Bay Turner

HalilAtes 30. Ocak 2015 11:38


Geçen yıl Cannes’da en iyi erkek oyuncu ödülünü kazanan Timothy Spall’ın oynadığı “Bay Turner” filmi İngiliz romantik ressamı J. M. W. Turner’in hayatından bir kesiti anlatıyor. İngiliz orta sınıf halkının yaşamını anlatan filmlerinden tanıdığımız Mike Leigh’in yönetmenliğini yaptığı Bay Turner bu hafta gösterime giriyor.

Yazının girişi bir sinema duyurusunu andırsa da aslında amacım sizlere Turner’ın resimlerindeki katarakt progresyonundan bahsetmek.

2009 ASCRS kongresinde sunulan Heidelberg Üniversitesi’nden Sibylle Scholtz ve Gerd U. Auffarth’ın “Impact of Cataract on the Later Paintings of William Turner” başlıklı çalışması örneklerle Turner’in katarakt gelişimini bizlere anlatıyor. Çalışmanın detaylarını şu adresten okuyabilirsiniz. Turner daha önce yazdığım Bach ve Handel’in yaptığı hataya düşmemiş ve katarakt ameliyatı olmamış. Onun kataraktlı görüş açısı İngiliz romantik resminin oluşmasında bence büyük katkı sağlamış.

Etiketler:

görme engelli ünlüler | görme fizyolojisi | ressamlar

Üveitik glokomun tedavisi: Non-penetran glokom cerrahisi

HalilAtes 29. Ocak 2015 11:46

Üveit hastalarının %10-20’si glokom olur.

Glokom olma nedenlerini şöyle sıralayabiliriz;

  1. Trabekülit: Herpetik keratoüveit, Posner-Schlossman Sendromu, Fuchs’un üveiti.
  2. Aköz sirkülasyonundaki hücrelerin biyomekanik etkisi
  3. Morfolojik değişimler: Ant. ve Post. sineşi
  4. Kortikosteroidlerin trabekülumda yarattığı değişim
  5. Yukarıdaki faktörlerin kombinasyonları

Glokom gelişme olasılığı üveit tipine, atak sıklığına, atak şiddetine ve uygulanan tedavi seçeneklerine ve bunların kullanım sürelerine göre değişmektedir. Hastaların %70’i tıbbi tedavi ile kontrol altına alınabilirken %30’u cerrahi müdahaleye gereksinim duyar. Tıbbi tedavide hipotansif yağların kullanımının üveit nükslerini artırdığı da unutulmamalıdır.

Trabekülektomi ve seton cerrahisi gibi filtran cerrahiler bu grup hastalarda uygulanabilirse de erken ve orta dönem komplikasyon oranları üveit olmayan gruplara göre yaklaşık 3 kat fazladır. Ayrıca üveit olmayan gruplara göre başarı oranları da daha düşüktür.

Non penetran glokom cerrahisi ön kamara travması yaşanmadığı, iridektomi yapılmadığı, ön kamara sığlığı gelişmediği ve ön kamarada iris ile temas eden bir implant bulunmadığı için filtran cerrahilere göre komplikasyon oranı açısından üstündür. Ancak non-penetran glokom cerrahisi sadece sekonder açık açılı glokomlu üveit hastalarına uygulanabilmektedir. Yaygın ant ve post sineşisi bulunan hastalarda uygulanamaz.

Non penetran glokom cerrahisinin başarı oranı değerlendirmesinde üveit gruplarının başarı oranı ile üveit olmayan grupların başarı oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak pubmed’de konuyla ilgili çalışma sayısı 7 tanedir ve vaka serileri farklı üveit nedenlerini kapsadığı için meta-analiz yapmaya elverişli görülmemektedir. Non-penetran glokom cerrahilerinin başarı oranları üveitsiz filtran cerrahiler ile karşılaştırıldığında ise daha düşük bulunmuştur.

İlginç bir çalışma da hem penetran, hem de non-penatran glokom cerrahilerinde ilk günlerde yaşanan hipotoninin uzun dönemde cerrahi başarıyı düşüren en önemli faktörlerden birisi olduğu üzerinedir. Hipotoni, yarattığı düşük doz reaksiyon ile fibroblastik aktiviteyi tetikleyerek aşırı yara yeri iyileşmesine yol açacağı beklenmektedir.

Bu grup hastanın katarakt cerrahisini de glokom cerrahisinden en az bir sene sonra yapmakta fayda görülmektedir. Katarakt cerrahisi sırasında oluşacak cerrahi travmanın yol açtığı reaksiyonlar yara yeri iyileşmesini olumsuz etkilemektedir, erken dönemde yapılmasından kaçınılmalıdır.

Özetleyecek olursak üveite bağlı açık açılı glokomların cerrahi tedavisinde daha az risk almak isteyen meslektaşların, non penetran glokom cerrahisini seçmeleri önerilmektedir.

 

 

 

Bu yazı editörlüğünü Matthias C. Grieshaber’in yaptığı “Glaucoma Therapy; Satate of the art” kitabının aynı başlıklı Saleh A. Al Obeidan’ın makalesi temel alınarak genişletilmiş versiyonudur

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | trabekülektomi | üveitik glokom

High Frequency Deep Sclerotomy Ab Interno

HalilAtes 28. Ocak 2015 11:38

Herkes yapabilmeli, herkes için kolay bir yöntem felsefesinin temel alındığı MİGS prosedürlerine her geçen gün bir yenisi ekleniyor. Açık açılı glokomu olan hastaların ilaç kullanım sayısını azaltmak ve gelecekte yapılacak glokom cerrahilerinin başarısını (konjonktiva sitolojisi az ilaç kullanımı nedeniyle korunduğu için) artırmak amacıyla yapılan cerrahilerde eğitim süresinin kısalığı büyük bir avantaj olarak görünmektedir. Katarakt ameliyatı ile kombine veya psödofak hastalara yapılabilen bu işlemlerde, katarakt ameliyatı yapabilecek eğitimi almış genel oftalmologların trabekülektomi veya non penetran glokom cerrahisi gibi yoğun eğitim zamanı gerektirmeden glokom cerrahisine katkıları sağlanmaktadır.

High-Frequency Deep Sclerotomy adı verilen yöntem ile 1mm uzunluğunda 0.6 mm genişliğindeki diathermik prob, bipolar radyofrekans enerjisi barındıran kanül benzeri uzantının ucunda bulunur (abee® Glaucoma Tip, Oertli Instrumente AG). Katarakt ameliyatının sonunda lens implantasyonundan sonra ön kamara viskoelastik materyali alınmadan prob açıya yaklaştırılır, bu sırada gonyolens sayesinde bölge görünür hale getirilir ve trabekülum alanına prob sokulur. Amaç trabekülumdan geçerek schlemm kanalına ulaşılmasıdır. Bölgeye girilince ayak pedalı sayesinde radyofrekans enerjisi proba aktarılır. Yaratılan kanaldan trabekülumun direnci ortadan kaldırılarak ön kamaradan doğrudan schlemm kanalıda aköz geçişi sağlanmış olur. İşlem kapalı bir sistem olduğu için belb oluşumu beklenmez, dolayısıyla, konjonktiva ve sklera açılımı ile antimetabolit kullanımı gerekmez. Çalışmalarda işlemin tek seansta 6 kadrana yapılması tavsiye edilmektedir. İşleme ilgi duyanlar videoyu şu adresten izleyebilirler.

Konuyla ilgili pek çalışma yok, ben “Long-term Results of a Novel Minimally Invasive High-frequency Deep Sclerotomy Ab Interno Surgical Procedure for Glaucoma” başlıklı çalışmayı okudum. 53 göze uygulanan cerrahinin sonuçları 72 ay takip edilmiş. %52.8 gözde GİB <15 mmHg, %76 <18 mmHg ve %79.2 <21 mmHg bulunmuş. %77 gözde preop basınca göre %30 basınç düşüşü sağlanmış. İlaçsız mutlak başarı oranı (<21mmHg) %79.2 bulunmuş. Ciddi bir komplikasyon ile karşılaşılmamış.

Sonuçları okuyunca waaaaw denebilir. Ben de dedim. Ancak çalışmanın Oertli destekli bir çalışma olması, ve şurada (European Ophthalmic Review, 2012;6(1):17-9) yayınlanması ardıllarını da okuma ihtiyacını doğurdu.

Teorik olarak baktığımda i-stent’e göre daha avantajlı olduğunu söyleyebilirim. Hem maliyet açısından hem de bir implant yerleştirilmediği için schlemm kanalının bütünlüğü bozulmayacaktır ve ileride yapılacak kanaloplastinin yapılmasını engellemeyecektir.

Etiketler:

cerrahi teknik | kanaloplasti | MİGS | yeni alet tanıtımı

Topikal antioksidan : COQUN çıktı

HalilAtes 27. Ocak 2015 12:12

Bu gün Türkiye’de yeni çıkan, GİB düşürücü özelliği bulunmamasına rağmen glokom tedavisinde antioksidan özelliği sayesinde yer bulmaya çalışan COQUN’dan bahsetmek istiyorum. İlacın içeriğinde antioksidan özellikli iki molekül olan Koenzim Q10 ve Vitamin E TPGS var. Sevindirici olarak koruyucu madde yok.

Blog takipçileri koenzim Q 10’un glokomdaki etki mekanizmasını anlatan yazıyı hatırlayacaklardır, tekrar okumak için şuraya bakılabilir. “Coenzyme Q10 and glaucoma” kelimeleriyle pubmed taraması yapıldığında az sayıda yayın ile karşılaşılabilinir. Özetle, literatürde pek çok deneysel iskemi ve glokom modellerinde koenzim Q10 nun RGH sağkalımını arttırdığı, apoptotik hücre sayısını ve glutamat miktarını azalttığı gösterilmiştir. Yine insanlarda topikal uygulama ile yeterli vitreous seviyelerine ulaşılabildiği de çalışmalarda gösterilmiştir. Prospektif bir klinik çalışmada, PAAG’lu olgularda topikal koenzim Q10 uygulanan grupta GİB’dan bağımsız olarak koenzim Q10 tedavisinin yaklaşık olguların %60’ında PERG yanıtlarında bir iyileşme sağladığı görülmüş ve bu durumun CoQ10’nun glokomda potansiyel nöroprotektif etkisi ile açıklanmaya çalışılmıştır. Koenzim Q10 nun glokomda nöroprotektif etkisinden sorumlu olabilecek 3 potansiyel mekanizma mevcuttur. Bunlardan birincisi oksidatif fosforilasyon elektron transport zincirindeki compleks I in güçlendirilmesi, ikincisi yine mitokondrilerdeki -permeability transition pore-denen kanalların açılışını önlemek, dolayısı ile apoptosisi durdurmak, son olarak da inflamasyondan sorumlu olan NF-KB inhibisyonudur.

Bu ilacın piyasaya verilmesiyle kronik topikal damla kullanan hastalarımız için ek bir kazanç daha sağlanmış oldu. Şişe tasarımı OSD (Ophthalmic Squeeze Dispenser) tekniği kullanılarak gerçekleştirilmiş. Bu sistem ile ilaç haznesi ile şişe ucu arasında bir valv sistemi bulunmakta ve şişe sıkıldığında kanaldan geçip dışarı çıkan damlanın yarattığı volüm kaybı kadar içeri giren hava şişenin uç kısmındaki tahliye odacığından hazneye girmeden dışarı atılmaktadır. Kontaminasyon bu şekilde önlenmektedir. Bu sistemin tek kullanımlık koruyucu içermeyen damlalıklara üstünlüğü standart damla volümüne sahip olması, kullanım kolaylığı ve şişe ağzının hasta tarafından düzensiz koparılma yerine makinede tornalandığı için pürüzsüz olmasıdır. Pürüzlü uçların kornea ile temasından kaynaklanan olumsuzluklar malumunuzdur, kronik ilaç kullanımı altındaki hastalardan bir kısmı kornea duyarlılığında azalmayı telefi etmek maksadıyla damlanın göze girdiğini anlamak için şişeyi gözlerine temas ettirmektedir. Bu açıdan şişe dış yüzeyi önemlidir.

 

Özetle yeni bir ilaç ile ve yeni bir şişe ile tanışmış olmak beni mutlu etti. Antioksidanların glokomdaki yeri üzerine bakir bir çalışma alanı olduğunu görüyorum ve bu beni heyecanlandırıyor. Ayrıca OSD kullanan bir ilaç ile karşılaşmış olmak ise bugün için beni daha da heyecanlandırdı ve mutlandırdı, tüm glokom ilaçlarımızı bir gün bu sistemi kullanıyor görmek isterim.

Primer açık açılı glokom şüphesi

HalilAtes 26. Ocak 2015 11:27

Bazen tanı koymakta zorlanırız, hasta glokomdur veya değildir. Dosyası boş kalmasın diye glokom tanısı yazılır ve bundan sonra her şey yanlış gider. Sonraki kontrollerde ilk muayenedeki çelişkili durumların varlığını unutursunuz, gerçekten glokom tanısı koyduğunuzu düşünürsünüz veya ikinci muayeneyi bir başka doktor yapar ve sizin koyduğunuz tanı üzerine inşaata devam eder.

Terminoloji her şeydir, önem vermek gerekir!

GİB normal veya yüksek, görme alanı ve/veya optik disk ve/veya sinir lifi normal veya patoloji şüphesi olup da kesin glokom tanısı konulamayan hastalara primer açık açılı glokom şüphesi denilmektedir. Eksfoliatif ve pigmenter glokom gibi sekonder açık açılı glokomlar ile kapalı açılı glokom gibi açı patolojileri bu grup altında değerlendirilmemelidir. Bu hastalarda izlenecek yok şöyle özetlenebilir;


Etiketler:

akış şemaları

Santral kornea kalınlığının glokoma etkisi

HalilAtes 23. Ocak 2015 11:20

Santral kornea kalınlığı değerlerine göre GİB sonuçlarının revize edildiğini sıklıkla görüyorum. Yanda gördüğünüz gibi çevrim tabloları da zaman zaman yayımlanıyor. Santral kornea kalınlığı ile GİB değeri arasında lineer bir ilişki yoktur. Applanasyon tonometrisi ölçümleri santral kornea kalınlığı, korneal histerezis, korneal viskozite, kollajen doku dağılımı ve göz yaşı nitelik ve niceliği gibi pek çok faktörden etkilenmektedir.

Santral korneanın ince olması, GİB ölçümünden bağımsız glokom için bir risk faktörüdür, tıpkı ailede glokom olması, travma geçirilmiş olması veya GİB’nın yüksek bulunması gibi.

Akılda tutulması gereken; ince kornea GİB değerlerini yalancı düşük, kalın korneanın ise yalancı yüksek bulmamıza neden olabileceğidir, ancak bu bir kural değildir ve formülize edilemez. Kornea ödemi, büllöz keratopati gibi durumlarda ise yalancı düşük değerler ölçme olasılığımızın olduğunu da unutmamalıyız.

Etiketler:

GİB ölçümü | glokomda kornea

Görme alanında progresyon hızı

HalilAtes 22. Ocak 2015 10:54

Günümüz glokom takibinde en önem verilen konulardan biri  progresyon takibidir. Bu amaçla geliştirilen aletlerden biri de görme alanıdır. Ardışık görme alanı testlerinden sonra hastanın kötüleşme hızını buluruz. Bulduğumuz bu sayı hem uygulanan tedavinin başarısını belirlemek için yararlıdır, hem de gelecek için bir projeksiyon sunar bize. Görme alanında fizyolojik kayıp yıl başına 0.07 dB’dir. Buna göre;

ü      0 -0.5 dB/yıl progresyon olmadığını veya çok hafif olduğunu,

ü      >-0.5 dB/yıl ile <-1.5 dB/yıl arası ılımlı bir progresyon olduğunu,

ü      >-1.5 dB/yıl ise hızlı bir progresyon olduğunu gösterir.

Progresyon hızına ve hastanın beklenen yaşam süresine bakarak gelecekte bizi nelerin beklediğine karar veririz ve tedavimizi ona göre yönlendiririz.

Örneğin 75 yaşında ve ılımlı bir progresyonu olan hastada mevcut tedavi protokolünü değiştirmemiz gerekmezken, aynı verilere sahip ancak 40 yaşındaki hastada tedavimizi kuvvetlendirmemiz beklenir.

Progresyon oranları aynı zamanda hastaların hangi aralıklar ile kontrole çağırılacağını da göstermektedir. Hız artıkça yıl içinde yapacağımız kontrol sayısını artırmamız gerekir.

Şimdi örnekler ile konuyu işleyelim;

Yukarıdaki hasta 1933 doğumlu ve -0.1 dB/yıl progresyon hızına sahip. Halen uygulanan tedavi ne ise (belki tedavi de almıyor olabilir) başarılı, hiç bir değişim yapılmamalıdır.

Yukarıdaki hasta 1933 doğumlu ve -1.2 dB/yıl progresyon hızına sahip. Halen uygulanan tedavi ılımlı bir progresyon gösteriyor, yaşam beklentisine göre tedavi artırılabilir veya aynen bırakılır.

Yukarıdaki hasta ise -3.0dB/yıl progresyon hızına sahip. Hızla kötüleşiyor, uygulanan tedavi yetersiz, kuvvetlendirmemiz gerekir.

Yukarıdaki hasta ise koşar adım ilerliyor, yıllık kayıp miktarı -10.5dB, bu tür hastalarda ek patolojiler aramak da yararlı olabilir, bu hastada uyku apnesi glokom progresyonunu hızlandıran bir faktör oldu.

Progresyon analizi çıktısında sağda görülen bar, gelecek hakkındaki olası kayıp oranını yansıtmaktadır. Çıktının sağ alt köşesindeki son iki grafik hastanın takibe alındığı tarihten bu yana 72 ölçüm noktasındaki düşüşleri tek-tek göstermektedir, sağda görülen üçgenler ile sembolize edilmiş grafik ise son üç muayenede her bir alandaki kötüleşmenin tekrar edip etmediğini belirtmektedir.

Progresyon hızı ofis saatlerinde ölçtüğümüz GİB değerlerinden bağımsızdır. Örneğin yukarıdaki hastanın son muayenesinde basıncı 18mmHg bulsanız bile tedaviyi artırmamız gerekir. Olasılıklar şunlardır; hastanın glokom şiddeti 18mmHg basınçtan etkilenmektedir, yani bu basınç o hasta için yüksektir, optik sinir kötüleşmeye devam ediyordur, veya hastanın tedaviye uyumu düşüktür, sizden korktuğu için muayene günleri ilacını damlatıyor, diğer günler aksatıyordur.

Görme alanı konuşmalarımda kullandığım bu resim işin felsefesini de özetliyor bir bakıma. Napolyon'un klasik duruşudur, hikayeyi bilmiyorsanız, bakar geçersiniz. Resimde anlatılmak istenen siyasi bir propagandadır aslında. Napolyon; "Fransa, halkım senin için gece-gündüz çalışıyorum" demektedir. Bunu nereden anladık? Resimde soluk benizli bir yüz var, yani Napolyon yorgun, saat 4'ü gösteriyor, Gündüz değil gece 4, çünkü mum yanıyor...

Görme alanı çıktısında da bir sayfayı dolduran bir ömür, bir gelecek saklıdır, çıkartıp okumalıyız bunları...

Bütün bu bilinmezleri bulup çıkartacak ve o hasta için doğru kararı verecek doktorudur.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı

Neovasküler glokom sistemik bir hastalıktır!

HalilAtes 21. Ocak 2015 10:40

Neovasküler glokom sistemik bir hastalıktır. Retina ve sistemik sorunlar açısından da tedavi edilmesi gerekir. Glokom polikliniğine yönlendirilen neovasküler glokomlu hastaya lezyoner tıbbın bakış açısıyla bakma eğilimi gösteriyoruz genellikle; basıncını düşürücü ilaçlar veriyoruz veya filtran cerrahilere başvuruyoruz. Protokol eksikliklerimiz fonksiyonel tıbbın gereklerini yerine getirmemizi unutturuyor zaman zaman. Evre 1 ve 2 neovasküler glokomlu hastalarda PRP, anti-vegf enjeksiyonu veya vitreoretinal cerrahi çoğu zaman ek bir glokom cerrahisine ihtiyaç kalmadan hastanın göz sağlığına kavuşmasını sağlıyor. Evre 3, yani sekonder kapalı açılı glokom evresinde ise retina sorunu halledilmesine rağmen filtran cerrahi yapılması gerekebiliyor. Bu arada hastanın neovasküler glokom olmasına neden olan sistemik sorunu ile de ilgilenmemiz, ilgili doktora yönlendirmemiz önemlidir.

Bugün bu konuya dikkatinizi çekmek istiyorum; neovasküler glokom mortalite oranı hayli yüksek sistemik bir hastalıktır!

Çalışma protokolü oluşturulurken bir teoremimiz olur, bu söylemin doğruluğunu test ederiz. Amaç bölümünde yazılan cümlenin doğru olup olmadığını düzgün bir metot ile sorgularız. Sonuçta ortaya attığınız söylemin doğru olup olmadığını test verileriyle tarafsızca gösteririz. Bazen çalışma sonuçları başlangıçta hiç düşünülmemiş veriler de elde etmemize olanak verir, bunlar yan ürünlerdir.

Krupin’in bu çalışmasında da olduğu gibi seton cerrahisi uygulanan hastaların uzun dönem sonuçlarının incelendiği bazı çalışmalarda amaç bölümünde sorgulanan verilerden bağımsız çalışmanın yan ürünleri de dikkat çekmiş. Çalışma hastalarının bir bölümü çalışma sonunu getirememişler. Yapılan sorgulamada hastaların hayatlarını kaybettikleri ortaya çıkmış. Bu tür çalışmalarda mortalite oranı %15-22 arasında verilmiş.

 

Neovasküler glokoma yol açan hadiseler hastanın hayati fonksiyonlarını da tehdit edebilir. Hastayı sadece göz değil yaşayan bir varlık olarak bütünüyle incelememiz gerekir.

Etiketler:

akış şemaları

Serbest radikal gidericiler glokomda işe yarıyor mu?

HalilAtes 19. Ocak 2015 10:41

Glokom hastalarının sık sorduğu sorulardan biri de vitamin, mineral gibi serbest radikal giderici ek ürünlerin glokoma yararının olup olmadığıdır. Acta Ophthalmologica’da yayımlanan “A two-year follow-up of oral antioxidant supplementation in primary open-angle glaucoma: an open-label, randomized, controlled trial” başlıklı çalışma, sorulara bir nebze cevap niteliğinde olmuş.

PAAG’lu ve antiglokomatöz ilaç kullanan 117 göz üç gruba ayrılarak iki yıl boyunca görme alanı ve OCT progresyonu açısından değerlendirilmiş. Gruplar şöyleymiş;

ü      Omega-3 yağ asidi içeren serbest radikal giderici (I-Caps , Alcon), n = 26

ü      Omega-3 yağ asidi içermeyen serbest radikal giderici (Oftan Macula, Esteve), n = 28

ü      Kontrol grubu n=63

Mean deviation, standard pattern deviation, peripapillar retinal sinir lifi tabakası (RNFL), ve makülar ganglion hücre kompleksi (GCC) değerlerinde iki yıllık takip sonunda bu üç grup arasında anlamlı bir fark bulunmamış.

 

Serbest radikal gidericilerin özellikle normal basınçlı glokomlu hastalarda ve ileri glokom evresinde işe yaradığına dair yayınlar okuduğumu hatırlıyorum, bu konuda bir meta-analiz çalışması yararlı olacaktır.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | ilaçlar | Normal basınçlı glokom | Nöroprotektif tedavi

Neovasküler glokomun tedavi algoritması

HalilAtes 16. Ocak 2015 12:27

Etiketler:

akış şemaları | ECP | kapalı açılı glokom | MİGS | trabekülektomi

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre