Ek tedavi ne olmalıdır?

HalilAtes 18. Şubat 2015 10:42

Glokom ve oküler hipertansiyonun tıbbi tedavisinde en etkili ilacın hiptansif yağlar (prostaglandin analogları) (PGA) olduğu dünyadaki klinik uygulamalarda yaygın olarak  kabul görmüştür (ülkemizde ise ilk seçenek olarak beta bloker + karbonik anhidraz inhibitörü fiks kombinasyonunun tercih edilmesi ilginçtir).

Current Opinion Dergisinin bu ayki sayısında “Medical therapy for glaucoma: what to add after a prostaglandin analogs?” başlıklı bir derleme yayınlandı.

PGA, antiglokomatö ilaçlar arasında en fazla basınç düşürücü etkiye sahip olması yanı sıra sistemik yan etki açısından da en etkisiz olan ilaç grubudur.

PGA’nun ilk tercih olarak üveitik, herpetik keratitli ve kistoid maküler ödemli hastalar ile hamilelerde kullanılmaması tavsiye edilmektedir.

Glokom hastalarının %40’ı iki yıl içinde ikinci ilaca gereksinim duyarlar. OHTS ve CIGTS çalışmaları hedef basınca ulaşmak için %40-50 hastada ikinci ilaç gereksinimini ortaya koymuştur. Bu bağlamda zaman içinde PGA’na ek bir tedavi gereksinimi olacağı açıktır. İkinci ne olsun?

SLT, sistemik yan etki içermediği için ilk akla gelen ek tedavi yöntemidir ve önerilmelidir. Bu konuya daha önce değinmiştik, Türkiye’de SLT için kötü bir algı yönetimi uygulandı, bu aşamadan sonra hastaya SLT yapılmasını önermek psikolojik olarak hekimi “kötü” hekimler grubuna itelemektedir. Buna cesaretiniz varsa ve hasta teorik bilgiyi kavrayabilecek yapıdaysa ek tedavi olarak SLT en iyi tercih olmaktadır.

PGA’larına eklenebilecek antiglokomatöz ilaçlara gelince; alfa-agonistler, beta-blokörler ve karbonik anhidraz inhibitörleri seçeneklerimiz arasındadır. Hangisinin seçileceği hastanın sistemik hastalıklarına, kullandığı sistemik ilaçlara göre değişmekledir. Yapılan çalışmalarda; düşük pik değeri, düşük noktürnal değer, düşük dürnal dalgalanma ve yan etki olasılığının hepsi bir arada değerlendirildiğinde beta-blokörlerin diğerlerine avantajı olduğu görülmektedir. Beta blokörlerin ayrıca PGA’lar ile fiks kombinasyonlarının bulunması da bir avantajdır. Brimonidine’in nöroprotektif etkisinin olduğuna dair çalışmalar vardır. Kanıtlar klinik kullanım bazında kuvvetli görülmese de bu kanıtlara inanmak isteyen meslektaşların ikinci tercih olarak Brimonidine kullanmasında sakınca görmüyorum. Ancak Brimonidine kullanımı ile hastanın günlük tedavide kullanacağı damla sayısının iki tane fazlalaşacağını ve bunun hastanın tedavi protokoluna sadakatini olumsuz etkileyebileceğini de göz ardı etmemek gerekir.

Etiketler:

Fix kombinasyonlar | hasta uyumu | hipotansif yağlar | ilaçlar | Nöroprotektif tedavi

Topikal antioksidan : COQUN çıktı

HalilAtes 27. Ocak 2015 12:12

Bu gün Türkiye’de yeni çıkan, GİB düşürücü özelliği bulunmamasına rağmen glokom tedavisinde antioksidan özelliği sayesinde yer bulmaya çalışan COQUN’dan bahsetmek istiyorum. İlacın içeriğinde antioksidan özellikli iki molekül olan Koenzim Q10 ve Vitamin E TPGS var. Sevindirici olarak koruyucu madde yok.

Blog takipçileri koenzim Q 10’un glokomdaki etki mekanizmasını anlatan yazıyı hatırlayacaklardır, tekrar okumak için şuraya bakılabilir. “Coenzyme Q10 and glaucoma” kelimeleriyle pubmed taraması yapıldığında az sayıda yayın ile karşılaşılabilinir. Özetle, literatürde pek çok deneysel iskemi ve glokom modellerinde koenzim Q10 nun RGH sağkalımını arttırdığı, apoptotik hücre sayısını ve glutamat miktarını azalttığı gösterilmiştir. Yine insanlarda topikal uygulama ile yeterli vitreous seviyelerine ulaşılabildiği de çalışmalarda gösterilmiştir. Prospektif bir klinik çalışmada, PAAG’lu olgularda topikal koenzim Q10 uygulanan grupta GİB’dan bağımsız olarak koenzim Q10 tedavisinin yaklaşık olguların %60’ında PERG yanıtlarında bir iyileşme sağladığı görülmüş ve bu durumun CoQ10’nun glokomda potansiyel nöroprotektif etkisi ile açıklanmaya çalışılmıştır. Koenzim Q10 nun glokomda nöroprotektif etkisinden sorumlu olabilecek 3 potansiyel mekanizma mevcuttur. Bunlardan birincisi oksidatif fosforilasyon elektron transport zincirindeki compleks I in güçlendirilmesi, ikincisi yine mitokondrilerdeki -permeability transition pore-denen kanalların açılışını önlemek, dolayısı ile apoptosisi durdurmak, son olarak da inflamasyondan sorumlu olan NF-KB inhibisyonudur.

Bu ilacın piyasaya verilmesiyle kronik topikal damla kullanan hastalarımız için ek bir kazanç daha sağlanmış oldu. Şişe tasarımı OSD (Ophthalmic Squeeze Dispenser) tekniği kullanılarak gerçekleştirilmiş. Bu sistem ile ilaç haznesi ile şişe ucu arasında bir valv sistemi bulunmakta ve şişe sıkıldığında kanaldan geçip dışarı çıkan damlanın yarattığı volüm kaybı kadar içeri giren hava şişenin uç kısmındaki tahliye odacığından hazneye girmeden dışarı atılmaktadır. Kontaminasyon bu şekilde önlenmektedir. Bu sistemin tek kullanımlık koruyucu içermeyen damlalıklara üstünlüğü standart damla volümüne sahip olması, kullanım kolaylığı ve şişe ağzının hasta tarafından düzensiz koparılma yerine makinede tornalandığı için pürüzsüz olmasıdır. Pürüzlü uçların kornea ile temasından kaynaklanan olumsuzluklar malumunuzdur, kronik ilaç kullanımı altındaki hastalardan bir kısmı kornea duyarlılığında azalmayı telefi etmek maksadıyla damlanın göze girdiğini anlamak için şişeyi gözlerine temas ettirmektedir. Bu açıdan şişe dış yüzeyi önemlidir.

 

Özetle yeni bir ilaç ile ve yeni bir şişe ile tanışmış olmak beni mutlu etti. Antioksidanların glokomdaki yeri üzerine bakir bir çalışma alanı olduğunu görüyorum ve bu beni heyecanlandırıyor. Ayrıca OSD kullanan bir ilaç ile karşılaşmış olmak ise bugün için beni daha da heyecanlandırdı ve mutlandırdı, tüm glokom ilaçlarımızı bir gün bu sistemi kullanıyor görmek isterim.

Serbest radikal gidericiler glokomda işe yarıyor mu?

HalilAtes 19. Ocak 2015 10:41

Glokom hastalarının sık sorduğu sorulardan biri de vitamin, mineral gibi serbest radikal giderici ek ürünlerin glokoma yararının olup olmadığıdır. Acta Ophthalmologica’da yayımlanan “A two-year follow-up of oral antioxidant supplementation in primary open-angle glaucoma: an open-label, randomized, controlled trial” başlıklı çalışma, sorulara bir nebze cevap niteliğinde olmuş.

PAAG’lu ve antiglokomatöz ilaç kullanan 117 göz üç gruba ayrılarak iki yıl boyunca görme alanı ve OCT progresyonu açısından değerlendirilmiş. Gruplar şöyleymiş;

ü      Omega-3 yağ asidi içeren serbest radikal giderici (I-Caps , Alcon), n = 26

ü      Omega-3 yağ asidi içermeyen serbest radikal giderici (Oftan Macula, Esteve), n = 28

ü      Kontrol grubu n=63

Mean deviation, standard pattern deviation, peripapillar retinal sinir lifi tabakası (RNFL), ve makülar ganglion hücre kompleksi (GCC) değerlerinde iki yıllık takip sonunda bu üç grup arasında anlamlı bir fark bulunmamış.

 

Serbest radikal gidericilerin özellikle normal basınçlı glokomlu hastalarda ve ileri glokom evresinde işe yaradığına dair yayınlar okuduğumu hatırlıyorum, bu konuda bir meta-analiz çalışması yararlı olacaktır.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | ilaçlar | Normal basınçlı glokom | Nöroprotektif tedavi

Glokomda yeni fikir uçuşmaları

HalilAtes 7. Ocak 2015 15:42

Glokomun optik sinir ve görme fonksiyonları patolojileri üzerine henüz bilmediğimiz birçok mekanizma bulunmaktadır. Yeni veriler elde edildikçe kanıtlar ışığında teoriler üretilmektedir. Ancak üretilen teoriler eldeki kanıtların önüne geçtiğinde hatalı yollara sapma olasılığı da güçlenmektedir. Bugün çelişkili birkaç konuya değinmek istiyorum;

Görme fonksiyonlarındaki değişiklikler ile glokomun yapısal bozuklukları arasında “önce hangisi bozuluyor?” sorusuna verilen cevap bugüne kadar hep yapısal değişiklikler yönünde olmuştu. Son zamanlarda yapılan çalışmalar görme alanı ve kontrast duyarlılık değişimlerinin retinanın bazı alanlarında yapısal değişikliklerin öncesinde gerçekleştiğini göstermiştir. Yapısal değişiklikler ile fonksiyonel değişiklikler arasında da lineer bir ilişki bulunamamıştır. Bu çalışmaların doğruluğu eldeki tanı gereçlerinin bizlere sunduğu olanaklar ölçüsünde değerlendirilebilinir. OCT ganglion hücre tabakasının volüm ve kalınlık gibi değişimlerini test etmektedir. Düz mantıkla kalınlığın azalması glokom progresyonunu göstermektedir ve azalan değerin tekrar artması teknik bir açmazı düşündürecektir. Gerçekten teknik bir problem mi sorumludur bundan, yoksa diyabet gibi iskemi yaratabilecek patolojiler sonucu sinir lifi kalınlığındaki değişimler test sonuçlarını bozabilir mi? Ya da axon akımındaki yavaşlama bir şekilde glokomun regülasyonu sonrası tekrar normal hızına ulaşabilir mi?

Benzer sorular görme alanı test sonuçlarında da geçerlidir; glokomlu hastalarda beynin nörodejenerasyon kontrolünde üstlendiği yapboz etkisinden bahsetmektedir. Binoküler görme alanın en iyi şekilde kullanmak üzere beyin, her iki gözdeki glokomatöz nörodejenerasyonu koordine etmektedir. Glokomatöz nörodejenerasyon sonrasında kalan bilgi beyne düzgün bir görüntü taşısın diye akson demetleri ayrı şekilde kurban edilir. Kaynaklar yetersiz olduğunda, bazı aksonların kalanını kurtarmak üzere programlanmış bir şekilde feda edilmeleri akılcıdır. Bu işlem budamaya benzetilebilir. Yüklü meyve ağacının bazı dalları kesilerek, diğer dalların sağlıklı meyveler taşımaya devam edilmesi sağlanabilir. Ganglion hücrelerinde  işleyen  glokomatöz apoptotik biyokimyasal mekanizma, Parkinson ve Alzheimer gibi nörodejeneratif hastalıklarda da benzerlik gösterir. Bu teorem doğru ise örneğin basınç regülasyonu sağlanan bir gözde görme alanı progresyonu saptanırken OCT progresyonu saptanmaması teknik bir hata yerine beyin koordinasyonunun getirdiği nispi progresyon olarak değerlendirilebilinir. Esas soru burada sorulmalıdır, böyle bir durumda ne yapacağız? Bu progresyonu gerçek bir progresyon olarak dikkate alıp tedaviyi kuvvetlendirecek miyiz, yoksa doğal kabul edip izlemeye devam mı edeceğiz? Eldeki kanıtlar nedir, neye göre yol haritamızı belirleyeceğiz?

Beynin yarattığı yap-boz etkisine kaldığımız yerden devam edecek olursak; Glokomda her bir gözdeki  ileri  görme alanı defektinin, sinir liflerinin dağılımını yansıtacak şekilde sadece yatay orta hatta olması dışında  büyük ölçüde  gelişigüzel  gelişmektedir.  Progresyon oldukça, kalıcı görme alanı kaybının gösterildiği absolu skotomlar (aksonların tam öldüğü) ile, aksonların hayatta olduğu ancak fonksiyonlarının çok zayıfladığı gri bölgelerin keyfi karışması, önce retina periferinde hücre gövdelerinin yoğun olduğu bölgelerden başlayarak daha sonra yavaşça  iyi perfüze olan santral retinal zonlara doğru nörodejenerasyonun ilerlediğini destekleyen  “aksonal fedakarlık” denebilecek bir süreci destekler. Bu ilgi çekici modele rağmen bir sorun daha mevcuttur. Santral adacık nadiren son kayıp olan alandır. Diğer gözle görülemeyen periferal temporal alan, ileri dönemdeki glokomda en son kaybedilen bölgedir. Bu bölgeye uyan ganglion hücreleri diskin en nazalinde bulunurlar ve uzun siliyer arterler tarafından beslenirler. Bu muammanın fizyolojik açıklaması; binoküler görme fonksiyonunun korunması için gözler ve beyinin tek bir ünite olarak çalışmasıdır. Bu kuramdan çıkartmamız gereken ders; glokomun fonksiyonel kayıp şekillenmesinde beynin de belirleyici bir yeri vardır, son evre glokomu olan hastalarda, temporal alan korunduğu sürece santral görme ne olursa olsun kötü gözün agresif olarak tedavi edilmesi gerekir. Bu bilgiler ışığında binoküler görme alanı muayenesi ve progresyon analizi (henüz böyle bir software yok) glokom tedavi kararlarının verilmesinde belirleyici bir rol oynar mı, sorusunu sormamız gerekir.

Yazımı Ophthalmology degisinde bu yıl yayımlanan “Glucose-induced temporary visual recovery in primary open-angle glaucoma: a double-blind, randomized study” başlıklı çalışma ile sonlandırmak istiyorum. Kısaca özetleyeyim; PAAG’lu hastalara topikal %50 glikoz bir saat boyunca 5 dakikada bir damlatılmış. Göz içi basıncı, kornea kalınlığı ve refraksiyon değeri değişmezken hastaların kontrast duyarlılığında artış gelişmiş. Glikozun psödofak gözlerde vitreusa geçtiği saptanırken fakiklerde geçmediği görülmüş. Çalışmanın iki anlamı var; sinir hücrelerinin enerji deposu vitreusun enerjiden yoğun hale getirilmesi mümkün, ayrıca glokomda gelişen patolojiler geri dönüşümlü olabiliyor. Eldeki kanıtlar bunu söylemek için yeterli mi, fazla mı heyecanlıyım bilemiyorum ancak bu çalışma kaybettiklerimizi tekrar kazanabileceğimizi göstermesi açısından müthiş bir başlangıç.

 

2014 glokom için keşifler yılı olmadı belki ancak en azından benim için yeni sorular doğurdu, soru sormak her şeyin başlangıcıdır bu yüzden 2014’ü önemsiyorum.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | görme fizyolojisi | Nöroprotektif tedavi | oct | optik sinir

Nöron korunması ve koenzim Q10

HalilAtes 23. Aralık 2014 23:19

Prof. Dr. Altan Atakan Özcan

İskemik stres altındaki ganglion hücreleri ve nöronların korunmasına nöroproteksiyon denilmektedir. Nöron koruyucu tedavinin amacı, iskeminin tetiklenmesi ile başlayan bir dizi ardışık reaksiyonlarla hücreyi ölüme götüren zinciri, bir noktada kırmak ve hücre yaşamının devamını sağlamaktır. Diğer nörodejeneratif hastalıklar gibi, glokomatöz optik nöropati de multifaktöriyel bir süreç olup, değişken hücresel faktörler optik nöropatide moleküler düzeyde rol almaktadır. Apoptozis, eksitotoksisite, mitokondriyel disfonksiyon ve oksidatif stres bu aşamada en önemli basamakları oluşturmaktadır. Apoptozis, mevcut tüm basamakların bir paydası gibi düşünülebilir ve programlanmış hücre ölümü anlamı taşır. Apoptozis ile ölmüş hücreler arasında, ölüm emrini almış ama halen canlı olan ve henüz hasar emrini almamış hücreler bulunur. Nöroproteksiyon, bu iki grup hücrenin, stresten kurtarılarak canlılıklarını koruma çabasıdır. Günümüzde apoptozis inhibisyonu, anti-oksidanlar, mitokondriyel regülatörler, koenzim Q10, anti-eksitotoksik ajanlar, nörotrofik faktörler, Ca-kanal blokörleri, kök hücre transplantasyonu ve gen tedavisi nöron korumada güncel konular olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

Bu amaçla kullanılan molekülerden biri olan koenzim Q10 ile ilgili son zamanlarda yapılmış ümit vaad eden pek çok çalışma bulunmaktadır. Koenzim Q10 endojen olarak sentezlenebilen tek yağda çözünür antioksidan molekül olma özelliğini taşır ve ubikinon, ubidekarenon gibi isimlerle de anılmaktadır. Yağda çözünen vitamin benzeri bu molekül, pek çok ökaryot hücre organelinin zarında bulunur. Doğada o kadar yaygın ki bu "Ubiqueuse-evrensel" özelliği onun "Ubiquinone" diye de anılmasına yol açmıştır. Elektron taşıma zincirinin bir üyesidir ve aerobik hücresel solunum ile ATP üretiminde rol alır. Koenzim Q10 mitokondrial oksidatif fosforilasyon için hayati bir bileşiktir ve NADH ve suksinat dehidrogenaz ile sitokrom sistemleri arasında elekron tasıyıcısı olarak görev yapar. Enerji üretimi esnasında koenzim Q10 devamlı olarak oksidasyon redüksiyon döngüsünden geçer. Elektron kabul ettikçe redükte olur ve elektron verdikçe de okside olur. Redükte halinde koenzim Q10 molekülü elektronları gevşekçe tutar ve elektronların her birini veya ikisini kolayca verebilir ve bu sayede antioksidatif özellik gösterir. Vücudumuzda üretilen enerjinin yaklaşık olarak %95’i koenzim Q10’un kullanıldığı bir mekanizmayla üretilmektedir. Oksijene yüksek miktarda ihtiyacı olan dokular, örneğin retina, kas, kalp, karaciğer, böbrekler, hücresel solunumun son basamağı olan oksidatif fosforilasyondaki hasarlara duyarlıdırlar. Elektron taşıma görevinin yanında bir diğer önemli görevi de lipid membranlarının ve lipoproteinleri oksidasyondan korumasıdır. Mitokondrial membranlarda enerji üretilmesi esnasında serbest radikal denen yüksek reaktif moleküllerinin hücresel düzeyde hasar verdiği vermekte ve bu durum hastalılık ve ileri yaşta artmaktadır.

 

Mitokondriler hem oksidatif fosforilizasyon yolağından enerji üretiminde hem de apoptosis yoluyla hücre ölüm regülasyonunda çok önemli bir role sahiptirler. Apoptotik yolların kesiştiği kavşak noktanın mitokondri olduğu görülmüştür. Bu yüzden mitokondrilerin azlığı kadar, mitokondrinin apoptotik aktivasyonu (sitokrom c’nin mitokondriden sitoplazmaya salınması) apoptotik süreçte geri dönüşümsüz noktayı gösterir. Mitokondri, membranlar arası alandan sitoplazmaya sitokrom c ve apoptozis uyarıcı faktör gibi apoptotik faktörlerin salınımı ile apoptozisin pek çok formunda önemli rol oynar. Sitokrom c’nin salınması, Bcl-2 familya üyeleri ile düzenlenmektedir. Retina ganglion hücreleri (RGH) vücüdumuzda metabolik olarak en aktif hücrelerden biri olup, çok yüksek oranda mitokondriye sahiptirler. Glokomda major risk faktoru olan yüksek göziçi basıncı RGH içindeki mitokondrilerinin parçalanmasına ve fonksiyonlarının bozulmasına yol açarak apoptozise neden olur. Bu durum glokomlu hastaların periferik kan analizlerinde mitokondrial DNA mutasyonlarının artışı ve mitokondriyel fonksiyonlarda azalma tesbit edilmesiyle de gösterilmiştir. Yine glokomda RGH ölümünde oksidatif stresin rolü olduğu da bilinmektedir. Reaktif oksijen ürünlerinin RGH harabiyeti mekanizmalarından biri de mitokondriyel fonksiyonları azaltmasıyla olmaktadır. Yine benzer şekilde nörodegeneratif hastalıklarda eksitotoksisite sonucu da mitokondriyel zayıflık olmaktadır.

 

 

Literatürde pek çok deneysel iskemi ve glokom modellerinde koenzim Q10 nun RGH sağkalımını arttırdığı, apoptotik hücre sayısını ve glutamat miktarını azalttığı gösterilmiştir. Yine insanlarda topikal uygulama ile yeterli vitreous seviyelerine ulaşılabildiği de çalışmalarda gösterilmiştir. Prospektif bir klinik çalışmada, PAAG’lu olgularda topikal koenzim Q10 uygulanan grupta GİB’dan bağımsız olarak koenzim Q10 tedavisinin yaklaşık olguların %60’ında PERG yanıtlarında bir iyileşme sağladığı görülmüş ve bu durumun CoQ10’nun glokomda potansiyel nöroprotektif etkisi ile açıklanmaya çalışılmıştır. Koenzim Q10 nun glokomda nöroprotektif etkisinden sorumlu olabilecek 3 potansiyel mekanizma mevcuttur. Bunlardan birincisi oksidatif fosforilasyon elektron transport zincirindeki compleks I in güçlendirilmesi, ikincisi yine mitokondrilerdeki -permeability transition pore-denen kanalların açılışını önlemek, dolayısı ile apoptosisi durdurmak, son olarak da inflamasyondan sorumlu olan NF-KB inhibisyonudur. Şu an için topikal koenzim Q10 damlasının 2X1 dozunda ve uzun süre ile kullanılması önerilmektedir.

Etiketler:

ilaçlar | Nöroprotektif tedavi | Koenzim Q

Nöroproteksiyon: İnançlarımıza biz şekil veririz, ardından onlar bizi şekillendirir.

HalilAtes 16. Nisan 2013 11:38

 

Müthiş bir çalışma yayımlandı; “Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults”  (Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD006539. doi: 10.1002/14651858.CD006539.pub3).

Bugüne dek nöroproteksiyon üzerine yapılmış tüm çalışmalar taranmış, randomize kontrollü  ve minimum 4 yıl takibi süren, nöroprotektif ajan kullanılmış çalışmalar değerlendirilmiş. Bu kriterlere uyan sadece ”bir” çalışma bulunabilmiş.

Bu çalışmada brimonidine ve timolol verilmiş hastaların dört yıllık görme alanı progresyonu değerlendirilmiş.

Çalışmaya 190 kişi alınmış, ancak 12’si (%6.3) randomizasyondan sonra çalışmadan çıkarılmış ve 77’si (%40.5) dört yıllık takibi tamamlayamamış. Çalışma sürecinde kaybedilen hastalar gruplar arasında dengesiz dağılmış (brimonidine grubunun %55’i, timolol grubunun ise %29’u çalışma sonunu getirememiş).

Dört yılın sonunda brimonidine kullanan grupta (5/45) timolol kullanan gruba göre (18/56) daha az oranda görme alanı progresyonu gözlenmiş.

Makalede çalışma dışı bırakılanların, neden çalışmadan çıktıkları ve iki grup arasındaki dengesizliğin nedeni açıklanmamış.

Her iki grubun ortalama GİB değerleri arasında istatistiki bir fark saptanmamış, ayrıca başlangıç değerine göre %20 basınç düşüşü sağlanan 4/9 brimonidine ve 12/31 timolol grubu arasında da istatistiki anlamlılık bulunmamış.

Makalede görme alanı ve veritikal c/d oranı hakkında hiçbir bilgi verilmemiş.

En sık karşılaşılan yan etki oküler alerjiymiş ve brimonidine grubunda istatistiki olarak daha fazla görülmüş.

Bu makalenin nöroprotektif etkinlik açısından incelediği farmakolojik ajanlar şunlardır;

  1. Memantine gibi excitotoxisite inhibitörleri
  2. Brimonidine gibi alpha 2 adrenergic agonistler
  3. Kalsiyum kanal blokerleri
  4. BDNF
  5. Antioksidanlar ve serbest radikal gidericileri
  6. Ginkgo biloba extract;
  7. Nitric oxide synthetase inhibitorü

Sonuç olarak bu çalışma bir meta-analiz olamamış, çünkü yukarıda belirttiğim kriterlere uygun sadece bir çalışma bulunabilmiş. Bahsi geçen çalışmanın da, kanıta dayalı tıp verileri ışığında kuşkulu yönleri hayli fazla.  Sanırım çalışmaların kurgulanmasında unutulan cümle glokom tanımı içinde gizli; glokom multifaktöriyel bir hastalıktır. Nöroprotektif tedavinin glokomlu hastalarda etkin olduğunu söyleyebilmemiz için elimizde daha çok veri bulunması lazım, bugün için bu noktada değiliz.

 

Etiketler:

glokom progresyonu | Nöroprotektif tedavi

Rho kinase (ROCK) inhibitörleri fiks kombinasyon olarak da başarılı

HalilAtes 27. Kasım 2012 10:58

Rho kinase (ROCK) inhibitörü olan AR-12286 Aerie ilça firmasının yaptığı faz 2 çalışmasında; Travoprost ile fiks kombine edilerek glokom ve oküler hipertansiyonlu hastalara verilmiş.

Bilindiği gibi ROCK inhibitörleri trabeküler ağdan aköz geçişini artırarak etkinlik göstermekte. Ayrıca oküler kan akımını artırdığı ve iskemi sonrası ganglion hücre aktivitesinin canlılığının muhafazsında etkin rol oynadığı da yapılan çalışmalarda gösterilmişti.

Çalışmada fiks kombinasyonun Travoprost monuterapisine göre basıncı daha fazla düşürdüğü ve birkaç hafif kızarık göz olgusu haricinde önemli bir yan etki gözlenmediği belirtilmiş

Etiketler:

hipotansif yağlar | ilaçlar | Nöroprotektif tedavi | ROCK

Nöroprotektif tedavi ile ilgili klinik çalışmalar nasıl yapılır?

HalilAtes 12. Mart 2012 21:47

Harry Quigley benim için Hayreh’den sonra, günümüz glokom camiasının en önemli kişisi. Yazılarında felsefi öğretilere ağırlık veren Quigley’in ‘‘Clinical trials for glaucoma neuroprotection are not impossible’’ başlıklı derlemesi, Current Opinion dergisinin Mayıs 2012 sayısında yayımlanacak. Bu derlemede nöroprotektif tedavi ile ilgili klinik çalışmaların nasıl yapılabileceği konusunda görüşlerini sunan Quigley’in edebi diline yakın bir çeviriyi Dr Suzan Güven’in Türkçesi ile okuyacağız.

      Hayvan deneylerinde ilaç ve gen tedavilerini kapsayan birçok nöroprotektif çalışma ile başarılı sonuçlar elde edilmiş olsa da, ne yazık ki bunların tam anlamıyla klinik yansıması olamamıştır. Bunun nedeni büyük ölçüde hastalığın doğasından kaynaklanmaktadır. Glokomun yavaş ilerleyen bir hastalık olması, buna karşın klinik çalışmaların progresyonu saptayacak kadar uzun soluklu yapılamamsı, hastalığın multifaktöriyel olmasından dolayı her hastada farklı hızlarda ilerlemesi ve ölçümlerin her hasta için değişkenlik göstermesi çalışma yapılırken karşılaşılan yıldırıcı sorunlardır. Ayrıca glokom asemptomatik bir hastalık olduğundan verilecek nöroprotektif tedavinin hastanın uyumu açısından düşük yan etkilere sahip olmalıdır. Nöroptotektif tedaviler ile klinik çalışmalarda karşılaşılan önemli sorunlardan biri de, çalışmanın etik olarak değerli sayılabilmesi için GİB düşüşü sağlanmış ve tedaviye aderansı iyi olan hastalarda yapılma zorunluluğudur. Bunun yanında hayvan glokom modelleri, insandaki glokomun tam yansıması olamamaktadır. Bunun nedeni; genç, sağlıklı hayvanlarda  GİB yükseltilerek glokom modelinin oluşturulmaya çalışılması, hayvan gözünün insan gözünden farklı anatomik ve fizyolojik yapıda olması, glokomun süresinin hayvan deneylerinin haftalar ile sınırlı kalırken insanlarda yıllar boyu devam etmesi ve doz-yanıt cevabını değerlendiren az sayıda hayvan çalışmasının yapılmış olmasıdır.

      Bu güne kadar retina gangliyon hücrelerinin ömrünü uzatan bir çok nöröprotektif ajan bulunmuştur. Bunlar; viral vektör overexpressiyonu ile nörotrofinin sağlanması, amiloid b oluşumunun inhibisyonu, serbest radikal temizleyicileri ve nitrik oksit inhibisyonu, minocyclin tedavisi, extracellüler sinyal düzenleyici kinaz aktivasyonu, eritropoetin tedavisi vs. Dokuz yıl süren ve sonunda kontrol grubu ile anlamlı bir fark tespit edilemeyen memantine çalışması hayal kırıklığı yaratsa da, bu çalışma bize gelecekte yapılacak olan yeni klinik çalışmalar için önemli dersler vermektedir.

      Tüm zorluklara rağmen glokomda nöroproteksyon ile ilgili klinik çalışmaların yapılması olasıdır. Bu amaçla;

     Yapılacak çalışmanın güvenli olabilmesi için; GİB düşürücü tedavi almakta olup, nöroprotektif tedavi uygulanan ve uygulanmayan hastalara progresif görme alanı kaybını saptayan standart ölçümlerin yapılması gerekmektedir. Çalışmalarda görme alanı testi ile elde edilen ölçümlerin, tedaviye olan cevabın izleminde ve standardizasyonunda diğer yöntemlere göre daha güvenilir sonuçlar verdiği saptanmıştır. Progresyonun saptanmasında en sensitive yöntemin GPA olduğu bildirilmiştir. Özellikle gelecekte OCT, nöroprotektif tedavi ile RGC anatomi ve fizyolojisinde oluşan değişiklikleri bize ultrastrüktürel düzeyde inceleme imkanı sunacaktır. Ancak bu teknik hala gelişim aşamasındadır.

      Nöroproteksiyon çalışmalarında, çalışmanın uzun süreli olma gerekliliği önemli bir sorundur. Ancak bu sorun hasta populasyonun  uygun şekilde seçimi ile bertaraf edilebilir. Hızlı progresyon gösteren hastalarda ilacın etkisi daha hızlı bir şekilde gözlenebilir. Hızlı progresyon için risk faktörlerini göz önüne alarak çalışma hastalarını; ileri yaşta, yüksek GİB değerli, eksfolyatif, ince CCT’ li ve düşük perfüzyon basınçlı hastalar arasından seçersek çalışmanın süresin kısaltabiliriz.

    Nöroptoteksiyon çalışmaları, binlerce glokomlu hastanın 5 yıl süreli takibiyle yapılması gerektiği düşünüldüğü için zorlu çalışmalar gibi görünmektedir. Ancak gerçek şu ki sanıldığından çok daha az sayıda hasta ile bu çalışmalar gerçekleştirilebilir. Nöroprotektif etkinin kanıtlanması için gerekli olan hasta sayısı, bu tedaviyi almayan hastaların progresyon hızı,  yeni tedavi ile progresyon hızında sağlanması istenilen yavaşlama, çalışmanın süresi ve hastaların ölçüm sonuçları arasındaki farklılıklar gibi parametreler ile yapılan hesaplamalar sonucunda 232 olarak saptanmıştır. Glokomun daha hızlı progresyon gösterdiği hastalar ile yapılan çalışmalarda (örneğin 65 yaş üzeri, eksfolyatif glokom gibi) alınması gereken örneklem büyüklüğü azalmaktadır. Yani glokom progresyon hızı ne kadar fazlaysa nöroprotektif etkinin ispatı için o denli az sayıda hasta gerekmektedir. Seçilen glokomlu hasta grubuna göre çalışmalar 2 yıl içinde yılda ortalama 3 kez yapılan görme alanı ölçümleriyle 100’den az sayıda hasta üzerinde yapılabilir.

      İlacın veriliş yolu,  yan etki profili de hasta tarafından kolay kabul edilebilir olmalıdır. Ayrıca çalışma için oluşturulacak uluslararası bir elektronik ağı, çeşitli merkezlerden çalışma için gerekli olan fazla sayıda  glokom hastasının internet tabanlı verilerinin toplamasında, gerçek zamanlı olarak hastaların izleminde ve sonuçlarının standardizasyonunda büyük önem taşamaktadır.

   Çalışma dizaynı ve hasta seçiminde yapılacak değişiklikler, ayrıca glokom progresyon hızının daha güvenilir yöntemler ile saptanması nöroprotektif ajanlarla klinik çalışmaları mümkün kılacaktır.

Etiketler:

Nöroprotektif tedavi

A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function

HalilAtes 18. Temmuz 2011 23:04

Son ayların en önemli çalışması olarak nitelenen "A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: Results from the Low-pressure Glaucoma Treatment Study" AJO'de yayınlandıktan sonra International Glaucoma Review dergisinin son sayısında detaylı bir şekilde tartışıldı. Aşağıda çalışmanın özetini veriyorum, ayrıca tartışmayı yorumsuz bilgilerinize sunacağım.

Çalışma konusunda düşüncem; bir yılı geçkin bir süre iki molekül grubu arasında progresyon analizlerinde hiçbir fark yokken, ilerliyen aylarda birden brimonidine grubunda anlamlı olumlu bir fark gözlenmesi akla farklı olasılıklar getiriyor. Çalışma grubunun NBG olması progresyon analizlerinde zaten bir zorluk, diğer konu ise timolol grubunun belirli bir zaman sonrasında perfizyon basıncını etkileyip etkilemediği, bu teori doğruysa uzun dönemde gelişen ani progresyon üstünlüğü kuşku doğurabilir.

A Randomized Trial of Brimonidine Versus Timolol in Preserving Visual Function: Results

From the Low-pressure Glaucoma Treatment Study

 

Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S.

Department of Ophthalmology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University and the

Chicago Center for Vision Research, Chicago, Illinois.

PURPOSE: To compare the alpha2-adrenergic agonist brimonidine tartrate 0.2% to the betaadrenergic

antagonist timolol maleate 0.5% in preserving visual function in low-pressure glaucoma.

DESIGN: Randomized, double-masked, multicenter clinical trial.

METHODS: Exclusion criteria included untreated intraocular pressure (IOP) >21 mm Hg, visual

field mean deviation worse than -16 decibels, or contraindications to study medications. Both eyes

received twice-daily monotherapy randomized in blocks of 7 (4 brimonidine to 3 timolol). Standard

automated perimetry and tonometry were performed at 4-month intervals. Main outcome measure

was field progression in either eye, defined as the same 3 or more points with a negative slope =-1

dB/year at P < 5%, on 3 consecutive tests, assessed by pointwise linear regression. Secondary

outcome measures were progression based on glaucoma change probability maps (GCPM) of

pattern deviation and the 3-omitting method for pointwise linear regression.

RESULTS: Ninety-nine patients were randomized to brimonidine and 79 to timolol. Mean (± SE)

months of follow-up for all patients was 30.0 ± 2. Statistically fewer brimonidine-treated patients

(9, 9.1%) had visual field progression by pointwise linear regression than timolol-treated patients

(31, 39.2%, log-rank 12.4, P = .001). Mean treated IOP was similar for brimonidine- and timololtreated

patients at all time points. More brimonidine-treated (28, 28.3%) than timolol-treated (9,

11.4%) patients discontinued study participation because of drug-related adverse events (P = .008).

Similar differences in progression were observed when analyzed by GCPM and the 3-omitting

method.

CONCLUSION: Low-pressure glaucoma patients treated with brimonidine 0.2% who do not

develop ocular allergy are less likely to have field progression than patients treated with timolol

0.5%.

PMID: 20457984 [PubMed - indexed for MEDLINE] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21257146

 

 

 

 

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | ilaçlar | Nöroprotektif tedavi | yayın

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre