Neovasküler glokomun tedavi algoritması

HalilAtes 16. Ocak 2015 12:27

Etiketler:

akış şemaları | ECP | kapalı açılı glokom | MİGS | trabekülektomi

11. EGS Kongresi (Kantat)

HalilAtes 24. Haziran 2014 11:24

Bugün glokom cerrahisi üzerine yazmayı planladım; “Evolving glaucoma surgery” başlıklı panelde konvansiyonel ve gelişmekte olan cerrahiler tartışıldı.

Tüm cerrahilerde olduğu gibi glokom cerrahisinin de üç ayağı olmalı; işe yarar olmalı, komplikasyon oranı kabul edilebilir olmalı ve eğitim alan herkesin uygulayabileceği kolaylıkta olmalı.

Her işlemin bir altın standardı vardır. Altın standart en iyi anlamına gelmez. Konuyla uğraşanların bildikleri, gelenekselleşmiş, en yaygın kullanılan, üzerinde en fazla araştırma yapılış anlamları taşır. Dolayısıyla diğerlerinden önce kullanıma sokulmuş olması doğallığı gereğidir. Altın standarttan sonra kullanıma sokulan tekniklerin araştırması yapılırken kontrast oluşturması maksadıyla  öncül çalışmalardan yararlanılmak istenir. Bu nedenle de altına atıfta bulunulur. Trabekülektomi de tıpkı beta blokörler gibi glokom cerrahisi için bir çapadır. Nasıl hipotansif yağların, beta blokörlere üstünlüğü tartışılmamasına rağmen altın standart olarak hala beta blokörlerin kullanımı devam etmektedir, cerrahi için de trabekülektominin durumuna bu gözle bakmak yerinde olacaktır.

Bu yazdıklarımdan trabekülektominin terk edilmesi gereken bir cerrahi olduğu anlamı çıkarılmamalıdır. Geliştirilen modifikasyonlar ile halen işe yarar ve güvenli halini korumaktadır. Trabekülektominin güvenlik ve hasta konforuyla ilgili iki olumsuz yönü bulunmaktadır. Hasta konforunu bozan tarafı, günümüzde kullanımı zorunlu hale gelen MM-C antimetabolit uygulama zorunluluğudur. Uzun süre tıbbi tedaviye maruz kalan hastaların konjonktiva sitolojileri bozulmakta bunun gereği olarak filtran cerrahinin başarısını artırmak için MM-C gibi antimetabolitlerden yardım alınmaktadır. Sorunun çözümü erken cerrahi, az ilaç kullanımı, BAK’sız ilaç kullanımı gibi bir dizi önlem ile antimetabolit ihtiyacını azaltmak ile sağlanabilir. Diğer taraftan MM-C kadar etkili olmasına karşın hasta konforunu bozmayacak antimetabolitlerin keşfi ve kullanımı da üzerinde çalışılan konular arasındadır. Trabekülektomi üzerine yapılan diğer iyileştirme uğraşısı da, güvenliğini artırma çalışmalarıdır. Ön kamarayı stabil hale getiren maintainer irrigasyonu, sütür sayısının artırılması, konjonktiva sütürasyonunda 10/0 naylon kullanımı, atravmatik cerrahi, ön kamara yangısal reaksiyonunu azaltan anti-vegf enjeksiyonu ve küçük insizyon gibi ek işlemler trabekülektomi güvenliğini artıran unsurlardır.

Seton cerrahisi, neovasküler, afak veya terminal glokomlarda kullandığımız bir filtran cerrahidir. Son zamanlarda trabekülektomiye alternatif primer cerrahi olarak da kullanımını savunan yayınlarla karşılaşıyoruz.  Koplikasyon oranındaki giderek artan azalma ve iridektomi yapılmadığı için yangısal reaksiyonların daha az karşılaşılması  trabekülektomiye alternatif olarak gösterilmesinde en büyük neden olarak görülmektedir.

Tabii glokom cerrahisi panellerinin en merak edilen konusu mikroinvaziv glokom cerrahisi (MİGS) olarak adlandırılan yöntemler, kanaloplasti ve ECP’nin tartışıldığı bölüm oluyor. MİGS katarakt ameliyatı ile birlikte yapılabilen ve komplikasyon oranı hayli düşük girişimlerdir, daha önce bu konuyu genişçe anlattığım için burada kısa keseceğim, arzu edenler yan taraftaki konu başlıklarından ayrıntıları okuyabilir. MİGS heyecan uyandıran bir gelişme ancak çalışma sayısında henüz yetersizlik görülüyor. Firma bazlı sunumlar harici bağımsız çalışma sayısı olumlu sonuçları desteklerse kullanımı artacaktır. Bu teknikler içinde kanaloplastinin öne çıktığını söyleyebiliriz. Cerrahi başarı oranının yüksekliği yanı sıra, antimetabolit kullanma ihtiyacının olmaması hasta konforunu artıran önemli bir unsur. ECP de üzerinde durulan konular arasındaydı. Maalesef ECP ülkemizde hak ettiği kullanım oranına ulaşamadı, daha önce yazdığım yazılarda bu konuya çok değindiğim için burada kısa kesiyorum.

 

Sonuç olarak ülkemizde ve dünyada glokom cerrahı sayısında görece azalma olduğu fark edilmesi gereken bir unsurdur. Glokom cerrahisiyle uğraşılmaması bir dizi olumsuz yönlere kayılmasına yol açıyor. Uzun süre ve çok tıbbi tedaviye maruz kalan hastanın daha sonra yapılacak cerrahisinin başarısı sınırlı oluyor. Olumsuz bir döngü yaratılmış oluyor. Bunu kırmamız eğitim ile mümkün olacaktır. Bir cerrahinin başarı veya başarısızlığı o cerrahiyi yapan kadar, o hastanın tanısını koyan, takibini yapan ve tıbbi tedavisini sürdüren meslektaşın da sorumluluğundadır. Biz bir takımız, golün atılması veya yenmesi takımın hanesine yazılır.

Kombine katarakt cerrahisinde yeni yaklaşımlar

HalilAtes 17. Şubat 2014 10:57

Budenz D.L.’ın yazdığı “New options for combined cataract and glaucoma surgery.” (Curr Opin Ophthalmol. 2014 Mar;25(2):141-7) başlıklı makale, kombine cerrahilerdeki son gelişmeleri aydınlatıcı, üzerinde durulması gereken bir çalışma.  Bu postta makalenin vurguladığı önemli konuları bilgilerinize sunacağım;

  • Glokom hastasında yapılan düz katarakt cerrahisi GİB’nı 2-3 mmHg azaltmaktadır.

Fako+ECP

  • Gayton JL’nın yaptığı Fako+ECP ve Fako+TE karşılaştırmalı çalışmasında  iki yıl sonunda, ilaçsız <19mmHg değerleri TE grubunda %42, ECP grubunda %30
  • Fako+ECP kombine çalışmalarının GİB düşürme etkinliği genellikle %17.6 ile 56 arasında verilmiş.
  • Fako+ECP kombine işleminin komplikasyonlarına bakıldığında ise; 368 gözlük bir seride, cerrahi sonrası GİB yükselmesi %14.4, fibrinoid reaksiyon %7.06, KMÖ %4.34, geçici hipotoni %2.7 bulunmuş. Komplikasyon oranlarının düşüklüğü ECP’yi güvenli glokom cerrahileri sınıfına sokmuştur.

Fako+İ-stent

  • Çeşitli çalışmalarda i-stent kombine cerrahisi GİB’nı %8 ile 20 oranında düşürmüş, bunun yanında kullanılan ilaç sayısında %31 ile 100 arasında azalma olmuş.
  • İ-stent cerrahisine bağlı implant pozisyon değişimi harici komplikasyon ile karşılaşılmamış.
  • İ-stent cerrahisine genel olarak bakacak olursak, tatminkar bir basınç düşüşü sağlamadığını buna karşın katarakt ameliyatı yapılacak glokom hastasında kullanılan ilaç sayısını düşürmek ve gelecekteki olası glokom cerrahisini ötelemek amaçlarıyla yararlanabileceği görülmektedir. En büyük dezavantajı maliyetidir.

Fako+Trabectome

  • Çeşitli çalışmalar trabectome cerrahisinin basıncı 4-7 mmHg düşürdüğünü göstermiştir.
  • Kombine cerrahide ortalama basınç düşüşü % 22 ile 31 arasında gerçekleşmektedir. Kullanılan ilaç sayısında ise %32 ile 43 oranında azalma çeşitli çalışmalarda gösterilmektedir
  • Cerrahi yöntemin tek komplikasyonu az sayıda hastada karşılaşılan cerrahi sonrası GİB yükselmeleridir.
  • Burada hem i-stent hem de trabectome için bir uyarıda bulunmakta yarar var; her iki cerrahiden çok daha efektif bir yöntem olan kanaloplasti, bu iki cerrahiden sonra schlemm kanalı bütünlüğü bozulduğu için yapılamamaktadır. Kanaloplasti yapan bir merkezde çalışılıyorsa bu cerrahilerin kar- zarar hesabını iyi yapmanızı öneririm.

Fafo+Kanaloplasti

  • Çeşitli çalışmalarda GİB değerinde %30 ile 55 oranında düşüş gösterilmiştir. Kullanılan ilaç sayısında %65 ile 87 oranında azalma kaydedilmiştir.
  • Kanaloplasti komplikasyonları arasında geçici hifema ve descemet dekolmanı en sık görülenlerdendir.

 

 

Budenz derlemesini burada bitirmiş, geçmiş postlardan kombine cerrahide kullanılabilecek farklı glokom cerrahilerinin olduğunu MİGS başlığı altında yayımlamıştık, okuyabilirsiniz. Burada değinmek istediğim, glokom hastasına katarakt ameliyatı yaparken bahsi geçen ek cerrahilerden yararlanabiliriz, bu cerrahiler trabekülektomi ve seton cerrahilerine oranla çok daha güvenlidir ve filtran cerrahilerin ileride yapılma olasılığı azaltmakta veya zamanlamasını ötelemektedir. Ayrıca kullanılan ilaç sayısındaki azalma hasta yaşam kalitesi üzerine olumlu yansımaktadır. Temel felsefe olarak bu cerrahileri trabekülektomi ile karşılaştırmanın hatalı bir görüş açısı olacağı kanısındayım.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | ECP | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | MİGS | trabekülektomi

Silikon yağı glokomunun açmazı

HalilAtes 20. Ocak 2014 15:50

Silikon yağı glokomu, artan vitreoretinal cerrahi sayısıyla doğru orantılı olarak glokom ile ilgilenen meslektaşların korkulu rüyası olmaya başladı. Konjonktiva dostu vrc işlemleri işimizi bir nebze kolaylaştırmasına rağmen halen sorunlar devam ediyor.

VRC sırasında silikon verilen hastaların %40-60’ında GİB artışı gözlemliyoruz, ancak bunların %8’i glokom tanısı ile izleme alınmaktadır. Silikon yağı glokomlu hastaların tıbbi tedavi ile başarısı oldukça kısıtlıdır. Olguların %40’ı cerrahiye gereksinim duyar.

Retina Dergisinde yayımlanan “Long-term success of mitomycin-augmented trabeculectomy for glaucoma after vitreoretinal surgery with silicone oil insertion” başlıklı çalışmada, bir yıllık takip sonunda MM-C katkılı trabekülektomi yapılmış olguların mutlak başarı oranı %15.5 verilmiş.

Benzer çalışmalar daha kısa süreli ve sonuçlar biraz daha iyi ancak bahsi geçen çalışmanın zaman faktöründen dolayı daha aydınlatıcı olduğuna inanıyorum.

Sonuçlara etki eden faktörler arasında, konjonktivanın VRC sırasında hasarlanmış olması, subkonjonktival silikon parçalarının bulunması, eser miktarda da olsa ön kamarada silikon partikülünün bulunması veya trabekülumda yaygın inflemasyon veya anterior sineşi bulunması sayılabilir.

Trabekülektomiye alternatif işlemler arasında seton veya Express implantasyonu ve ECP sayılabilir. Glokom implantlarıyla da benzer sonuçlar alındığını söyleyebilirim. ECP, primer retina hastası olan olguda retine doktoru ile istişareden sonra yapılmalıdır.

 

Glokom merkezlerinde çalışmayan ve hastayı sevk etme lüksüne sahip meslektaşların bu ayrıcalıklarını iyi değerlendirmesini tavsiye ederim.

Etiketler:

ECP | express | trabekülektomi

Komplikasyonlar 8: Malign Glokom

HalilAtes 2. Eylül 2013 11:07

Son zamanlarda terminolojik bir farklılaşmaya gidilerek Aköz Yanlış-yönlenme Sendromu adı ile anılmaktadır.

Lens veya ön vitreusun silyer cisim ile temasına bağlı aköz yolunun arkaya doğru kanalize olması ile gerçekleşir. Burada pupil bloğu yerine Siliyer cisim bloğu söz konusudur. Ön kamara daralmış, vitre volümü artmış ve GİB yükselmiştir.

Hipermetrop, kapalı/dar açılı glokomlarda gerçekleşme olasılığı daha fazladır. Katarakt ameliyatı, uzun süren sikloplejik tedavinin bırakılması, miotik tedavi, lazer iridotomi, filtran cerrahiler, seton cerrahisi, siklofotokoagülasyon sonrası gelişebilir. Gelişme olasılığı hakkında birbirinden çok farklı yüzdeler veren çalışmalar vardır. Kapalı açılı glokom hastalarına yapılmış trabekülektomi sonrası % 0.6-4 arasında bir değer verilmişken, başka bir çalışma aynı hastalar için %71 gibi çok yüksek bir oran bildirmiştir. Burada okurun gözünde bir değer oluşmasına yardımcı olmak için kişisel tecrübemi söylemek zorundayım; kataraktı da olan kapalı açılı glokomlu hastalarda,  psödoeksfoliatif glokomda, miotik kullanan/kullanmış hastalarda veya yüksek hipermetroplarda gelişme olasılığı hayli yüksektir.

Oluşumu genellikle cerrahiden sonraki ilk birkaç hafta içinde gerçekleşmektedir.

Tanısı zor olmakla birlikte aşağıdaki ayrıntılar kontrol edilerek tanı konulabilir; Dar ön kamara ile birlikte normal veya yüksek GİB gözleniyorsa daha önce anlattığımız hipotoni ile birlikte seyreden sığ ön kamara nedenleri ekarte edilmiş olur. Pupil bloğu ile karışacağı için temkinli davranmakta yarar var. İridotomi yapılmış olmasına karşın açık görülmüyorsa her ihtimale karşın yenilenmelidir, açıksa pupil bloğunda santral ön kamaranın perifere göre biraz daha iyi olduğu, malign glokomda ise diffüz bir sığ ön kamara olduğu ayırıcı tanı açısından önemli bir bulgudur, değerlendirilmelidir. Ayrıca pupil bloğunda “domates iris” adı da verilen öne doğru iris bombeliği malign glokomda gözlenmemektedir.

Ön segment görüntüleme yöntemleri ile arka kamaranın olmadığının saptanması tanı koydurucu bir bulgudur.

Bu tür hastalarda arka segment muayenesi kornea ödeminden dolayı iyi yapılamayacağı için, ultrason ile koroidal effüzyon ekarte edilmelidir.

Tedavisi basamaklı gerçekleştirilmektedir, önce tıbbi tedavi; topikal steroid ve sikloplejik ajanlar  verilir. Steroidler, Siliyer cisimdeki kan-aköz bariyerini stabilize edip hacmini küçültmek, sikloplejikler ise silyer kası gevşetmek amacıyla verilmektedir. Tedaviye aköz yapımını azaltıcı antiglokomatöz ilaçlar eklenmelidir.  Tıbbi tedavi protokolü ile 5 gün için hastaların %50’si normalleşir.

Tıbbi tedavi ile bir hafta içinde sonuç alınamadıysa veya iris/lens diyaframı ile kornea endoteli temas ettiyse cerrahi müdahale kaçınılmazdır.

Hasta afak veya psödofak ise Nd:YAG lazer ile arka kapsulotomi ve hyaloidotomi yapılmalıdır. Lazerin yetersiz kaldığı durumlarda veya fakik hastalarda pars plana lensektomi ve vitrektomi birlikte yapılmalıdır. Afak ve psödofakik hastalarda ECP ile Siliyer cisim hacim küçültmesi de yararlı olabilir. Ön kamara sığlığı uzun sürdü ise bahsi geçen cerrahilere rağmen yaygın anterior sineşiye bağlı GİB yükselmesi kaçınılmaz olacaktır. Bu hastalarda pars plana vitrektomi, lensektomi işlemine seton cerrahisi eklenmesi yerinde olur.

 

Yazının sonunda önerilerimi sıralamak isterim; Psödoeksfoliatif veya kapalı açılı glokom hastalarınızda şişkin bir lens varsa kombine cerrahi yapmak ameliyat güvenliğini artıracaktır. Ameliyat sonunda hemen sikloplejik ve steroidal damlalara başlanması riski azaltacaktır. Afak ve psödofaklarda lazer kapsulotomi veya hyaloidotomiye rağmen başarı elde edilmediyse lensektomi vitrektomi yerine daha basit olan ECP tekniğine şans verebilirsiniz. 

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | ECP | glokom hastasının kataraktı | kapalı açılı glokom | trabekülektomi

HLA B27 Uveitinde Glokom tedavisi

HalilAtes 27. Temmuz 2013 13:51

Ülkemizde sık rastlanan bir üveit çeşidi olan HLA B27 üveitinde, ön ve arka yapışıklık, trabekülit, debris ve hücrelerle trabekülumun tıkanması veya tedavisinde kullanılan steroide bağlı glokom gelişebilir.

Tedavisinde antiglokomatöz tıbbi tedavi birinci sırada yer alır; beta blokörler, karbonik anhidraz inhibitörleri veya alfa 2 agonistler bu amaçla kullanılmalıdır. Hipotansif yağların üveiti tetikleyici olduğunu bildiren çelişkili yayınları vardır bu yüzden kullanılması en azından aktif dönemde sakıncalıdır, ayrıca pilokarpinin post sineşiyi kolaylaştırıcı ve iris damarlarından protein geçişini artırıcı yan etkileri nedeniyle kullanımından kaçınılmalıdır.

SLT ve MİGS'in üveiti tetikleyici teorik bir senaryosu vardır. Buna karşın ECP hariç diğerlerinde olgu sunumu dışında planlı kurgulanmış çalışma bulunmamaktadır, bu konuda tecrübe eksikliği henüz giderilmediği için deneyimsiz arkadaşların lazer ve MİGS prosedürlerinden uzak durması yerinde olur, ECP ise kesin kontrendikedir.

Trabekülektomi, express ve seton implantasyonu ise uygulanabilecek cerrahi işlemlerdir. Üç cerrahi seçenekte de fibrotik aktivitenin klasik glokom cerrahisine göre daha fazla olacağı beklenmelidir. Trabekülektomi, iridektominin üveiti tetikleyici bir işlem olması nedeniyle, diğer seçeneklere göre dezavantajlıdır. Express ve seton implantların göz içi bölümlerinin yangısal ve/veya hemorajik organizasyonlarla tıkanma olasılığı vardır, cerrahi sonrası dikkat edilmelidir. Seton cerrahisinde skleranın bu tür hastalarda ince olduğu ve nekroza eğilimi bulunduğu unutulmamalıdır.

Non-perforen glokom glokom cerrahileri, sekonder açık açılı glokom vakalarında tercih edilmelidir. Ön kamaraya girilmemesi üveit yönünden büyük avantajdır. Ancak sineşi varlığında kesinlikle tercih edilmemelidir.

HLA B27 üveitinde kişisel tercihim express implantasyonu yönündedir.

Etiketler:

akış şemaları | ECP | express | hipotansif yağlar | kanaloplasti | MİGS | SLT | trabekülektomi | üveitik glokom

5th WGC 18.7.13

HalilAtes 19. Temmuz 2013 06:23

Bugünün spot bilgilerini şöyle özetleyebilirim;

  • MIGS konusunda baskın implant i-stent olarak lanse ediliyor. Bunda daha fazla işe yarar olmasından ziyade ABD'de FDA onayı almış tek implant olmasının payı büyük. Ike Ahmed glokom dünyasının pop yıldızı görünümüyle yoğun ilgi görüyor. Yaptığı ameliyatların sofistikeliğine bugün anlatım gücünü de ekledi. Genelde bir cerrahi teknik anlatılırken "şuradan şöyle girip, böyle yaparsınız..." türü cümleler hakimdir, halbuki bir teknik hakkında konuşulrken sırayla şu soruların cevapları verilmeli; WHY, WHEN VE HOW. Klasik dinleyici how'ı merak eder, seyirciyi tatmin etmek isteyen öğretmen de bunu anlatır. Sadece HOW öğretilirse bu kötü amaçlarla kullanılmaya müsait bir bilgi olur. Why ve When etik davranış için How'ın anahtarıdır. Bu görüşlerime uygun bir teorik ve fizyolojik anlatım dinledik bugün Ahmed'den. Özetle kanal cerrahilerinin amacının glokomun cerrahi tedavisine bir alternatifi olmadığı, tıbbi ve lazer cerrahisinden sonraki sırayı alabilecek, katarakt ameliyatının basınç düşürücü etkisini artırmak amacıyla ek işlem olarak kullanılabilecek bir yöntemdir. Kollektör kanalların ve aköz venin büyük kısmının bulunduğu infero-nazal kadran bu tür cerrahiler için hedef alanımızdır.
    İ-Stent'in yeterli GİB düşüşü etkisini anlamak için 6-8 hafta beklenilmesi öneriliyor.
  • Kapalı açılı glokomda katarakt ameliyatı konusunda aldığım notlar şöyle; KAG progresyonunda katarakt cerrahisinin lazer iridotomiye progresyon önleme bakımından üstünlüğü var.
    Akut atak esnasında katarakt ameliyatı yapmamak için alternatif yöntemleri sonuna kadar denemeliyiz. Kornea ödemi, pupil düzensizlikleri, zonül yetmezliği alevli gözlerde katarakt ameliyatının komplikasyon oranını artırmaktadır.
  • Progresyon konusu üzerinde yoğun durulan konulardan biri; yeteri kadar izlenirse her glokom hastası progrese olacaktır. Progresyonun tespitinden ziyade hızının tespiti bizim için önemli. Yastanın yaşı ile iki değeri birleştirip tedavi ve takip protokolümüzü oluşturmalıyız.
    OCT progresyon analizinin günümüzde görme alanına göre daha erken dönemde uyarı verdiği vurgulandı. 
  • Express firma destekli toplantılarda anıldı; Geçen yıl dünyada 125.000 express implantasyonu yapılmış. Bu konuyu daha önce genişçe anlatmıştım, dileyenler o sayfalara dönebilir, tekrar yapmayayım, ancak ilginç bir istatistik sunuldu; Bir yıl içinde trabekülektomi ve seton implantasyonu sonrası 2 sıradan fazla görme kaybı yaşayan hasta oranı sırasıyla %33 ve %32 imiş, expressde ise bu oran %8 verildi. Kontrollü basınç düşüşü ve önkamara kayıpsız, hipotonisiz cexpress cerrahisi önerildi.
  • Pediatrik glokom takip protokolünde kornea çapı, axial uzunluk, od değerlendirmesi ve miyopiye kayışın GİB değerinden daha önemli olduğu vurgulandı. Primer konjenital glokomda gonyotomi veya trabekülotomi ilk seçenekler olrak sunuldu. Afak glokomun cerrahisinde seton implantasyonu ve ECP sıralaması önerildi, tıbbi tedavi geçmişe göre daha sıcak bir ilgiyle anlatılıyor, sistemik ve lokal komplikasyonların beklenenden az olduğunu gösteren çalışmalara atıfta bulunuldu. 

Eğitim şart

HalilAtes 9. Mayıs 2013 09:56

 

EyeWorld Dergisi’nin Nisan sayısında Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston’dan  Ass. Prof. Douglas J. Rhee’nin bir makalesi yayımlandı. J Glaucoma Dergisinde yayımlanan “Factors affecting the decision to pursue glaucoma fellowship training” başlıklı çalışmaya da atıfta bulunulan makalede; son iki-üç yılda üniversitelerin glokom bölümlerinde fellowship programlarına katılmak isteyen doktorların sayısında iki kat artış olduğu belirtilmiş.

Bunda en büyük etmenin konvansiyonel glokom cerrahilerine komplikasyon oranının düşüklüğü ve cerrahi başarıdaki yeterliliği ile üstünlük sağlamaya başlayan minimal invaziv glokom cerrahileri (MİGS) olduğu belirtilmiş. MİGS, trabectome, kanaloplasti, iStent, ex-press ve ECP gibi cerrahileri kapsamaktadır.

Yakın gelecekte MİGS’in konvansiyonel glokom cerrahilerinin yerini alması beklenmekte, tıbbi tedavinin uygulanım zamanının azalacağı düşünülmektedir. Genel oftalmoloji eğitimi sürecinde trabekülektomi ve tüp implantasyonları gibi konvansiyonel glokom cerrahileri eğitimi alan asistanların MİGS türevi cerrahilerin eğitimini alabilmek için gelişmiş glokom merkezlerinin fellowshiplik programlarına katılımı bu yüzden artmıştır.

Ülkemize gelince; Türkiye’de yasal bir fellowship programı düzenlenememektedir. Bunun yerine içinde glokom birimi bulunan eğitim kurumları glokom birimlerinin devamlılığını sağlamak amacıyla uzman almaktadırlar. Sayı son derece yetersizdir. Çünkü burada amaç o kurumun devamlılığının sağlanmasıdır, halbuki fellowship felsefesi kurum ihtiyacından bağımsız diğer kurumlar veya doktorun bireysel tercihi için o konuda uzaman yetiştirilmesidir. Diğer bir eksiklik de MİGS eğitimi veren kurumumuzun olmamasıdır. Kimse MİGS ya da buna benzer yeni bir metodu gerçekleştirmezse bunu öğrenmeye ve öğretmeye ihtiyaç duyulmaz mantığı da hakim bir mantık olarak görülmektedir. Eğitim kurumlarının son tam gün yasasının getirdiği kısıtlamalar sonucu eleman kaybetmesi de sorunun iyice ağırlaşmasına neden olmuştur.

Bu blog aracılığı ile MİGS’in önemini çeşitli yazılarla anlatmaya çalışıyorum. Bu yazıları okuyan veya bir şekilde duyan arkadaşlar ameliyatlarımı izlemeye geliyor, hepsine konuya verdikleri önemden dolayı teşekkür ediyorum, ancak yasal bir düzenleme olmaksızın ve uygun eğitim modelleri geliştirmeden başarılı olabileceğimizi sanmıyorum.

Gelecekte bizi artan sayıda çok glokomlu hasta beklemektedir. Glokom tanı aletlerinin gelişmesi, yaygınlaşması ve kullanım eğitiminin kısa olması, genel oftalmoloji eğitimi almış bir göz doktorunun bunları kullanabilir olması, sağlık tesislerinin tüm ülkeye yayılması, ucuzlaması glokom tanısı alan hasta sayısını artırmıştır, artıracaktır. Bir hastalığın tanınılırlığını artırıyorsanız güvenli tedavisini sağlayacak uzman doktor sayısını da artırmanız gerekmektedir. Bu yüzden acil eğitim programlarına ihtiyacımız var.

 

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | ECP | express | kanaloplasti | MİGS

Kapalı açılı glokomluda ECP; Endoskopik sikloplasti

HalilAtes 3. Nisan 2013 19:47

Endoskopik siklo fotokoagülasyonun (ECP) glokomlu hastanın katarakt ameliyatı sırasında ek bir kazanç getireceğini, basıncı düşüreceğini belirtmiştik. Bu cerrahide Aköz yapımı azaltılarak GİB düşürücü etki elde edilmektedir. 

Fazla anterior sineşisi olmayan dar ve kapalı açılı glokomlarda ise mekanizma biraz daha farklı; Bu grubun katarakt ameliyatını erken dönemde yapmamız gerektiğini yine daha önce belirtmiştik, ayrıca Endoskopik sikloplasti olarak adlandırabileceğimiz cerrahi işlem ile silier cisimlerin küçültülmesi ve posterior deplasmanı ile iris köküne ve dolayısıyla açıya yapılan itmenin önüne geçilebilmektedir. Böylece ön kamara açısı genişlemektedir. 

Kapalı açılı glokomu olan kataraktlı hastalarınızda güvenle kullanabileceğiz bir metot olarak endoskopik sikloplastiyi önermekteyim.

Etiketler:

ECP | glokom hastasının kataraktı | kapalı açılı glokom

Katarakt ameliyatı ile kombine ECP

HalilAtes 10. Ocak 2013 22:52

Mikroinvasiv glokom cerrahilerinin, güvenliğe önem veren, tıbbi tedavinin alternatifi ve erken dönemde yapılması gereken cerrahiler olduğunu önceki yazılarda belirtmiştik. Son yıllarda yapılan glokom çalışmalarında üzerinde en fazla durulan, gelecek için heyecan yaratan ve gelişime müsait grubu oluşturmaktadırlar. Kanaloplasti ve mikro-implant cerrahileri bu grupta sayılmaktadır. Bu yazıda endoskopik siklo-fotokoagülasyon ( ECP) üzerinde durmak istiyorum. ECP'nin temelde siklodestrüksiyon yapan bir alet olduğu ve son evre glokomluların tedavisinde kullanılacağı sanılmaktadır. Ancak aynı işi yapan transkonjonktival lazerler ve siklokrioterapi ile karşılaştırıldığında güvenlik açısından oldukça üstündür. Cerrahi esnasında hedef doku görüldüğü ve gereken enerji kadarı kullanıldığı için komplikasyon oranları çok düşürülmüştür.

ECP'nin mikroinvasiv glokom cerrahileri içinde yer almasının asıl nedeni, katarakt cerrahisiyle birlikte yapılabilirliğinin sağladığı avantajlardan gelmektedir. Klasik katarakt ameliyatı sonrası 270-360 derece arası uygulanan endoskopik fotokoagülasyon ile %60 olguda cerrahi öncesi göz içi basıncı değerinden %20 daha az basınç değerlerine kavuşulmaktadır. Ayrıca antiglokomatöz ilaç kullanım sayısı azalmaktadır. Az sayıda olgulda cerrahi sonrası tıbbi tedaviye yanıt veren ön kamara reaksiyonu not edilmiştir. Literatürde kistoid maküla ödemi ve hipotoni olgularıda nadir olarak belirtilmektedir.

Sonuç olarak; ECP glokomlu hastanın katarakt cerrahisinde tıbbi tedaviye alternatif, göz içi basıncını düşüren, kullanılan ilaç sayısını azaltan ve glokom cerrahisini geciktiren güvenli bir cerrahidir diyebiliriz.

Etiketler:

cerrahi teknik | ECP | glokom hastasının kataraktı | yeni alet tanıtımı

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre