305 ".... Dinlenilmediklerini göre göre artık dinlenilmeye muhtaç olmadan kendi kendilerine söylemeye alışanlardır ki bazan en tarafsız ve en doğru sözleri söylerler. Ve belki de en güzel sözler, böylece, duyulmak maksadıyla söylenmemiş olan ve duyulmamış kalanlardır."

304 Nüfusu hızla artan ülkemizde hamile ve emziren annenin glokom tedavisi ön protokollerinin yapılması gereken bir konudur. EGS rehberi dördüncü edisyonunda bu konuyu da derinlemesine incelemiş.

Tüm hastalıkların tedavisinde olduğu gibi glokomda da, glokomu değil hastayı tedavi ediyoruz. Hamile ve emziren annede bu özenimiz iki kat fazlalaşıyor, çünkü iki kişiden bahsediyoruz. Uygulanan tedavinin hem anneye, hem de çocuğa zarar vermemesi ana gayemizdir.

Bahsi geçen konu ortalama 21 aylık bir süreci kapsamaktadır. Stratejilerimizi bu zaman dilimini düşünerek planlamalıyız.

Bu yazıda diğer yazılardan farklı bir yaklaşım bulacağınızı baştan belirtmek isterim. Tüm yazılarda kanıta dayanan veriler ve bilimsel gerçekler makalelerin özünü oluşturmaktaydı. Avusturyalı bilim filozofu Sir Karl Popper bilimi, ifadeleri gözleme dayanılarak çürütülebilen uğraşların toplamı olarak tanımlamaktadır. Tanımlamada bilim olarak kabul edilenin, gelecekte çürütüleceği gerçeği yatmaktadır. Dogma ile bilim arasında en önemli fark bu sanırım, akan su/duran su hikâyesine gönderme yapan bir tanım olduğu anlaşılıyor. Bilim üreten “bilimci” ile bilimin ürünlerini bilen “bilgin” farklı insanlardır. Bunlar aynı dili konuşsalar da aralarında sanatçı ile zanaatçı arasındaki fark kadar bir ayrım söz konusudur. Bilgin, üst düzey bir eğitim sonrasında zamanın gerçeklerini temel alarak, dogmatik inanışlara sapmadan kendi bilim dalında ilerleyen kişidir. Bilimci ise bugüne dek yapılan gözlemler ve kuramlar ışığında yeni bir yol bulan veya gitmekte olduğumuz yolu yeni kanıtlar ile değiştiren kişidir. Tüm bunları neden anlatıyorum? Konu başlığımızın kapsadığı hastalara çözüm üretecek bir çalışma modeli etik nedenlerle yapılamadığı için buraya yazılanların hepsi temkinli yorumlardan ibarettir. Bir çalışmanın ürünü değildir.

Hamilelik döneminin özellikle ilk üç ayında kullanılacak ilaçların teratojenik etkisinden korkulur ve bu dönem içinde class A harici ilaçların kullanımı tavsiye edilmez. Glokom ilaçlarının çoğunun class C sınıfına girdiğini (brimonidine, betaxolol calass B) burada daha önce yazmıştım. Yani yapılmış planlı bir çalışma yoktur. İlaçların kullanılması fetüs için bir risktir. Burada iki risk olduğunu yazıyı okuyanlar deneyimleriyle birleştirdiklerinde kavramışlardır; fetüsün yapısal riski ile annenin körlük riski. Birinin giderilmesi diğerinin riskini artıracağı için doktor ve annenin birlikte verecekleri bir karar süreci yaşanacaktır.

İlaç tedavisinin devamı yönünde bir karar alınırsa class B grubu ilaçların kullanımı denenebilir. Ancak brimonidine’in çocuklarda santral sinir sistemi problemlerine yol açtığını gösteren çalışmaların olduğunu hatırlatmak isterim.  İlaç kullanmak zorunda olan annelerin punktal tıkama, damlatma sonrası göz kapaklarını kapatma ve tek damla damlatması konularında uyarılmaları yerinde olacaktır.

Hipotansif yağların uterus kontraksiyonuna yol açarak düşüklere neden olabileceği anneye ve doğumdan sorumlu doktora hatırlatılmalıdır.

Timolol’ün %0.1’lik jel preparatının günde bir kez kullanımının iyi bir seçenek olduğunu belirten yorumlar bulunmaktadır.

SLT’nin hiçbir yan etkisi olmadığı için bu grup hastalarda ilk seçenek olarak denenmesi şiddetle önerilir. Ancak hamile olan annelerin teorik olarak yaşları genç olacağı için SLT etkinliğinin düşük olması beklenmelidir.

Hamilelik döneminde ilaç kullanmak istemeyen veya kullanmasına rağmen progrese olan hastalarda glokom cerrahisi güvenle yapılabilecek bir tedavi yöntemidir. Tabii cerrahinin doğal komplikasyon olasılıkları hakkında hastanın bilgilendirilmesi gerekir. Cerrahi sırasında uygulanacak topikal veya subkonjonktival anestezinin bilinen bir yan etkisi yoktur. Glokom cerrahisinde, özellikle genç hastalarda sıklıkla kullandığımız antimetabolit kullanımı hamile ve emziren annede kontrendikedir.  Antimetabolit kullanılamayacağı için cerrahi etkinliğin kısa sürebileceği unutulmamalı, bu yüzden cerrahi alan kullanımı gelecekte yapılacak olası ek cerrahiler düşünülerek sınırlı tutulmalıdır.

Tom Schulman'ın "Ölü ozanlar derneği" senaryosu Robin Williams'ın üstün performansı ve Peter Weir yönetimiyle beyaz perdeye aktarıldığında ben bir talebeydim. Buna benzer şeyler yapmayı hayal ettim. Hiç sıranın üzerine çıkmadım ama, sıra üzerine çıkanların kitaplarını okudum, bu blog da bu hikayenin devamı aslında. Robin Williams'ın ölümüyle, temsil ettiği anılar için yazdım bu postu da.

302 EGS Rehberi’nin dördüncü edisyonunda daha önceki baskılarda yer almayan üç önemli konuya da değinilmiş; Topikal damlaların lokal toksisitesi, jenerik ilaç kullanımı ve diyet ve alternatif tedavi yöntemleri.

Topikal damlaların lokal toksisitesi ve prezervanların rolü

Bir kronik hastalık olan glokomda, kronik ilaç kullanımı oküler yüzey hastalıklarına (OYH) yol açabilmektedir. Kuru göz, meibomian bezi disfonksiyonu ve kronik alerji bu grup içinde yorumlanmaktadır. Topikal ilaçların çoğunda prezervan olarak bulunan benzalkonium chloride (BAC) bu reaksiyonların en büyük sorumlusu olarak görülmektedir. BAC ayrıca konjonktiva sitolojisini bozarak gelecekte yapılacak glokom cerrahilerinin hem güvenliğini, hem de başarısını azaltmaktadır. EGS, düşük doz BAC içeren, BAC’sız prezervanlar veya prezervansız topikal damlaları önermektedir.

Ancak gerçek hayat her zaman çalışmaların gösterdiği doğrulara ulaşılmasını olanaklı kılmıyor. Ülkemiz gibi sağlık finansmanında zorluklar çeken ülkelerde bu tür ilaçlara ulaşılması her zaman mümkün olamamaktadır, ayrıca BAC’sız ilaçların kontaminasyon riski, moleküllerin korneadan geçişindeki sorunlar ve şişeleme tekniklerindeki (şişe ucu keskinliğinin halen düzeltilememesi) zorluklar BAC’sız tedavinin hızla yaygınlaşmasında bir engel olarak karşımızda durmaktadır.

Jenerik ilaç kullanımı

Bir sene önce jenerik ilaç kullanımı ile ilgili bir yazı yazmıştım. Bildiğim kadarıyla ülkemizde bu konuda bir çalışma yapılmadı. EGS rehberi de çalışma eksikliklerinin güven ile ilgili sorunlar doğurduğunu vurgulamış. Yapılan az sayıda çalışma jenerik ilaçlar aleyhine daha çok veri sunduğu için, ilaçların güvenle kullanımı halen bir sorun olarak görünmektedir. Sigorta kurumlarının tercihlerinden dolayı veya ülke çıkarlarını gözetmek gayesiyle bu ilaçları kullanan meslektaşların, en azından yeterli çalışma verisi toplanıncaya kadar, hastalarını yakın takibe almaları EGS tarafından önerilmektedir.

Diyet ve alternatif tedavi yöntemleri

Bu konuda henüz kanıta dayalı tıp veriyle sonuçlandırılmış bir çalışma bulunmamasına rağmen dokuz glokom hastasında biri halen diyet ve/veya alternatif tıp ürünleri ile glokom tedavisini sürdürdüklerine inanmaktadırlar. Bu hastaların %34.5’ğu bitkisel ilaçlarla, %22.7’si glokoma özgü diyet kullanımıyla ve %18.8’i diyet takviyeleri ile başarılı olacaklarına inanmakta ve alternatif ürünleri kullanmaktalar. Bahsi geçen ürünlerden bir kısmının sistemik yan etkilerinin olabileceği, glokom progresyonunu azaltmadığı, aşırı magnezyum alımının glokom riskini artırdığı gibi bazılarının faydadan çok glokom gelişiminde zarar doğurduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.

Bu tür ürünleri alan hastaları olan meslektaşlarımızın pasif aydınlatma yerine aktif karşı gelme yöntemini izlemelerini öneririz.

301 Glokom cerrahisi sonrası görülen ve görme kaybına yol açabilen komplikasyonlardan birisi hipotoni makülopatisidir. Klasik kaynaklarda intraoküler basıncın 6.5 mmHg’nin altına inmesi hipotoni olarak kabul edilir. Klinik tanımlamada ise hipotoni için göz içi  basıncının diğer nedenlerden bağımsız şekilde görme kaybına neden olacak kadar düşmesi şartı aranır. Filtran cerrahilerden sonra görülme sıklığı literatürde %2 ile %18 oranında değişiklik gösteren hipotoni makülopatisi, hiç şüphesiz antimetabolitlerin glokom cerrahisinde yaygın şekilde kullanıma girmesi ile birlikte artış göstermiştir.

Hipotoni makülopatisi teşhisinde en önemli tanı kriteri fundus muayenesinde görülen korioretinal katlantılardır. Ancak yeni ameliyatlı bir gözde katlantılar atlanabilir. Diskin kabarık görülmesi, damarlarda kıvrım artışı da tanıya yardımcı diğer retina bulgularıdır. OCT retina bulgularını tespit etmek açısından en önemli görüntüleme yöntemidir. Ağır kornea ödemi olmayan çoğu olguda dikkatli bir OCT çekimi ile tipik görüntüleri elde etmek mümkündür. Kornea ödemi yoğun olgularda ise B tarama ultrasonografi kısmen de olsa faydalı olabilir.

Aslında ciddi hipotoni gelişmiş gözlerin hemen hepsinde korioreytinal katlantıların gelişeceğini düşünmekteyim. Vitrektomi sırasında özellikle de eski sistem 20 g vitrektomilerde sklerotomilerden enstrümanı çıkarmamız esnasında oluşan birkaç saniyelik basınç düşmesinin bile hemen koroidal ve retinal dokuda katlantıya yolaçtığını biliyoruz. Ya da silikon çıkarılması operasyonunda silikon partiküllerini temizlemek için uygulanan sıvı-hava değişimi sırasında sıvının göze girmesi esnasında oluşan bir kaç saniyelik hipotoni bile belirgin koroid katlanmasına yol açmakta. Buradan yola çıkarak glokom cerrahisi sonrası hipotoniye bağlı korio-retinal değişimlerin, başka bir ifade ile hipotoni makülopatisinin literatürde bildirilen oranların çok daha üzerinde görüldüğünü düşünüyorum. Bu noktada hipotoniye bağlı retina değişikliklerinin varlığından ziyade, süresinin çok daha önemli olduğu açıktır.

Retina altı dokuları detaylı olarak değerlendirmemizi sağlayan EDI-OCT, hipotoniye bağlı retina ve koroid değişimlerini tanımamıza yardımcı olmuştur. Resimde fundus fotografını ve EDI-OCT görüntüsünü gördüğünüz hastaya 1 hafta kadar önce mitomisinli trabekülektomi uygulanmıştı. OCT’yi çektiğim gün göziçi basıncı yapılan müdahalerle 5 mmHg’den, 10 mmHg’ye çıkarılabilmişti. OCT’de katlantıların tüm retina katmanlarında, retina pigment epitelinde ve Bruch membranında devam ettiği görülmektedir. Başka bir ifade ile katlantıların en derinde uzandığı tabaka günümüz OCT teknolojisinde Bruch membranıdır.

Bu ve bunun gibi EDI-OCT verileri hipotoni makülopatisinde katlantıların ortaya çıkmasından sorumlu dokunun Bruch membranı olduğunu düşündürmektedir. Zaten dokuların histolojik yapısına baktığımızda retinanın ve koroidin bu tip katlanmaya neden olacak yapıda olmadığını görürüz. Retina içinde kıvrılıp bu şekilde uzun süre kalacak bir hücre grubu yoktur. Zaten proliferatif vitreoretinopati vakalarında retinanın kıvrılıp, ciddi şekilde katlanmasından sorumlu hücreler retinaya ait hücreler değildir. Koroid ise çok yüksek oranda damarlardan oluşan bir dokudur. Damarlar dışında melanin içeren hücre yapıları ve immün sisteme ait hücre grupları vardır. Koroid içinde de katlanmayı sağlayacak elastik yapı unsurları bulunmaz. Oysa ki Bruch membranının ortasındaki yatay seyirli elastik lifler ciddi basınç düşmesine katlanarak cevap verebilir ve hipotoninin devam etmesi ile (hatta bu olguda biraz düzelmesine rağmen) uzun süre bu şekilde kalabilir.

Önemli olan Bruch membranında ortaya çıkan ve retina / retina pigment epitelinde katlanmaya neden olan değişikliklerin ne zaman sonra retinada geri dönüşümü olmayacak değişikliklere yol açtığıdır. Günümüzde bu soru net bir şekilde cevaplanamakta. Bir retinacı olarak bu sürenin çok da uzun olmadığını düşünüyorum. Bu nedenle glokomcuların bir an önce cerrahi müdahale ile ortaya çıkan hipotoni şartlarını düzeltmeye çalışmaları tedavide esastır ve yeterlidir.

300 Görme fonksiyonunu tehdit eden bir glokomu olan veya risk faktörleri bulunan hastaya tedavi başlanmalıdır. Tedavi şekli glokom tipine, şiddetine ve hastanın sosyokültürel düzeyine göre farklılık gösterir. Burada anlatılan senaryo PAAG kabul edilen hastaya uygun bir tedavi planıdır.

EGS rehberinin şimdiye dek yayınlanmış edisyonlarında monoterapinin tıbbi tedavi başlangıcında ilk seçenek olduğu belirtilmişken, dördüncü edisyonda bazı seçilmiş olgularda ikili fix kombinasyonların da kullanılabileceği vurgulanmış. Ancak bunun için görme tehdidinin büyük olması ve acil GİB düşürülmesi gereksinimin varlığı aranmaktadır.

Monoterapi kavramı zaman zaman tek bir şişe ile karışmaktadır. Burada anlatılmak istenen şişe sayısı değil, şişenin içindeki molekülün tek olmasıdır (örneğin Cosopt, Azarga, Ganfort ve Duotrav monoterapi değil, fix kombinasyon ikili ilaçtır). Seçilecek ilk ilaç prostoglandin analogu, beta bloker, karbonik anhidraz inhibitörü veya alfa 2 agonist olabilir. Seçimi hastanın oküler ve sistemik hastalıklarını göz önüne alarak yapmaktayız. Randomize kontrollü meta analizlerde en fazla GİB düşüşünü prostoglandin analogları ile  sağlandığı gösterilmiştir, bu yüzden kontrendikasyonu yoksa ilk seçenek olarak prostoglandin analogu kullanılmalıdır. Daha sonra sırasıyla beta blokerler, alfa 2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri tercih edilmelidir.

Kullanılan molekülün çeşidine göre iki veya üç hafta sonra GİB tekrar ölçülmeli, %20-30 oranında ilacın hedef basınç düşürücü etkisi ve hastanın ilacı tolere edip edemediği sorgulanmalıdır. İlaç hedef basıncı yakalanamadıysa veya hasta ilacı tolere edemediyse ilaç bir başka monoterapi ile değiştirilmeli, ilaç eklenmemelidir. Bazal GİB değerine göre %20-30 düşüş sağlanmasına rağmen hasta için belirlediğiniz hedef basınca ulaşamadıysanız ek ilaç tedavisi başlanmalıdır. Seçilecek ikinci ilacın birinci ilaç ile aynı etki yoluyla GİB basıncı düşüren ilaç olmamasına özen gösterilmelidir. Örneğin ilk ilacınız aköz yapımını azaltıcı bir ilaçsa ikinci ilacının uveaskleral dış atımı artırıcı bir ilaç olmalıdır. İkinci ilacı birinci ilaçla kombine yapılmış fix kombinasyon olarak kullanmak yan etkilerinin azaltılması ve kullanım kolaylığı açısından zorunluluktur (örneğin ilk ilacınız travatan ise, ikinci ilaç olarak timoptic verildiyse, iki ilaç yerine travatan kesilerek duotrav verilmesi gerekir).

Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) yapılan çalışmalarda monoterapi kadar etkili bulunmuştur. SLT ilk seçenek olarak veya ilk seçeneğe ilave tedavi kullanımının gerektiği durumlarda tercih edilebilinir.

İlaç tercihlerinde ilaçların lokal yan etkileri de dikkate alınmalıdır. Oküler yüzey hastalığı ve konjonktiva sitolojisi bozuklukları hem hasta konforunu bozarak ilaca olan bağlılığı düşürmekte hem de gelecekte yapılacak cerrahilerin başarısını olumsuz etkilemektedir. Glokom kronik bir hastalık olduğu için ilaç kullanımı uzun sürecektir. Bu yüzden prezervan içermeyen veya BAK içermeyen ilaçların kullanımına özen göstermeliyiz.

299

EGS Rehberlerinin bize kazandırdığı en önemli katkı yukarıdaki grafikte özetlenmiştir. Bu grafikten yapılabilecek çıkarımları şöyle özetleyebiliriz;

ü      Glokom, körlükle sonuçlanabilen bir hastalıktır.

ü      Yeteri kadar takip edilirse her glokom progrese olacaktır.

ü      Progresyon hızı her hasta için farklılık gösterir. Hızın değişkenliği glokom tipi, sistemik hastalıklar, yapısal farklılıklar, tedaviye uyum, tedaviye bağlılık, tedavi protokollerindeki düzensizlikler ve hasta ve/veya doktorun eğitim yetersizliklerine bağlı olabilir.

ü      Muayene stratejimizin temeli anlık değil, hastanın tüm hayatını kapsar. Tedavi protokollerini belirlerken, hastanın içinde bulunduğu durumdan ziyade yaşam beklentisi ile körlük riskinin kesiştiği noktayı hesaplayarak hareket etmeliyiz.

ü      Temel felsefemiz yaşam kalitesinin, gereksiz tedavi, tedavi artırımı veya yetersiz tedavi sonucu körlük ile, bozulmasını engellemektir.

ü      Ilımlı progresyonu olan 30 yaşındaki hastada tedavi artırımı gerekirken, 80 yaşında, yaşam beklentisi ile progresyon hızı kesişmeyen hastaya ek tedavi uygulamadan izlem yapılması tedavi felsefesinin olağan değişkenleridir.

ü      Her hastanın progresyon hızını belirlemek için optik sinir  ve/veya görme alanı analizi yapılmalıdır. Elle tutulur bir veri elde edebilmek için ilk iki yılda 6 analiz yapılması önerilir. Daha sonraki ardışık muayenelerin zamanlaması progresyon hızına ve glokomun şiddetine göre belirlenir.

ü      Her hastanın progresyon hızı farklı olduğu gibi her doktorun yorumunda da farklılıklar olabilir. Glokom kliniklerinin EGS rehberi gibi kanıta dayalı tıp verileriyle oluşturdukları takip ve tedavi protokolleri bulunmalıdır. Bireysel yorumlar yerine kurumsal standardizasyonu sağlayacak sayısal veri takibine önem verilmelidir.

298 Bu bölümde Açık Açılı Glokomun risk, prognostik ve prediktif faktörlerini inceleyeceğiz. EGS rehberinin dördüncü edisyonu diğer basımlarında farklı olarak bu bölümü daha detaylandırmış. Bunun yerinde bir saptama olduğunu düşünüyorum. Çünkü glokom pratiğimizde en fazla hata yapılan bölüm burası. Basınç temelli düşünce yapımızda zaman zaman lüzumsuz ilaç kullanımına yer verirken, zaman zaman da tedaviye başlamakta gecikiyoruz. Aynı basınç düzeylerinde bulunan hastalarımızın hangisine tedavi başlayacağız, hangisini izlemeye alacağız bu bölüm bize yardımcı olacaktır. Festina lente, yani yavaşça acele et glokom takip ve tedavisinin felsefesini en iyi açıklayan motto olarak kabul edilebilir. Yürüyeceğimiz ve duracağımız zamanı bilmek bu hastalıkta en önemli aşamadır.

Risk faktörleri

Açık açılı glokomun gelişmesinde istatistiki olarak etkili olduğu kanıtlanan risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır.

ü      Yaş: Yaşlanma ile glokomun gelişmesi arasında doğru orantı saptanmıştır.  Yıl başına %4 ile 6 oranında glokom gelişme riski artar.

ü      Göz içi basıncı: Her 1 mmHg basınç artışı %10 ile 18 oranında glokom gelişme riskini artırır.

ü      Irk, etnisite: Afrika>Latin>Beyaz ırk oranında görülme sıklığı bildirilmiş.

ü      Aile öyküsü: Birinci derece akrabasında glokom olanların riski %4 ile 9.2 arasında daha fazla bulunmuş.

ü      Psödoeksfoliasyon: Risk %11.2 kat artmaktadır

ü      Santral kornea kalınlığı: Her 40 mikrometre kornea inceliği glokom riskini %30 ile 41 oranında artırır.

ü      Miyopi: 3 dioptriden fazla miyoplarda risk 2.3 kat artmaktadır. Başka bir çalışmada her 1mm aksial uzunluk artışı glokom riskini %48 artırmaktadır.

ü      Oüler perfizyon basıncı: Oküler perfizyon basıncı düşüklüğü glokom riskini artırmaktadır. Bu risk sistemik hipertansiyon tedavisinden bağımsızdır. Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır.

ü      Potansiyel riskler: Günümüze dek yapılmış çalışma verilerinde tutarsız sonuçlar yayınlanmasına rağmen, gelecekte bu sınıfa dahil olabilecek risk faktörleri şöyle sıralanabilir; diyabet, sistemik kan basıncı, migren Raynaud sendromu ve uyku apnesi.

Prediktif faktörler

Burada anlatılmak istenen terminoloji, The Ocular Hypertension Treatment Study ve European Glaucoma Prevention Study verilerine göre görme alanı ve optik sinir ölçüm değerleri gibi istatistiki sonuçlardan elde edilebilen öngörülebilir risk faktörleridir.

ü      Yaş: Her dekatta risk %26 artar.

ü      Göz içi basıncı: Her 1 mmHg riski %9 artırır

ü      Vertikal ve horizontal kap/disk oranı: Her 0.1 artış riski %19 yükseltir.

ü      Pattern standart deviasyon: Her 0.2 dB artış riski %13 artırır.

ü      Santral kornea kalınlığı: Her 40 mikrometre incelme riski 2.04 kat artırır.

Yukarıda verilen öngörülebilir risk faktörleri ışığında hazırlanmış risk hesap makineleri, takip  sırasında hastanıza tedavi başlayıp başlamamanız için yol gösterici olabilir. Ancak analizatörün 40 yaş ve 22mmHg basınç altında analiz yapmadığını belirtelim.

Prognostik faktörler

Burada anlatılmak istenen terminoloji, açık açılı glokomun progresyonunda etkili risk faktörleridir. Liste ABC çalışmaları ışığında hazırlanmıştır.

ü      Yaş: İleri yaş progresyon için kuvvetli bir risk faktörüdür. EMGT çalışmasında 68 yaş üstü hastaların 8 yıllık takip sonucu gençlere göre %51 daha fazla progrese olmuşlardır. CIGTS, her dekatta %35 progresyon riski artışı vermiştir.

ü      Göz içi basıncı: Basıncın düşürülmesi progresyonu azaltmaktadır.

ü      Psödoeksfoliasyon: EMGT, psödoeksfoliasyonun progresyonu 2.12 kat artırdığını göstermiştir.

ü      Santral kornea kalınlığı: ABC çalışmaları kornea kalınlığı ile progresyon arasında bağıntıyı düşük veya hiç bulmuşlardır, önemsenmeyebilir.

ü      Disk hemorajisi: Varlığı progresyonun hızlı olacağının kanıtıdır.

Risk haritasına göre takip protokolleri çıkartılmıştır. Özetlemek gerekirse;

OHT

ü      Düşük risk: 12 ayda bir takip et

ü      Yüksek risk: 6-12 ayda bir

PAAG şüphesi

ü      Kapsadığı risk faktörünün miktarına göre 3-12 ay arası takip gerekir

PAAG

Hedef basınç sağlanmış ve son iki yılda 6 görme alanı çekilmiş hastalarda,

ü      Tedavi altında stabil seyir varsa: 6-12 ay arası takip

ü      Progresyon varsa tedavi protokolünü güçlendir ve 3-6 ay arası takibe al

297 Görme alanı, glokomun tanısı takibinde vazgeçemediğimiz tetkik yöntemlerinin başında gelir. Bu yazımda EGS rehberi ışığında dikkat edilecek hususları toparlamaya çalışacağım;

Öncelikle yapılan muayenenin subjektif bir test olduğunu belirtmek isterim. Testin verimli sonuç verebilmesi için hastanın yapılan işlemin önemini kavraması ve ciddiye alması sağlanmalıdır. Bu hastanın eğitimi ile mümkün olabilmektedir. Ona bu testi neden ve nasıl yapılacağını önceden anlatmamız gerekir. 

Görme alanı testi zaman yoğun bir iş olduğundan genellikle asistanlarımızın yardımına ihtiyaç duymaktayız. Mantıksal düzlemde yardımcımızın yönlendirdiği, hastamızın verdiği yanıtlarla ortaya çıkan test sonuçlarına bakarak karar veriyoruz.  Karar verici biz olduğumuz için bizim dışımızdaki gelişmelerde standardize bir ortam yaratılması görevlerimiz arasındadır. Asistanımızın eğitimi, görme alanı çekilecek ortamın standart ve test algoritmasında önerilen koşullara uyan bir ortam olması gerekir.

Standart görme alanı testi Humphrey perimetresi için beyaz üzerine beyaz standart otomatize edilmiş perimetridir (SAP).  Görme alanı programları önceden planlanmış senaryolar ışığında testi gerçekleştirir. SITA Fast 24-2 stratejisi günümüzde kabul gören test programıdır.  Program, progresyon analizine imkan vermesi açısından da değerlidir. Kısa dalga boyu perimetre (SWAP) gibi önceden etkilenen ganglion hücrelerine duyarlı stratejiler SAP yöntemine göre daha erken glokom tanısı konulmasına imkân vermesine rağmen, stratejilerin yaş gruplarına göre yapılmış istatistikî analizlerinde ve progresyon analizi yoksunlukları testlerin günümüzde kullanımını anlamsız kılmaktadır. Çünkü glokomun tanısı kadar kötüleşme hızını da bilmeye ihtiyacımız var, tedavimizi hastanın yaşam beklentisi ve kötüleşme hızına bakarak yönlendirmekteyiz.  Bu amaçla iki yılda 6 görme alanı ortalamasını yakalamamız, tedaviye başlayıp başlamama kararını vermemiz veya uyguladığımız tedavinin progresyonu yavaşlattığını anlamamız açısından önemlidir. Şimdiye dek görme alanı üzerine yazdığım yazılara buradan ulaşabilirsiniz. Ayrıca EGS rehberi üzerine yazdığım yazılardan sonra adım adım görme alanı başlıklı bir projeye de başlayacağımı bilgilerinize sunarım.

Son olarak değinmek istediğim  konu preperimetrik glokom ; görme alanının normal veya anormal olması hastanın glokom olduğunu veya olmadığını göstermez.  Görme alanı defekti saptadığımız hastalarımızın bir kısmı oküler veya sistemik hastalıklara yakalanmış olabilir, bunların glokomla ayırıcı tanısını yapmaya ihtiyacımız vardır. Görme alanında sadece glokoma özgü defektler saptamamız glokom lehine bulgudur. Preperimetrik glokoma gelince, optik sinir ve ganglion hücrelerinde glokomatöz değişiklikler başlangıç aşamasında görme alanına yansımamış olabilir, bunları optik siniri inceleyen aletler yardımıyla saptayabiliriz. Bu hastaların tedavi edilip edilmeyeceği de ayrı bir konudur, yaşam beklentisi ve yaşam kalitesi göz önüne alınarak bir yol izlenmesi gerekir.

Sonuç olarak görme alanı tanı koydurucu değil ama tanı koyarken yardımcı bir alet olarak düşünmemizde ve yararlanmamızda fayda görüyorum. Çünkü unutmayalım aletlerin beyni yoktur, kendi beynimizi kullanmalıyız.

296 Beş Temmuz’da Leeds-Harrogate etabı ile başlayan Fransa Bisiklet Turu 27 Temmuz’da Paris etabı ile sonlandı. Sarı mayoyu Kazakistan takımı Astana’nın İtalyan bisikletçisi Vincenzo Nibali aldı. Yeşil mayoyu Cannondale’li Peter Sagan, beyaz mayoyu FDJ’li Thibaut Pinot ve kırmızı benekli mayoyu Tinkoff-Saxo’dan Rafal Majka kazandı.

Tour 2014 beklenmedik gelişmeleri ile tarihe geçti. Daha ilk gün en çok etap birinciliği alması beklenen ünlü sprinter Mark Cavendish yarışın son metrelerinde düşerek ciddi bir sakatlık geçirdi ve Tour’dan ayrıldı. Daha önce oldukça sert geçeceğini ve belirleyici olacağını tahmin ettiğim pave yolları ile ünlü Arenberg etabında ise geçen senenin sarı mayosu ve bu Tour’un en büyük iki favorisinden birisi olan Chris Froome sakatlanarak abondane oldu. Bu etapta Nibali, Contador’a fark attı ve bence Tour’u da bu etapta kazandı. Artık Tour’u Contador kazanır derken yine daha önce zorlu geçeceği tahmin edilen 10. etapta daha yokuşlara ulaşmadan Contador ciddi şekilde sakatlandı ve Tour’u bırakmak zorunda kaldı. Eski Tour şampiyonu Andy Schleck, bu seneki Dauphine’de hem Contador’u, hem de Froome’u geçerek şampiyon olan Andrew Talansky, bu seneki Yol Bisikleti Dünya Şampiyonu Rui Costa diğer abondane olan favoriler arasındaydı. Böylece Tour’un son haftasında sadece ikincilik / üçüncülük yarışı seyrettik. Nibali uzun yıllardır görülmemiş bir farkla sarı mayoyu rahatça kazandı. Bu denli beklenmedik gelişme sonrası Fransızlara gün doğdu ve iki sporcusu ile sarı mayo kategorisinde kürsüde yer buldular. Fransızlar en son 1997’de podyumda yer almışlardı ve bu sonuç medyada geniş bir şekilde yer buldu. Fransızlar beklenmedik başarıları ile geleceğe çok olumlu bakıyorlar. Ancak bence yanılıyorlar. Çünkü Bardet, Pinout, Riblon gibi gelecekten ümitli oldukları sporcularla birlikte çok daha kaliteli bir jenerasyon yetişiyor. Bu Tour’da bunu da çok net bir şekilde gördük. Zaten bence Tour’un gerçek kahramanları bu genç jenerasyondu. Polonyalı Majka ve Kwiatkowski, Çek sporcu Konig, İngiliz Yates kardeşler, bu Tour’a gelmeyen Kolombiyalılar ve İtalyan Aru’nun Contador-Nibali-Froome kuşağı sahneden çekildikten sonra Fransızlara pek de mayo bırakacağını düşünmüyorum. Bu arada Fransızların şunu da bilmesi lazım: Böyle bir Tour ancak 20 yılda bir olur. Eskiden Tour dağlarda kazanılır derdik…bu sene Tour’un pave yollarda da kazanıldığını gördük.

Tour 2014 bizi kesmedi diyenler…La Vuelta sizi bekliyor.

 Hakan Özdemir