12. EGS Kongresinin ardından: 2

HalilAtes 24. Haziran 2016 10:55

EGS kongresi üzerine ikinci yazımı son dönemin parlayan yıldızı University of London’dan istatistikçi David Crabb, MSc, PhD üzerine yazmayı planladım. Crabb istatistik ve bilgisayar bilgisi ile çalışma verilerini herkesin anlayabileceği görsel malzemeler haline getirmesiyle tanınıyor. İki yıldır kullanımda bulunan “Glaucoma in perspective” aplikasyonu, cep telefonlarınıza indirebileceğiniz bir glokom değerlendirme ve eğitim programı (telefonunuzun aplikasyon yükleme bölümünde “glaucoma in perspective” yazarak programı bulup yükleyebilirsiniz). Program aslında hasta eğitimi için tasarlanmış, ancak görme alanı çıktılarının gerçekte hasta tarafından nasıl algılandığını merak eden, öğrenmek isteyen meslektaşlar için de yararlı olacağını düşünüyorum, bu konunun ayrıntılarını daha önce yazmıştım, meraklısı şuradan okuyabilir. Yeri gelmişken bir de açık davet yapmak istiyorum; bu modülün finansör tedarikçisi Allergan, Türkiye Allergan modülün Türkçeleştirilmei işini üstlenirse veya buna izin verilmesine imkan sağlarsa hem hastalarımız hem de meslektaşlarımız için çok yararlı olacaktır.

Crabb’ın kongrede sunduğu ikinci konu ise progresyon üzerineydi. “Examining visual field loss in patients in glaucoma clinics during their predicted remaining lifetime.” başlıklı ilk çalışma ve bunu tamamlayıcı ardıl çalışmalarla  görme alanı progresyonu gösteren hastaların yüzdesi hesaplanmış. 25000 hastanın 12 yıllık takibi sonucu, hastaların %25’inde görme alanı progresyonu gözlenirken bunlardan sadece %4’ünde görme tehdit altına girmiş. Kuş yuvasına benzeyen aşağıdaki grafikte kırmızı renkle gösterilenler tehdit altındaki hastaları temsil ediyor. David Crabb, MSc, PhD

Çalışmanın sonuçlarından kişisel tedavinin ne kadar önemli olduğunu kavrayabiliyoruz. Klinikler kanıta dayalı tıp verileriyle hazırlanmış tedavi protokollerini temel alırken %4’lük çok kötü, çok hızlı progrese olabilecek bu hasta grubunu nasıl yakalayabileceklerini de kendi takip protokollerini oluşturarak bulmaya çalışmalıdırlar. Bu çalışmadan çıkarılacak ikinci ders de bir kısım hastanın lüzumsuz takip sıklığına ve/veya tedaviye maruz kaldığı gerçeğidir. Hastaların kötüleşme hızı ile yaşam beklentisi korele edildiğinde anlamlı bir tehdit yoksa o hastanın takip aralığını genişletmek kliniğin iş yükünü azaltması açısından yararlı olacaktır. Ayrıca hastaya lüzumsuz ilaç, cerrahi seçenekleri sunmayarak yaşam kalitesini de bozmamış oluruz.

Etiketler:

akış şemaları | eğitim | glokom progresyonu | görme alanı | Görme algısı | hastalar için | kongre haberleri

20 mmHg sendromu

HalilAtes 28. Nisan 2016 15:17

20 mmHg'nın beynimizde bir çapa etkisi yaptığını sanıyorum.  Öğretilerin  dogmatik etkisiyle her hastanın ideal basıncını 20 mmHg'nın altına indirmek gibi bir saplantımız var. Bilinç altımıza işleyen bu rakama bağlılığımız nereden geliyor?  Tahminim basıncı yüksek bir hastaya tıbbi tedavi uyguladığımızda  progresyon analizini görmeden düşüşün yeterli olup olmadığını anlamamızı sağlayan sihirli bir formül  ya da gösterge olmadığı için 20 mmHg'ya itaat ediyoruz. Örnek üzerinden gidelim; bir ilaç alan 65 yaşındaki hastanın basıncını 26 mmHg ölçtük diyelim, OCT-RSL ortalama kalınlığı 90 mikron ve VFİ'si 97 olsun ve görme alanında 0.5 dB/yıl, progresyon hızı saptamış olalım. Bu hastanın basıncını ne kadar düşürmeliyiz? Mevcut ilacını kesip fix kombinasyona geçersek ortalama 2-3 mmHg ek kazanç elde ederiz, 6 mmHg düşüş için ise mevcut ilacına ilave bir fix kombinasyon vermeliyiz (yani 3 molekül ve 3 damlaya çıkacak). Hangisi doğru? Hangisinin doğru olduğuna gelecekte yapacağımız progresyon analiz sonucu belirleyecektir. Bu iki seçenekten birincisi, yani daha az ilaç, ancak basıncı daha yüksek tutan seçenek ile olası yan etkilerden (sistemik ve topikal) kaçınmış oluruz. İkinci seçenek ile ise tersi olacaktır. Benim tercihim şöyle VFİ'si veya OCT-RSL ortalaması yüksek olanlarda az ilaçlı basamaklı yolu deniyorum, yani basıncı 23-24 bandına çekip, progresyonu gözlüyor, kötüleşme hızı düşmediyse, ek tedavi uyguluyorum, böylece konjonktiva ile olan dostluğumuz devam ediyor.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | ilaçlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Alfabe çorbası yerine en sevdiğiniz çorbayı için

HalilAtes 26. Nisan 2016 11:13

Alfabe çalışmaları (OHTS, CIGTS, EMGT, CNTGS ve AGIS gibi) randomize, kör standart protokollerle uygulandıkları için son 20 yıldaki glokom takip ve tedavimizi yönlendirmişlerdir. Bu çalışmaların yayımlandıkları dönemlerde metodolojileri ile ilgili bazı itirazlar olmasına rağmen genelde glokom akış şemalarının belirlenmesinde yol gösterici olmuşlardır. Günümüz koşullarında bu çalışmaların ne kadar gerçekçi olduğunu sınayacak elimizde yeni tanı araçları var. Görme alanı ve oct’nin hem çekim kaliteleri, hem çekim stratejileri, hem de progresyon analiz yazılımları değişti, gelişti.

Glokomun multifaktöriyal sebep sonuç ilişkisinin olduğu son 20 yılda yapılan çalışmalarla daha da çok dallanıp budaklandı. Bugün bu faktörlerin glokom fizyopatolojisini ne kadar etkilediğini ve patolojinin akış şemasını bilemiyoruz.  Ancak bildiğimiz; bu faktörlerin kişisel farklılıklarla hastalığın seyrine yön verdiğidir. Bu nedenle glokomun takip ve tedavi protokollerinin felsefesini oluştururken, kişisel seyir haritasını bilmemizin temel gereksinimimiz olduğudur. Kişisel progresyon hızının belirlenmesi bu açıdan temel yol göstericimizdir.

Hastalığın tipi, santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı yüksekliği, genetik yatkınlık veya vasküler risk faktörlerinin olup olmadığı gibi verileri alfabe çalışmalarından sonra önemsedik. Ancak bu faktörlerin glokom progresyonunda “o hasta” için ne kadar hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğunu ortaya koyacak elimizde bir formül yoktur. Dinamik bir değişim süreci içindeyiz ve bu sürecin neresinde bizim müdahil olduğumuz, yaptığımız müdahalenin ne tür bir tepkime doğurduğunu standart bir yol haritasıyla veya formülle belirleyebilmemiz mümkün değildir. Bu yüzden sürecin ve değişimlerin bir bilgisayar yazılımı ile değerlendirilmesinden başka elimizden gelen, bize yardımcı olabilecek tanı aracımız bulunmamaktadır.

Glokom muayenesi anlık olmaktan ziyade hastanın tüm yaşamını kapsayacak süreç boyunca devam eden bir işlem olduğunu temel felsefe olarak kabul etmemiz gerekmektedir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct

Çocuklarda OCT değerlendirmesi

HalilAtes 16. Şubat 2016 11:19

18 yaş öncesi, özellikle de çocukların glokom muayenesinde glokom takip protokolüyle ilgili kooperasyon veya normatif data veri tabanından ileri gelen açmazlar yaşamaktayız. Her yaş ve refraktif değer için normatif datayı oluşturacak çalışmalara ihtiyacımız var. FB Gürağaç ve arkadaşlarının “Normative Spectral Domain Optical Coherence Tomography Data in Healthy Turkish Children” başlıklı çalışması bu açıdan incelenmeyi hak ediyor.

Müellifler, Cirrus V6.0 Carl Zeiss OCT-RSL analizyle sağlıklı 318 çocuğu muayene ederek verilerini yayınlamışlar.  Çocukların refraksiyonu ortalama -0.21 ± 1.47 D (- 4.00 D ile +3.00 D) ve axial uzunlukları 23.13 ± 1.00 mm (20.37–26.23mm) saptanmış.

Sinir lifi kalınlığı ise inferior, superior, nazal, temporalde sırasıyla  96.49 ± 10.10 µm, 125.82 ± 17.76 µm, 122.29 ± 16.88 µm, 70.03 ± 10.78 µm, 67.60 ± 9.93 µm bulunmuş. Değerler, 3-6, 7-11 ve 12-17 yaşlarındaki üç grup arasında farklılık göstermemiş. Ortalama  ve temporal kadran haricindeki kadranların sinir lifi kalınlığıyla refraksiyon arasında pozitif, axial uzunluk arasında ise negatif korelasyon  saptanmış.

 

Çalışma verilerinin bu yaş grubundaki hastalarımız ile karşılaştığımızda aklımızda bulunmasında fayda var. Ancak bildiğiniz gibi biz tedavilerimizi yönlendirirken hastanın progrese olup olmadığına göre karar veriyoruz. Gençler ve çocuklardaki OCT-RSL değerlerinin bu çalışmada da gösterildiği gibi axial uzamadan etkilendiğini unutmamalıyız. Hastanın miyopiye kayış hızı ile glokomun hızı arasında bir korelasyon çalışması bulunmamaktadır. Bu tür durumlarda aşağıdaki yazıda belirttiğimiz Henri Bergson’un “sezgicilik felsefesi” işimize yarayabilir.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | oct | optik sinir | pediatrik glokom

Glokomun takibi ve tedavisinde felsefe işe yarar mı?

HalilAtes 10. Şubat 2016 12:01

Henri Bergson 

Henri Bergson tarafından tanımlanan Sezgicilik ya da Entüisyonizm, felsefi bir kavram olarak sezgiye akıl, zihin ve soyut düşünme karşısında hem öncelik, hem de üstünlük tanıyan felsefe akımıdır. Bergson’a göre bilim, bilginin asıl kaynağı değildir, bilgiyi oluşturmanın sadece bilimle ulaşılan verilerle sağlanamayacağına, sezginin daha önemli olduğunu söyler. Düşüncenin evrene benzediğini bir yanda maddenin diğer bir yanda da sezginin olduğunu öne sürer. Sezgicilik felsefesi matematik ve edebiyat başta olmak üzere birçok bilim dalında kabul gördü. Felsefenin yaygınlaşmasında Proust gibi döneminin düşün ve edebiyat adamları etkili oldu.

Kuramsal olmasa da tümümüz bu akımı bir şekilde hayatımızda, günlük ritüellerimizde kullanıyoruz. Sezgilerimiz henüz kanıtlanmamış bilimsel gerçeklerin önüne geçebiliyor, zamanla bilim bu görüşlerimize yaklaşıyor veya uzaklaşıyor. Sezgilerimizin dogmatik yanlarının da olabilmesi bu felsefenin zayıf yönlerinden birisidir. Sezgi bilginin ışığında hissedilebilir, bilim bilginin doğrulayıcısı olduğuna göre iki gerçek birbirini tamamlayabilir.

Bütün bunları neden yazdım? Glokomun fonksiyonel ve yapısal değişimlerinin öncelik sırası veya hangi test metoduyla daha önce yakalanabileceği sezgilerimizle yola çıkıp bilimsel verilerle destekleyeceğimiz bir kavramdır. Geçmiş bilgilerimiz yapısal değişikliklerin fonksiyonel değişimlerden önce olduğuna dair kanıtlar sunmuştur. Bu görüş genel düşünce yapısı içinde doğru bir bilgi olarak görünüyor, çünkü fonksiyonel ve yapısalın kelime anlamları düşünüldüğünde önce maddenin sonra işlevinin bozulacağı gerçeği ile karşılaşırız. Farklı olayların örneklemelerinden fonksiyonu bozulan organların yapısal olarak da güçsüzleşebildikleri akla gelebilir ve kafamız karışır. Felsefe bilimin henüz çözemediği konularda ona yol gösteren olduğuna göre, merakın çektiği tetiği bilimin gelişmesi için kullanırız.

“Relating retinal ganglion cell function and retinal nerve fiber layer (RNFL) retardance to progressive loss of RNFL thickness and optic nerve axons in experimental glaucoma” başlıklı deneysel çalışma da bu ikilemin açıklanmasında yardımcı olmuş görünüyor. OCT ve mfERG kullanılarak B Fortune ve arkadaşlarının kurmaca glokomlu 39 nonhuman primatlarda yaptıkları çalışmada retina sinir lifi kalınlığında incelme olmadan yapısal ve fonksiyonel kayıpların olduğunu göstermiştir. Deneyin devamında ise (progresyonun saptanması) bulgular sinir lifi incelmesiyle lineer bir birliktelik göstermiştir. Kurmaca ve insan olmayan modelin gerçek insan glokomundan farklı sonuçlar doğurabileceği unutulmamakla birlikte, mevcut glokom testlerinin glokom fizyopatolojisini açıklamakta ve saptamada yetersiz olabileceği de düşünülebilir.

Elde edilen veriler glokomun gelişimine ışık tutsa da günlük pratiğimizde ne tür bir yarar sağlayacağı da tartışmalıdır, çünkü glokomun tespit edilme dönemi erkene alındıkça doğal olarak ilaç kullanma zamanı uzayacak, bu da hem hastanın konforunu bozacak hem de olası cerrahinin başarı oranını olumsuz etkileyecektir. Sezgi felsefesi bu aşamada doktorun yardımcısı olacaktır. Kişiselleştirilmiş takip ve tedavi protokollerinin belirlenmesinde bilimsel kanıtların yanı sıra sezgi gücümüzü de kullanmalıyız. Her sezgisel dayanak noktamızın da bilimsel bir referansı bulunmalıdır.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | oct

Evimde AAO'dan öğrendiklerim

HalilAtes 18. Kasım 2015 11:35

Glokom takibinde en önemli gösterge progresyon hızının belirlenmesidir. Hastanın tedavisini başlatmak veya artırmak için öngörülen yaşıyla görme fonksiyonlarının erken dönemde kesişip kesişmediğine bakarız. Örneğin 50 yaşında ve yılık 2.5 dB görme alanı progresyon hızı ile kötüleşen bir hastada tedaviyi artırırken, 70 yaşında ve 1,5 dB progresyon hızıyla kötüleşen hastaya ilaç başlamayabiliriz. Bütün bu geleceğe yönelik çıkarımlarda bulunabilmek için elimizde yeteri kadar test verisi bulunması gerekir. İki yıl içinde ortalama 7 OCT veya görme alanı testi gelecek kararımız için zorunludur.

Bizim gibi yaygın standardizasyonun henüz sağlanmadığı ülkelerde bu sayılara ulaşmak hayal gibi görünmektedir. Sağlık politikaları sağlık çalışanlarının ülkeye diffuz yayılmasıyla değil, zihniyetlerin diffüz yayılımıyla planlanmalıdır. Yığılmalar hastaların yığılmalarına ve istatistik verilerin sayısal değerlere dönüşmesine yol açacaktır. Halbuki sayılar değerleriyle değil anlamlarıyla gerçeği temsil ederler.

Tekrar glokom konusuna dönersek, progresyon algoritmasının sağlanabilmesi için iki yol gerçekçi görünmektedir. Biri telemedisinden yararlanarak veri transferi yöntemiyle hastaların bulundukları bölgelerde işlemlerinin yapılması ve büyük merkezlerden konsulte edilmesi yöntemidir. Bu yöntem eğitim giderleri açısından zaman ve para gerektirir. Diğer yöntem ise istatistik analiz yöntemlerini kullanarak daha az veri ile daha çok sonuç elde etmeyi sağlayacak yazılım programlarının kullanılmasıdır.

AAO2015’e bu sene gidemedim (aslında önceki seneler de gidememiştim :) ), ancak internet sayesinde oturduğum yerden glokom konularını az-çok takip edebildim. Bu sayede aslında Ophthalmology dergisinin 2014, 121, Issue 8, 1539–1546 sayısında yayımlanmış fakat benim dikkatimden kaçan çalışmanın kongredeki Dr. Stein tarafından yapılan sunumuyla haberdar oldum. “Using Filtered Forecasting Techniques to Determine Personalized Monitoring Schedules for Patients with Open-Angle Glaucoma” başlıklı çalışmada NASA’nın ay seyahati sırasında kullandığı Kalman Filtresi programı ile daha az sayıdaki veri ile daha doğru sonuçlar elde edilebilmiş. Çalışmada Advanced Glaucoma Intervention Study ve Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study  verileri kullanılmış. Zaten bu verilerin gelecek göndermeleri ve bu tahminlerin doğruluk oranları daha önce yayınlanmıştı. Kalman Filtresi çıkışlı yazılım ile bu veriler tekrar analiz edilmiş; sonuçlar müthiş, glokom progresyonu %51 daha erken, %37 daha az test sayısı ile ve %33 daha doğru tahminde bulunulmuş. Bu tür işlerde kullanmak üzere evde beklettiğim kişisel Nobel’imi bu çalışmaya hiç düşünmeden verebilirim.

Tabii şimdi bekleme moduna geçmemiz gerekecek, benzer analizler aynı güçlü tahminleri verecek mi, program OCT ve görme alanı progresyon analizi yazılımlarımıza eklenecek mi? Duyduğum heyecanın biran önce gerçekleşmesini dilerim.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | kongre haberleri

Her şeye hazır mıyız?: SLT'nin ilk randomize kontrollü çalışması 2016'da bitecek

HalilAtes 2. Ekim 2015 13:05

Ülkemiz için kötü yola düşmüş iyi aile çocuğu kavramını dillendirdiğim SLT, ile bir şekilde barışmanın zamanının geldiğini daha önce de yazmıştım. Benzer hikayeler tüm dünyada yaşandı, yaşanıyor. SLT’nin değerinin olumlu ya da olumsuz anlamda yeteri kadar çalışılmadığı kanısındayım. Bugün, başlayan bir çalışmayı duyurmakla 2016’da kafamızdaki tüm sorulara cevap bulacağımızı müjdelemek için bu yazıyı kaleme alıyorum;

Trials’da yayınlanan “Comparing the effectiveness of selective laser trabeculoplasty with topical medication as initial treatment (the Glaucoma Initial Treatment Study): study protocol for a randomised controlled trial” başlıklı çalışma, başlangıç tedavisi olarak ilaç ve SLT tercihi yapılmış hasta gruplarının randomize kontrollü çalışma protokolünü sunmakla yetiniyor ve çalışmanın Aralık 2016’da sonlandırılacağını duyuruyor.

Çalışma protokolü şöyle:

 


 

 

Sonuçları merakla bekleyeceğiz, o tarihe kadar sağlık bakanlığı ve SGK’nın bilimsel temellere hazır bir yapılanmaya geçmesi de dileklerimiz arasında olmalıdır.

Çalışmanın açık metni şöyle: slt.pdf (1,10 mb)

Etiketler:

akış şemaları | SLT

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 5

HalilAtes 15. Haziran 2015 10:53

Glokom takım oyunu gerektiren bir hastalık. Takımı oluşturan oyuncuların farklı görevleri var, ancak hepsinin ortak bir amacı var: görmenin korunması. Bu oyuncuların birinin yapacağı hata diğer oyuncuların da başarısını, dolayısıyla varılmak istenen hedefi etkileyebilmektedir.

Takımı oluşturan oyuncular şunlardır; hasta, hastanın yakını, hastalığın tanısını koyan, takip eden ve ameliyat eden doktor. Başarı bu oyuncuların bireysel performansı ve takım oyunu anlayışları ile gerçekleşebilmektedir. Örneğin ameliyatta alınan başarısız sonucun müsebbibi sadece ameliyatı yapan doktor değildir. Bu hastanın tıbbi tedavisini uzatıp konjonktiva sitolojisini bozan doktor, veya ameliyat teklifini zamanında kabul etmeyip geciken hasta da en az ameliyatı yapan doktor kadar başarısızlığın mimarıdırlar. Bu yüzden tüm takımın ortak bir amaç ile oynamasını, birbiriyle anlaşmalarını sağlayan taktikler geliştirilmiştir. Glokomda bu taktiklere rehber kitaplar diyoruz (örneğin EGS rehber kitabı gibi). Bu akış şemalarında ne zaman ne yapılacağı belirtilmektedir.

Glokom tedavisinin şekillendirilmesinde belirleyici olan biricik kriterimiz hastalığın yapısal ve fonksiyonel kayıplarının belirlenmesi ve kayıp hızının tayinidir. Sonuçta glokom, ilerleyici bir optik nöropatidir. Hastalığın takip ve tedavi yol haritasını belirlerken bu hızın ne kadar olduğunu, hastanın yaşam beklentisi ile arasındaki korelasyonu bilmemiz gerekmektedir. Örneğin orta düzey glokomu olan bir hastanın 2dB/yıllık kaybı varsa, hasta 40 yaşındaysa tedavinin artırılması gerekirken aynı düzeydeki 80 yaşındaki hasta için tedavi değişikliğine gidilmemektedir. Sonuçta tedavi kadar hastanın yaşam konforunun korunması da dikkate alınması gereken çıtalarımızdandır. İşte bu yüzden hastalığın takip dönemlerindeki gelişmeler sonucu direkt etkilemektedir.

Takip genellikle genel oftalmologlar tarafından yapılmaktadır. Bu süreç içinde hastanın takiplere uyumunun sağlanması ve onun bilgilendirilmesi çok önemlidir. Günümüzde progresyon analizleri görme alanı ve/veya OCT ile yapılmaktadır. Bu analizlerin hep aynı alet ile yapılması, hastanın farklı merkezlerde takip edilmemesi progresyon hızının belirlenmesi açısından önemlidir. Fonksiyonel ve yapısal testleri yapan aletler belirli bir test sayısına ulaştıktan sonra düzgün ve doğruya yakın kötüleşme hızı verebilmektedir. Görme alanı ve OCT açısından bu sayı iki yılda 6-7 test olarak öngörülmektedir.

6. Dünya Glokom Kongresinde en fazla işlenen konuların başında bu yüzden progresyon analizi geldi. Progresyon analizine yüksek bir değer verilince değerlendirmelerin doğru ve güvenilir olması gerekliliği de doğmaktadır. Yapılan çalışmalarda hem görme alanının hem de OCT testinin güvenlik ve tekrarlanabilirlik oranları yüksek bulunmuştur. Testlerin genel anlamda güvenli olmasına rağmen lokal ortamlarda tutarsız sonuçlar alınması sizin test ortamınızdaki hatadan kaynaklanabilir. Glokom takip ve tedavisinde progresyon analizine “muhtaç” olduğumuz için test ortamlarınızın güvenliğinin sağlanması zorunluluğunuzdur.

Son olarak değineceğim konu da dünya kongresinde üzerine bir panel gerçekleştirilen fonksiyonel ve yapısal testlerdeki bazen karşılaştığımız uyumsuzluk. Konuyu açayım; hastalığın bir döneminde görme alanı progresyon hızı OCT progresyon hızına göre daha fazla çıkmaktadır, bazen de tersi ile karşılaşılmaktadır. Bu çelişki test hatasından mı kaynaklanıyor sorusuna cevap aranmış.

 

Testin güvenli yapılmasına rağmen böyle bir olasılık var.bu görme alanı ve OCT değerlendirme stratejilerindeki farklılıktan kaynaklanıyor. Görme alanı logaritmik istatistiğe dayanırken OCT lineer istatistiğe dayalı veri değerlendirmesi yapmaktadır. Bu bağlamda yukarıdaki resimde de görüleceği üzere hastalığın başlangıcında OCTdaha erken bozulmaları gösterecek ve progresyon hızı görme alanına göre daha yüksek çıkacaktır, hastalığın ileri evresinde ise görme alanı progresyon hızı daha yüksek olacaktır. Biz nasıl karar vereceğiz, hangi değeri dikkate alacağız diyenler için genel duruma bakacağımızı hastanın diğer değerleriyle ile konuyu irdeleyip “doktorca” bir karar vereceğimizi söyleyebiliriz. Her şey sayısal veriler ve değişmeyen doğrular üzerinden sürdürülebilseydi bunca yıl öğrenim görmemize gerek kalmazdı, bunu pekala bir teknisyen de yapabilirdi. Yönetici, kutsal kitaplarda ve anayasalarda yazılmayanların kararını veren kişidir, hastanın gözünde bir doktor da bu anlamda yönetici sınıfını temsil etmektedir. Kararlarımızda fanatik veya dogmatik değerlendirmeler yapmadan eldeki veriler ışığında günün doğrularını bulmakla yükümlüyüz.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | kongre haberleri | oct

400. blog: 8-14 Mart Dünya Glokom Haftası

HalilAtes 8. Mart 2015 12:50

9 Haziran 2011 tarihinden buyana 400. blogu sizlerle paylaşıyorum. Yazılarıyla, yorumlarıyla katkı sağlayan, bu blogu okuyan, konu seçiminde e-postalarıyla öneri sunan tüm meslektaşlara teşekkür ederim.

400. yazının 8-14 Mart Dünya Glokom Haftasına denk gelmesi de hoş bir rastlantı oldu. Dördüncü kez düzenlenen etkinliğin amacı halkın, özellikle risk gruplarının glokom bilincini geliştirmektir. Ülkemiz için ayrıca merkezi yönetimlerin de dikkatini çekebilmek amaçlarımız arasına girmelidir. Bu blogun çeşitli bölümlerinde yer alan yazılarda ülkemizdeki eksiklikleri vurguladık, bana göre bunların başında takip ve tedavi protokollerinin kamu ile paylaşılmaması en büyük eksiğimizdir. TTB, TOD veya TOD glokom Birimi’nin belirleyeceği yol haritaları hem meslektaşlarımızın glokom hastası ile karşılaştıklarında yapacaklarını standart bir organizasyon zeminine oturtacaktır, hem de fiyat politikaları belirlenirken bu zemin üzerindeki maliyet hesapları planlanacaktır.

Ülkelerin sağlık politikaları belirlenirken günün bilimsel kanıtları dikkate alınarak koruyucu/sağaltıcı tıbbi uygulamaların ve bunların mali analizleri yapılır. Mali analizlerin neye göre yapılacağı eldeki imkânlar ve yapılacak işin niteliğine göre belirlenir. İşin tanımını meslek örgütleri ve bilimsel kuruluşlar, mali analizini ekonomistler, kararı da yönetenler alır. Bu zincirin bir halkası çalışmazsa çarpık zeminde yaratılan ucube inşaatlar ortaya çıkar. Sağlık alanında oluşacak aksamalar da hayati riskler barındırır. Bu yüzden görevimizi tam anlamıyla yapmamız bir zorunluluktur.

Günlük pratiğimizde SGK’nın aldığı kararlara uygun takip ve tedavi politikaları izliyoruz. Göz içi basıncını ölçerek glokom tanısı koyuyoruz ve hastaya ilaç raporu çıkarıyoruz. Bu bağlamda görme alanı ve OCT gibi tanı araçlarını (bunlar yardımcı değil asıl muayene işlemleridir) faturalandıramıyoruz. Glokom tanısının böyle konulmadığını, bunun hem etik hem de tıbbi hata olduğunu vurgulamalıyız, elimizde kurumlarımızın bir metni olmalı, yol haritasını üçüncü kişilere deklare etmeliyiz. Kanıtı olmayan hiçbir hastaya glokom tanısı koymamalı ve rapor çıkarmamalıyız.

 

Bu haftanın kurumlarımıza, yöneticilerimize, bize ve hastalarımıza başarı getirecek kararların ekileceği bir hafta olmasını dilerim.

Etiketler:

akış şemaları | blog

Miyop hastaların glokom takibi

HalilAtes 4. Mart 2015 11:15

Miyopi ve glokom konusunu daha önce defalarca işlemiştik, ancak karmaşık ve çok soru gelen bir konu olduğu için bugün tekrar gündeme getirmek istedim.

Kabaca hipermetropların kapalı açılı glokoma, miyopların da açık açılı glokoma yatkınlıkları çeşitli tarama çalışmalarında ortaya konmuştur. Genel oftalmologun rutin göz muayenesinde bu hususa dikkat etmesi beklenir. Aksiyal uzunluğun artması veya azalması bu riski daha da fazlalaştırır. Ancak farklı çalışmalarda refraktif indeksin glokom olasılığına etkisi olmadığını veya miyopların da kapalı açılı glokoma yakalanabileceğini gösteren sonuçlar gösterilmiştir. Varyasyon değerlendirmelerini yapmak hastanın doktorunun sorumluluğundadır.

İşin farklı bir diğer yönü de bu hastaların tanısının ve takibinin nasıl yapılacağıdır; özellikle miyoplarda karşılaştığımız retina ve optik sinir şekil farklılıkları ve miyopinin doğasından ileri gelen patolojiler ile glokomun hem tanısında hem de takibinde zorlanmaktayız.

Tilte optik sinir, ince lamina kribrosa, Bruch Membranı patolojileri, geniş alfa ve beta zonlar hem görme alanı, hem de OCT-RSL değerlerini etkilemektedir. Görme alanı ve OCT çıktılarındaki patolojiler iki nedenden olabilir; çıktı patolojisi, miyopiye bağlı gerçek bir defekti gösterebileceği gibi, kullanılan aletin veri tabanı eksikliğinin sonucu olarak istatistikî yorum hatasından da olabilir. Bunu anlama şansımız yoktur, gelecekte veri tabanının zenginleştirilmesi hataları minimalize edecektir. Diğer bir olasılık da hastanın gerçekten glokom olmasıdır. Bu üç değişken arasında kararımızı nasıl vereceğiz? Ardıl muayene ile vermeliyiz. Bu hastalarda tek bir çıktı ile tanı koymak ve tedaviyi yönlendirmek mümkün değildir, ardıl muayenelerde progresyonun saptanması glokom lehine olacaktır, çünkü miyopideki yapısal veya fonksiyonel değişimlerin kısa zamanda progrese olması beklenmemelidir.

 

Ganglion hücre kompleksi’nin (GHK) miyopik değişimlerden etkilenmediğine dair çok sayıda yayın bulunmaktadır. Bu açıdan günümüz glokom tanı ve takibinde, özellikle optik sinir başı şekil bozukluğu olan miyopik hastalarda çok değerli bir muayene yöntemidir. Yüksek miyoplarda görme alanı ve OCT-RSL değerlendirmeleri yerine GHK derlendirmesini temel almakta yarar görüyorum.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct | optik sinir | Risk faktörleri

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre