Cornea dergisinin baskıda bekleyen çalışmalar bölümünde çıkan Shazly TA ve arkadaşlarının;

Effect of Central Corneal Thickness on the Long-Term Outcome of Selective Laser Trabeculoplasty as Primary Treatment for Ocular Hypertension and Primary Open-Angle Glaucoma başlıklı çalışmasında ince kornealarda SLT sonrası basınç düşüşünün kalın ve normal kornealara göre daha fazla olduğu belirtilmiş. Yazarlar, ince korneada SLT’nin ilk tedavi seçeneği olması yönünde yorum bildirmişler. Tabii karşıt çalışmaların olduğunu da belirtmekte yarar var.

Benim bugün üzerinde durmak istediğim konu ise bilimsel verilerin günlük hayatımıza yansımalarının sosyolojik ve psikolojik yönleri olacak. Yaşıyoruz, hepiniz biliyorsunuz, bir "SLT kirlenmesi" var günümüzde. Bir hastanıza SLT kararı almayı düşündüğümüzde bu kirliliğin bir parçası olup olmayacağını da sorguluyorsunuz ister istemez. Siz sorgulamasanız hastanın sorgulayabileceğini düşünüyor ve defansif kararlar alabiliyorsunuz. Buraya nasıl geldik? Biri kanun yaptı, SKG yol verdi, bir doktor anti-etik davrandı..... Tüm bu hikayeler ayıp kavramının değersiz hale gelmesinden kaynaklanıyor. Hukuk bu sorunu çözebilir mi? Çözebilir, ancak eroin kaçakçısı kamyon soförü örneğinde olduğu gibi, sadece son halkayı cezalandırırsa sorun hallolmaz, yukarıdaki zincire dur demek lazım.

J of Glaucoma Ocak 2012 sayısında "Selective Laser Trabeculoplasty in the Treatment of Open-angle Glaucoma" başlıklı makalede farklı glokom tipleri arasında SLT'nin basınç düşürücü etkinliği araştırılmış. SLT sonrası 16 ay yapılan izlen sonrasında; AAG, PEX ve PG tipleri arasında kümülatif basınç düşüşü açısından fark bulunmamış.

Ortalam %16.3 bazal değere göre basınç düşüşü sağlanmış, bu guplardaki diyabetlileri çıkarttığımızda ise bu oran %18.1'e yükselmiş ve diyabeti olan hastalardaki SLT sonrası basınç düşüş oranı istatistiksel olarak anlamlı az bulunmuş.

Diyabetik hastalardaki bu başarı düşüklüğünün nedenini açıklayabilecek veri halen elimizde bulunmamakta. Bu farklılığı teorik olarak SLT'nin etki mekanizmasını açıklayan biyolojik teori ile açıklama şansı olabilir; bilindiği gibi SLT fagositozu tetikleyen bir yapılanma yaratmakta diyabetiklerdeki immun yanıt değişiklikleri bu aktivitenin azalmasında sorumlu olabilmektedir.

Diyabet örneğinde olduğu gibi immun sistem üzerine etkili hastalıklar, hormonal değişiklikler, kullanılan ilaçlar SLT'nin başarı oranını belirlemede etkili olabilmektedir.

Yine hastanın gözden oluşmadığına ve bir bütün olduğu kavramını yeniden vurgulayarak konuyu bağlayalım.

J Glaucoma'nın 2012 ocak sayısında yayımlanan "Clinical Results of Selective Laser Trabeculoplasty in Open-angle Glaucoma in Japanese Eyes: Comparison of 180 Degree With 360 Degree SLT" başlıklı çalışmada tıbbi tedavi altındaki hastalara 180 veya 360 derece SLT yapılmış; 19.5 aylık takip süresince 360 derece lazer yapılan grupta GİB düşüşü daha fazla olmuş ve idamesi de daha etkin bulunmuş.

Benzer çalışmalar bulmak olası, fark yok diyen de az sayıda çalışma var. Kendi pratiğimden bahsetmem gerekirse, bir defada 360 derece tatbikat alanı daha tatminkar sonuçlar almamı sağladı ve böyle de devam ediyorum. Ancak travmatik pigmenter glokomlu olgularda 360 derece yapmıyorum. Bu grup birkaç hastamda lazer sonrası yüksek pik değerlerine ulaştım, bu yüzden sadece bu gruba kademeli 180+180 yapmakta yarar var.

Bugün Review of Ophthalmology dergisinde yayınlanan SLT üzerine bir derlemeyi Dr Suzan Güven Yılmaz'ın özetlemesiyle bilgilerinize sunacağız. Ayrıca Kliniğimizde yapılmış SLT üzerine üç çalışmanın da ön sonuçlarını paylaşacağız;

Her ne kadar prostoglandin analogları glokomun tedavisinde oldukça etkili ve kullanışlı ajanlar olsalar da beraberinde bazı sorunları getirmektedirler. Etkilerini sürdürebilmeleri için bu ajanlar hergün kullanılmak zorundadırlar ve bu durum hastanın tedaviye uyumuyla yakından ilişkilidir.

SLT’nin kabul edilebilirliliği: İlk seçenek olarak SLT’yi kullanan cerrahların sayısı tam olarak bilinmemektedir. 1995-2004 yılları arasında laser trabeküloplasti uygulamasında %57’ ye varan oranda azalma saptanır iken, 2001-2004 yılları arasında SLT’nin ortaya çıkışıyla bu prosedürün uygulanma sıklığının 2 kat arttığı bildirilmiştir.

SLT’nin Etkinliği SLT ile Medikal Tedavinin Karşılaştırılması: Yapılan çalışmalar ile ilk tedavi seçeneği olarak kullanıldığında SLT’nin medikal tedavi kadar iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. OHT ve AAG tanılı 69 hastanın 127 gözünde SLT ile prostoglandin analoglarının kullanıldığı medikal tedavinin karşılaştırıldığı prospektif bir çalışmada, SLT grubunda GİB’te 6.3 mmHg, medikal grupta 7 mmHg azalma ile benzer başarıda sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. SLT grubunda yer alan hastaların %11’i ek SLT prosedürü gerekirken, medikal tedavi grubunda %27 hastaya ek ilaç gereksimi doğmuştur. Medikal grup daha fazla ek tedavi gerektirse de iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. SLT’nin medikal tedaviye bir üstünlüğü de, prosedür etkinliğinin hastanın tedaviye uyumundan etkilenmemesidir. SLT etkinliği hastanın kompliansından bağımsız olarak günün 24 saati, haftanın 7 günü devam edecektir. Hastaların %80’ni bu prosedüre cevap vermekte ve GİB’te %20-30 arasında düşüş elde edilmektedir. SLT etkinliğinin ne kadar uzun sürdüğü ile ilgili literatürde farklı süreler bildirilmiştir. Genel olarak SLT’nin etkinliğinin 2 yıl devam ettiği kabul edilse de, bu süre hastadan hastaya büyük değişkenlik gösterebilmekte ve bazı hastalarda etkinlik 1 yıldan daha kısa sürebilmektedir.

SLT ile başarı: Hutnik ve ark. çalışmalarında SLT başarısını etkileyen tek faktörün SLT öncesi GİB değeri olduğunu bildirmişlerdi. Tedavi öncesi GİB ne kadar yüksek ise SLT’nin başarısının o kadar daha yüksek olduğunu saptamışlardır. İşlem öncesi anti-glokomatöz ilaç kullanımın ve sınıfının, önceden yapılan ALT’nin, cinsiyetin, korneal kalınlığının ve psödofakininin SLT başarısını etkilemediğini bildirmişlerdir.

İlk tedavi basamağı olarak SLT uygulanacak tipik hasta profili: Antiglokomatöz tedavi gerektiren ve açısı açık her hasta SLT tedavisi için bir adaydır. Bunlar açık açılı glokom ya da yüksek riskli OHT hastaları olabilir. Ancak açının fazla pigmente olduğu pigmenter, eksfolyatif glokomlu olgularda ve aldığı maksimum medikal tedaviye rağmen GİB’i çok yüksek seyreden hastalarda, SLT’nin başarısı daha düşüktür. Bazı araştırmacılar pigmenter ve eksfolyatif glokomlu hastalarda işlemden hemen sonra GİB piklerinin görülebildiğini bildirmişlerdir. Bu olgular için ALT daha uygun bir prosedür olarak görülmektedir. SLT işleminin daha ihtiyatlı kullanılması gerektiği bir başka hasta grubu da inflamatuar glokomu olan hastalardır.

SLT’nin Güvenirliliği: İlk tedavi seçeneği olarak SLT düşük komplikasyon oranıyla oldukça güvenilir bir prosedürdür. SLT sonrası hastaların %50-80’de hafif şiddette bir enflamasyon görülebildiğinden, işlem sonrasındaki ilk 5 gün için anti-inflamatuar damlalar reçetelenir. Hastaların %5-25’de 5 mmHg’nin üzerinde GİB artışları görülse de, bu pikler 24 saatten uzun sürmemektedirler. Bu nedenle GİB piklerini önlemek için hastaya işlemin uygulandığı gün kullanmak üzere aköz sentezini süprese edici damla ve pilokarpin reçetelenebilir. Hastaların %15-40’da işlem sırasında kullanılan kontakt lense bağlı rahatsızlık hissi bildirilmiştir. Trabeküler meshwork üzerinde SLT’nin ALT’ye göre daha narin etkileri olduğu gösterilmiştir. Yapılan histolojik çalışmalarda trabeküler meshworkta ALT ile koagülatif ve yapısal hasar gösterilirken, SLT’li gözlerde bu değişiklikler gözlenmemiştir. SLT sonrası korneal ödem ve hemoraji bildirilen diğer nadir komplikasyonlar arasında yer almaktadır.

Tekrarlanabilirlik: SLT ‘nin etkinliği ve başarısı tekrarlanabilir bir yöntem olmasından kaynaklanıyor. Yapılan çalışmalarda ilk SLT’den 6 aydan sonra SLT’nin tekrarlanması gerektiği olgularda 2.SLT sonrası da oldukça etkili ve güvenilir sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Günümüzde ilk basamak olarak medikal tedavi daha yaygın kullanılsa da, gelecekte daha çok oftalmolog hastalarındaki medikal tedaviye zayıf komplians nedeniyle SLT’yi ilk tedavi seçeneği olarak tercih etmeye başlayacaktır.

-------------------------------------------------------------

Selektif Laser Trabeküloplastinin Oküler Hipertansiyon ve Açık Açılı Glokom Hastalarında Ön Segment Parametreleri Üzerine Erken Dönem Etkisi

                                              
Emil Yusifov, Melis Palamar, Suzan Güven Yılmaz, Halil Ateş, Ayşe Yağcı, Sait Eğrilmez
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İzmir

AMAÇ: Oküler hipertansiyon (OHT) ve açık açılı glokom (AAG) olgularında selektif lazer trabeküloplasti (SLT) tedavisinin ön segment parametreleri üzerine erken dönem etkisini araştırmak.
GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmaya OHT ve AAG (primer açık açılı, pigmenter, eksfoliyatif glokom) olan hastalar dahil edildi. Hastalara SLT öncesi ve sonrası 1.ayda Scheimmpflug kamera sistemi (Pentacam, Oculus Optikgerate GmbH, Wetzlar, Germany) ile çekim yapıldı. Olguların SLT yapılan gözlerindeki keratometri değerleri (K1,K2,K ortalama), merkezi kornea kalınlıkları (MKK), ön kamara derinlikleri (ÖKD), ön kamara hacimleri (ÖKH), ön kamara açıları (ÖKA), pupil çapları (PÇ) değerlendirildi. OHT ile AAG grupları ve <60 yaş ile >=60 yaş hastaların değerleri karşılaştırıldı.
BULGULAR: Çalışmaya 25 olgunun (10 erkek, 15 bayan) 45 gözü alındı. Ortalama yaşı 57.8±13.9(20-77)yıl olan hastaların %48’i <60 yaş, %52’si >=60 yaş idi. Tanıya göre %48 (12 hasta) OHT’li, %52’i (13 hasta) AAG’li hasta mevcuttu. Ortalama MKK SLT öncesi (573.5±25.8µm) ve SLT sonrası (589.2±35.07µm) tüm hasta gruplarında istatistiksel olarak belirgin artış göstermişti (Wilcoxon;p=0.0001). Ortalama ÖKH ölçüm değerlerinde izlenen SLT öncesi (146.8±47.4mm3) ve SLT sonrası (143.4±46.5 mm3) düşüş anlamlı idi (Mann-WhitneyU;p=0.003). ÖKD, ÖKA, PÇ, K1, K2, K ortalama değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. SLT sonrası ÖKH değerindeki azalma <60 yaş olanlarda (-6.31±7.4 mm3), >=60 yaş olanlara (-0.52±5.75 mm3) göre anlamlı derecede fazla bulundu (Mann-WhitneyU;p=0.018). OHT ile AAG’li hastaların ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
SONUÇ: SLT sonrası erken dönemde MKK değerinde artış, ÖKH değerinde ise düşüş görülmektedir. İşlemin neden olduğu korneal ödem ve tedaviden sonra trabeküler filtrasyon artışı bunun nedeni olabilir. SLT tedavisinden sonra 60 yaş altındaki hastalarda ÖKH’de düşüşün daha belirgin olması, SLT’nin bu yaş grubunda filtrasyonu daha etkin olarak arttırdığını düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler: Oküler hipertansiyon, glokom, selektif laser trabeküloplasti, pentacam

 --------------------------------------

Oküler Hipertansiyon ve Açık Açılı Glokomlu Olgularda Selektif Lazer Trabeküloplasti

Emil Yusifov, Suzan Güven Yılmaz, Halil Ateş
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İzmir

AMAÇ: Oküler hipertansiyon ve açık açılı glokomu olan hastalarda selektif lazer trabeküloplastinin (SLT) etkinliğini araştırmak ve tedavi başarısını etkileyen faktörleri incelemek.
GEREÇ-YÖNTEM: 2008-2010 yılları arasında SLT tedavisi uygulanan 63 hastanın 114 gözüne ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya yeni tanı almış ve herhangi bir nedenden dolayı anti-glokomatöz ilaç kullanamayan oküler hipertansiyonu ve açık açılı glokomu olan hastalar alındı. Öncesinde herhangi bir göz içi cerrahisi geçiren hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara 180° veya 360° SLT uygulandı. Hastalar SLT tedavisinden sonra 1.gün, 1.ay ve daha sonra 3 ay aralar ile takip edildiler. Takiplerde GİB’i yüksek seyreden hastalara tekrar SLT uygulandı veya ilaç tedavisi başlandı. Ameliyat gerektiren hastalar çalışmadan çıkarıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan 29’u (%46) erkek, 34’ü (%54) kadın 63 hastanın yaş ortalaması 58.8±11.7 (20-77) yıl olarak saptandı. 51 (%81.0) hastanın her iki gözüne, 12 (%19.0) hastanın ise tek gözüne olmak üzere toplam 114 göze SLT tedavisi uygulandı. Hastalar ortalama 19.2±5.8 (12-30) ay takip edildiler. SLT öncesi GİB ortalaması 25.6±3.2 mmHg olan hastaların ortalama 19. aydaki GİB değerleri 17.9±2.1 mmHg’ya düşüş gösterdi. Takip süresi içinde 114 gözün 18’nde (%15.8) hedef basınca ulaşılamadığı için en az bir kere daha SLT yapıldı, 6 göze (%6.3) ise ilaç tedavisi başlandı. Alt grup incelemesinde oküler hipertansiyonlu 59 (%51.8) gözde %32, primer açık açılı glokomlu 23 (%20.2) gözde %30, eksfolyatif glokomlu 16 (%14.0) gözde %32 ve pigmenter glokomlu 16 (%14.0) gözde %31 GİB düşüşü sağlandı. SLT’ye bağlı önemli bir yan etki gözlenmedi.
SONUÇ: Açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonu olan hastalarda SLT tedavisi güvenilir ve etkili başlangıç tedavi seçeneğidir.

Anahtar Kelimeler: Oküler hipertansiyon, açık açılı glokom, selektif laser trabeküloplasti