Cinsel yaşam ve glokom

HalilAtes 9. Ekim 2015 12:37

Hastaların yaşam kalitelerinin korunması hastalıkların tedavisi kadar önemlidir. Hastalık veya kullanılan ilaçlar nedeniyle bir mağduriyet yaşanması psikolojik sorunlar yaratabilmektedir.

Glokom hastaları için de bu sorun geçerlidir. Hastalar glokom olduklarını öğrendiklerinde yaşamlarında bir kısıntıya gidip gitmeyeceklerini öğrenmek isterler. Muayene ortamının koşullarına uygun kafasındaki soruları sormaya çalışırlar. Yemek yemek, okumak, televizyon seyretmek, spor gibi her gün yaptıkları zorunlu veya zevk aldıkları uğraşlardan fedakarlık edip etmeyeceklerini bilmek isterler.

Türkiye gibi “ayıp” kavramının neredeyse tüm yaşamımızı kapsadığı toplumlarda sorulan sorularda genellikle otosansür uygulanmaktadır. Cinsel aktivitelerin yaşamın bir gerçeği olmaktan ziyade gizlice yapılması gereken, neredeyse bir suç olarak değerlendirildiği eylemler arasında yer aldığı düşünülmektedir. Bu bağlamda hastalıklar ile doğal cinsel yaşamımız arasında bağlantılar merak edilmez veya bu konuda soru sormaktan utanılır. Etkisi bilinmeyen eylem çoğu kez yapılmaz. Gereksiz kısıtlamalar da doğal hayatın seyrinde sapmalara yol açarak mutsuz ailelerin ve bireylerin oluşmasını sağlar.

Doktor, toplumun nabzını tutan kişidir. Hastaya hastalığı ile ilgili neler yapması veya yapmaması gerektiğini bütün yönleriyle söylemeliyiz. Özellikle cinsel davranışları ilgilendiren konuları merak ettiğini ancak utandığı için soramamış olabileceğini öngörmeliyiz.

Glokom ile cinsel aktivitelerimiz arasında doğrudan bir ilişki saptanamamıştır. Yani sevişmenin göz içi basıncını artırdığına ve glokomu kötüleştirdiğine dair yeterli kanıt bulunamamıştır.

Glokom tedavisinde kullanılan beta blokörler gibi bazı ilaçların libidoyu, bu bağlamda da cinsel birleşme isteğini, düşürücü etkilerinin olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Bu konuda sorun yaşayanların doktoruyla konuşması, farklı antiglokomatöz ilaç gruplarına geçilmesini sağlaması önerilebilir.

Sildenafil citrate (viagra) kullanan hastaların bir kısmında glokom krizinin ve/veya optik sinir hasarının geliştiğine dair yayınlar vardır. Özellikle dar ve kapalı açılı glokomlu hastaların viagra kullanımında dikkat etmesi önerilebilinir, ancak bu uyarı viagra’nın glokomlu hastalarda kesinlikle kullanılmaması gerekir anlamı taşımadığını belirtmek isterim.

 

Sonuç şu, yaşam güzel, kanıtsız kuruntulara kapılmayalım, soru soralım, cevap verecek kadar bilgili olalım.

Etiketler:

glokomda yaşam stilleri | hastalar için | ilaçlar | Risk faktörleri

Glokom tedavisinin temeli: Hasta eğitimi

HalilAtes 5. Mayıs 2015 10:22

Berlin’de yapılan Aurora toplantısının yarım günü hasta eğitiminin tedaviye katkısı üzerineydi. Hastalığı hakkında tam bir teorik bilgi sahibi olanların, tedaviye katılımının arttığı, doğru zamanda doğru kararların alınmasında hekime yardımcı oldukları gösterilmiş.  Bugün bu toplantı bağlamında hasta eğitimi üzerine duracağım;

Glokom hastasının hastalığını anlaması ve tedavisine uyması yoğun bir eğitim gerektiriyor. Bu eğitim neredeyse bir akademik eğitim kadar emek ve zaman gerektiriyor. Eğitimin doğru verilebilmesi de eğitmenin eğitim metotları üzerinde eğitilmesi ile mümkün olabiliyor. Örneğin her zaman yapıla hata; hastanın tedaviye uyumunu sağlamak için onu korkutarak tedavi bağlılığını artırmaya çalışmaktır. Hastaya ilacını kullanmazsa “kör olacağını” anlatmak bir süreç olarak doğru olsa da, sürecin erken zamanlarında hastanın bunu fark edememesi işleri zorlaştıracaktır.  Glokom ilerleyici bir optik nöropatidir, ilerleme, yani kötüleşme çoğu zaman hastanın bunu fark edemeyeceği kadar yavaş olmaktadır. Tedavisini aksatan hasta bu kötüleşmeyi fark edemeyeceği için doktoruna olan güvenini yitirebilir ve tedavi protokolünü aksatabilir. Hasta eğitiminde “körlük” ile korkutmak yerine bu sürecin nasıl gelişeceği hakkında detaylı bilgi vermek daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

Sıkça yapılan hatalardan biri de görme alanı tanımındaki periferden santrale uzanan görülemeyen siyah alanlar, hatta tübüler görme alanı tarifleridir. Bu tanım yanlışlığı görme alanındaki gri skaladaki siyah alanların görme alanında siyah kayıplar olarak algılanmasından ileri gelmektedir. Halbuki gri skala hastanın ne görüp görmediğini değil, yaş gruplarına göre o bölgedeki eşik değeri düşüklüğünün istatistiki analizini hekime sunmaktadır. Gri veya siyah görülen alanlar sklotom olduğunu bize anlatır, hastalar bu alanlardaki cisimleri göremezler, ancak o bölgeyi ortam fon renginin bir bulamacı olarak hayal ederler. Bu yanılma siyah alan kaybı mantığından da kötü bir yanılma olacaktır, çünkü hasta o bölgeyi görmediğinin farkına varmaz. Örneğin ağaçlıklı bir yolda ilerleyen görme alanı defektli hasta, ağaçların arasından çıkan bir yayayı yeşil bulamaçlı bir fon olarak, ağacın devamı gibi görecektir. Hastalara görülemeyen alanların siyah olduğunu anlatırsak, kendisini kontrol ettiğinde böyle bir görüntüyle karşılaşmayacak ve kaynağı belirsiz öz güvenle hastalığına aldırmadan günlük aktivitelerine devam etmeyi sürdürecek, hem tehlikelere maruz kalacak, hem de doktora ve tedaviye olan güveni azalacaktır.

Hastaların eğitimi onların tedavi edilmesi kadar kan bağı olan diğer kişilerin ve yakın çevresinin de korunması ve doktora belirli aralıklarla başvurması açısından önemlidir. Eğitilen hasta, toplum sağlığı için bizim yardımcımız olacaktır. Sık karşılaşıyorum, karşılaşıyorsunuzdur, glokom hastalarımın aile bireyleri hastamın durumunu bildikleri halde daha önce hiç glokom muayenesi olmamış, hastalıkları ilerlemiş olabiliyorlar. Bu durum teknik ve organizasyon eksikliğinin yarattığı önlenebilir kayıplara acıklı bir örnektir.

Bir doktorun glokom hastasına şu dört konuda kesin bilgi vermesi gereklidir;

  1. Genel glokom eğitimi ve şu andaki hastanın düzeyi
  2. Damla tedavisini nasıl uygulayacağı, damla aralıklarının kesin zamanlaması, ilaç kullanımı ile neyin hedeflendiği, uygulanan tedavi ile hastalığın geçmesinin beklenmeyip kötüleşme hızının yavaşlamasının hedeflendiği açıkça anlatılmalıdır.
  3. Araba kullanımı gibi kendisinin ve toplumun yaşamsal riskini artıran glokoma bağlı görme fonksiyonu kayıpları hakkında da bilgi verilmeli, orta ve ileri şiddetteki glokom hastalarında yaşam kısıtlamasına gidilmelidir. Muayenelerimize görme keskinliği ile başlarız. Bu test bizim için yapacağımız diğer glokom testleri ile mukayese ettiğimizde pek bir anlam ifade etmese de hasta için yaşam şeklinin belirlenmesi açısından çok büyük anlam ifade eder. Görme keskinliği glokom hastasında en son bozulan testlerdendir. Bu testte başarılı olan hasta, yaşam kısıtlamasına gitmeye gerek duymaz. Öz güvenle dolar. Projektörün yansıma alanını değiştirerek hastanın bu alanı bulmasında nasıl zorluk çektiğini fark etmesini sağlamak “bilinç” gelişimi için faydalı olabilir.
  4. Glokomun genetik geçişi yüksek hastalıklardan biri olduğunu vurgulamak, yakın akrabaların düzenli muayene olmasında bize yardım etmesinin gerektiğini söylemek gerekir. Muayenenin bir kez değil her yıl tekrarlanması gereğini de belirtmekte fayda vardır.

Glokom tedavisinde tedaviye bağlılık kadar tedavi merkezine bağlılık da önemlidir.  Genel kanı “glokom= göz tansiyonu”’dur. Bu yüzden hastalar göz tansiyonunu ölçtürmekle yetinirler. Bu muayenelerinin farklı merkezlerde yapılmasının getireceği sakıncaları öngöremezler. Günümüz glokom takip ve tedavi protokolleri progresyon oranları üzerine inşa edilmiştir. Progresyon oranını anlayabilmek için görme alanı ve OCT-RSL veya GHK analizlerinin hep aynı alet ile yapılması gerekir. Yani aynı merkezde tedavi ve takip devam ettirilmelidir. Hasta eğitiminde bu konunun da üzerinde durulması yararlı olacaktır.

Yazımı Skoda Fabia reklamı ile bitirmek istiyorum. Burada Skoda kullanılmış ama siz bunun yerine görmek istediğiniz başka bir ilgi odağını koyabilirsiniz. Sizin gibi tamamen normal bir insanda bile bu tür bir dikkat zaafı bulunuyorsa görme alanı, kontrast duyarlılık, renk görme ve hareket algılama defektleri olan bir hastada neler olabileceğini bir düşünün. Fark edemediklerinizi fark ettiniz mi? 

Etiketler:

eğitim | glokom progresyonu | Görme algısı | hasta uyumu | hastalar için | kongre haberleri | Risk faktörleri

İntravitreal steroid enjeksiyonları ve GİB yüksekliği

HalilAtes 23. Mart 2015 11:37

Asistanlığımda vitre virjindi. Onunla görüşmemiz pek hoş karşılanmazdı ve bu komplikasyonlu bir katarakt cerrahisinden sonra gerçekleşirdi genellikle. Zaman her şeyi değiştirdiği gibi vitre ile olan ilişkimizi de değiştirdi, dost olduk, yol oldu, yolak oldu. Üveit ve retinayla ilgilenen dostlar sayesinde vitrenin kaprislerinden glokom ile ilgilenenler de nasiplenmeye başladı. Bu yüzden bugünün konusunu steroid tedavisinin yol açtığı glokomlara ayırdım.

İntravitreal steroid enjeksiyonu, non-infeksioz üveitler, diyabetik maküler ödem ve retina ven oklüzyonlarından sonra yapılmaktadır.

Klasik anlamda steroide bağlı GİB yükselmesi kortizonlu damlaların kullanımı sonrası gelişmektedir. 1/3 hastada az veya çok GİB yüksekliği tespit edilir. %4-6 hastada ise tedavi boyutuna ulaşan GİB yükseklikleri gelişebilir. Yapılan çalışmalar intravitreal enjeksiyonlardan sonra bu oranların daha fazla olduğunu göstermiş.

İntravitreal steroid enjeksiyonundan sonra anlamlı GİB yükselmesi beklenen risk grubu hastalarını şöyle sıralayabiliriz;

ü      Steroid enjeksiyonu öncesi PAAG’u olan hastalar

ü      Yüksek miyopi

ü      Bağ dokusu hastalıkları olanlar

ü      Tip 1 Diyabetliler

ü      Çocuk ve gençler

Steroid enjeksiyonundan sonra GİB yükselme nedenlerini de şöyle sıralayabiliriz;

ü      Triamcinolone acetonidekristallerinin trabeküler ağa girerek mekanik yolla kanalları tıkaması

ü      Fagositozun engellenmesi veya partiküllerin birikimi sonucu hücreler arası boşluklar azalarak aközün trabeküler geçişi zorlaşır ve GİB yükselir.

ü      Trabeküler ağın iskelet sistemindeki değişimler sonucu kanallar daralır, akım direnci yükselir.

ü      Trabekülum endoteli arasındaki bağlantıları sağlayan protein yapıdaki yapısal bozukluk, hücreler arası boşlukların daralmasına yol açarak lümen direncini artırır.

ü      Trabekülum hücrelerindeki polisakkaritlerin artışıyla karakterize yapısal değişimler sonucu dış akım direnci artar.

İntravitreal triamcinolone acetonide (IVTA) yapılmış hastalarda GİB yükselmesi enjeksiyon sonrası ilk hafta ile 9. ay arasında değişmektedir. 4mg IVTA yapılan hastalarda GİB yükselme olasılığı %32.1, 25 mg IVTA yapılan hastalarda ise %45.9 dur.

Dexamethasone intravitreal implant (ozurdex) takılan hastalarda ise implantasyondan sonraki 6. hafta ile 6. ay arasında GİB yükselme olasılığı %15.3 bulunmuştur.

IVTA yapılan hastaların %1-6’sı ve ozurdex implante edilen hastaların %0.6’sı antiglokomatöz tıbbi tedaviye cevap vermemektedir.

 

Sonuç olarak kortizon kullanımı ile GİB yükselmesi arasında lineer bir ilişki olduğu gösterilmiştir. İntravitreal enjeksiyonlar primer hastalığın doğası gereği tekrarlanabilirliği yüksek işlemlerdir. Hastalığın takibi kadar GİB takibi de bu hastalarda önem arz eder. Risk grubunda ve GİB yüksekliği yaşamış veya yaşamakta olan hastalarda intravitreal injeksiyonlar yerine alternatif tedavi metotlarının da düşünülmesi gerekebilir. Çalışma arkadaşlarımla yürüttüğümüz intravitreal enjeksiyonlar sonrası yapılan glokom cerrahileri sonuçlarını da pek yakında sizlerle paylaşacağımızı belirtmek isterim.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | Risk faktörleri

Plato İris Sendromu

HalilAtes 10. Mart 2015 11:17

Plato irisi nasıl tanıyacağımız ve tanırsak ne yapacağımız sık sorulan sorulardan, bugünü bu yüzden plato irise ayırdım.

Plato iris bir anatomik hatadan oluşur. Silier cismin öne doğru apozisyonu üzerindeki irisin trabeküluma doğru deplase olmasına neden olur ve ön kamarayı periferde sığlaştırır. Ön kamara derinliği santralde ise normaldir. Yani problem irisde değil silier cisimdedir. Bu yüzden yapılacak iridotomiye rağmen kapalı açılı glokom geliştirme potansiyeli taşır.

Hastaya gonyoskopi yapacak olursak bir vadi ve bunun önünde ve arkasında iki tümsek (kitaplar buna hörgüç diyor, ama yaşı kemale ermemiş ve İzmir’li olmayanlar hayatlarında deve görmemiş olabilirler bu yüzden hörgüç yerine tümsek tanımını kullanıyorum) bulunur. Bir başka ipucunun da periferal irisin, irisin diğer bölümlerine göre oldukça “kalın” bir yapısının olduğu izlenimini alacağınızı söylemeliyim.

A: iris-açı teması

B: Silier processin öne doğru deplasmanı,

C: Silier sulkus kaybı

D: İrisin tümseklenmesi

SS: Skleral spur

 

 

 

 

 

 

 

 

Bu resimde silier processin öne doğru deplase olması sonucu periferal irisin trabeküluma paralel bir pozisyona geldiği,

İris kökünün korneaskleral duvardan aşağıya doğru bir açı oluşturacak şekilde yapışma yerinden yukarıya doğru bir dik açıyla yükseldiği,

Orta alanda irisin düz olduğu,

Silier sulkusun kaybolduğu,

Skleral spurun önünde iridotrabeküler temas gözleniyor.

Plato irisin akut açı kapanması glokomuna yol açacağından korkulur. Aslında korkulması gereken ve daha sıklıkla klinik olarak karşılaştığımız hadise kronik iris-trabekülum temasları sonucu trabekülumda yapısal değişikliklerden kaynaklanan basınç yükselmeleridir.

Ne yapalım?

Risk faktörlerinin yokluğunda hiçbir şey yapmadan izlenmesi bir seçenektir. İzleme esnasında GİB ölçümü temelli bir takip yerine, görme alanı ve/veya OCT temelli progresyon analizi yapılması tavsiye edilmektedir, çünkü basınç zaman zaman yükseldiği için muayene günündeki normal değer diğer günlerdeki yükseklikleri fark etmemenize yol açabilir.

Tedaviye başlamadan önce şu sorulara cevap vermemiz gerekir;

  1. Plato iris 180 dereceden fazla bir alanı mı kapsıyor?
  2. GİB yüksekliğini tedavi etmemiz gerekiyor mu?
  3. Anormal anatomik bozukluk o hasta için bir risk faktörü müdür?
  4. İridotrabeküler temasın düzeltilmesi hastanın glokomunu kontrol altına almada yararlı olacak mı?
  5. İridotrabeküler temas, trabekülumun yapısal hasarına yol açmaya başladı mı?

Bu soruların cevabı “evet” ise hasta tedavi edilmelidir.

Pilokarpin kullanımı sorunun çözümünde etkin bir yoldur, ancak hasta memnuniyetsizliği sizi bu tedaviden alıkoyacaktır.

Argon lazer iridoplasti (500µm, 500msec, 200mW, 16-20 atış, iridotomi lensi ile) iris kökünü santrale çekerek iridotrabeküler temas olasılığını azaltacaktır. Tehlikesiz ve başarı şansı yüksek bir tekniktir.

Katarakt ameliyatı bu hastalarda tedavi maksadıyla yapılabilir, kataraktı olan plato irisli hastalarda ameliyatı erken yapmak gerekir. GİL’nin kapsül içine konulması bir zorunluluktur.

Etiketler:

kapalı açılı glokom | Risk faktörleri

Miyop hastaların glokom takibi

HalilAtes 4. Mart 2015 11:15

Miyopi ve glokom konusunu daha önce defalarca işlemiştik, ancak karmaşık ve çok soru gelen bir konu olduğu için bugün tekrar gündeme getirmek istedim.

Kabaca hipermetropların kapalı açılı glokoma, miyopların da açık açılı glokoma yatkınlıkları çeşitli tarama çalışmalarında ortaya konmuştur. Genel oftalmologun rutin göz muayenesinde bu hususa dikkat etmesi beklenir. Aksiyal uzunluğun artması veya azalması bu riski daha da fazlalaştırır. Ancak farklı çalışmalarda refraktif indeksin glokom olasılığına etkisi olmadığını veya miyopların da kapalı açılı glokoma yakalanabileceğini gösteren sonuçlar gösterilmiştir. Varyasyon değerlendirmelerini yapmak hastanın doktorunun sorumluluğundadır.

İşin farklı bir diğer yönü de bu hastaların tanısının ve takibinin nasıl yapılacağıdır; özellikle miyoplarda karşılaştığımız retina ve optik sinir şekil farklılıkları ve miyopinin doğasından ileri gelen patolojiler ile glokomun hem tanısında hem de takibinde zorlanmaktayız.

Tilte optik sinir, ince lamina kribrosa, Bruch Membranı patolojileri, geniş alfa ve beta zonlar hem görme alanı, hem de OCT-RSL değerlerini etkilemektedir. Görme alanı ve OCT çıktılarındaki patolojiler iki nedenden olabilir; çıktı patolojisi, miyopiye bağlı gerçek bir defekti gösterebileceği gibi, kullanılan aletin veri tabanı eksikliğinin sonucu olarak istatistikî yorum hatasından da olabilir. Bunu anlama şansımız yoktur, gelecekte veri tabanının zenginleştirilmesi hataları minimalize edecektir. Diğer bir olasılık da hastanın gerçekten glokom olmasıdır. Bu üç değişken arasında kararımızı nasıl vereceğiz? Ardıl muayene ile vermeliyiz. Bu hastalarda tek bir çıktı ile tanı koymak ve tedaviyi yönlendirmek mümkün değildir, ardıl muayenelerde progresyonun saptanması glokom lehine olacaktır, çünkü miyopideki yapısal veya fonksiyonel değişimlerin kısa zamanda progrese olması beklenmemelidir.

 

Ganglion hücre kompleksi’nin (GHK) miyopik değişimlerden etkilenmediğine dair çok sayıda yayın bulunmaktadır. Bu açıdan günümüz glokom tanı ve takibinde, özellikle optik sinir başı şekil bozukluğu olan miyopik hastalarda çok değerli bir muayene yöntemidir. Yüksek miyoplarda görme alanı ve OCT-RSL değerlendirmeleri yerine GHK derlendirmesini temel almakta yarar görüyorum.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct | optik sinir | Risk faktörleri

2015 yılının ilk bombası !

HalilAtes 6. Şubat 2015 10:45

David F. Garway-Heath ve arkadaşlarının National Institute for Health Research Biomedical Research Centre, London destekli  “Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled tria” başlıklı çalışması Lancet Dergisi’nin 18 Aralık 2014 tarihli sayısında yayımlandı. Çalışma, randomize, kör ve plasebo destekli yapılmış ilk glokom progresyonu çalışması olması bakımından çok önemli veriler sunuyor.

Yeni glokom (primer açık açılı ve psödoeksfoliatif glokom) tanısı almış 516 hastaya latanoprost veya plasebo verilmiş. Aşağıdaki kriterlere sahip olanlar çalışmaya alınmamış;

  • Görme alanı iyi gözde -10dB, kötü gözde ise -16dB’in üzerinde kötü olanlar.
  • İlk GİB değeri 30mmHg veya üzerinde olanlar
  • Snellen görme keskinliği 6/12’den kötü olanlar
  • HRT ölçümünde standart deviasyonu >40 μm’un üzerinde olan ortam bulanıklığı olanlar.

SITA 24/2 görme alanı stratejisi uygulanan hastalarda 24 ay boyunca 11 muayene yapılmış.

  • Çalışmayı sonlandırabilen 461 hastanın (231 tedavili ve 230 plasebo) 94’ünde 24. ayın sonunda görme alanı progresyonu saptanmış. Çalışma sonu ortalama görme alanı kaybı –1·6 dB bulunmuş. Bu kayıp görme keskinliği üzerine anlamlı bir etki göstermemiş.
  • Progresyon gözlenen 94 hastanın 59’u (%25.6) plasebo, 35’i (%15.2) latanoprost grubundanmış (p=0·006)
  • Placebo alanların %75’i ve latanoprost alanların %81’i ilaçlarını düzenli kullanmışlar.
  • İlk muayeneden sonra tedavi edilen grupta 5mmHg ve kontrol grubunda 1.4mmHg basınç düşüşü gözlenmiş. 24 ayın sonunda ise bu düşüş sırasıyla 4 mmHg ve 1.3 mmHg olmuş.
  • GİB düşüşü ile progresyon arasında kurulan hazard oranı analizinde her bir mmHg basınç düşüşü ile progresyon riski azalma oranı %19 bulunmuş.

Çalışma glokom için yapılan diğer randomize çalışmalar ile bazı bakımlardan paralellik gösterse de üzerinde yoğun tartışmaların olacağı kesin, ayrıca çalışma verilerini test edecek benzer çalışmaların oluşturulmasına da davetiye çıkaracaktır.

Çalışmayı okuduğumda beni etkileyen çıkarımlarımı sizlerle paylaşmak isterim;

Her ne kadar basınç düşüşü ile progresyon oranı arasında pozitif bir ilişki saptanmış olsa da lineer bir doğru olmadığı anlaşılıyor. Kişisel varyansın hayli fazla olduğu görülüyor.

24 aylık ortalama görme alanı kaybının -1.6 dB olduğu belirtilmiş, yıl başına -0.8 dB gibi bir oran ılımlı bir progresyon olduğunu gösterir, ayrıca progresyon görme keskinliğini etkilememiş ve körlük yaratmaktan hayli uzak bir oran olarak nitelenebilir.

Çalışma metodolojisinde eksik bulduğum hususları da belirtmek isterim;

Primer açık açılı glokomlu hastalar ile PXS grubu hastalar aynı potada toplanmış, bu hastaların gruplar arası dağılımı hakkında bir bilgi bulamadım, bu önemliydi çünkü öncül çalışmalardan her iki tip arasındaki progresyon oranları açısından fark olduğunu biliyoruz. Örneğin kötü senaryo olarak PXS grubunun kontrol grubunda daha fazla olması sonuçları etkileyebilir.

İkinci konu, başlangıç düzeyi glokomlulardan müteşekkil çalışmanın görme alanı temelli olması analiz yetersizliklerinin de olabileceğini düşündürüyor. Benzer metodolojiyi OCT-RSL bazlı yapsak daha abartılı sayılar çıkar mıydı merak ediyorum.

Özetle bu çalışma bize şunu anlatıyor; basıncı düşürmeye çalış ancak kişisel varyansların saptanması da en az basınç düşüşünün sağlanması kadar önemlidir. Progresyon analizindeki değişimlere bakarak yol haritasını güncelle, düşük olarak nitelediğin basınç gerçekte düşük olmayabilir. Glokom progresyonu tüm glokom hastalarına kümülatif baktığımızda yavaştır, görme keskinliği değişimleri ile lineer bir ilişki kurmak akıllıca olmayacaktır, bu yüzden doktorun progresyon bilinci kadar hastanın da progresyon bilincinin olması tedavi uyumu açısından önemlidir. Tedavi kararlarımızı verirken, hastanın progresyon hızı ile yaşam beklentisini korele etmek tedavi planlamasının biricik belirleyicisidir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | görme fizyolojisi | hipotansif yağlar | Risk faktörleri | yayın

Hedef basınç kavramı

HalilAtes 28. Kasım 2014 12:39

Bütün alfabe çalışmaları göz içi basıncı yüksekliğini glokomun oluşması ve progresyonu için bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur. Bu bağlamda basıcın düşürülmesi oküler hipertansiyonun glokoma dönüşmesini ve glokomun progresyonunu önlemede etkili bulunmuştur. Optik sinir hasarının fazlalığı ile basınç değeri arasında ters bir orantı olduğu vurgulanmıştır, yani hastalık ne kadar ileri seviyedeyse ortalama basınç o kadar düşük tutulmalıdır. Bu teoriyi okurun gözünde canlandırması için sayısal değerler de verilmiştir; ileri düzey glokomlu hastalar için basıncın 14 mmHg altında bulundurulması gereği söylenmiştir.

Söylem, daha çok ilaç ve daha çok ameliyat ile gerçek hayata yansımıştır. Hastalarımızın yaşam kaliteleri bozulmuş, ameliyatların getirdiği komplikasyonlar ile karşılaşılmıştır.

Glokom multifaktöriyel bir hastalıktır. Göz içi basıncı ile glokomun varlığı arasında sebep-sonuç ilişkisi yoktur. Dolayısıyla glokom yargılarımızda global bir bakış açısında bulunmak bizi kör kuyularda merdivensiz bırakabilir. Her hastanın hikayesi farklı olabilir. Her hasta için var olan kanıtlar ışığında, onun yaşam kalitesini bozmadan, ek bir adım atmaya değecek bir risk olup olmadığını sorgulamalıyız.

Temel felsefemizi bir kenara bırakmadan (düşük basınç iyidir) hastanın progresyon hızı ile yaşam beklentisini de hesaba katmalıyız. Hedef basınç, belirli bir sayıdan ziyade, o hastada progresyonu yavaşlatan basınçtır.

 

Festina lente” (yavaşça acele et) her zaman olduğu gibi hedef basıncın saptanmasında da temel felsefemiz olmalıdır.

Etiketler:

GİB ölçümü | glokom progresyonu | Risk faktörleri

EGS Rehberi 7 (Risk faktörleri)

HalilAtes 5. Ağustos 2014 11:46

Bu bölümde Açık Açılı Glokomun risk, prognostik ve prediktif faktörlerini inceleyeceğiz. EGS rehberinin dördüncü edisyonu diğer basımlarında farklı olarak bu bölümü daha detaylandırmış. Bunun yerinde bir saptama olduğunu düşünüyorum. Çünkü glokom pratiğimizde en fazla hata yapılan bölüm burası. Basınç temelli düşünce yapımızda zaman zaman lüzumsuz ilaç kullanımına yer verirken, zaman zaman da tedaviye başlamakta gecikiyoruz. Aynı basınç düzeylerinde bulunan hastalarımızın hangisine tedavi başlayacağız, hangisini izlemeye alacağız bu bölüm bize yardımcı olacaktır. Festina lente, yani yavaşça acele et glokom takip ve tedavisinin felsefesini en iyi açıklayan motto olarak kabul edilebilir. Yürüyeceğimiz ve duracağımız zamanı bilmek bu hastalıkta en önemli aşamadır.

Risk faktörleri

Açık açılı glokomun gelişmesinde istatistiki olarak etkili olduğu kanıtlanan risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır.

ü      Yaş: Yaşlanma ile glokomun gelişmesi arasında doğru orantı saptanmıştır.  Yıl başına %4 ile 6 oranında glokom gelişme riski artar.

ü      Göz içi basıncı: Her 1 mmHg basınç artışı %10 ile 18 oranında glokom gelişme riskini artırır.

ü      Irk, etnisite: Afrika>Latin>Beyaz ırk oranında görülme sıklığı bildirilmiş.

ü      Aile öyküsü: Birinci derece akrabasında glokom olanların riski %4 ile 9.2 arasında daha fazla bulunmuş.

ü      Psödoeksfoliasyon: Risk %11.2 kat artmaktadır

ü      Santral kornea kalınlığı: Her 40 mikrometre kornea inceliği glokom riskini %30 ile 41 oranında artırır.

ü      Miyopi: 3 dioptriden fazla miyoplarda risk 2.3 kat artmaktadır. Başka bir çalışmada her 1mm aksial uzunluk artışı glokom riskini %48 artırmaktadır.

ü      Oüler perfizyon basıncı: Oküler perfizyon basıncı düşüklüğü glokom riskini artırmaktadır. Bu risk sistemik hipertansiyon tedavisinden bağımsızdır. Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır.

ü      Potansiyel riskler: Günümüze dek yapılmış çalışma verilerinde tutarsız sonuçlar yayınlanmasına rağmen, gelecekte bu sınıfa dahil olabilecek risk faktörleri şöyle sıralanabilir; diyabet, sistemik kan basıncı, migren Raynaud sendromu ve uyku apnesi.

 

Prediktif faktörler

Burada anlatılmak istenen terminoloji, The Ocular Hypertension Treatment Study ve European Glaucoma Prevention Study verilerine göre görme alanı ve optik sinir ölçüm değerleri gibi istatistiki sonuçlardan elde edilebilen öngörülebilir risk faktörleridir.

ü      Yaş: Her dekatta risk %26 artar.

ü      Göz içi basıncı: Her 1 mmHg riski %9 artırır

ü      Vertikal ve horizontal kap/disk oranı: Her 0.1 artış riski %19 yükseltir.

ü      Pattern standart deviasyon: Her 0.2 dB artış riski %13 artırır.

ü      Santral kornea kalınlığı: Her 40 mikrometre incelme riski 2.04 kat artırır.

Yukarıda verilen öngörülebilir risk faktörleri ışığında hazırlanmış risk hesap makineleri, takip  sırasında hastanıza tedavi başlayıp başlamamanız için yol gösterici olabilir. Ancak analizatörün 40 yaş ve 22mmHg basınç altında analiz yapmadığını belirtelim.

Prognostik faktörler

Burada anlatılmak istenen terminoloji, açık açılı glokomun progresyonunda etkili risk faktörleridir. Liste ABC çalışmaları ışığında hazırlanmıştır.

ü      Yaş: İleri yaş progresyon için kuvvetli bir risk faktörüdür. EMGT çalışmasında 68 yaş üstü hastaların 8 yıllık takip sonucu gençlere göre %51 daha fazla progrese olmuşlardır. CIGTS, her dekatta %35 progresyon riski artışı vermiştir.

ü      Göz içi basıncı: Basıncın düşürülmesi progresyonu azaltmaktadır.

ü      Psödoeksfoliasyon: EMGT, psödoeksfoliasyonun progresyonu 2.12 kat artırdığını göstermiştir.

ü      Santral kornea kalınlığı: ABC çalışmaları kornea kalınlığı ile progresyon arasında bağıntıyı düşük veya hiç bulmuşlardır, önemsenmeyebilir.

ü      Disk hemorajisi: Varlığı progresyonun hızlı olacağının kanıtıdır.

Risk haritasına göre takip protokolleri çıkartılmıştır. Özetlemek gerekirse;

OHT

ü      Düşük risk: 12 ayda bir takip et

ü      Yüksek risk: 6-12 ayda bir

PAAG şüphesi

ü      Kapsadığı risk faktörünün miktarına göre 3-12 ay arası takip gerekir

PAAG

Hedef basınç sağlanmış ve son iki yılda 6 görme alanı çekilmiş hastalarda,

ü      Tedavi altında stabil seyir varsa: 6-12 ay arası takip

ü      Progresyon varsa tedavi protokolünü güçlendir ve 3-6 ay arası takibe al

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | Risk faktörleri

Glokomlu hastalarda düşme kırıklarına dikkat

HalilAtes 2. Mart 2014 18:28

Hastalıkların tanısı ve tedavisinin yanısıra hastarın yaşamlarını da planlamak görevlerimizdendir. Katarakt, YBMD ve glokom yaşam stillerinde köklü değişikler yapılmasını gerektirebilecek görsel problemler yaratır. Hastaların bilinçlendirilmesi ve sakınma tedbirlerinin öğretilmesi yaşam kalitelerini yükseltmenin yanısıra yaşamlarını korumaları açısından da önemlidir.

Glokom diğer iki hastalık ile karşılaştırıldığında, "tehlike farkındağı" en düşük olanıdır. Çoğu hasta santral görmesini koruduğu için görme fonksiyonları açısından kendini tanımamaktadır, tehlikeye daha açık bir yaşam sürdürmektedir. 

Konunun toplum sağlığını tehdit eden değeri meslektaşlarımız tarafından da henüz yeteri kadar farkedilmemiştir. Ortopedi ve oftalmoloji alanında çalışan meslektaşlarımızın ilgisi çekmek ve kamu bilincini sağlamak amacıyla konuyu bilgilerinize hatırlatmak istedim. Aşağıda "Risk factors for fractures in older men and women: The Leisure World Cohort Study" başlıklı çalışmadan aldığım bir tabloyu diğer hastalıklar ile kontrası görebilmemiz için sunuyorum;


Etiketler:

görme alanı | Risk faktörleri

Muayene ilaç kadar etkili

HalilAtes 27. Nisan 2013 22:51

AJO dergisinin baskıdaki çalışmalar arasına aldığı “The Association Between Compliance With Recommended Follow-up and Glaucomatous Disease Severity in a County Hospital Population” başlıklı makale, hastanın glokom takip protokollerine uyup uymamasının glokomun progresyonu üzerine etkisinin ilaç kullanıp kullanmaması kadar etkin olduğunu ortaya koymuştur. Hasta uyumu üzerine yapılmış çalışmalar hep ilaçların kullanımı, zamanlaması ve kullanım şekli uygunluğu üzerine yoğunlaşmıştır. Düzensiz, eksik ve hatalı kullanımın hastalığın ilerlemesi üzerine olumsuzlukları kanıtlanmıştır.

Bu çalışma yeni bir göstergeye daha ışık tutmaktadır; glokomun şiddeti ile değişen kontrol sürelerine uymayan hastaların glokomlarının kötüleştiği gözlenmiştir. Çalışmadan çıkarılacak dersler arasında tüm suçun hastalara atılmaması da olmalıdır; takip protokollerini belirlememiş, düzenli dosya tutmayan ve hastalarının glokom şiddetlerini sınıflamayan klinikler de olası progresyonun sorumlusu olabilirler.

 

Glokom şiddeti


 

Hafif

İlımlı

Şiddetli

Önerilen takip aralığı

Her 5-6 ayda bir (yılda 2 muayene)

Her 4-5 ayda bir (yılda 3 muayene)

Her 3-4 ayda bir (yılda 4 muayene)

İyi takip

Yılda 2’den fazla muayene

Yılda 3’den fazla muayene

Yılda 4’den fazla muayene

Kötü takip

Yılda 1’den az veya muayeneler arası uzun aralıklı takip

Yılda 2’den az veya muayeneler arası uzun aralıklı takip

Yılda 2’den az veya muayeneler arası uzun aralıklı takip

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | hasta uyumu | Risk faktörleri

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre