın tekrar açılarak düz hale getirilmesiyle sağlanır. Konjonktiva açımını takiben sklera sütürleri açılmadan antimetabolit tatbikatı yapılmalı, irrige edilmeli, daha sonra fleb kaldırılmalıdır.

Sonuç olarak, vurgulamak istediğim erken dönemde karşılaşılan GİB yüksekliğinde hemen antiglokomatöz ilaç başlanılmadan, sorunun nerede olduğunu anlayıp tedaviye yönelinmelidir.  Çünkü zaman kaybı, filtran cerrahide en değerli alan olan konjonktivanın bir kadranını kaybetmemize neden olacaktır.

 

 

 

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Latanoprost emdirilmiş biodegradable nano-yaprakların ilk sonuçları açıklandı

HalilAtes 2. Eylül 2013 11:42

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Aug 19;54(8):5629-37. doi: 10.1167/iovs.12-9513. künyeli dergide yayımlanan "Development of latanoprost-loaded biodegradable nanosheet as a new drug delivery system for glaucoma." başlıklı çalışma hasta uyumu açısından umut vaat eden sonuçlar sunuyor.

Latanoprost emdirilmiş 40nm kalınlığındaki biodegradable nano-yapraklar rat kornealarına 2.5 μg/cm(2) dozda implante edilmişler. Basınç düşürücü etkinliğiğinin yanı sıra lokal irritasyon gibi beklenmedik bir yan etki ile de karşılaşılmamış. Daha önceki yazılarda da bahsettiğimiz gibi damla damlatmakta zorlanan hastaların tedavi başarısını artırmak ve saklama solusyonlarının  alerjik reaksiyonlarından kaçınmak amacıyla sürdürülen bu çalışmaların sonuçlarına, yakın gelecekte ürün olarak ulaşabileceğimize inanıyorum.

Etiketler:

hasta uyumu | ilaçlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Komplikasyonlar 8: Malign Glokom

HalilAtes 2. Eylül 2013 11:07

Son zamanlarda terminolojik bir farklılaşmaya gidilerek Aköz Yanlış-yönlenme Sendromu adı ile anılmaktadır.

Lens veya ön vitreusun silyer cisim ile temasına bağlı aköz yolunun arkaya doğru kanalize olması ile gerçekleşir. Burada pupil bloğu yerine Siliyer cisim bloğu söz konusudur. Ön kamara daralmış, vitre volümü artmış ve GİB yükselmiştir.

Hipermetrop, kapalı/dar açılı glokomlarda gerçekleşme olasılığı daha fazladır. Katarakt ameliyatı, uzun süren sikloplejik tedavinin bırakılması, miotik tedavi, lazer iridotomi, filtran cerrahiler, seton cerrahisi, siklofotokoagülasyon sonrası gelişebilir. Gelişme olasılığı hakkında birbirinden çok farklı yüzdeler veren çalışmalar vardır. Kapalı açılı glokom hastalarına yapılmış trabekülektomi sonrası % 0.6-4 arasında bir değer verilmişken, başka bir çalışma aynı hastalar için %71 gibi çok yüksek bir oran bildirmiştir. Burada okurun gözünde bir değer oluşmasına yardımcı olmak için kişisel tecrübemi söylemek zorundayım; kataraktı da olan kapalı açılı glokomlu hastalarda,  psödoeksfoliatif glokomda, miotik kullanan/kullanmış hastalarda veya yüksek hipermetroplarda gelişme olasılığı hayli yüksektir.

Oluşumu genellikle cerrahiden sonraki ilk birkaç hafta içinde gerçekleşmektedir.

Tanısı zor olmakla birlikte aşağıdaki ayrıntılar kontrol edilerek tanı konulabilir; Dar ön kamara ile birlikte normal veya yüksek GİB gözleniyorsa daha önce anlattığımız hipotoni ile birlikte seyreden sığ ön kamara nedenleri ekarte edilmiş olur. Pupil bloğu ile karışacağı için temkinli davranmakta yarar var. İridotomi yapılmış olmasına karşın açık görülmüyorsa her ihtimale karşın yenilenmelidir, açıksa pupil bloğunda santral ön kamaranın perifere göre biraz daha iyi olduğu, malign glokomda ise diffüz bir sığ ön kamara olduğu ayırıcı tanı açısından önemli bir bulgudur, değerlendirilmelidir. Ayrıca pupil bloğunda “domates iris” adı da verilen öne doğru iris bombeliği malign glokomda gözlenmemektedir.

Ön segment görüntüleme yöntemleri ile arka kamaranın olmadığının saptanması tanı koydurucu bir bulgudur.

Bu tür hastalarda arka segment muayenesi kornea ödeminden dolayı iyi yapılamayacağı için, ultrason ile koroidal effüzyon ekarte edilmelidir.

Tedavisi basamaklı gerçekleştirilmektedir, önce tıbbi tedavi; topikal steroid ve sikloplejik ajanlar  verilir. Steroidler, Siliyer cisimdeki kan-aköz bariyerini stabilize edip hacmini küçültmek, sikloplejikler ise silyer kası gevşetmek amacıyla verilmektedir. Tedaviye aköz yapımını azaltıcı antiglokomatöz ilaçlar eklenmelidir.  Tıbbi tedavi protokolü ile 5 gün için hastaların %50’si normalleşir.

Tıbbi tedavi ile bir hafta içinde sonuç alınamadıysa veya iris/lens diyaframı ile kornea endoteli temas ettiyse cerrahi müdahale kaçınılmazdır.

Hasta afak veya psödofak ise Nd:YAG lazer ile arka kapsulotomi ve hyaloidotomi yapılmalıdır. Lazerin yetersiz kaldığı durumlarda veya fakik hastalarda pars plana lensektomi ve vitrektomi birlikte yapılmalıdır. Afak ve psödofakik hastalarda ECP ile Siliyer cisim hacim küçültmesi de yararlı olabilir. Ön kamara sığlığı uzun sürdü ise bahsi geçen cerrahilere rağmen yaygın anterior sineşiye bağlı GİB yükselmesi kaçınılmaz olacaktır. Bu hastalarda pars plana vitrektomi, lensektomi işlemine seton cerrahisi eklenmesi yerinde olur.

 

Yazının sonunda önerilerimi sıralamak isterim; Psödoeksfoliatif veya kapalı açılı glokom hastalarınızda şişkin bir lens varsa kombine cerrahi yapmak ameliyat güvenliğini artıracaktır. Ameliyat sonunda hemen sikloplejik ve steroidal damlalara başlanması riski azaltacaktır. Afak ve psödofaklarda lazer kapsulotomi veya hyaloidotomiye rağmen başarı elde edilmediyse lensektomi vitrektomi yerine daha basit olan ECP tekniğine şans verebilirsiniz. 

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | ECP | glokom hastasının kataraktı | kapalı açılı glokom | trabekülektomi

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre