Oküler hipertansiyon ve SRVO ilişkisi

HalilAtes 29. Nisan 2016 11:30

Bazen at gözlükleriyle bakıyoruz hayata; aradığımız şeyin orada olup olmadığını bilmek yetiyor bize. Düz mantık çoğu zaman yanlış mantık oluyor, hayat bizi farklı açıdan vuruyor.

Amacım felsefe yapmak değil bu yazıda; GİB yüksekliğinin glokom haricinde başka patolojileri de tetikleyebileceğini hatırlatmak.

Oküler hipertansiyon tanısını koymak glokom tanısını koymaktan daha büyük bir emek ister. Görme alanını, oct çekimlerinin yapılması ve sonuçların normal çıkması hem hasta için hem de tanıyı koyan doktor için mutluluk vericidir. Bu aşamada glokom için ek bir risk faktörü yoksa tedavisiz takip moduna geçilebilir.  Bu kararımızla doğru bir iş yaptığımız açıktır. İşte tam da bu aşamada yanlış bir yolu seçmiş olabiliriz. Vasküler risk faktörlerinin sorgulanmamış ve değerlendirilmemiş olması santral retinal ven oklüzyonu için zemin hazırlamamıza yol açmış olabilir. Hasta belki glokom olmaz ama srvo sonucu yaşam kalitesinde kayba uğrayabilir.

 

Comparıson of anterıor segment optıcal coherence tomography parameters between central retınal veın occlusıon and normal eyes: Is primary angle closure a risk factor for central retinal vein occlusion?” başlıklı çalışma konunun ayrıntısı hakkında da bilgi veriyor. SRVO olan hastaların ön kamara açısının kontrol grubuna göre daha dar olduğu saptanmış. İki hastalık arasında sebep sonuç ilişkisi olmasa da bir kol teması olduğu görülüyor. Glokomlu ve oküler hipertansiyonlu hastalarımızı değerlendirirken damar tıkanıklıkları açısından da risk değerlendirmesi yapmamız gerektiğini hatırlatmak istedim.

Etiketler:

oküler hipertansiyon

20 mmHg sendromu

HalilAtes 28. Nisan 2016 15:17

20 mmHg'nın beynimizde bir çapa etkisi yaptığını sanıyorum.  Öğretilerin  dogmatik etkisiyle her hastanın ideal basıncını 20 mmHg'nın altına indirmek gibi bir saplantımız var. Bilinç altımıza işleyen bu rakama bağlılığımız nereden geliyor?  Tahminim basıncı yüksek bir hastaya tıbbi tedavi uyguladığımızda  progresyon analizini görmeden düşüşün yeterli olup olmadığını anlamamızı sağlayan sihirli bir formül  ya da gösterge olmadığı için 20 mmHg'ya itaat ediyoruz. Örnek üzerinden gidelim; bir ilaç alan 65 yaşındaki hastanın basıncını 26 mmHg ölçtük diyelim, OCT-RSL ortalama kalınlığı 90 mikron ve VFİ'si 97 olsun ve görme alanında 0.5 dB/yıl, progresyon hızı saptamış olalım. Bu hastanın basıncını ne kadar düşürmeliyiz? Mevcut ilacını kesip fix kombinasyona geçersek ortalama 2-3 mmHg ek kazanç elde ederiz, 6 mmHg düşüş için ise mevcut ilacına ilave bir fix kombinasyon vermeliyiz (yani 3 molekül ve 3 damlaya çıkacak). Hangisi doğru? Hangisinin doğru olduğuna gelecekte yapacağımız progresyon analiz sonucu belirleyecektir. Bu iki seçenekten birincisi, yani daha az ilaç, ancak basıncı daha yüksek tutan seçenek ile olası yan etkilerden (sistemik ve topikal) kaçınmış oluruz. İkinci seçenek ile ise tersi olacaktır. Benim tercihim şöyle VFİ'si veya OCT-RSL ortalaması yüksek olanlarda az ilaçlı basamaklı yolu deniyorum, yani basıncı 23-24 bandına çekip, progresyonu gözlüyor, kötüleşme hızı düşmediyse, ek tedavi uyguluyorum, böylece konjonktiva ile olan dostluğumuz devam ediyor.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | ilaçlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Kendime ait bir OCT

HalilAtes 27. Nisan 2016 13:07

Türkiye’deki glokom merkezlerinin OCT sorununa değinmek istiyorum bu yazımda. Birkaç glokom merkezi haricinde yaygın olarak klinikler oct cihazını retina merkezleriyle birlikte kullanmaktadırlar. OCT yazılımlarının tarihsel gelişimi öncelikle retina hastalıklarıyla başladığı için oct ile retina doktorları arasındaki bağ, glokom doktorlarına göre daha geleneksel, belki duygusal veya sahiplenici unsurlar içermektedir. Bu bağlamda kliniklere bir oct cihazı alınması gerektiğinde retina doktorlarının hangi aletin alınacağına karar vermesi doğal karşılanır.

Retina hastalıklarının takibinde oct’den anlık değerlendirme istenirken, glokom takibinde ise bir sürecin değerlendirmesi beklenir. Yani aynı aletten istenenler felsefik olarak farklı bakış açıları gerektirir.  Retina hastalıklarında istatistiki veri tabanı analizi gerekmezken, glokomda hem normatif data, hem de hastalığın süreci boyunca değişim analizi gereksinimi vardır. Glokom hastalarında tedavinin yönlendirilebilmesi için gerekli progresyon analizine hep aynı alet ile çekim yapılarak ulaşılabilmektedir. Retina hastalıklarında ise böyle bir zorunluluk bulunmamaktadır. Glokom takibinde 4 mikronluk bir standart sapmanın üzerindeki değerler test güvenliğini kullanılamaz hale getirirken, retina takibinde görüntü kalitesi üzerine rijit bir yaptırım bulunmamaktadır. Özetle glokom ile ilgilenen doktorların bilgisayar yazılımına, iyi bir çekim kalitesine ve hep aynı aletle çekim yapmaya ihtiyaçları vardır. Retina ve glokom oct çıktılarını değerlendirirken kullandığımız farklı felsefik bakış açısı, bu iki merkezin farklı aletlere ihtiyacı olduğu gerçeğini de ortaya koymaktadır.

 

Diğer bir konu da hastaların glokom takiplerinde farklı merkezlerden yararlanma sorunudur. Bu sorun hem oct, hem de görme alanı progresyon analizlerinin yapılamaz hale gelmesine yol açmaktadır. Hele birçok farklı marka alet ile çekim yapılması ileride geliştirilebilecek veri transferiyle çekimlerin birleştirilebilme imkanını da ortadan kaldırmaktadır. Görme alanında daha önce bu sorunu yaşadık ve Türkiye’ye birçok farklı markada alet girimi yapıldı, bunların büyük kısmının hem süreç analiz programları yoktu, hem de az sayıda olduklarından diğer merkezlerde değerlendirilebilme olanağı bulunamadı. Korkarım aynı süreç oct çeşitlemesinde de yaşanacak. Glokom birimimizin bir şekilde “tavsiye edilen alet” tanımlaması yapması, en azından piyasadaki firma sayısını azaltmaya yönelik girişimde bulunması takip programlarının başarısını artırmak için faydalı olacaktır.

Etiketler:

oct

Alfabe çorbası yerine en sevdiğiniz çorbayı için

HalilAtes 26. Nisan 2016 11:13

Alfabe çalışmaları (OHTS, CIGTS, EMGT, CNTGS ve AGIS gibi) randomize, kör standart protokollerle uygulandıkları için son 20 yıldaki glokom takip ve tedavimizi yönlendirmişlerdir. Bu çalışmaların yayımlandıkları dönemlerde metodolojileri ile ilgili bazı itirazlar olmasına rağmen genelde glokom akış şemalarının belirlenmesinde yol gösterici olmuşlardır. Günümüz koşullarında bu çalışmaların ne kadar gerçekçi olduğunu sınayacak elimizde yeni tanı araçları var. Görme alanı ve oct’nin hem çekim kaliteleri, hem çekim stratejileri, hem de progresyon analiz yazılımları değişti, gelişti.

Glokomun multifaktöriyal sebep sonuç ilişkisinin olduğu son 20 yılda yapılan çalışmalarla daha da çok dallanıp budaklandı. Bugün bu faktörlerin glokom fizyopatolojisini ne kadar etkilediğini ve patolojinin akış şemasını bilemiyoruz.  Ancak bildiğimiz; bu faktörlerin kişisel farklılıklarla hastalığın seyrine yön verdiğidir. Bu nedenle glokomun takip ve tedavi protokollerinin felsefesini oluştururken, kişisel seyir haritasını bilmemizin temel gereksinimimiz olduğudur. Kişisel progresyon hızının belirlenmesi bu açıdan temel yol göstericimizdir.

Hastalığın tipi, santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı yüksekliği, genetik yatkınlık veya vasküler risk faktörlerinin olup olmadığı gibi verileri alfabe çalışmalarından sonra önemsedik. Ancak bu faktörlerin glokom progresyonunda “o hasta” için ne kadar hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğunu ortaya koyacak elimizde bir formül yoktur. Dinamik bir değişim süreci içindeyiz ve bu sürecin neresinde bizim müdahil olduğumuz, yaptığımız müdahalenin ne tür bir tepkime doğurduğunu standart bir yol haritasıyla veya formülle belirleyebilmemiz mümkün değildir. Bu yüzden sürecin ve değişimlerin bir bilgisayar yazılımı ile değerlendirilmesinden başka elimizden gelen, bize yardımcı olabilecek tanı aracımız bulunmamaktadır.

Glokom muayenesi anlık olmaktan ziyade hastanın tüm yaşamını kapsayacak süreç boyunca devam eden bir işlem olduğunu temel felsefe olarak kabul etmemiz gerekmektedir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct

Xen implantasyonundan yola çıkarak eğitim stratejileri

HalilAtes 24. Nisan 2016 19:52

Bu blogu takip edenler, Xen implantıyla ilgili daha önceki yazılarımı hatırlayacaklardır. Bugün katıldığım bir toplantı ile ilgili görüşlerimi yazarken implantın güncel bilgilerini de yazacağım. Önce toplantıyla bilgili bölümü yazayım. Önceki yazılarımda da belirttiğim gibi xen üzerine farklı kurslara, toplantılara katılmıştım. Bu toplantılar üretici firmanın sponsorluğunda yapılmıştı, şimdi Allergan implantı üstlenmiş durumda. Barcelona’daki toplantı da Allergan’ın bir eğitim faaliyetiydi.  İnstitut de microcirugia ocular’de yapılan etkinlikte beni etkiliyen bir tanıtım stratejisi uygulanmış. Büyük firmalar, araştırma, geliştirme gibi bilimsel etkinliklerinin yanı sıra reklam ve eğitim alanında da farklı bölümlere yapılandırılmış. Yeni ürünün hangi alanını ön plana çıkarmak istiyorlarsa yapılan aktivite gizli bir şekilde bu mesajı vermeye odaklı dizayn ediliyor. Xen bağlamında verilmek istenen mesaj “herkes yapabilir”. Bu mesajı içeren hiçbir cümle geçmedi, ancak implantın teorik bilgileri verildikten sonra enstitüdeki üç genç hayatlarının ilk xen implantasyon cerrahisini canlı olarak toplantıya katılanların şahitliğinde yaptılar.

 

Bu stratejinin birkaç açılımı var; önce “basit, sen de yapabilirsin” mesajını eğitim alanlar hissediyor. İkincisi tecrübeli bir cerrahın yapacağı ameliyatta, cerrahinin süreci esnasında karşılaşılabilinecek zorluklar, o cerrah bu aşamaları daha önce beceriyle geçebildiği için, eğitilenlerin hissetmesi zordur, deneyimsiz bir cerrahta ise bu aşamalardaki zorlukları görerek eğitilenin dikkatli olması sağlanabilir, bu stratejinin eğitim açısından çok iyi bir model olduğunu düşünüyorum. Üçüncüsü “sıcaklık”; ürününün iyi bir ürün olmakla birlikte dikkat edilmesi gereken yerleri de var mesajının verilmeye çalışılması, ürüne karşı nötr olan eğitilenin söylenenlere güveni artabilir, bu stratejinin yeni çıkan ürünlerde başarılı olacağı kanısındayım. Özetle toplantıda xen’den ziyade eğitim ve pazarlama stratejisinin üstün zekalı yönetilmesi beni çok etkiledi.

Xen konusuna gelince; konjonktivayı açmadan kısa ameliyat süresinde implante ediliyor olması avantaj, MM-C kullanılıyor ve bir filtran  cerrahi olması dezavantaj. Toplantıda yapılan sunumlardan başarılı bir trabekülektomi ile uzun dönem mutlak başarı oranlarını karşılaştırmanın pek mümkün olmadığını anlıyorum, komplikasyonlar ise daha az. Xen’i belki yardımcı cerrahi gibi düşünmek, o kulvarda ilerlemesini sağlamak daha gerçekçi olacaktır. İlaç sayısının azaltılması, kombine veya psödofakiden sonra bir miktar basınç düşüşü planlanıyorsa kullanılabilecek iyi bir ek modül olabilir. Cerrahi sonrası sık iğneleme ile revizyon yapılıyor olması da bir başka dezavantaj gibi.

 

Günlük pratiğimde ben kullanır mıyım? Evet, şöyle; önceki filtran cerrahiler veya bir başka neden ile üst yarı dolduysa ve alt yarıya bir filtran cerrahi yapmam gerekecekse trabekülektomi veya seton yerine xen implantasyonunu endoftalmi riskini azaltmak için tercih ederim.

Etiketler:

eğitim | kongre haberleri | MİGS

3. OCT Kulübü'nün ardından

HalilAtes 17. Nisan 2016 11:21

15-16 Nisan 2016’da İstanbul Retina Enstitüsü tarafından organize edilen 3. OCT Kulübü toplantısı yapıldı. Son zamanlarda giderek azalan toplantı katılımcı sayılarına rağmen 500 katılımın olduğu performansı çok yüksek bir kongre yapıldı. Burada toplantının bilimsel değerlendirmesini yapacak değilim, çünkü bir kurs haricinde glokom ile ilgili bölüm yoktu, değinmek istediğim modern toplantıların nasıl olması gerektiğinin iyi bir örneği olduğu.

Eğitim almak isteyenlerin seçenekleri günümüzde oldukça fazla; internet, kitap, dergi, video, wet-lab, kurs ve kongreler bu imkanı veriyor. Eskiden eğitim almak isteyenlerin zamanları çok, imkanları kısıtlıydı, şimdi zaman az, imkan çok. Eğitim araçlarını bu felsefi zemin üzerinde değerlendiriyorlar. Diğer bir konu da bilim hızla ilerliyor, bu hızı basmaya zaman yok, klasik kitap, dergi gibi kağıda basılan bilgilerde yazılanlar okura ulaşana kadar neredeyse güncelliğini yitiriyor. Bu yüzden eğitilmek isteyenler, bilgiye hızla ve tazecikken ulaşabilecekleri yolları tercih ediyorlar. Bilgi sunanlar da hantallıklarını modern teknolojilerle destekleyerek bu yapıya ayak uyduruyorlar, örneğin bilimsel dergiler, çalışmaları basmadan internet sitelerinde hakem heyetinden geçer geçmez yayınlıyorlar veya tarama yapılabilir dizinler oluşturuyorlar. Ya da kitaplar, sitelerinde yazılanları güncelleyen veya multimedya ile destekleyen versiyonlarını okurlarına sunuyorlar.

Kongreler de taze bilgiye ulaşmanın bir yolu. Kongrelerin diğer eğitim faaliyetlerinden en önemli farkı, canlı, sıcak, hızlı, etkileşimli olması. Kongreye katılan ne ister? Bence iki şey ister; biri az-çok bildiği konunun son bilgisini almak, bilmediği konu için ise bilgiye nasıl ulaşacağının yol haritasını öğrenmek ister. Bu amaçla, genel veya tematik toplantılar düzenlenir. Genel kongrelerde başlangıç ve orta düzey, tematik toplantılarda ise ileri düzey bilgi isteyen katılımcı hedef kitledir. Bunlara göre strateji geliştirilir. Tematik toplantılarda konu başlığı ve konuşmacı seçimi büyük maharet ister. Genel toplantılarda ise hedef kitlenin eksiğinin ne olduğunu bilmek maharet gerektirir.

Sunumların kaliteli olması sunan kişiden ziyade organizasyonun kurallarıyla sağlanır. İki yol izlenebilir; biri kursun moderatörü belirlenir, diğer anlatıcıları ve konularını onun bulması istenir, böylece baskın bir moderatörün ağırlığı salonda hissettirilir. Diğer yöntem ise konuşma süreleri kısa tutulur (7-10 dk gibi), konuşmanın kısa olması posaların atılmasını gerektirir, bir şekilde standart düzey yakalanmış olur.

Genel kongrelerde hangi konuya ağırlık verileceğini bulmak bir dizi çalışma gerektirir. Anket veya online sınav programın belirlenmesinde iyi bir seçenek olabilir. Örneğin ulusal kongre gibi genel kongrelerin programları yapılmadan hedef kitlenin evinde yapabileceği online bir sınav düzenlenir, tüm konuları kapsayan sorulardaki skorlara göre bir plan yapılır. Bu sınavın amacı kimin sınavı kazanacağı değil başarısızların başarısız oldukları konuları bulmaktır. Sorular üç düzeyde sorulur (başlangıç, orta, ileri), organizasyon her konu için üyelerinin bilgi düzeyinin ne olmasını önceden belirler, örneğin A konusunda başlangıç düzeyi yeterliyken, B konusunda tüm üyelerin ileri düzey olmasını isteyebilir. Çıkan başarı oranına göre esnek modüler bir program yapılır ve hedeflere ulaşılmaya çalışılır.

Özetle 3. OCT Kulübü toplantısı  dinleyici katılımının terör, toplantı yoğunluğu gibi faktörlere bağlı düşmediğini, organizasyon planlamasının günün şartlarına göre planlandığında eğitilmeyi bekleyen hedef kitlenin buna olumlu cevap vereceğini gösterdi.

 

Yazımın sonunda üzüntü mü yoksa kıskançlık mı ne diyeceğimi bilemiyorum, bir duygusal tepkimi de belirtmek istiyorum. Retina konusuyla uğraşanların kalitesi mi, teknolojinin desteği mi, yoksa firmaların sponsorluk etkisi mi, belki hepsi birden retina toplantılarının oftalmolojinin diğer branşlarına göre retina toplantılarının önlenemez bir başarısını doğurdu. Bunda kıskanacak ne var diyenler için şu; sonuçta her branşın senyörleri juniorlarını en iyiler arasından seçmek ister. En iyiler retinaya kaymaya başladı. Glokom senyörlerinin acilen plan yapması şart L.

Etiketler:

eğitim | kongre haberleri | oct

Üveitik glokomun tedavisi

HalilAtes 11. Nisan 2016 11:41

Dünyada yaklaşık iki milyon üveitli var, bunların %10’u çeşitli nedenlerden görmelerini kaybetmiş durumdalar.  Körlüğe yol açan üveitik komplikasyonların başında glokom gelmektedir. Üveitte glokom görülme sıklığı %20 düzeyindedir. Bugün bu konu üzerinde durmayı planladım;

Üveite bağlı glokomu açık açılı ve kapalı açılı formlarda görmekteyiz. Üveit tiplerine göre değişen glokom mekanizmaları gelişmektedir. Ön ve arka sineşiler, trabekülit, trabekülum tıkanması veya kortizon glokomu bunların başlıcalarıdır.

Üveit seyri boyunca yüksek göz içi basıncının gelişmesi üveitin tipine göre farklı zamanda olmaktadır; örneğin Fuch’s heterokromik uveiti, Posner-Schlossman sendromu, herpetik uveit ve toxoplasmosisde basınç hemen yükselirken, HLA B27 üveitinde önce düşük basınç, sonra yükselme ile farklı seyir gösterebilir.

Üvetin tiplerine göre GİB düşürücü tedavi farklılık gösterse de, tedavinin başlangıcında hastalığın akut üveit tablosunun bir an önce geçirilmesi temel gayemizdir. Trabekülit ile seyreden üveit çeşitlerinde üveitin geçmesiyle genellikle yeterli GİB düzeyine ulaşılsa da bazı üveit formlarında akut dönem sonrası da glokom tedavisinin sürdürülmesi gerekir.

Üveitik glokomun tedavi felsefesinde unutulmaması gereken kural iki hastalığın varlığıdır. Bu yüzden glokom tedavisi sırasında bazı çekincelerimiz olacaktır.

Bunların başında hipotansif yağların kullanılıp kullanılmayacağı sorunu yer almaktadır. Bilindiği gibi yangısal reaksiyonların mekanizması içinde prostaglandinler yer alır. Bu yüzden teorik bazda glokom tedavisinde hipotansif yağların kullanımından kaçınmamız gerekir şeklinde bir öngörümüz bulunur. Ancak yapılan çalışmalarda bu teoriyi destekler kanıtlara ulaşılamamıştır. Hipotansif yağlar, beta blokörler, alfa 2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri glokomun tedavisinde kullanılabilir. Miyotik ajanların posterior sineşiyi artırıcı etkisinden dolayı kaçınılması yerinde olacaktır.

Özellikle pupil bloğu ile seyreden üveitlerde kullandığımız lazer iridotominin üveitin aktif döneminde ön kamara reaksiyonunu artırıcı etkilerinin varlığı çalışmalarda gösterilmiştir. Kontrollü yapılması, mümkünse akut dönemde yayılmaması uygundur. Aynı şekilde SLT gibi trabeküler lazerleri de akut dönemde yapmamak, özellikle trabekülit ile seyreden üveitlerde uyulması gereken kurallardandır.

Üveit hastasının glokomu, klasik glokom algoritmamızda tedavi protokolümüzü belirleyen progresyon varlığı ve hızının saptanması temelli yaklaşımımıza uymayabilir. Çünkü bu hastalarda yapılacak OCT ve görme alanı değerlendirmeleri çeşitli nedenlerle sağlıksız olabilir ve yanıltıcıdır. Tedavinin başlanması, sürdürülmesi ve artırılması doktorun kanıtsız deneyimini gerektirebilir. Bu risk özellikle cerrahi gerektiren hastaların kararlarının verilmesinde alınması gereken bir risk olabilir. Cerrahi konusunun hemen başında hangi cerrahiyi seçersek seçelim üveit atağının oluşmasında tetikleyici bir faktör olabileceğini, diğer glokom tiplerine göre cerrahi sonuçlarının daha başarısız gerçekleşebileceğini belirtmeliyiz.

Örneğin trabekülektominin beş yıllık başarı oranı bu hastalarda %30-53 arasında verilmiştir. Antimetabolit kullanımı zorunludur ve bu oranlar özellikle MM-C kullanımıyla bir parça artırılabilmektedir. Trabekülektominin doğası gereği yapılan iridektominin üveiti ve fibrozisi tetikleyebileceğini unutmamalıyız. Seton implantasyonu ve non-penetran glokom cerrahisinin hem komplikasyonunun düşüklüğü, hem de başarı oranının daha yüksek olmasıyla bu grup hastalarda tercih edilme nedenidir. Kanaloplasti de yükselen değer olarak, yapılmış birkaç çalışmayla, önerilebilecek cerrahiler arasında yer almaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi ve kanaloplastinin üveitik glokomun açık açılı formlarında yapılabileceğini hemen belirtmek isterim.

Tabii glokom cerrahilerinin başarısını üveitik glokomlu hastalarda değerlendirmek güçtür, çünkü standart bir gidişat yerine çok değişkenli bir yapı bulunmaktadır, cerrahi sonrası geçirilen üveit atağı sıklığı ve kullanılan ilaçlar sonuçları olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir.

Etiketler:

antimetabolit | hipotansif yağlar | kanaloplasti | trabekülektomi | üveitik glokom

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre