Prof. Dr. Özcan Ocakoğlu, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 30. Aralık 2014 22:04

Prof. Dr. Özcan Ocakoğlu


Değerli arkadaşım Prof.Dr.Halil Ateş glokom-net blog’unda yer alması için “2014’ün glokom açısından en etkileyici haberi, gelişmesi” başlıklı bir yazı istediğinde “elbette yazarım” diye yanıtladım. “Nasılsa glokomun tanı ve tedavisinde pek çok gelişme var bunlardan bahsederim “ diye düşünmüştüm. Evet, blog’daki değerli yazarların da bahsettiği gibi (yeni preservan içeren antiglokomatözler, preservan içermeyen glokom ilaçları, gelişmekte olan nanoteknolojik ilaçlar, glokom ilaçlarının alışılmış dışı uygulama yollarına ait yeni çalışmalar, tanı yöntemlerindeki yenilikler, minimal invaziv glokom cerrahisi denilen küçük kesi glokom ameliyatları ve hatta günümüzde “alternatif tıp” adı altında tekrar gündeme sokulmaya uğraşılan unutulmuş yüzlerce yıllık tedavi yaklaşımları da dahil) bazı yeniliklerden söz edilebilir. Ancak kanımca glokomun tarihçesindeki ilk mmHg cinsinden göz içi basıncı ölçümü, ilk görme alanı, ilk trabekülektomi cerrahisi, ilk antimetabolit uygulamaları gerçek anlamda kilometre taşlarıdır. Yukarıda bahsedilen gelişmeler heyecan uyandırmakla beraber bunların hiç birisi günümüz glokom pratiğinde tanı ve tedavi akışını kökten değiştirecek güçte yaklaşımlar değildir. Bu nedenle bence glokomda gelecek henüz gelmemiştir, bekleyip görmek gerekmektedir.

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Ayça Yılmaz, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 25. Aralık 2014 18:05

Prof. Dr. Ayça Yılmaz

Literatüre göz attığımızda, bu yıl içerisinde ağırlıklı olarak, pek çok genetik çalışmanın yapıldığını, glokomda yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin incelendiğini,  ilaç çalışmalarının yer aldığını ve farklı ilaç uygulama yollarının geliştirilmekte olduğunu görmekteyiz. Bununla birlikte, kendi açımdan, günlük pratiğimde belirgin değişikliğe neden olacak, tek başına “işte bu” diyebileceğim boyutta bir yenilik olmadığını belirtmem yanlış olmaz. Yine de dikkat çekici bulduğum birkaç konuyu şu şekilde sıralayabilirim:  

Glokomda medikal tedavinin uzun dönemde oküler yüzey yan etkileri olduğu ve bunların hasta uyumunu azalttığı bilinmektedir. Bu sebeple, prezervan içermeyen glokom ilaçlarının piyasaya çıkması ve yaygınlaşması, hasta uyumunu ve tolerabiliteyi arttıracağından hepimiz tarafından heyecanla bekleniyordu. Ancak, yakın zamanda, prezervan içermeyen glokom ilaçlarında çözücü olarak kullanılan ara maddelerin de oküler yüzeyde prezervanlara benzer zararlı etkilerinin olabileceği Smedowski A ve ark.’nın bir çalışmasında yer aldı. Prezervan içersin ya da içermesin, glokom ilaçlarının oküler yüzey yan etkileri bir süre daha gündemimizde olmaya devam edecek gibi görünüyor.

Glokom tedavisinde klasik olarak kullanılan damla formunda ilaçların hem yeterli dozda hedef dokuya ulaşmak hem de hasta uyumu açısından problemleri bilindiğinden; nanoteknolojik stratejilerin ön planda olduğu yeni, etkili, güvenilir ve konforlu ilaç dağıtım metodları geliştirilmesinin de gündemde olduğu görülüyor. Önümüzdeki yıllarda glokomun medikal tedavisinde jel, lipozom, niozom, oküler insert, kontakt lens, mikropartiküller, nanopartikül ve nanosuspansiyonları konuşuyor olacağız. Glokom tedavisinde, devamlı ilaç salınımı yapan, ilaç ayrıştıran kontakt lenslerin kullanımı yine bu sene Taniguchi EV ve ark.’nın bir çalışmasında yer aldı.

Bu yazıyı yazma hazırlıkları içindeyken bir hastam glokomu için bir göz hekimi tarafından kendisine akapunktur tedavisi önerildiğini ve bu konuda benim ne düşündüğümü sorunca bu yazıya bu konuyu da dahil etmeye karar verdim. Galiba tıp alanında, dolayısı ile glokomda 2014 yılının önemli gelişmeleri arasında Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği” nden de bahsetmek gerekiyor diye düşündüm. Bu ve benzer sorularla ileride daha fazla karşılaşmamız mümkün.  Bu yönetmelikle birlikte; akapunktur, apiterapi, fitoterapi, hipnoz, sülük uygulaması, homeopati, kayropraktik, kupa uygulaması, larva uygulaması, mezoterapi, proloterapi, osteopati, ozon uygulaması, refleksoloji ve müzikterapi gibi yöntemler, “geleneksel ve tamamlayıcı” uygulamalar kapsamında yasallaştırılmış oldu. Bu uygulamalar içinde şimdilik sadece “akapunktur yöntemi”ne (kronik göz hastalıklarında hastanın tedaviye uyumunun arttırılması, idiopatik ve/veya Sjögren hastalığına bağlı göz kuruluğu) göz hastalıklarının tamamlayıcı tedavisinde izin veriliyor. Ancak internet ortamında glokom tedavisinde özellikle sülük uygulamasının başarılı (!) örneklerine de rastlamak mümkün…

 

Herkes için sağlıklı, huzurlu ve mutlu yeni yıl dileklerimle…

Etiketler:

hasta uyumu | oküler yüzey hastalığı ve glokom | Yılsonu değerlendirmesi

Dr. Ümit Ekşioğlu, PhD., 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2014 21:48

Dr. Ümit Ekşioğlu, PhD.

2014 yılında beni en çok etkileyen çalışma nedir diye sorulduğunda niyetim 31 Aralık tarihini bekleyip öyle yazmaktı.  “Pubmed” sitesinde bilimsel araştırmalara göz attığımızda; sadece başlığında “glokom” kelimesi geçen 25988 adet çalışma yapıldığını bunların 1334 tanesinin 2014 yılı içinde yayınlandığını görüyoruz. Geriye kalan bir haftada neler yayınlanacak hep birlikte göreceğiz.

2014 yılı içerisinde günlük pratiğimizde uygulayabileceğimiz tanı ve tedavi yöntemlerinde bir yenilik olmadı, ancak geleceğe yönelik ümit vaat eden çalışmalar da oldukça fazla.

Sinir korumasında yardımcı olabilecek enzimler (Q10 gibi), genetik çalışmalar, göz içi basıncını oluşturan aköz dışa akımını değişik hedef dokulara etki ederek düşürebilecek ilaçlar (ROCK inhibitörleri gibi) ve hastaların ilaç uyumu ve bağlılığını sorun olmaktan çıkartacak ilaç uygulama tekniklerinde değişiklikler (nano teknolojik moleküller, yavaş salınımlı implantlar gibi) çalışmaların günlük hayatımıza girmesini sabırsızlıkla bekliyoruz.

Gen transferi ve kök hücre çalışmalarının tüm hastalıklarda olduğu gibi glokomda da asıl gelecek olduğunu düşünüyorum. Hastalığın daha ortaya çıkmadan tespit edilip basit bir gen transfer yöntemiyle tedavi edilebileceği bir geleceği hayal etmek çok hoş.

Glokom cerrahi yöntemlerine baktığımızda ise mikroinvaziv yöntemlerin hala özellikli olgularda Trabekülektomi karşısında üstünlüklerini ispatlamakta zorlandıklarını görüyorum.

 

Tüm meslektaş ve hastalarımıza 2015 yılının tüm sorunlardan uzak kalarak, mutluluk ve başarı getirmesini gönülden diliyorum.

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Nöron korunması ve koenzim Q10

HalilAtes 23. Aralık 2014 23:19

Prof. Dr. Altan Atakan Özcan

İskemik stres altındaki ganglion hücreleri ve nöronların korunmasına nöroproteksiyon denilmektedir. Nöron koruyucu tedavinin amacı, iskeminin tetiklenmesi ile başlayan bir dizi ardışık reaksiyonlarla hücreyi ölüme götüren zinciri, bir noktada kırmak ve hücre yaşamının devamını sağlamaktır. Diğer nörodejeneratif hastalıklar gibi, glokomatöz optik nöropati de multifaktöriyel bir süreç olup, değişken hücresel faktörler optik nöropatide moleküler düzeyde rol almaktadır. Apoptozis, eksitotoksisite, mitokondriyel disfonksiyon ve oksidatif stres bu aşamada en önemli basamakları oluşturmaktadır. Apoptozis, mevcut tüm basamakların bir paydası gibi düşünülebilir ve programlanmış hücre ölümü anlamı taşır. Apoptozis ile ölmüş hücreler arasında, ölüm emrini almış ama halen canlı olan ve henüz hasar emrini almamış hücreler bulunur. Nöroproteksiyon, bu iki grup hücrenin, stresten kurtarılarak canlılıklarını koruma çabasıdır. Günümüzde apoptozis inhibisyonu, anti-oksidanlar, mitokondriyel regülatörler, koenzim Q10, anti-eksitotoksik ajanlar, nörotrofik faktörler, Ca-kanal blokörleri, kök hücre transplantasyonu ve gen tedavisi nöron korumada güncel konular olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

Bu amaçla kullanılan molekülerden biri olan koenzim Q10 ile ilgili son zamanlarda yapılmış ümit vaad eden pek çok çalışma bulunmaktadır. Koenzim Q10 endojen olarak sentezlenebilen tek yağda çözünür antioksidan molekül olma özelliğini taşır ve ubikinon, ubidekarenon gibi isimlerle de anılmaktadır. Yağda çözünen vitamin benzeri bu molekül, pek çok ökaryot hücre organelinin zarında bulunur. Doğada o kadar yaygın ki bu "Ubiqueuse-evrensel" özelliği onun "Ubiquinone" diye de anılmasına yol açmıştır. Elektron taşıma zincirinin bir üyesidir ve aerobik hücresel solunum ile ATP üretiminde rol alır. Koenzim Q10 mitokondrial oksidatif fosforilasyon için hayati bir bileşiktir ve NADH ve suksinat dehidrogenaz ile sitokrom sistemleri arasında elekron tasıyıcısı olarak görev yapar. Enerji üretimi esnasında koenzim Q10 devamlı olarak oksidasyon redüksiyon döngüsünden geçer. Elektron kabul ettikçe redükte olur ve elektron verdikçe de okside olur. Redükte halinde koenzim Q10 molekülü elektronları gevşekçe tutar ve elektronların her birini veya ikisini kolayca verebilir ve bu sayede antioksidatif özellik gösterir. Vücudumuzda üretilen enerjinin yaklaşık olarak %95’i koenzim Q10’un kullanıldığı bir mekanizmayla üretilmektedir. Oksijene yüksek miktarda ihtiyacı olan dokular, örneğin retina, kas, kalp, karaciğer, böbrekler, hücresel solunumun son basamağı olan oksidatif fosforilasyondaki hasarlara duyarlıdırlar. Elektron taşıma görevinin yanında bir diğer önemli görevi de lipid membranlarının ve lipoproteinleri oksidasyondan korumasıdır. Mitokondrial membranlarda enerji üretilmesi esnasında serbest radikal denen yüksek reaktif moleküllerinin hücresel düzeyde hasar verdiği vermekte ve bu durum hastalılık ve ileri yaşta artmaktadır.

 

Mitokondriler hem oksidatif fosforilizasyon yolağından enerji üretiminde hem de apoptosis yoluyla hücre ölüm regülasyonunda çok önemli bir role sahiptirler. Apoptotik yolların kesiştiği kavşak noktanın mitokondri olduğu görülmüştür. Bu yüzden mitokondrilerin azlığı kadar, mitokondrinin apoptotik aktivasyonu (sitokrom c’nin mitokondriden sitoplazmaya salınması) apoptotik süreçte geri dönüşümsüz noktayı gösterir. Mitokondri, membranlar arası alandan sitoplazmaya sitokrom c ve apoptozis uyarıcı faktör gibi apoptotik faktörlerin salınımı ile apoptozisin pek çok formunda önemli rol oynar. Sitokrom c’nin salınması, Bcl-2 familya üyeleri ile düzenlenmektedir. Retina ganglion hücreleri (RGH) vücüdumuzda metabolik olarak en aktif hücrelerden biri olup, çok yüksek oranda mitokondriye sahiptirler. Glokomda major risk faktoru olan yüksek göziçi basıncı RGH içindeki mitokondrilerinin parçalanmasına ve fonksiyonlarının bozulmasına yol açarak apoptozise neden olur. Bu durum glokomlu hastaların periferik kan analizlerinde mitokondrial DNA mutasyonlarının artışı ve mitokondriyel fonksiyonlarda azalma tesbit edilmesiyle de gösterilmiştir. Yine glokomda RGH ölümünde oksidatif stresin rolü olduğu da bilinmektedir. Reaktif oksijen ürünlerinin RGH harabiyeti mekanizmalarından biri de mitokondriyel fonksiyonları azaltmasıyla olmaktadır. Yine benzer şekilde nörodegeneratif hastalıklarda eksitotoksisite sonucu da mitokondriyel zayıflık olmaktadır.

 

 

Literatürde pek çok deneysel iskemi ve glokom modellerinde koenzim Q10 nun RGH sağkalımını arttırdığı, apoptotik hücre sayısını ve glutamat miktarını azalttığı gösterilmiştir. Yine insanlarda topikal uygulama ile yeterli vitreous seviyelerine ulaşılabildiği de çalışmalarda gösterilmiştir. Prospektif bir klinik çalışmada, PAAG’lu olgularda topikal koenzim Q10 uygulanan grupta GİB’dan bağımsız olarak koenzim Q10 tedavisinin yaklaşık olguların %60’ında PERG yanıtlarında bir iyileşme sağladığı görülmüş ve bu durumun CoQ10’nun glokomda potansiyel nöroprotektif etkisi ile açıklanmaya çalışılmıştır. Koenzim Q10 nun glokomda nöroprotektif etkisinden sorumlu olabilecek 3 potansiyel mekanizma mevcuttur. Bunlardan birincisi oksidatif fosforilasyon elektron transport zincirindeki compleks I in güçlendirilmesi, ikincisi yine mitokondrilerdeki -permeability transition pore-denen kanalların açılışını önlemek, dolayısı ile apoptosisi durdurmak, son olarak da inflamasyondan sorumlu olan NF-KB inhibisyonudur. Şu an için topikal koenzim Q10 damlasının 2X1 dozunda ve uzun süre ile kullanılması önerilmektedir.

Etiketler:

ilaçlar | Nöroprotektif tedavi | Koenzim Q

Prof. Dr. Ahmet Akman, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 18. Aralık 2014 14:38

Prof. Dr. Ahmet Akman

2014 yılının glokom konusundaki en çarpıcı gelişmesi nedir? sorusunu kendime sorduğumda uzun süre düşünmem gerekti. Tanıda OCT ve HRT’nin pratiğe girdiği, görme alanında progresyon analizlerinin geliştiği, tedavide prostaglandin analoglarının, fiks kombinasyonların, alfa-mimetiklerin kullanılmaya başlandığı, non-perforan cerrahilerin heyecan yarattığı yılların ardından, 2014 glokom açısından oldukça kısır bir yıl olarak göründü bana. Literatürdeki birçok yayına rağmen, günlük pratiğimizi değiştirecek, çığır açacak bir gelişme olmadığını düşünüyorum. Bu kısır yılda dikkatimi çeken konuları, üç başlıkta sizinle paylaşmak istiyorum.

İlgimi çeken ilk başlık Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) basıncı ile optik sinir başı hasarı ilişkisi oldu. BOS basıncı düşüklüğünün optik sinir hasarı için bir risk faktörü olduğunu öne süren çeşitli yayınları görmeye başladık1-6. Bu yayınların neredeyse hepsinin impact faktörü en yüksek oftalmoloji dergilerinde yer alması, konunun önemini göstermekteydi. 2014 yılında Tokyo da yapılan Dünya Glokom Kongresinde bu konudaki bir kurs da konunun önemini bir kez daha vurguluyordu. Duke Üniversitesinde Rand Allingham’ın Cerebrospinal Fluid Pressure: The 'X Factor' in Glaucoma” başlıklı konuşması benim açımdan bu yıl dinlediğim en ilginç konuşmaydı ve şimdiye kadar dikkatimizi çekmeyen bir noktaya bakmamız gerektiğini vurgulaması açısından önemliydi. Ancak, BOS basıncını ölçmemizi sağlayan non-invazif bir yöntemin olmayışı, bu yeni perspektifin bir süre daha karanlıkta kalacağını düşündürüyor. Böyle bir yöntemin geliştirilmesi, özellikle bazı normal basınçlı glokom hastalarının patofizyolojisini daha iyi anlayabilmemizi sağlayacaktır1.

İkinci önemli başlığın, prezervansız glokom ilaçları olduğunu düşünüyorum. Özellikle Bedouin ve ark. yaptığı çalışmalarda benzalkonyum klorürün göz yüzeyi dışında trabeküler sistemde de toksisite yaptığını gösteren çalışmaları,  glokom ilaçlarının prezervansız  formlarına olan ihtiyacı bir kez daha vurguladı. Ülkemizde ilk örnek olan Saflutan’ın piyasaya çıkmasına rağmen SGK geri ödeme programına alınmaması ve MSD firmasının oftalmoloji alanından çekilmesi ülkemizi bu konuda batılı ülkelerin uzağına taşıdı. BAK- free travoprostun piyasaya sürülmesi bu boşluğu bir ölçüde kapasa da, diğer preperatlara prezervansız olarak ulaşamamak hastalarımız için büyük bir eksiklik oldu. Tüm meslektaşlarımızın bu konuyu endüstri ile elden geldiğince tartışmasını ve prezervansız ürünlerin, kuru göz pazarındaki gibi glokom tedavisinde de yaygınlaşması gerektiğini düşünüyorum.

Bence önemli olan son başlık ise, ülkemizde 2014 yılında hızla artan jenerik glokom ilaçları oldu. Diğer branşların aksine jenerik ilaçlar konusuna oldukça uzak olan oftalmoloji camiası bu konuyu yeterince iyi algılayamadı. Bilindiği gibi tüm ülkelerde ilaçlar,  geliştirici firmanın ticari haklarını korumak için ortalama 20 yıllık bir patent koruma süresine sahiptir. Geliştirici firmalar bu dönemde geliştirdikleri ilaçların etkinliklerini FAZ 1,2,3 çalışmalarda ve klinik çalışmalarda kanıtlamak ve yan etki profillerini incelemek zorundadırlar. Bunun aksine jenerik ilaçlar, patent süresi dolmuş tüm ajanlarda, diğer firmaların üreterek eşdeğerlik çalışmaları sonunda piyasaya verdikleri ilaçlardır. Kabul gören eşdeğerlik kanıtlama yöntemi, az sayıda gönüllüde (ülkelere göre 6-12) jenerik ilacın uygulanmasını takiben kan seviyesinin ölçülmesi ve aynı düzeyi sağlayan molekülün eşdeğer kabul edilmesine dayanmaktadır. Oftalmolojide ise ilaçların göz içi seviyeleri ölçülemediğinden sadece molekül olarak aynı molekülün kullanılması, eşdeğer ilaç olarak piyasaya verilmeye yeterli olmaktadır. FDA tarafından kabul görülen bu uygulama ülkemizde de benzer şekildedir. Ancak, jenerik ilaçların, şişelerinin üretildiği materyallerin özellikleri, damla hacimleri,  farklı marka olmasından dolayı hastalarda yaratabilecekleri kafa karışıklıkları ve molekülün genellikle daha ucuza sağlanabildiği Hindistan gibi daha düşük üretim standardındaki ülkelerden ithal edilmesi gibi sebeplerle orjinalleri  ile aynı etkinlikte olmayabileceği şüphesi vardır. Bu konuda özellikle jeneriklerin yaygın kullanıldığı ABD literatüründe etkileyici yazılar bulunmaktadır7-10. Bu yazılara bir göz atılmasında fayda olduğunu düşünmekteyim.

2015 yılının tüm Oftalmoloji Camiasına sağlık ve mutluluk getirmesi dileklerimle…..

 

Kaynaklar.

 1. Stewart PS, Jensen OE, Foss AJ. A theoretical model to allow prediction of the CSF pressure from observations of the retinal venous pulse. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Sep 4;55(10):6319-23.

2. Zhang Z, Wang X, Jonas JB, Wang H, Zhang X, Peng X, Ritch R, Tian G, Yang D, Li L, Li J, Wang N. Valsalva manoeuver, intra-ocular pressure, cerebrospinal fluid pressure, optic disc topography: Beijing intracranial and intra-ocular pressure study. Acta Ophthalmol. 2014 Sep;92(6):e475-80. doi: 10.1111/aos.12263. Epub 2013 Sep 11.

3. Marek B, Harris A, Kanakamedala P, Lee E, Amireskandari A, Carichino L, Guidoboni G, Tobe LA, Siesky B. Cerebrospinal fluid pressure and glaucoma: regulation of trans-lamina cribrosa pressure. Br J Ophthalmol. 2014 Jun;98(6):721-5.

4. Engel LA, Muether PS, Fauser S, Hueber A. The effect of previous surgery and topical eye drops for primary open-angle glaucoma on cytokine expression in aqueous humor. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014 May;252(5):791-9.

5. Yang D, Fu J, Hou R, Liu K, Jonas JB, Wang H, Chen W, Li Z, Sang J, Zhang Z, Liu S, Cao Y, Xie X, Ren R, Lu Q, Weinreb RN, Wang N. Optic neuropathy induced by experimentally reduced cerebrospinal fluid pressure in monkeys.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Apr 15;55(5):3067-73.

6. Huang W, Chen S, Gao X, Yang M, Zhang J, Li X, Wang W, Zhou M, Zhang X, Zhang X. Inflammation-related cytokines of aqueous humor in acute primary angle-closure eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Feb 24;55(2):1088-94.

 

7.http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/glaucoma/c/47483/

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Ilgaz Yalvaç, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 17. Aralık 2014 11:50

Prof. Dr. Ilgaz Yalvaç


2014 yılında glokom yönünden bir çok bilimsel çalışmalar yapıldı ve bunlar içinde beni en çok etkileyen şunlar oldu;

Genetik

Genome-Wide Association Study” (GWAS) çalışmalarında normal populasyonda GAS7 ve TMCO1 genleri ile GİB artışı arasında önem uyumunun olduğu gözlemlenmiş. Benzer olarak aynı çalışma grubu; normal popülasyonda optik disk çukurluk artışı parametrelerinin glokomatöz yönde değişimi ile CDKN2BAS, SIX1SIX6 ve ATOH7 genleri arasında uyum saptanmışlar.

Bir başka önemli genetik araştırma grubu olan International Genetic Consorsium ise santral korneal kalınlık ve glokom ile uyumlu 16 lokus belirlemişler. Bu da gelecekteki glokom çalışmalarının kollajen ve extrasellüler matrix üzerine yoğunlaşacağını göstermekte.

İzlanda da GWAS çalışmasında primer açık açılı glokom ile CAV1/CAV2 intragenik lokasyon ile genetik bağlantı gösterilmiş. Yine GLAUGEN/NEIGHBOR çalışmalarında normotansif glokom grubu ile CDKN2BAS genleri arasında önemli uyum gösterilmiş. GWAS 5 farklı Asya ülkesinde normal popülasyon ve açı kapanması glokomlu olguların genetik analiz çalışmasında 3 ana lokus belirlemişler. Bunlar sırası ile PLEKHA7, COL11A1 ve 8. kromozomun uzun (q) kolunda PCMT1 ve ST18 arasındaki bir bölge de bulunuyor. Bunlardan PLEKHA7, bazı oküler dokularda parasellüer geçirgenliği regüle ederken, COL11A1 ise tip XI kollajenin 2 alfa zincirini kodlamakta ve bu gen ile Stickler sendomu arasındaki bağlantı daha önceki yıllarda da ortaya konulmuştu.

Trabeküler Dokuyu Hedef Alan İlaçlar

Günümüzde klasik glokom medikal tedavisi aköz hümör üretiminin baskılanmasına veya uveoskleral akımın arttırılmasına yöneliktir. Özellikle glokomun oluş mekanizmasında önemli rol oynayan trabeküler doku üzerine geliştirilen ilaçlar; bir çok ilaç firmasının ilgisini çekmektedir. Bu ilaçları 3 ana grupta değerlendirebiliriz.

1.     Marine Makrolitleri: Trabeküler ağ-iskelet-aktin mikroflaman yapısı üzerinde etkili . Bunlara en iyi örnek özellikle Prof Kaufman tarafından çalışılan lantrikülindir (Klinik çalışma kodu NCT00443924)..

2.     Protein Kinaz İnhibitörleri

3.     ROCK İnhibitörleri: Santen firmasi NTC00868894 klinik çalışma kodundaki ROCK inhibitörü ilacın Faz II çalışmasını tamamladığını bildirdi. Novartis firması da Y-39983 kodlu ROCK inhibitörü Faz II çalışmalarını sürdürüyor.

Önümüzdeki yıllar içinde bu ilaçları hastalarımıza uygulayacağız gibi görünüyor

 

İlaç Uygulama Tekniklerinde Gelişim

Klasik glokom tedavisinde ilaç uygulama şekli genellikle korneal penetrasyon şeklindedir. İstenen ilaç dozunun hedef dokuya ulaşamaması, kronik kullanıma bağlı oküler yüzey değişimleri ve hastaya bağlı uyumsuzluklar da günlük pratikte sıkça karşılaşılan problemler olarak biliyoruz. Nano partiküller 1-1,000 nm arasında  aktif ilacın sarıldığı, çevrelendiği veya adsorbe edildiği dendrimer (ağaç) yapıda nano boyutlardaki polimerlerdir. Bunlar; aktif maddeyi kimyasal ve enzimatik degradasyondan korur, hücre arası sıkı bağlantıları açarak ilaç geçişini arttırır ve hibrid dendrimer nanopartiküller; ile sarılan ilaçlar 7.8 kat daha yüksek ön kamara konsantrasyonu ve 35 gün süreli yavaş salınım ile ilaç uygulamalarında gelecekte bir çığır açabilecektir.

QLT firması ise (Klinik çalışma kodu NCT01481051) punktal tıkaç yolu ile uzun süreli latanoprost (Latanoprost Punctal Plug Delivery System) (L-PPDS) salınımı ile ilgili Faz !! çalışmalarını sürdürüyor.

 

Gen Transfer Tedavisi

Gen transfer tedavisinin amacı hastalıklı bölgedeki bozulmuş biyokimyasal yapı üzerinde değişimler oluşturarak hedef hücrenin yeniden programlanmasıdır. Mutasyona uğramış hastalıktan sorumlu gen direkt olarak sağlıklı gen kopyası ile değiştirilebilir, inaktive edilebilir, ortadan kaldırılabilir

Oküler gen tedavisinin ilk uygulama şekilleri genetik olarak modifiye edilmiş genlerin terapötik transgen şeklinde verilmesi idi. Günümüzde nanoteknolojik sistemler kullanılarak sadece tedavi edici DNA komponentlerinin nano partiküllere yerleştirilmesi ile non-viral gen uygulamaları gelecek için büyük umutlar vaat etmekte gibi görünüyor.

Hayvan modellerinde özellikle Brain-derived neurtrophic factor (BDNF) genlerinin retina gangliyon hücre yaşam sürelerini arttırdığı gösterildi. Adeno- associated viruslar (AAV) aracılığı ile yapılan Brain Derived-Neurotrhrophic Factor (BDNF) intravitreal uygulamalar ile hayvan deneylerinde başarılı sonuçlar elde edilmesi de benim bu yıl içinde çok ilgilendiğim haberlerden birisi oldu.

Bu tedavi yöntemleri genellikle intravitreal ve subretinal enjeksiyonlar şeklinde olmaktadır Tabi ki bu noktada subretinal veya intravitreal uygulama şekilleri göz için tehlikeli olabilmektedir. Bu yıl içinde Dr Zeynep Aktaş ve ark. tarafından uygulanan”kanaloplasti yolu ile gen transferi” sistemi gelecek açısından non-invaziv olarak gen transferinde emniyetli bir rol olarak karşımıza çıkabilir diye düşünüyorum.

Kök Hücre Tedavisi

Glokomda retinal hastalıklardan farklı olarak kök hücre tedavisinin retina ganliyon hücre aksonlarından başlayıp, beyinde lateral geniculate nükleusa kadar uzanması gerekmektedir. Bu da oldukça zor bir tedavi sistemini kapsamaktadır. Fakat; intravitreal olarak mezenşimal kök hücre uygulamasının optik sinir harabiyetini yavaşlattığı yine bu yıl beni en çok heyecanlandıran konulardan birisi oldu. Mezenşimal kök hücreleri otolog olarak kişinin kemik iliğinden üretilebilmekte ve yine bu hücreler; beyin kaynaklı nörotrofik faktörlere (BDNF) dönüştürülebilmektedir. Umarım bu Faz 1 çalışmaları ilerleyen zaman içinde daha ileri bir noktaya gelir.

Benim bu yıl içinde etkileyici olarak düşündüğüm çalışmalar bunlar. Umarım önümüzdeki yıllarda bu ön bilgiler klinik pratikte yerini bulur.

 

Prof Dr Ilgaz YALVAÇ

Etiketler:

glokomda kornea | ROCK | Yılsonu değerlendirmesi

Trabekülektomi yapılan gözde kanaloplasti cerrahisi

HalilAtes 16. Aralık 2014 12:41

İbrahim F. Hepşen

Ankara’da TOD 16. Glokom Cerrahi Sempozyumu kapanış oturumunda, trabekülektomi (TE) de çıkarılan korneo-skleral bloğun (seklerostomi yeri) önde mi olsun arkada mı tartışması açılmıştı.

Bu konuyu farklı açıdan tekrar gündeme getirmek istiyorum. TE yapılmış gözlerde seklerostomi yerinin trabekülumu içerip içermemesinin TE başarısına etkisi tabii ki merakımı çekiyor. sklerostomi yerinin birkaç mm lik trabekülumu içerip içermemesinin nihai başarıyı etkileyip etkilemediği araştırmaya değer.

Ancak asıl ilgilendiğim ve merak ettiğim konu bu hastalara ikinci cerrahi gerektiğinde acaba Schlemm kanal (SK) cerrahisi şansı verilebilir mi? Hatta bunun için planlı olarak “trabekülektomi” trabekülum-SK sistemi bozulmayacak şekilde önden yapılabilir mi?

Kendi pratiğimde azımsanmayacak sayıda TE yapılmış gözlerde trabekülumun intakt kalmış olduğunu gözledim. Başka meslektaşların böyle bir gözlemi var mı merak ediyorum. Başarısız olmuş ve manipüle edilebilecek blebi de olmayan TE li gözlerde 2. TE yapmak yerine çepeçevre trabekülotomi yaptığım hastalarım var. Tabii ki bu 360 dereceden daha az “çepeçevre trabekülotomi” oluyor.

J Glaucoma da basılan bir yazıdan sonra bu grup hastaların preop açılarına daha dikkatli bakmaya başladım. Sklerostomi yerinin önde yani daha korneal yerleşimli olan hastalarda gerçekten “çepeçevre trabekülotomi” yapılabildiğini farkettim. Aslında trabekülumları hala intakt olan bu hastalara diğer SK cerrahilerinin (kanaloplasti ya da GATT işlemi) de başarıyla yapılabileceği anlamına gelebilir.

 

Halil arkadaşım müdahale geçiren gözlerde SK nın bütünlüğünün bozulacağını söylemekte. Onu haklı çıkaracak bir literatür bilgisi hatırlıyorum. SK anatomisini araştırmak için yapılan SD-OCT görüntüleme çalışmasında, sadece seton takılmış bir gözde SK ve kolektör kanalların görüntülenemediği not edilmiş. Bunun muhtemel nedeni yapay filtrasyon sonrası fizyolojik dış akım yollarının inaktif olması ve kollabe olmasıyla açıklanmış (IOVS 2010;51:4054–4059). Yukarıda bahsettiğim yazıda (Brusini P, Tosoni C. Canaloplasty after failed trabeculectomy: a possible option. J Glaucoma. 2014;23(1):33-4) 6 olgunun 5’inde kanaloplastinin başarılabildiği, birinde de 360 derece kanülasyonun başarılamadığı bilgisi var. Tahmin edeceğiniz gibi hepsinde “TE yeri ön yerleşimli” imiş.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | kanaloplasti | kongre haberleri | MİGS | trabekülektomi

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 15. Aralık 2014 22:51

Prof. Dr. Atilla Bayer

2014 yılında glokom tanı ve tedavisinde pratikte önceki yıllardakinden çok farklı şeyler yapmamış olsak da dikkatimi çeken, gelecekte kullanıma girme ihtimali olan bazı gelişmeleri paylaşmak isterim.

Amakem Therapeutics AMA0076 ile ilgili olarak yapılan çalışmaların erken dönem klinik sonuçlarını açıkladı. Topikal Rho Kinaz inhibitörü (ROCKi) olan ve aktivitesinin ön kamarada sınırlı kaldığı belirtilen bu ilacın normotansif gözlerde kullanımı sonrası, aynı gözlerde alışılagelmiş ilaçlarınkinden daha belirgin GİB düşüşü olduğu ifade edildi. Bu maddenin etkisi lokalize olduğundan, diğer ROCKi ajanlarına göre daha az kızarıklık gözlendiği belirtildi. Diğer önemli bir yeni madde olan AR-13324 ise ROCKi ile norepinefrin transport inhibitörü NETi kombinasyonundan oluşmaktadır. ROCKi dışa akımı kolaylaştırırken NETi aköz salınımını azaltmaktadır. 221 gözün dahil edildiği fazIIb çalışmasında günde tek doz uygulama sonrasında latanoprosta göre 1mmHg daha fazla GİB düşüşü sağlandığı görüldü. GİB değeri 22 mmHg ile 26 mmHg arasında olan bir grup hastada ise 14 gün ve 28 günde latanoprosta eşit GİB düşüşü olduğu görüldü. ROCKi ajanları, mekanizması tam açıklanmamış olsa da trabeküluma etki ederek dışa akımı kolaylaştırmaktadırlar. Bu ajanların episkleral venöz basıncı da bir miktar azalttıkları düşünülmektedir. Araştırma verileri ROCKi ilaçların nöroprotektif ve antienflamatuar potansiyellerinin yanı sıra optik sinir kan akımı artırıcı etkilerinin de olduğunu göstermektedir ve tüm bu sebeplerden bu grup ilaçlar heyecanla beklenmektedir.

Glokom tedavisinde diğer önemli bir problem de bilindiği gibi ilaçların dokuya ulaşması aşamasıdır. Damlaların zamanında kullanılması da bu yüzden çok önemlidir. İlaç uyuncu glokom hastalarında 6. ayın sonunda %50’ye kadar azalmaktadır. Bu yüzden de uzun süreli ilaç salınımı yapabilen çeşitli sistemlerin geliştirilmesi çok önemlidir. Latanoprost yüklü punktum tıkaçları bu eksikliği gidermek için planlanmış ve 2014 yılında faz II çalışmalar başlamış. Başlangıçta 1,45 mm çapta tasarlanan bu tıkaçlar şimdilerde punktumda daha iyi yerleşebilmeleri için geliştirilmekteler. Başka bir firma da Travoprost yüklü kendi punktum tıkacını geliştirmiş ve bu yıl 90 gün sürecek faz IIb çalışmayı başlatmış.

Glokom cerrahisinde dikkatimi çeken bir gelişme biyostabil mikroşant implant oldu. InnFocus Mikroşant (InnFocus, Miami) ön kamaradan blebe aközün kontrollü bir şekilde geçişine imkan veren, SIBS denen bir biyomateryalden yapılmış olan ve kirpik kalınlığının yaklaşık iki katı kalınlıkta olan bu implant aslında bir mikrotüp. Yüzeyindeki yüzgeç benzeri çıkıntılar, limbal bölgeden kateter kullanılarak açılmış ince tünele yerleştirildiğinde implantın migrasyonunu engellemektedir. Aşırı biyostabil olan materyali insan vücudunda çeşitli enzimlerin etkisi ile bozulmayan kimyasal bağlara sahiptir ve ortama kontamine edici çeşitli maddeler salınmadığından da toksik etki ya da enflamasyon oluşmamaktadır. Bascom Palmer Göz Enstitüsü’nde tavşanlarda bu materyali slikon materyalle karşılaştıran çalışmalar yapılmış ve SIBS’in slikona göre önemli oranda daha az irritan olduğu, daha az enflamasyon yaptığı, daha az enkapsülasyona yol açtığı, daha az erozyona yol açtığı ve daha nadiren tıkandığı görülmüş. Bu implantın diğer bir avantajı da skleral flep hazırlamaya gerek olmaması. SIBS’in materyali aslında hali hazırda koroner stent materyali olarak da kullanılmaktaymış. Kim bilir belki de yakın gelecekte bu materyalden üretilmiş ve günümüz setonlarının birçok olumsuz yanlarını ortadan kaldıracak yeni setonlara sahip olacağız.

 

Glokom cerrahisinde ilgi çekebilecek bir diğer uygulama da siklodestrüksiyon amaçlı, EyeTechCare firmasının geliştirdiği yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrason (HIFU) tedavisi. Aslında HİFU kanser tedavisinde uygulanmakta olan bir tedavi yöntemi. Vücudun en derin bölgelerinde bile insizyona gerek kalmadan koagülasyon yapabilmekteymiş. Kollateral hasar yapmadan hedef dokuda çok yoğun bir şekilde etki gösterebiliyor. Başlangıçta refrakter glokom için uygulamaya sokulması planlanmış, ancak sonra tüm evre glokom hastalarda uygulanabileceği düşünülmüş. Frekans arttırıldıkça daha keskin bir odaklanma sağlanabiliyor. Toplam uygulama 2 dakika kadar sürmekte ve hasta yatırılmadan ayaktan uygulanabilmekte.

Etiketler:

cerrahi teknik | hasta uyumu | hipotansif yağlar | ROCK | Yılsonu değerlendirmesi

TOD 16. Glokom Cerrahi Sempozyumu Ankara’da yapıldı

HalilAtes 8. Aralık 2014 00:07

TOD 16. Glokom Cerrahi Sempozyumu Ankara’da yapıldı. Glokom Birimi birimsel aktivitelerde hep ilklerin birimi olmuştur, canlı cerrahiyi ilk yapan birim olma özelliği yanı sıra son yıllarda bu konsepti etik açıdan değiştirerek video sempozyumları düzenlemede de öncü olmuştur. Video sempozyumları gerçek hayata dair yaşadıklarımızı yansıtması bakımından öğreticidir. Glokom biriminin tüm fertleri de bu sıcaklığın gösterilmesi için gayret sarf ettiler, kimse “müthiş iş başardım” mesajını vermeye çalışmadı. Başa gelen komplikasyonların paylaşılması deneyim çabası içindeki gençlere çok şey katmıştır. Komplikasyonları anlatmak, cesaret ister, eleştiriye açık olmayı gerektirir, erdemin bir göstergesidir, hemen her kes bu gayret içindeydi ve bundan etkilendim. Prof. Dr. Tekin Yaşar’ı ise tüm bu erdemli arkadaşların önüne koymak isterim, Van depremi yaşanmamış olsaydı bu kadar cesaret, tevazu ve hoşgörü ile donanmış bir Tekin Yaşar görebilir miydik, emin değilim.

 

Sonuçta bu format yararlı oldu. Bunun cerrahi ile sınırlı kalması bana haksızlık gibi görünüyor, üç yılda bir tanı, tıbbi tedavi ve cerrahi konulu bağımsız bir rutin döngü ile bu sempozyumu çeşitlemek daha da yararlı olabilir (yani bir yıl tanı, sonra tıbbi tedavi, diğer yıl da cerrahi konuları bu formatta tartışılabilinir). Tanı algoritması, testlerin güvenilirliği gibi konularda da en az cerrahi konularında olduğu gibi tartışmalı saatler geçireceğimize inanıyorum. Her sene cerrahi eğitimi lokal katılımı tetikliyor, belirttiğim döngü olsa ülkenin her yerinden katılım artabilir, gelecek birim yönetim kuruluna teklifimdir.

Etiketler:

kongre haberleri

Glokom hastasının psikososyal bozuklukları

HalilAtes 3. Aralık 2014 10:44

Glokom hastaların psikososyal bozukluklarının saptanması ve bu sorunların çözümü için yol gösterici öneriler de sorumluluklarımız arasındadır. Sorunların ne olduğu, nasıl saptanabileceği, risk faktörleri bu konunun içinde incelenmelidir.

Hastalara aktarılan genel glokom bilgilerinde “glokomun sinsi bir hastalık” olduğu ve başlangıçta bulgu vermediği için risk grubundaki insanların glokom muayenesini yaptırmaları konusunda bilinç geliştirilmeye çalışılmaktadır. Hastalığın orta ve ileri dönemlerinde ise bir dizi görsel bozukluk gelişmektedir. Hastaların sosyal, entelektüel ve dikkat düzeylerine göre bu şikayetler farklı sorunlar yaratabilmektedir. Kontrast duyarlılıkta ve uzaysal algılamada azalma, görme alanı ve görme keskinliğindeki bozukluklar bu değişimlerin başında gelmektedir. Hastanın glokom tanısını koyan ve tedavisini yönlendiren hekim hastanın entelektüel düzeyine göre bu sorunları yaşayıp yaşamadığını hastaya sorarak farkındalık yaratmalıdır. Çünkü glokom ölümcül bir hastalık değilken, yarattığı görsel algı bozuklukları ile hem hasta hem de toplum için yaşamsal riskler doğurabilir.

Hastanın görsel yetmezliği ile glokomunun düzeyi arasında lineer bir ilişki yoktur, çünkü hasta iki gözüyle dünyaya bakmaktadır, onun için görme kavramı her iki gözden elde ettiği görüntünün bütünüdür. Bu bağlamda tek gözünde tübüler görme alanı olan bir hastanın diğer gözünde normal bir görme alanı varsa bunu algılamakta zorlanacaktır. Doktorunun görme alanı tarifi ile hastanın gördüğü örtüşmediği için doktoruna olan güveni azalacak ve tedaviye bağımlılığında yetersizlikler gelişebilecektir. Bu açıdan hastayla yapacağımız konuşma öncesi binoküler görme alanı testi yapılması yerinde olacaktır.

Görme alanı defektlerinin tarifi de önemsememiz gereken diğer bir konudur; görme alanı çıktısında defekt alanları siyah görüldüğü için hastanın bu bölgeleri siyah gördüğü algısı oluşur. Halbuki çıktıdaki siyahlar, görme alanı adacığımızdaki tepeciğin irtifa kaybının istatistiki anlamının olup olmadığı hakkında bir grafiksel izahattan ibarettir, hasta bu alanları çevrenin baskın rengiyle fon rengi olarak bulanık görür.

Hastalığın ilerlemesi ile hasta görsel yetersizliğinin farkına varır, bunu tanımlamakta güçlük çekse de bir şeylerin ters gittiğini anlamıştır. Psikolojik sorunlar, sakarlıklar ve geleceğe güvensizlik artacak, tedaviye ve doktora olan koşulsuz itaat azalacaktır. Tedavinin sürdürülebilmesi için zamanın çok önemli olduğu bu dönemde hastanın psikososyal sorunlarının çözülmesi glokomun tedavisi kadar önemlidir. Bıkkınlık ve teslimiyet duygusu bu dönemden sonra gelişebilecek körlüklerin en önemli sorumlusudur. Yapılacak daha çok işin olduğu, birlikte başarılabileceğinin mesajını hastaya vermek gerekir. Bu dönemde diğer branşlardan yardım almak da gerekebilir, alınmalıdır.

 

Bugün anlattığım hikaye hastaların dosyadan ibaret olmadığını, onları tanımak ve anlamanın glokomu tanımak ve anlamak kadar önemli olduğunu vurguluyor, hastalar ile glokom harici konulardan da konuşmak çekilen sıkıntıların ip uçlarını kavramak açısından yararlı olacaktır.

Etiketler:

görme alanı | görme fizyolojisi | hasta uyumu | hastalar için

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre