Yol haritasına ihtiyacımız var

HalilAtes 27. Ocak 2014 10:35

Yazının birinci bölümüne gösterdiğiniz ilgiye teşekkür ederim, devam ediyorum; asıl konumuz ameliyat gecikmelerinin yarattığı sorunlar ile mücadele idi, tekrar konuya yoğunlaşıyorum.

Moleküllerin, özellikle de BAK içerikli ilaçların konjonktiva sitolojisi üzerine olumsuz etkilerini daha önce bu sitede işlemiştik, hem hasta konforunu bozucu, hem de yapılacak glokom cerrahilerinin başarı oranını düşürücü  olduğunu tekrar hatırlatmak isterim.

SLT, BAK’sız ilaçlar ve MIGS bu aşamada işimizi kolaylaştırıcı seçeneklerdir.

SLT’yi ülkemizde kötü yola düşmüş iyi bir aile çocuğu olarak değerlendirmek mümkündür. Üzerindeki algı kirliliğini temizlemek için hepimize görev düşmektedir. SLT, ilaç sayısını, kullanım süresini azaltıcı, ameliyat zamanlamasını erteleyici basit, yan etkisiz ve eğitimi kolay bir yöntemdir.

BAK’sız ilaçların Türkiye’de kullanıma sunulması, var olanlarına dikkatin çekilmesi  derneğimizin görevleri arasına girmelidir.

MIGS konusunu bu blogda çok işlediğim için ayrıntısına girmeyeceğim, sadece felsefik çıkış noktasına tekrar değinmek istiyorum. Batı ülkelerinde glokom ameliyatı yapan doktor sayısındaki görece azalma ile yeni stratejiler geliştirilmesi ihtiyacını doğurmuştur. Katarakt ameliyatı yapabilen tüm doktorların kısa bir eğitim ile glokom cerrahisi yapabilmesinin, bu sayede ilaç kullanım sayı ve zamanında azalma yaratılabileceğinin mantıksal izdüşümüdür MIGS. MIGS ile filtran cerrahiyi karşılaştırmak mümkün değildir, kullanım amacı sadece yukarıda bahsettiğim ihtiyacı karşılamasıdır. Ülkemizde bu konuda büyük bir eksiklik bulunmaktadır. Her gün yüzlerce glokomlu hastaya katarakt ameliyatı yapılmasına rağmen, hiçbirine MIGS ek işlemi yapılmamaktadır. Bunu bir fırsat kaybı olarak niteleyebilirim.

 

Yazının sonunda bütün bu yazdıklarımın amacını vurgulayarak bitirmek istiyorum. Glokom ile savaşta hepimiz dişlinin bir parçasıyız. Makinenin işlemesi için tüm dişlerin ahenk içinde çalışması lazım, bazı dişlerin parlak olması, dişlerin bir kısmının kırık olduğunda bir anlam taşımaz, hepimizin ortak bir strateji ile hareket etmesi gerekiyor. Hepimizin birlikte aynı stratejiyi uygulamamız için elimizde bir harita bulunması gerekir. EGS ve benzer organizasyonların hazırladığı yol haritaları maalesef ülkemizde halen geçerli değildir. Derneğimiz hastalıklar için şimdiye kadar hiçbir yol haritası deklare etmemiştir. Geçmiş dönemlerde bu tür kurullarda görev aldığım için böyle bir girişimin yapılmama nedenini biliyorum; yazılı evraklar hukuki olarak meslektaşlarımızı bağlayacağı için, aleyhlerinde kullanılabileceği görüşü hakimdi. Derneğimizin amacı yoldan sapanları korumak değil, ortak yol oluşturulmasına öncülük etmek olmalıdır. Bunca birimimiz ve çalışma gruplarımız var, bunların amacı sadece kongre düzenlemek olmamalıydı. Belli-başlı hastalıklar için yol haritasına kesinlikle ihtiyacımız var. Derneğimiz bunları kamuya deklare etmelidir.  

Etiketler:

akış şemaları | cerrahi teknik | MİGS | SLT

Londra'da bir otel odasından

HalilAtes 26. Ocak 2014 00:03

Bir süredir Londra’dayım, bu posta ile dikkatimi çeken konular üzerine değineceğim; glokom cerrahisindeki felsefe bazındaki değişimi tüm dünyada olduğu gibi burada da gözlemlemek mümkün. Tıpkı bizde olduğu gibi cerrahi ve tıbbi ayrımı fiilen hekimlerin uğraşlarında farklılık kazanmış. Retinada olduğu gibi tıbbi ve cerrahi retina ayrımından glokomda da bahsetmek pekala mümkün. Neden böyle bir ayrımı resmi olarak yapmıyorlar? Fiiliyat ile hayatın gerçekleri örtüşmüyor, “mış gibi” yapmak insanların daha çok işine geliyor. Bu bağlamda retinacıların vitreoretinal cerrahi ve tıbbi retina ayrımını yürekli ama yanlış bir karar olarak görmek mümkün, glokomcular henüz, belki de hiçbir zaman, böyle bir ayrımdan yana değiller.

Cerrahi eksikliğinde günümüzün en önemli iki sorunu; aslında bu iki sorun birbirinin içine girmiş/ tavuk yumurta hikayesini andırıyor/, daha çok ve uzun süre ilaç kullanımı ile, ameliyat yapan doktor sayısındaki azlık.

İlaç kullanmanın uzamasının temel nedenlerini şöyle sıralayabiliriz;

·         Azalan muayene süreleri hastanın glokom olup-olmadığını, progrese olup-olmadığını saptamamıza elvermiyor. Korkup başlıyoruz.

·         Glokom eğitimimizdeki noksanlık; İngiltere’de eğitim düzeyinin ne kadar olduğunu tam kavrayamadım,  kuşkuculuğum başka ülkelerde olduğu gibi, firma eğitim araçlarının doktor eğitimi üzerinde en etkili yollardan biri olduğundan şüpheleniyorum. Akla gelen soru şu; bir yandan kongre, toplantı enflasyonundan bahsederken, nasıl oluyor da eğitim eksikliğinden bahsedilebiliyor? Bu sorunun cevabını tam olarak ben de bilmiyorum, düşüncem şu; toplantılarda eğitmenler kendi alanlarında bilgili olabilirler belki ama aktarım konusunda profesyonel bir eğitim almamış, eğitememiş olabilirler, veya eğitim alanlar anlatılan hikayenin Neverlan’daki glokom takip protokolüne uygun olduğunu, “bize gelmeyeceğini” düşünüyor ve algıda defans yapıyor olabilirler. Oysa hikayenin insanlar üzerine olduğunu kavratmak lazım.

·         Bilim o kadar hızlı gelişiyor ki; dünkü doğrular keşfedildiğinde bunları görüp heyecanlanan doktorlar, daha meslek hayatlarının aktif dönemi içindeyken o doğruların bir başka gelişme ile “malpraktis” haline geldiğini gördüler. Bilime olan saygılarında, güvenlerinde kuşku oluştu. Doktorlar daha defansif, muhafazakar, yavaş devinen, yeni olan için “bir süre geçsin bakalımcı” oldular. Üniversitelerde doğruları öğretmek yerine doğrulara giden yolları öğreterek bu sürecin hızlı ancak doğal bir süreç olduğunu ve  bir şekilde katılınması gerektiğini talebelere hissettirmeliyiz.

·         Glokom gibi neden sonuç ilişkisi halen kurulamamış, pek çok fizyopatolojik eksikliği olan kronik hastalıklarda, hastalığın tanısında kullanılan araçlar ve bağımsız çalışmalar ile desteklenmiş tanı ve tedavi yol haritalarında yetersizlikler vardır. Eldeki veriler bakış açılarına göre değişmektedir, örneğin görme alanı öncesi glokomu tanımak için önce hrt sonra sırasıyla oct-rsl ve ghk ve şimdi de pleksiform tabaka üzerindeki değişimlere odaklandık. Hepsine kısaca pre-perimetrik glokom adını veriyoruz, test sonuçlarına göre elimizde bir veri var, bunu ne yapacağız? Bakış açısı yani felsefe burada bize gerekli; 70 yaşındaki preperimetrik glokomun progresyonunun hızlı olduğunu ispatlamadan onu ilaca bağlamak kanımca yaşama sevincine haksızlık olur. Aynı şekilde 40 yaşındaki preperimetrik glokomda hastayı izlemek de bilime saygısızlık olur.

·         İlaç kullanımının uzamasının temel sorunlarından biri de hukukun üstünlüğüne olan inancımızdaki eksiklik olduğunu düşünüyorum. Bu psikolojik bir korku. Hukukun verdiği kararları iki nedenden dolayı beğenmiyor olabiliriz; hukuk kararını Dünya doğrularını düşünerek verir, burasının Türkiye olduğunu göz ardı eder, diğeri hukuk haksızlığa uğrayanları korumak yerine, para kazanmak isteyenlerin tarafındadır. İki görüşün de yanlış olduğunu biliyoruz (bilmek istiyoruz). Biz işimizi yaparken eldeki kanıtlar ışığında inanmamız gerektiğine inanmalıyız ve  bu doğrultuda kararlar vermeliyiz.

·         Yazının yukarıdaki bölümlerinde Neverland’dan bahsetmiştik, yazının bu bölümünde herkesin bildiği ayıplarımızdan da bahsetmemek olmaz; ilaç ticari kaygıların bir aracı olarak da gereksiz yere başlanıyor veya devam ediliyor olabilir. Bunu önleyeceği düşünülen üç yolun (hukuk, tanrı, meslektaşların dışlaması) da kısa vadede bugüne dek başarılı olduğu söylenemez. Bunun nedeninin aile terbiyesi falan olduğunu söylemeyeceğim burada; nedeni Türkiye’de Üniversitelerin henüz açılmamış olmasındadır. Üniversite olarak adlandırılan müfredat yüksek okulları mesleğimizde neden yerine nasılı öğretmektedirler. Örneğin nasıl katarakt ameliyatı yapılır? Bu öğretilir. Neden katarakt ameliyatı yapılır? Bu öğretilmez. Nasıldan gidersek sonuçta varılan nokta başta öngörülen noktadır. Yani farklı metotlarla da olsa katarakt ameliyatı yapılır. Nedenden gidersek bir yol ayrımına geliriz, eldeki veriler ışığında bulacağımız sonuca göre katarakt ameliyatı yapılır veya yapılmaz, buna bilimsel düşüncenin farklılanması denir, farklı yollardan geniş bir alana yayılarak bireyin zenginleşmesini sağlar.

 

·         Yazının bu bölümünde anlatacaklarımı kesiyorum, daha sonra bu konuya tekrar devam edeceğim.

Etiketler:

akış şemaları | cerrahi teknik | eğitim | glokom progresyonu | görme alanı | ilaçlar | oct

Silikon yağı glokomunun açmazı

HalilAtes 20. Ocak 2014 15:50

Silikon yağı glokomu, artan vitreoretinal cerrahi sayısıyla doğru orantılı olarak glokom ile ilgilenen meslektaşların korkulu rüyası olmaya başladı. Konjonktiva dostu vrc işlemleri işimizi bir nebze kolaylaştırmasına rağmen halen sorunlar devam ediyor.

VRC sırasında silikon verilen hastaların %40-60’ında GİB artışı gözlemliyoruz, ancak bunların %8’i glokom tanısı ile izleme alınmaktadır. Silikon yağı glokomlu hastaların tıbbi tedavi ile başarısı oldukça kısıtlıdır. Olguların %40’ı cerrahiye gereksinim duyar.

Retina Dergisinde yayımlanan “Long-term success of mitomycin-augmented trabeculectomy for glaucoma after vitreoretinal surgery with silicone oil insertion” başlıklı çalışmada, bir yıllık takip sonunda MM-C katkılı trabekülektomi yapılmış olguların mutlak başarı oranı %15.5 verilmiş.

Benzer çalışmalar daha kısa süreli ve sonuçlar biraz daha iyi ancak bahsi geçen çalışmanın zaman faktöründen dolayı daha aydınlatıcı olduğuna inanıyorum.

Sonuçlara etki eden faktörler arasında, konjonktivanın VRC sırasında hasarlanmış olması, subkonjonktival silikon parçalarının bulunması, eser miktarda da olsa ön kamarada silikon partikülünün bulunması veya trabekülumda yaygın inflemasyon veya anterior sineşi bulunması sayılabilir.

Trabekülektomiye alternatif işlemler arasında seton veya Express implantasyonu ve ECP sayılabilir. Glokom implantlarıyla da benzer sonuçlar alındığını söyleyebilirim. ECP, primer retina hastası olan olguda retine doktoru ile istişareden sonra yapılmalıdır.

 

Glokom merkezlerinde çalışmayan ve hastayı sevk etme lüksüne sahip meslektaşların bu ayrıcalıklarını iyi değerlendirmesini tavsiye ederim.

Etiketler:

ECP | express | trabekülektomi

Bleb kaynaklı enfeksiyonlarda olasılıklar ve risk faktörleri

HalilAtes 17. Ocak 2014 09:53

Ophthalmology Dergisinde yayımlanan “The 5-Year Incidence of Bleb-Related Infection and Its Risk Factors after Filtering Surgeries with Adjunctive Mitomycin C: Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study 2” başlıklı çalışma, MM-C uygulamalı trabekülektomi ve/veya kombine cerrahi yapılmış 1098 gözdeki 5 yıllık bleb orijinli enfeksiyonları incelemiş.

21 (%2.2) gözde enfeksiyon gelişmiş. Trabekülektomi ile kombine cerrahi veya forniks-limbus tabanlı konjonktiva açılımı arasında enfeksiyon riski açısından bir fark bulunmazken, genç ve bleb sızıntısı izlenen hastalarda enfeksiyon gelişme olasılığının daha fazla olduğu saptanmış.

Çalışmanın olgu sayısı ve süreç açısından tatminkâr olması makalenin değerini artırıyor. Çalışmadan çıkarılan derslere gelince;

ü      Bu çalışmanın birinci ayağı 2,5 yıllık bir süreyi kapsıyordu ve 2011 yılında yayınlanan makalede oran %1,5 olarak verilmişti, geç enfeksiyonların yoğunluğu dikkatimizi çekmeli ve MM-C ile yapılan filtran cerrahilerde hayat boyu takip yapmalıyız.

 

ü      Çalışmada glokom tipleri, preop kullanılan ilaç sayısı ve kullanım süreleri üzerine bir istatistiki bilgi verilmemiş. Non-penetran glokom cerrahilerinde enfeksiyon riskinin düşük olduğunu biliyoruz, açık açılı hastaların filtran cerrahi yerine bu tür cerrahilerden yararlanarak enfeksiyon riskini azaltabileceklerini düşünüyorum. Ayrıca uzun dönem ve fazla sayıda ilaç kullanımı ile filtran cerrahi fibrotik aktivitenin artığı ve MM-C gibi antifibrotik ajanların kullanımını zorunlu hale getirdiği bir gerçek, erken cerrahi MM-C kullanım gereksinimimizi azaltacaktır (günümüz koşullarında meslektaşlarımız arasında böyle bir konsensüsün sağlanamayacağının farkındayım).

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Trabekülektomiden sonra kanaloplasti yapılır mı?

HalilAtes 8. Ocak 2014 10:07

Bana sorsaydınız yapılmaz derdim. Ameliyatın teoriğine aykırı, çünkü kanaloplastide bütünlüğü bozulmamış bir schlemm kanalına ihtiyacımız var. Ancak J Glaucoma 2014;23:33–34 dergisinde yayınlanan makalede başarısız trabekülektomi sonrası 6 göze kanaloplasti yapılmış, bunlardan 5 gözde kanal probunu 360 derece döndürmeye muaffak olmuşlar, ortalama 16.7 ay takip etmişler ve son GİB değeri ortalamasını 14.7 mmHg olarak vermişler. Makalede buraya kadar anlatılanlarına bakarsak; süper diyebiliriz. Ancak ilaç kullanım oranları işin içine girince işler biraz çetrefilleşiyor; cerrahi öncesi 3.2 olan ilaç kullanım oranının, 2.3'e düştüğü belirtiliyor yazıda, yani yoğun ilaç kullanımı gerektiren bir girişim, ayrıca maksimum ilaç rejimine yakın bir sayı bu. Sonuçlara ne kadar başarı demek doğru bilemiyorum. 

Peki bu gözlere ne yapılabilirdi; ben olsam bu gözelere OCT-RSL değeri 60 mikronun altındaysa NPGC, üstündeyse trabekülektomi yapardım.

Etiketler:

akış şemaları | kanaloplasti | trabekülektomi

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre