Doç. Dr. Zeynep Aktaş, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 31. Aralık 2015 16:10

Doç. Dr. Zeynep Aktaş

Glokom alanında bu sene önemli gelişmeler olarak nitelendirilebilecek ve daha önce blogda bahsi geçmemiş olan konuları ben de su şekilde özetlemek isterim;

Cerrahi alanında bu sene önemli gelişmeler yaşandı, açıya yönelik minimal invaziv glokom cerrahileri bir miktar daha ön plana çıktı. Bu alanda gonioskopi asiste transluminal trabekülotomi cerrahisi (GATT) ilk sonuçları ile Grover DS ve ark.1 tarafından yayınlandı. İlk yayınları 85 açık açılı erişkin olguda yayınladıkları makale idi. En az 6 ay takibi olan olgular idi. Primer açık açılı glokom grubunda GIB düşüşü %39.8 ve sekonder glokom grubunda ise düşüş %52.7 idi. % 9 olguda başarısızlık izlenmiş ve en sık karşılaşılan komplikasyon %30 oranında, 1 hafta içinde gerileyen hifema olarak rapor edildi. 

Bu yayında LED ışıklı kateter kullanılarak 360 derece ab interno trabekülotomi yapılmıştı. Takiben aynı ekip daha pratik ve ucuz olarak sütür ucunun koterize edilerek Schlemm kanalından benzer sekilde 360 derece geçirilmesi işlemini gerçekleştirdi.2 Bu yöntem, ucuz ve pratik olması ve kateter gerektirmemesi açısından ülkemiz şartlarında da, goniocerrahi yapan cerrahlar tarafından uygulanabilir bir cerrahidir.

Yine Grover DS ve ark3 aynı tekniğin primer konjenital glokom ve juvenil açık açılı glokomlu olgulardaki sonuçlarını yayınladılar. Bu olgularda GIB düşüşü 27.3 mmHg’dan 14.8 mm Hg’ya ve ilaç düşüşü 2.6’dan 0.86’ya olarak bildirildi. En sık komplikasyon ise benzer şekilde %36 olguda spontan gerileyen hifema idi.

Voykov ve ark.4 ab interno sütür trabekülotomi cerrahisini daha evvel kanaloplasti geçirmiş olan olgularda uygulayıp sonuçlarını yayınladı. 24 ayda %44’lere varan basınç düşüşleri bildirdiler. Benzer şekilde Mosaed ve ark.5 basarısız tup cerrahısı sonrasında trabektom cerrahısı uyguladıkları seriyi yayınladılar ve bu makalede GIB degerlerinin 23.7 mmHg’dan 15.5 mmHg’ya anlamlı bir düşüş sergilediği ifade edildi. Ancak aynı etki medikasyon sayısı açısından izlenmedi. Trabektom sınırlı bir açı alanında uygulanan bir cerrahi yöntem olmasına ragmen, daha önce glokom cerrahisi geçirmiş olan olgularda dahi uygulanabilmiştir. Bu açıdan sirkumferensiyal olarak uygulanan GATT cerrahisi de, daha önce cerrahi geçirmiş gözlerde denenebilecek bir cerrahi olabilir. Bu konu için umut vaat edici bir çalışma niteliğindedir.

Herkese 2016 yılında sağlıklı, mutlu, huzurlu günler ve barış dolu bir dünya dilerim.

Saygılarımla,

Dr Zeynep Aktaş

 

1.  Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, Montes de Oca I, Fellman RL. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology. 2014 Apr;121(4):855-61

2.    Grover DS, Fellman RL. . Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT): Thermal Suture Modification With a Dye-stained Rounded Tip. J Glaucoma. 2015 Sep 20. [Epub ahead of print] 

3.    Grover DS, Smith O, Fellman RL, Godfrey DG, Butler MR, Montes de Oca I, Feuer WJ. Gonioscopy assisted transluminal trabeculotomy: an ab interno circumferential trabeculotomy for the treatment of primary congenital glaucoma and juvenile open angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 2015 Aug;99(8):1092-6.

4.    Voykov B, Szurman P, Dimopoulos S, Ziemssen F, Alnahrawy O. Micro-invasive suture trabeculotomy after canaloplasty: preliminary results. Clin Experiment Ophthalmol 2015;43:409-14.

 

5.    Mosaed S, Chak G, Haider A, Lin KY, Minckler DS. Results of Trabectome Surgery Following Failed Glaucoma Tube Shunt Implantation: Cohort Study

Etiketler:

cerrahi teknik | kanaloplasti | Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2015 10:06

Prof. Dr. Atilla Bayer

Bitirmek üzere olduğumuz 2015 yılı içerisinde glokom yönünden bence önemli olan gelişmeleri tanı, tıbbi ve cerrahi tedavi konularında özetlemek isterim.

Tanı yönünden optik koherens tomografi (OKT) sistemlerindeki gelişmeler yine ön planda idi. Çok hızlı tarama yapabilen yüksek çözünürlüklü Swept source OKT cihazları piyasadaydı. Heidelberg Spectralis OKT cihazının premium modülü (Heidelberg, Germany) ülkemizde piyasaya sunuldu. Bu modül, optik sinir başından aldığı 24 kesitte Bruch membranının sonlandığı noktayı tespit ederek bu noktadan iç limitan membranın en yakın noktasına olan dikey mesafeyi, dolayısıyla da tam olarak sinir lifi tabakası kalınlığını ölçmektedir. Bu ölçümün tekrar edilebilir nitelikte olduğu ve gerçek anatomik rimi objeltif olarak saptadığı ifade edilmektedir. Böylece sinir liflerinin optik sinir başına girerken farklı seyirlerinden kaynaklanan ölçüm hatalarının ortadan kalktığı belirtilmekte, yine modül Bruch membranı bitiş noktalarının merkezini tespit ederek bunu fovea merkezi ile birleştiren bir çizgi oluşturmakta ve ardışık görüntülerde bu çizgi otomatik olarak dikkate alınmakta ve çakışma tam olmaktadır. Görme alanı testi yönünden ise dikkat çeken gelişme, aslında önceki yıl JAMA Ophthalmology dergisinde yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarının 2015 yılı içerisinde kabul görmesiydi (1). Bu çalışmada santral 10-2 görme alanı testinin rutin uygulamakta olduğumuz santral 24-2 testine göre erken glokomu tespit etmede bazen daha hassas olduğu söyleniyordu. AAO 2015 toplantısında da bu konu oldukça gündemdeydi.

            Tıbbi tedavi yönünden maalesef yeni bir gelişme olmadı. Uzun etkili enjekte edilebilen prostaglandinlere ait çalışmalar 2015 yılında da devam etti. Büyük umutlarla beklenen Rhopressa’nın (Aeria Inc, US) faz 3 çalışmalarına ait ilk sonuçlar Nisan 2015’de açıklandı ve bu ilacın günde 2 kez damlatılan timolole üstün olmadığı belirtildi.

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle çoklu intravitreal aflibercept ve ranibizumab enjeksiyonu yapılan 2457 hastadaki göz içi basıncı (GİB) değişimine ait sonuçlar Freund ve ark. tarafından yayınlandı (2). Buna göre, 96 haftalık takip sonunda aflibercept enjekte edilen hastalarda GİB artışı ranibizumab enjekte edilenlere göre daha azdı.

Glokom cerrahisi alanında yine ön kamara açısına yönelik yaklaşımlar gündemdeydi ve bu yöntemleri savunanlar ile bu yöntemlere inanmayanların tartışmaları 2015 yılında da devam etti. Tetz ve ark. katarakt cerrahisi ile kanaloplasti cerrahisinin zamanlama yönünden etkinliğine ait 3 yıllık sonuçlarını yayınladılar (3). Bu çalışmaya göre, en belirgin GİB düşüşü bu iki cerrahi eş zamanlı yapıldığında olmaktaydı. Söz konusu sonuç, trabekülektomi ile eş zamanlı yapılan katarakt cerrahisinin sonuçları ile karşılaştırıldığında ilginç bir tezat oluşturmaktaydı.

 Ahmed Baerveldt karşılaştırma (ABC) çalışmasının 5 yıllık sonuçları yayınlandı (4). Çok merkezli, randomize, kontrollü olan bu çalışmada FP7 Ahmed glokom valvi (AGV; New World Medical, US) ile 101-350 Baerveldt glokom implantı (BGI; Abbott Medical Optics, US) klinik sonuçları yönünden karşılaştırılıyordu. Ülkemizde bulunmayan Baerveldt implantının yer aldığı bu çalışma neden bizim için önemli olabilir denirse, 5 yıllık takip sonunda AGV’nin ortalama GİB düşüşünün %50’nin üzerinde olması ve ortalama glokom ilaç sayısının anlamlı derecede azalmış olması bence önemliydi. Daha önce, bu çalışmanın 3 yıllık sonuçları yayınlandığında her iki implant için de yıllık başarı kaybı oranlarının %10 civarında olduğu belirtilmişti. Beş yıllık sonuçlar ise, 4.-5. yıllarda başarı kaybı oranının %5 olduğunu ortaya çıkardı. GİB ve ortalama ilaç sayıları yönünden 3 yıl ile 5 yıl sonuçları arasında fark yoktu. Bu çalışmada Baerveldt implantı uygulananlarda erken dönem komplikasyonlar daha sık, ancak geç dönem başarı AGV’ye göre daha yüksekti.

Önemli olduğuna inandığım bir diğer gelişme de 2015 yılında mikropals transskleral siklofotokoagülasyon sisteminin piyasaya çıkmasıydı. Cyclo G6 glokom lazer sistemi (Irıdex, CA, USA) daha önceki G probdan daha farklı bir prob (MP3 prob) ve farklı bir lazer konsoluna sahip olması nedeniyle ilave bir maliyet getirecek gibi görünse de termal hasar yapmaması, tekrar edilebilir olması gibi avantajları olduğu iddia edilmektedir.

Kaynaklar

1.    Ilana Traynis, BS,  Carlos G. De Moraes MD,  Ali S. Raza, BA, et al. Prevalence and Nature of Early Glaucomatous Defects in the Central 10° of the Visual Field. JAMA Ophthalmol. 2014;132(3):291-297. 

2.    Freund KB, Hoang QV, Saroj NS, Thompson D. Intraocular pressure in patients with neovascular age-related macular degeneration receiving intravitreal aflibercept or ranibizumab. Ophthalmology 2015; 122:1802-10.

3.    Tetz M, Koerber N, Shingleton BJ, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open angle glaucoma: 3-year results. J Glaucoma 2015;24:187-94.

 

4.    Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology 2015;122:308-316.

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı | hipotansif yağlar | ilaçlar | kanaloplasti | oct | trabekülektomi | Yılsonu değerlendirmesi

2015 yıl sonu değerlendirmesi

HalilAtes 13. Kasım 2015 11:02

Geçen yıl ilkini yaptığımız yıl sonu değerlendirmesini bu yıl da yapmayı planlıyoruz. 2015 yılında glokom alanında en etkili olaylar, yayınlar ve gelişmelerin neler olduğunu farklı görüş açılarıyla sizlere ileteceğiz. Katkıda bulunmanız dileği ile.

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Özcan Ocakoğlu, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 30. Aralık 2014 22:04

Prof. Dr. Özcan Ocakoğlu


Değerli arkadaşım Prof.Dr.Halil Ateş glokom-net blog’unda yer alması için “2014’ün glokom açısından en etkileyici haberi, gelişmesi” başlıklı bir yazı istediğinde “elbette yazarım” diye yanıtladım. “Nasılsa glokomun tanı ve tedavisinde pek çok gelişme var bunlardan bahsederim “ diye düşünmüştüm. Evet, blog’daki değerli yazarların da bahsettiği gibi (yeni preservan içeren antiglokomatözler, preservan içermeyen glokom ilaçları, gelişmekte olan nanoteknolojik ilaçlar, glokom ilaçlarının alışılmış dışı uygulama yollarına ait yeni çalışmalar, tanı yöntemlerindeki yenilikler, minimal invaziv glokom cerrahisi denilen küçük kesi glokom ameliyatları ve hatta günümüzde “alternatif tıp” adı altında tekrar gündeme sokulmaya uğraşılan unutulmuş yüzlerce yıllık tedavi yaklaşımları da dahil) bazı yeniliklerden söz edilebilir. Ancak kanımca glokomun tarihçesindeki ilk mmHg cinsinden göz içi basıncı ölçümü, ilk görme alanı, ilk trabekülektomi cerrahisi, ilk antimetabolit uygulamaları gerçek anlamda kilometre taşlarıdır. Yukarıda bahsedilen gelişmeler heyecan uyandırmakla beraber bunların hiç birisi günümüz glokom pratiğinde tanı ve tedavi akışını kökten değiştirecek güçte yaklaşımlar değildir. Bu nedenle bence glokomda gelecek henüz gelmemiştir, bekleyip görmek gerekmektedir.

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Ayça Yılmaz, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 25. Aralık 2014 18:05

Prof. Dr. Ayça Yılmaz

Literatüre göz attığımızda, bu yıl içerisinde ağırlıklı olarak, pek çok genetik çalışmanın yapıldığını, glokomda yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin incelendiğini,  ilaç çalışmalarının yer aldığını ve farklı ilaç uygulama yollarının geliştirilmekte olduğunu görmekteyiz. Bununla birlikte, kendi açımdan, günlük pratiğimde belirgin değişikliğe neden olacak, tek başına “işte bu” diyebileceğim boyutta bir yenilik olmadığını belirtmem yanlış olmaz. Yine de dikkat çekici bulduğum birkaç konuyu şu şekilde sıralayabilirim:  

Glokomda medikal tedavinin uzun dönemde oküler yüzey yan etkileri olduğu ve bunların hasta uyumunu azalttığı bilinmektedir. Bu sebeple, prezervan içermeyen glokom ilaçlarının piyasaya çıkması ve yaygınlaşması, hasta uyumunu ve tolerabiliteyi arttıracağından hepimiz tarafından heyecanla bekleniyordu. Ancak, yakın zamanda, prezervan içermeyen glokom ilaçlarında çözücü olarak kullanılan ara maddelerin de oküler yüzeyde prezervanlara benzer zararlı etkilerinin olabileceği Smedowski A ve ark.’nın bir çalışmasında yer aldı. Prezervan içersin ya da içermesin, glokom ilaçlarının oküler yüzey yan etkileri bir süre daha gündemimizde olmaya devam edecek gibi görünüyor.

Glokom tedavisinde klasik olarak kullanılan damla formunda ilaçların hem yeterli dozda hedef dokuya ulaşmak hem de hasta uyumu açısından problemleri bilindiğinden; nanoteknolojik stratejilerin ön planda olduğu yeni, etkili, güvenilir ve konforlu ilaç dağıtım metodları geliştirilmesinin de gündemde olduğu görülüyor. Önümüzdeki yıllarda glokomun medikal tedavisinde jel, lipozom, niozom, oküler insert, kontakt lens, mikropartiküller, nanopartikül ve nanosuspansiyonları konuşuyor olacağız. Glokom tedavisinde, devamlı ilaç salınımı yapan, ilaç ayrıştıran kontakt lenslerin kullanımı yine bu sene Taniguchi EV ve ark.’nın bir çalışmasında yer aldı.

Bu yazıyı yazma hazırlıkları içindeyken bir hastam glokomu için bir göz hekimi tarafından kendisine akapunktur tedavisi önerildiğini ve bu konuda benim ne düşündüğümü sorunca bu yazıya bu konuyu da dahil etmeye karar verdim. Galiba tıp alanında, dolayısı ile glokomda 2014 yılının önemli gelişmeleri arasında Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği” nden de bahsetmek gerekiyor diye düşündüm. Bu ve benzer sorularla ileride daha fazla karşılaşmamız mümkün.  Bu yönetmelikle birlikte; akapunktur, apiterapi, fitoterapi, hipnoz, sülük uygulaması, homeopati, kayropraktik, kupa uygulaması, larva uygulaması, mezoterapi, proloterapi, osteopati, ozon uygulaması, refleksoloji ve müzikterapi gibi yöntemler, “geleneksel ve tamamlayıcı” uygulamalar kapsamında yasallaştırılmış oldu. Bu uygulamalar içinde şimdilik sadece “akapunktur yöntemi”ne (kronik göz hastalıklarında hastanın tedaviye uyumunun arttırılması, idiopatik ve/veya Sjögren hastalığına bağlı göz kuruluğu) göz hastalıklarının tamamlayıcı tedavisinde izin veriliyor. Ancak internet ortamında glokom tedavisinde özellikle sülük uygulamasının başarılı (!) örneklerine de rastlamak mümkün…

 

Herkes için sağlıklı, huzurlu ve mutlu yeni yıl dileklerimle…

Etiketler:

hasta uyumu | oküler yüzey hastalığı ve glokom | Yılsonu değerlendirmesi

Dr. Ümit Ekşioğlu, PhD., 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2014 21:48

Dr. Ümit Ekşioğlu, PhD.

2014 yılında beni en çok etkileyen çalışma nedir diye sorulduğunda niyetim 31 Aralık tarihini bekleyip öyle yazmaktı.  “Pubmed” sitesinde bilimsel araştırmalara göz attığımızda; sadece başlığında “glokom” kelimesi geçen 25988 adet çalışma yapıldığını bunların 1334 tanesinin 2014 yılı içinde yayınlandığını görüyoruz. Geriye kalan bir haftada neler yayınlanacak hep birlikte göreceğiz.

2014 yılı içerisinde günlük pratiğimizde uygulayabileceğimiz tanı ve tedavi yöntemlerinde bir yenilik olmadı, ancak geleceğe yönelik ümit vaat eden çalışmalar da oldukça fazla.

Sinir korumasında yardımcı olabilecek enzimler (Q10 gibi), genetik çalışmalar, göz içi basıncını oluşturan aköz dışa akımını değişik hedef dokulara etki ederek düşürebilecek ilaçlar (ROCK inhibitörleri gibi) ve hastaların ilaç uyumu ve bağlılığını sorun olmaktan çıkartacak ilaç uygulama tekniklerinde değişiklikler (nano teknolojik moleküller, yavaş salınımlı implantlar gibi) çalışmaların günlük hayatımıza girmesini sabırsızlıkla bekliyoruz.

Gen transferi ve kök hücre çalışmalarının tüm hastalıklarda olduğu gibi glokomda da asıl gelecek olduğunu düşünüyorum. Hastalığın daha ortaya çıkmadan tespit edilip basit bir gen transfer yöntemiyle tedavi edilebileceği bir geleceği hayal etmek çok hoş.

Glokom cerrahi yöntemlerine baktığımızda ise mikroinvaziv yöntemlerin hala özellikli olgularda Trabekülektomi karşısında üstünlüklerini ispatlamakta zorlandıklarını görüyorum.

 

Tüm meslektaş ve hastalarımıza 2015 yılının tüm sorunlardan uzak kalarak, mutluluk ve başarı getirmesini gönülden diliyorum.

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Ahmet Akman, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 18. Aralık 2014 14:38

Prof. Dr. Ahmet Akman

2014 yılının glokom konusundaki en çarpıcı gelişmesi nedir? sorusunu kendime sorduğumda uzun süre düşünmem gerekti. Tanıda OCT ve HRT’nin pratiğe girdiği, görme alanında progresyon analizlerinin geliştiği, tedavide prostaglandin analoglarının, fiks kombinasyonların, alfa-mimetiklerin kullanılmaya başlandığı, non-perforan cerrahilerin heyecan yarattığı yılların ardından, 2014 glokom açısından oldukça kısır bir yıl olarak göründü bana. Literatürdeki birçok yayına rağmen, günlük pratiğimizi değiştirecek, çığır açacak bir gelişme olmadığını düşünüyorum. Bu kısır yılda dikkatimi çeken konuları, üç başlıkta sizinle paylaşmak istiyorum.

İlgimi çeken ilk başlık Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) basıncı ile optik sinir başı hasarı ilişkisi oldu. BOS basıncı düşüklüğünün optik sinir hasarı için bir risk faktörü olduğunu öne süren çeşitli yayınları görmeye başladık1-6. Bu yayınların neredeyse hepsinin impact faktörü en yüksek oftalmoloji dergilerinde yer alması, konunun önemini göstermekteydi. 2014 yılında Tokyo da yapılan Dünya Glokom Kongresinde bu konudaki bir kurs da konunun önemini bir kez daha vurguluyordu. Duke Üniversitesinde Rand Allingham’ın Cerebrospinal Fluid Pressure: The 'X Factor' in Glaucoma” başlıklı konuşması benim açımdan bu yıl dinlediğim en ilginç konuşmaydı ve şimdiye kadar dikkatimizi çekmeyen bir noktaya bakmamız gerektiğini vurgulaması açısından önemliydi. Ancak, BOS basıncını ölçmemizi sağlayan non-invazif bir yöntemin olmayışı, bu yeni perspektifin bir süre daha karanlıkta kalacağını düşündürüyor. Böyle bir yöntemin geliştirilmesi, özellikle bazı normal basınçlı glokom hastalarının patofizyolojisini daha iyi anlayabilmemizi sağlayacaktır1.

İkinci önemli başlığın, prezervansız glokom ilaçları olduğunu düşünüyorum. Özellikle Bedouin ve ark. yaptığı çalışmalarda benzalkonyum klorürün göz yüzeyi dışında trabeküler sistemde de toksisite yaptığını gösteren çalışmaları,  glokom ilaçlarının prezervansız  formlarına olan ihtiyacı bir kez daha vurguladı. Ülkemizde ilk örnek olan Saflutan’ın piyasaya çıkmasına rağmen SGK geri ödeme programına alınmaması ve MSD firmasının oftalmoloji alanından çekilmesi ülkemizi bu konuda batılı ülkelerin uzağına taşıdı. BAK- free travoprostun piyasaya sürülmesi bu boşluğu bir ölçüde kapasa da, diğer preperatlara prezervansız olarak ulaşamamak hastalarımız için büyük bir eksiklik oldu. Tüm meslektaşlarımızın bu konuyu endüstri ile elden geldiğince tartışmasını ve prezervansız ürünlerin, kuru göz pazarındaki gibi glokom tedavisinde de yaygınlaşması gerektiğini düşünüyorum.

Bence önemli olan son başlık ise, ülkemizde 2014 yılında hızla artan jenerik glokom ilaçları oldu. Diğer branşların aksine jenerik ilaçlar konusuna oldukça uzak olan oftalmoloji camiası bu konuyu yeterince iyi algılayamadı. Bilindiği gibi tüm ülkelerde ilaçlar,  geliştirici firmanın ticari haklarını korumak için ortalama 20 yıllık bir patent koruma süresine sahiptir. Geliştirici firmalar bu dönemde geliştirdikleri ilaçların etkinliklerini FAZ 1,2,3 çalışmalarda ve klinik çalışmalarda kanıtlamak ve yan etki profillerini incelemek zorundadırlar. Bunun aksine jenerik ilaçlar, patent süresi dolmuş tüm ajanlarda, diğer firmaların üreterek eşdeğerlik çalışmaları sonunda piyasaya verdikleri ilaçlardır. Kabul gören eşdeğerlik kanıtlama yöntemi, az sayıda gönüllüde (ülkelere göre 6-12) jenerik ilacın uygulanmasını takiben kan seviyesinin ölçülmesi ve aynı düzeyi sağlayan molekülün eşdeğer kabul edilmesine dayanmaktadır. Oftalmolojide ise ilaçların göz içi seviyeleri ölçülemediğinden sadece molekül olarak aynı molekülün kullanılması, eşdeğer ilaç olarak piyasaya verilmeye yeterli olmaktadır. FDA tarafından kabul görülen bu uygulama ülkemizde de benzer şekildedir. Ancak, jenerik ilaçların, şişelerinin üretildiği materyallerin özellikleri, damla hacimleri,  farklı marka olmasından dolayı hastalarda yaratabilecekleri kafa karışıklıkları ve molekülün genellikle daha ucuza sağlanabildiği Hindistan gibi daha düşük üretim standardındaki ülkelerden ithal edilmesi gibi sebeplerle orjinalleri  ile aynı etkinlikte olmayabileceği şüphesi vardır. Bu konuda özellikle jeneriklerin yaygın kullanıldığı ABD literatüründe etkileyici yazılar bulunmaktadır7-10. Bu yazılara bir göz atılmasında fayda olduğunu düşünmekteyim.

2015 yılının tüm Oftalmoloji Camiasına sağlık ve mutluluk getirmesi dileklerimle…..

 

Kaynaklar.

 1. Stewart PS, Jensen OE, Foss AJ. A theoretical model to allow prediction of the CSF pressure from observations of the retinal venous pulse. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Sep 4;55(10):6319-23.

2. Zhang Z, Wang X, Jonas JB, Wang H, Zhang X, Peng X, Ritch R, Tian G, Yang D, Li L, Li J, Wang N. Valsalva manoeuver, intra-ocular pressure, cerebrospinal fluid pressure, optic disc topography: Beijing intracranial and intra-ocular pressure study. Acta Ophthalmol. 2014 Sep;92(6):e475-80. doi: 10.1111/aos.12263. Epub 2013 Sep 11.

3. Marek B, Harris A, Kanakamedala P, Lee E, Amireskandari A, Carichino L, Guidoboni G, Tobe LA, Siesky B. Cerebrospinal fluid pressure and glaucoma: regulation of trans-lamina cribrosa pressure. Br J Ophthalmol. 2014 Jun;98(6):721-5.

4. Engel LA, Muether PS, Fauser S, Hueber A. The effect of previous surgery and topical eye drops for primary open-angle glaucoma on cytokine expression in aqueous humor. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014 May;252(5):791-9.

5. Yang D, Fu J, Hou R, Liu K, Jonas JB, Wang H, Chen W, Li Z, Sang J, Zhang Z, Liu S, Cao Y, Xie X, Ren R, Lu Q, Weinreb RN, Wang N. Optic neuropathy induced by experimentally reduced cerebrospinal fluid pressure in monkeys.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Apr 15;55(5):3067-73.

6. Huang W, Chen S, Gao X, Yang M, Zhang J, Li X, Wang W, Zhou M, Zhang X, Zhang X. Inflammation-related cytokines of aqueous humor in acute primary angle-closure eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Feb 24;55(2):1088-94.

 

7.http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/glaucoma/c/47483/

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Ilgaz Yalvaç, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 17. Aralık 2014 11:50

Prof. Dr. Ilgaz Yalvaç


2014 yılında glokom yönünden bir çok bilimsel çalışmalar yapıldı ve bunlar içinde beni en çok etkileyen şunlar oldu;

Genetik

Genome-Wide Association Study” (GWAS) çalışmalarında normal populasyonda GAS7 ve TMCO1 genleri ile GİB artışı arasında önem uyumunun olduğu gözlemlenmiş. Benzer olarak aynı çalışma grubu; normal popülasyonda optik disk çukurluk artışı parametrelerinin glokomatöz yönde değişimi ile CDKN2BAS, SIX1SIX6 ve ATOH7 genleri arasında uyum saptanmışlar.

Bir başka önemli genetik araştırma grubu olan International Genetic Consorsium ise santral korneal kalınlık ve glokom ile uyumlu 16 lokus belirlemişler. Bu da gelecekteki glokom çalışmalarının kollajen ve extrasellüler matrix üzerine yoğunlaşacağını göstermekte.

İzlanda da GWAS çalışmasında primer açık açılı glokom ile CAV1/CAV2 intragenik lokasyon ile genetik bağlantı gösterilmiş. Yine GLAUGEN/NEIGHBOR çalışmalarında normotansif glokom grubu ile CDKN2BAS genleri arasında önemli uyum gösterilmiş. GWAS 5 farklı Asya ülkesinde normal popülasyon ve açı kapanması glokomlu olguların genetik analiz çalışmasında 3 ana lokus belirlemişler. Bunlar sırası ile PLEKHA7, COL11A1 ve 8. kromozomun uzun (q) kolunda PCMT1 ve ST18 arasındaki bir bölge de bulunuyor. Bunlardan PLEKHA7, bazı oküler dokularda parasellüer geçirgenliği regüle ederken, COL11A1 ise tip XI kollajenin 2 alfa zincirini kodlamakta ve bu gen ile Stickler sendomu arasındaki bağlantı daha önceki yıllarda da ortaya konulmuştu.

Trabeküler Dokuyu Hedef Alan İlaçlar

Günümüzde klasik glokom medikal tedavisi aköz hümör üretiminin baskılanmasına veya uveoskleral akımın arttırılmasına yöneliktir. Özellikle glokomun oluş mekanizmasında önemli rol oynayan trabeküler doku üzerine geliştirilen ilaçlar; bir çok ilaç firmasının ilgisini çekmektedir. Bu ilaçları 3 ana grupta değerlendirebiliriz.

1.     Marine Makrolitleri: Trabeküler ağ-iskelet-aktin mikroflaman yapısı üzerinde etkili . Bunlara en iyi örnek özellikle Prof Kaufman tarafından çalışılan lantrikülindir (Klinik çalışma kodu NCT00443924)..

2.     Protein Kinaz İnhibitörleri

3.     ROCK İnhibitörleri: Santen firmasi NTC00868894 klinik çalışma kodundaki ROCK inhibitörü ilacın Faz II çalışmasını tamamladığını bildirdi. Novartis firması da Y-39983 kodlu ROCK inhibitörü Faz II çalışmalarını sürdürüyor.

Önümüzdeki yıllar içinde bu ilaçları hastalarımıza uygulayacağız gibi görünüyor

 

İlaç Uygulama Tekniklerinde Gelişim

Klasik glokom tedavisinde ilaç uygulama şekli genellikle korneal penetrasyon şeklindedir. İstenen ilaç dozunun hedef dokuya ulaşamaması, kronik kullanıma bağlı oküler yüzey değişimleri ve hastaya bağlı uyumsuzluklar da günlük pratikte sıkça karşılaşılan problemler olarak biliyoruz. Nano partiküller 1-1,000 nm arasında  aktif ilacın sarıldığı, çevrelendiği veya adsorbe edildiği dendrimer (ağaç) yapıda nano boyutlardaki polimerlerdir. Bunlar; aktif maddeyi kimyasal ve enzimatik degradasyondan korur, hücre arası sıkı bağlantıları açarak ilaç geçişini arttırır ve hibrid dendrimer nanopartiküller; ile sarılan ilaçlar 7.8 kat daha yüksek ön kamara konsantrasyonu ve 35 gün süreli yavaş salınım ile ilaç uygulamalarında gelecekte bir çığır açabilecektir.

QLT firması ise (Klinik çalışma kodu NCT01481051) punktal tıkaç yolu ile uzun süreli latanoprost (Latanoprost Punctal Plug Delivery System) (L-PPDS) salınımı ile ilgili Faz !! çalışmalarını sürdürüyor.

 

Gen Transfer Tedavisi

Gen transfer tedavisinin amacı hastalıklı bölgedeki bozulmuş biyokimyasal yapı üzerinde değişimler oluşturarak hedef hücrenin yeniden programlanmasıdır. Mutasyona uğramış hastalıktan sorumlu gen direkt olarak sağlıklı gen kopyası ile değiştirilebilir, inaktive edilebilir, ortadan kaldırılabilir

Oküler gen tedavisinin ilk uygulama şekilleri genetik olarak modifiye edilmiş genlerin terapötik transgen şeklinde verilmesi idi. Günümüzde nanoteknolojik sistemler kullanılarak sadece tedavi edici DNA komponentlerinin nano partiküllere yerleştirilmesi ile non-viral gen uygulamaları gelecek için büyük umutlar vaat etmekte gibi görünüyor.

Hayvan modellerinde özellikle Brain-derived neurtrophic factor (BDNF) genlerinin retina gangliyon hücre yaşam sürelerini arttırdığı gösterildi. Adeno- associated viruslar (AAV) aracılığı ile yapılan Brain Derived-Neurotrhrophic Factor (BDNF) intravitreal uygulamalar ile hayvan deneylerinde başarılı sonuçlar elde edilmesi de benim bu yıl içinde çok ilgilendiğim haberlerden birisi oldu.

Bu tedavi yöntemleri genellikle intravitreal ve subretinal enjeksiyonlar şeklinde olmaktadır Tabi ki bu noktada subretinal veya intravitreal uygulama şekilleri göz için tehlikeli olabilmektedir. Bu yıl içinde Dr Zeynep Aktaş ve ark. tarafından uygulanan”kanaloplasti yolu ile gen transferi” sistemi gelecek açısından non-invaziv olarak gen transferinde emniyetli bir rol olarak karşımıza çıkabilir diye düşünüyorum.

Kök Hücre Tedavisi

Glokomda retinal hastalıklardan farklı olarak kök hücre tedavisinin retina ganliyon hücre aksonlarından başlayıp, beyinde lateral geniculate nükleusa kadar uzanması gerekmektedir. Bu da oldukça zor bir tedavi sistemini kapsamaktadır. Fakat; intravitreal olarak mezenşimal kök hücre uygulamasının optik sinir harabiyetini yavaşlattığı yine bu yıl beni en çok heyecanlandıran konulardan birisi oldu. Mezenşimal kök hücreleri otolog olarak kişinin kemik iliğinden üretilebilmekte ve yine bu hücreler; beyin kaynaklı nörotrofik faktörlere (BDNF) dönüştürülebilmektedir. Umarım bu Faz 1 çalışmaları ilerleyen zaman içinde daha ileri bir noktaya gelir.

Benim bu yıl içinde etkileyici olarak düşündüğüm çalışmalar bunlar. Umarım önümüzdeki yıllarda bu ön bilgiler klinik pratikte yerini bulur.

 

Prof Dr Ilgaz YALVAÇ

Etiketler:

glokomda kornea | ROCK | Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 15. Aralık 2014 22:51

Prof. Dr. Atilla Bayer

2014 yılında glokom tanı ve tedavisinde pratikte önceki yıllardakinden çok farklı şeyler yapmamış olsak da dikkatimi çeken, gelecekte kullanıma girme ihtimali olan bazı gelişmeleri paylaşmak isterim.

Amakem Therapeutics AMA0076 ile ilgili olarak yapılan çalışmaların erken dönem klinik sonuçlarını açıkladı. Topikal Rho Kinaz inhibitörü (ROCKi) olan ve aktivitesinin ön kamarada sınırlı kaldığı belirtilen bu ilacın normotansif gözlerde kullanımı sonrası, aynı gözlerde alışılagelmiş ilaçlarınkinden daha belirgin GİB düşüşü olduğu ifade edildi. Bu maddenin etkisi lokalize olduğundan, diğer ROCKi ajanlarına göre daha az kızarıklık gözlendiği belirtildi. Diğer önemli bir yeni madde olan AR-13324 ise ROCKi ile norepinefrin transport inhibitörü NETi kombinasyonundan oluşmaktadır. ROCKi dışa akımı kolaylaştırırken NETi aköz salınımını azaltmaktadır. 221 gözün dahil edildiği fazIIb çalışmasında günde tek doz uygulama sonrasında latanoprosta göre 1mmHg daha fazla GİB düşüşü sağlandığı görüldü. GİB değeri 22 mmHg ile 26 mmHg arasında olan bir grup hastada ise 14 gün ve 28 günde latanoprosta eşit GİB düşüşü olduğu görüldü. ROCKi ajanları, mekanizması tam açıklanmamış olsa da trabeküluma etki ederek dışa akımı kolaylaştırmaktadırlar. Bu ajanların episkleral venöz basıncı da bir miktar azalttıkları düşünülmektedir. Araştırma verileri ROCKi ilaçların nöroprotektif ve antienflamatuar potansiyellerinin yanı sıra optik sinir kan akımı artırıcı etkilerinin de olduğunu göstermektedir ve tüm bu sebeplerden bu grup ilaçlar heyecanla beklenmektedir.

Glokom tedavisinde diğer önemli bir problem de bilindiği gibi ilaçların dokuya ulaşması aşamasıdır. Damlaların zamanında kullanılması da bu yüzden çok önemlidir. İlaç uyuncu glokom hastalarında 6. ayın sonunda %50’ye kadar azalmaktadır. Bu yüzden de uzun süreli ilaç salınımı yapabilen çeşitli sistemlerin geliştirilmesi çok önemlidir. Latanoprost yüklü punktum tıkaçları bu eksikliği gidermek için planlanmış ve 2014 yılında faz II çalışmalar başlamış. Başlangıçta 1,45 mm çapta tasarlanan bu tıkaçlar şimdilerde punktumda daha iyi yerleşebilmeleri için geliştirilmekteler. Başka bir firma da Travoprost yüklü kendi punktum tıkacını geliştirmiş ve bu yıl 90 gün sürecek faz IIb çalışmayı başlatmış.

Glokom cerrahisinde dikkatimi çeken bir gelişme biyostabil mikroşant implant oldu. InnFocus Mikroşant (InnFocus, Miami) ön kamaradan blebe aközün kontrollü bir şekilde geçişine imkan veren, SIBS denen bir biyomateryalden yapılmış olan ve kirpik kalınlığının yaklaşık iki katı kalınlıkta olan bu implant aslında bir mikrotüp. Yüzeyindeki yüzgeç benzeri çıkıntılar, limbal bölgeden kateter kullanılarak açılmış ince tünele yerleştirildiğinde implantın migrasyonunu engellemektedir. Aşırı biyostabil olan materyali insan vücudunda çeşitli enzimlerin etkisi ile bozulmayan kimyasal bağlara sahiptir ve ortama kontamine edici çeşitli maddeler salınmadığından da toksik etki ya da enflamasyon oluşmamaktadır. Bascom Palmer Göz Enstitüsü’nde tavşanlarda bu materyali slikon materyalle karşılaştıran çalışmalar yapılmış ve SIBS’in slikona göre önemli oranda daha az irritan olduğu, daha az enflamasyon yaptığı, daha az enkapsülasyona yol açtığı, daha az erozyona yol açtığı ve daha nadiren tıkandığı görülmüş. Bu implantın diğer bir avantajı da skleral flep hazırlamaya gerek olmaması. SIBS’in materyali aslında hali hazırda koroner stent materyali olarak da kullanılmaktaymış. Kim bilir belki de yakın gelecekte bu materyalden üretilmiş ve günümüz setonlarının birçok olumsuz yanlarını ortadan kaldıracak yeni setonlara sahip olacağız.

 

Glokom cerrahisinde ilgi çekebilecek bir diğer uygulama da siklodestrüksiyon amaçlı, EyeTechCare firmasının geliştirdiği yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrason (HIFU) tedavisi. Aslında HİFU kanser tedavisinde uygulanmakta olan bir tedavi yöntemi. Vücudun en derin bölgelerinde bile insizyona gerek kalmadan koagülasyon yapabilmekteymiş. Kollateral hasar yapmadan hedef dokuda çok yoğun bir şekilde etki gösterebiliyor. Başlangıçta refrakter glokom için uygulamaya sokulması planlanmış, ancak sonra tüm evre glokom hastalarda uygulanabileceği düşünülmüş. Frekans arttırıldıkça daha keskin bir odaklanma sağlanabiliyor. Toplam uygulama 2 dakika kadar sürmekte ve hasta yatırılmadan ayaktan uygulanabilmekte.

Etiketler:

cerrahi teknik | hasta uyumu | hipotansif yağlar | ROCK | Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Nilgün Yıldırım, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 26. Kasım 2014 11:22

Prof. Dr. Nilgün Yıldırım

2014 için   glokomda etkileyici gelişme olarak ne yazabilirim diye düşündüğümde, sık olarak karşılaştığım bir klinik durumdan bahsetmek istedim. Bu konu glokom uzmanları dışında arka segment ile uğraşan meslektaşlarımızı da yakından ilgilendirmekte. 

Son yıllarda arka segment hastalıklarının tedavisinde (diabetik makula ödemi, retinal ven tıkanıklıkları, posterior üveit gibi) intravitreal (İV) steroid enjeksiyonu ve/veya implantasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tedavinin istenmeyen ve görmeyi tehdit eden önemli yan etkisi ise göz içi basıncında yükselme (oküler hipertansiyon:OHT) ve glokom gelişmesidir

Arka segment ve glokom uzmanları  için steroide ikincil gelişen OHT ve glokomun görülme sıklığı ile klinik seyri  günlük pratiğimiz için önemli bir konu haline gelmiştir. 

Son yapılan çalışmaların sonuçları gözden geçirildiğinde İV steroid enjeksiyonu sonrasında erken dönemde görülen göziçi basınç (GİB) yükselmesinin nedeni verilen ilacın hacim etkisi ve/veya materyalin trabeküler ağı tıkaması sonucu gelişen fiziksel etkidir. Bu fakik ve  hipermetropik gözlerde daha sık karşılaşılan bir durumdur.

Geç dönemdeki (enjeksiyon sonrası 1-6 hafta  sonra) GİB yükselmesi ise Humor Aközün dışa akımındaki direnç ile ilişkili olup burada trabeküler ağda meydana gelen morfolojik ve biyokimyasal değişiklikler önemli rol oynar. Geç dönemde GİB yüksekliği gelişmesindeki risk faktörleri ilaçlara (steroidin yapısı, konsantrasyonu ve farmakokinetik özelliği) ve hastaya göre değişmektedir. Hasta ile ilgili risk faktörleri: genç yaş (her 10 yıl için risk %16 azalmakta ) , erkek cins (bazı çalışmalar fark olmadığını belirtmekte), bazal GİB‘nın 15 mmHg’nın üzerinde olması, daha önceden glokomun bulunması ve/veya ailede glokom öyküsü olması ve altta yatan patolojinin üveit olmasıdır. Bu olgular İV steroid uygulaması sonrası OHT  ve glokom gelişmesi açısından daha risklidir.

İlaçla ile ilgili olarak steroidin yapısı (flusinolon asetonid:FA, triamsinolon asetonid:TA, deksametazon)ve uygulama şekli (enjeksiyon/implant) göz önüne alındığında İV FA implantta %79, İVTA enjeksiyonda %32.1 ve İV deksametazon implantta %10.9  oranında OHT gelişmektedir. Steroidin dozu ve tekrarlanan enjeksiyonlarda oranda artış görülmektedir.

Önemli olan diğer konu ise bu olgulardaki izlem ve tedavi şemasıdır. İV steroid sonrası hastaların GİB açısından takip sıklığı ve süresi ilacın farmakokinetik özelliklerine göre değişiklik gösterir.

4 mg İVTA verilen  olgularda ortalama 2-4 hafta içinde OHT gelişmekte,  maksimum düzeye ise 12 haftada ulaşmaktadır. Bazal GİB değerlerine geri dönmesi ise 6-9. ayda olmaktadır. Non randomize çalışmalarda ve farklı dozların uygulandığı serilerde ise bu süreler değişmektedir.

İV FA implantasyon sonrası OHT gelişmesi 2-4 haftada görülmekte, maksimum düzeye 24-28 haftada ulaşmakta olup, bazal GİB değerine implantasyon sonrası 9-12. ayda dönmektedir.

İV deksametazon implantta ise GİB’ı 60 gün içinde maksimum düzeye ulaşmakta ve 6 ayda bazal değere geri dönmektedir.

Bu bilgilere göre hastaları hangi sıklıkta takip etmeliyiz sorusuna yanıt: İVTA  yapılmış ise enjeksiyon sonrası 1.hafta, ilk bir ay 2 haftada bir ve 6 ay ayda bir GİB /optik sinir değerlendirilmelidir.

İV deksametazon /FA implantasyon uygulanmış ise işlemden 2 hafta sonra, ilk ayda 2 haftada bir, sonraki dönemde deksametazon için 6 ay ayda bir, FA için 9 ay ayda bir GİB /optik sinir değerlendirilmelidir.

Ne zaman tedavi başlanmalı sorusu  için en önemli gösterge GİB’ının değeri ve optik sinirin görünümüdür. Hastada daha önce glokom varsa ve GİB 28 mmHg’dan yüksek ise tedaviye hemen başlanır. Tedavide medikal, lazer ve cerrahi sırası ile uygulanır.

Medikal tedavi için inflamasyonu arttıran antiglokom ilaçlar prensip olarak seçilmemelidir (prostaglandinler, pilokarpin gibi). Olguların %50’sinden fazlasında GİB medikal tedavi ile kontrol altına alınmaktadır. Üveit olgularında ve İV FA implantı yapılanlarda medikal tedavi ile GİB kontrolü daha zor olmaktadır. Yine bu grubda implantın geri çıkartılması daha fazladır.

Doku plazminojen aktivatörü’nün(tPA) steroide bağlı trabeküler ağdaki değişiklikleri geriye çevirdiğini gösteren deneysel çalışmalar, tPA’nın steroide ikincil OHT/glokom için potansiyel bir tedavi ajanı olabileceğini göstermektedir.

Lazer tedavisi medikal tedaviye adjuvan olarak yapılmaktadır. Özellikle oral karbonik anhidraz enzim inhibitörünün kesilmesinde yardımcı rol oynar. Lazer tedavisinin başarısı yine steroid yapısı ve dozu ile ilgili olarak değişiklik gösterir.

Genellikle İV steroide bağlı OHT gelişen olgular antiglokom ilaçlar ile tedavi edilebilir.İV TA olgularının %1-6’sı, İV FA implant olgularında %30, İV deksametazon implant olgularının  yaklaşık %1’inde trabekülotomi, Ahmed Valv implantasyonu, siklodestrüktif işlem ve vitrektomi gibi cerrahi tedaviye gerek duyulduğu belirtilmektedir. 

 

 

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre