Üveitik glokomun tedavisi

HalilAtes 11. Nisan 2016 11:41

Dünyada yaklaşık iki milyon üveitli var, bunların %10’u çeşitli nedenlerden görmelerini kaybetmiş durumdalar.  Körlüğe yol açan üveitik komplikasyonların başında glokom gelmektedir. Üveitte glokom görülme sıklığı %20 düzeyindedir. Bugün bu konu üzerinde durmayı planladım;

Üveite bağlı glokomu açık açılı ve kapalı açılı formlarda görmekteyiz. Üveit tiplerine göre değişen glokom mekanizmaları gelişmektedir. Ön ve arka sineşiler, trabekülit, trabekülum tıkanması veya kortizon glokomu bunların başlıcalarıdır.

Üveit seyri boyunca yüksek göz içi basıncının gelişmesi üveitin tipine göre farklı zamanda olmaktadır; örneğin Fuch’s heterokromik uveiti, Posner-Schlossman sendromu, herpetik uveit ve toxoplasmosisde basınç hemen yükselirken, HLA B27 üveitinde önce düşük basınç, sonra yükselme ile farklı seyir gösterebilir.

Üvetin tiplerine göre GİB düşürücü tedavi farklılık gösterse de, tedavinin başlangıcında hastalığın akut üveit tablosunun bir an önce geçirilmesi temel gayemizdir. Trabekülit ile seyreden üveit çeşitlerinde üveitin geçmesiyle genellikle yeterli GİB düzeyine ulaşılsa da bazı üveit formlarında akut dönem sonrası da glokom tedavisinin sürdürülmesi gerekir.

Üveitik glokomun tedavi felsefesinde unutulmaması gereken kural iki hastalığın varlığıdır. Bu yüzden glokom tedavisi sırasında bazı çekincelerimiz olacaktır.

Bunların başında hipotansif yağların kullanılıp kullanılmayacağı sorunu yer almaktadır. Bilindiği gibi yangısal reaksiyonların mekanizması içinde prostaglandinler yer alır. Bu yüzden teorik bazda glokom tedavisinde hipotansif yağların kullanımından kaçınmamız gerekir şeklinde bir öngörümüz bulunur. Ancak yapılan çalışmalarda bu teoriyi destekler kanıtlara ulaşılamamıştır. Hipotansif yağlar, beta blokörler, alfa 2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri glokomun tedavisinde kullanılabilir. Miyotik ajanların posterior sineşiyi artırıcı etkisinden dolayı kaçınılması yerinde olacaktır.

Özellikle pupil bloğu ile seyreden üveitlerde kullandığımız lazer iridotominin üveitin aktif döneminde ön kamara reaksiyonunu artırıcı etkilerinin varlığı çalışmalarda gösterilmiştir. Kontrollü yapılması, mümkünse akut dönemde yayılmaması uygundur. Aynı şekilde SLT gibi trabeküler lazerleri de akut dönemde yapmamak, özellikle trabekülit ile seyreden üveitlerde uyulması gereken kurallardandır.

Üveit hastasının glokomu, klasik glokom algoritmamızda tedavi protokolümüzü belirleyen progresyon varlığı ve hızının saptanması temelli yaklaşımımıza uymayabilir. Çünkü bu hastalarda yapılacak OCT ve görme alanı değerlendirmeleri çeşitli nedenlerle sağlıksız olabilir ve yanıltıcıdır. Tedavinin başlanması, sürdürülmesi ve artırılması doktorun kanıtsız deneyimini gerektirebilir. Bu risk özellikle cerrahi gerektiren hastaların kararlarının verilmesinde alınması gereken bir risk olabilir. Cerrahi konusunun hemen başında hangi cerrahiyi seçersek seçelim üveit atağının oluşmasında tetikleyici bir faktör olabileceğini, diğer glokom tiplerine göre cerrahi sonuçlarının daha başarısız gerçekleşebileceğini belirtmeliyiz.

Örneğin trabekülektominin beş yıllık başarı oranı bu hastalarda %30-53 arasında verilmiştir. Antimetabolit kullanımı zorunludur ve bu oranlar özellikle MM-C kullanımıyla bir parça artırılabilmektedir. Trabekülektominin doğası gereği yapılan iridektominin üveiti ve fibrozisi tetikleyebileceğini unutmamalıyız. Seton implantasyonu ve non-penetran glokom cerrahisinin hem komplikasyonunun düşüklüğü, hem de başarı oranının daha yüksek olmasıyla bu grup hastalarda tercih edilme nedenidir. Kanaloplasti de yükselen değer olarak, yapılmış birkaç çalışmayla, önerilebilecek cerrahiler arasında yer almaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi ve kanaloplastinin üveitik glokomun açık açılı formlarında yapılabileceğini hemen belirtmek isterim.

Tabii glokom cerrahilerinin başarısını üveitik glokomlu hastalarda değerlendirmek güçtür, çünkü standart bir gidişat yerine çok değişkenli bir yapı bulunmaktadır, cerrahi sonrası geçirilen üveit atağı sıklığı ve kullanılan ilaçlar sonuçları olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir.

Etiketler:

antimetabolit | hipotansif yağlar | kanaloplasti | trabekülektomi | üveitik glokom

Kahook dual blade hakkında ilk düşünceler

HalilAtes 30. Kasım 2015 12:16

Schlemm kanalı cerrahileri gelişmeye devam ediyor. Trabektom ile yapılan ab-interna trabekülum ve schlemm kanalı iç yüzünün soyma işleminin iyi ve eksik yönlerini daha önceden bahsetmiştik. Kahook dual blade de felsefe olarak aynı alana hizmet etmektedir. Trabektoma avantajı koter alati gerekmeden basit bir bıçak yardımıyla aynı işi, aynı güven ile sağlayabilmesidir. Tekniğin katarakt ile kombine veya psödofaklarda tek başına kullanılabildiği gibi, fakiklerde de yapılabileceği savunulmuştur. Ancak açı cerrahilerinde mikroskobi tekniği nedeniyle fakik hastalarda güvenliğin düşük olduğunu, lüzumsuz risk alınmaması gerektiğini düşünüyorum. Firma destekli olumlu çalışmaları okudum, bağımsız çalışmaların sonuçlarını da görmek isterim, o yüzden rutin kullanımıyla ilgili bir yargıda bulunmak henüz erken. Benim açımdan avantajları şöyle sıralayabilirim;

ü      Ucuz, bıçak haricinde yatırım gerektirmiyor.

ü      Mitomisin gerektirmiyor, bu hasta konforu açısından çok iyi

ü      Kombine cerrahi ile dost

Dezavantajları ise şunlar;

ü      Açı destekli tilte olabilen mikroskop gereksinimi

 

ü      İşlem sonrasında gerektiğinde kanaloplasti yapılamaması

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi teknik | kanaloplasti | MİGS | yeni alet tanıtımı

Trabekülektomi yapılan hastalarda uzun dönem blebe bağlı enfeksiyon olasılığı ve risk faktörleri

HalilAtes 13. Mart 2015 11:38

Kısa aralıklarla blebe bağlı enfeksiyon konusunu dikkatinize sunuyorum. Israrımın nedeni glokom cerrahilerinin endoftalmi riskinin katarakt cerrahisine göre çok daha fazla ve çok daha kötü sonuçlar doğurmasına rağmen bilincimizde yeteri kadar yer etmemesidir. Bunun nedeni belki geç dönemde olması ve ameliyatı yapan doktorla endoftalmi ile karşılaşan doktorun aynı kişi olmaması veya ameliyatın hemen ertesinde görülme olasılığı daha az olduğu için hadisenin cerrahiyle ilişkilendirilmesinde psikolojik yanılsamaların etkili olmasıdır.

Hadisenin ciddiyetinin kavranması iki açıdan yarar sağlayabilir; ilki risk faktörlerinin bulunduğu olguların hayat boyu korumaya alınması, diğeri de uygun vakalarda filtran cerrahi yerine blebsiz cerrahilere ağırlık verilmesidir.

Literatürde blebe bağlı enfeksiyon araması yapıldığında karşımıza birçok çalışma çıkıyor. 16 ay ile 18 yıl arasında takip edilen, antimetabolit kullanılmış trabekülektomilerde blebe bağlı enfeksiyon riski %0.8 ile %13 arasında değişim göstermektedir. Takip süresi uzadıkça oran artmaktadır. Bu çalışmalardan elde edilebilecek 5 yıllık Kaplan-Meier tahmini insidens analizi verilerine göre, blebitis oranı %1.5 ile 6.3, blebe bağlı endoftalmi oranı ise %1.1 ile %7.5 dur.

DOI 10.1016/j.ajo.2015.03.001koduyla yayımlanan; “Long-term bleb-related infections after trabeculectomy: incidence, risk factors and influence of bleb revision” başlıklı çalışmada trabekülektomi yapılmış 1959 göz 5.4 ± 3.5 yıl takip edilmiş. 24 gözde blebit veya blebe bağlı endoftalmi gözlenmiş. 10 yıllık Kaplan-Meier tahmini insidens analizinde %2 ± 0.5 blebe bağlı enfeksiyon varlığı öngörülmüş.

Klasik risk faktörleri uzun antibiyotik kullanımı, bleb yeri sızıntısı, genç yaş, siyah ırk, antimetabolit kullanımı ve alt kadran yerleşimli bleblerdir. Bu çalışmadaki risk faktörleri ise şöyle sıralanmış;

Juvenil ve pigmenter glokomun bir risk faktörü olduğu belirtilmiş, ancak bu grup hastaların diğer gruplara göre daha genç olması glokomun tipinden ziyade yaşın önemini düşündürmektedir.

İntraoperatif antimetabolit kullanımı, erken veya geç dönem bleb sızıntısı, hifema, avasküler, ince ve kabarık bleb duvarı da bir risk faktörü olarak belirlenmiş. Burada hifemanın bir risk faktörü olarak belirtilmesi ilginçtir ve istatistiki bir yorum gerektirir. Hifemanın filtrasyon alanında aşırı yara iyileşmesini tetikleyeceği ve bu yüzden iğneleme gibi ikincil revizyonlara ortam hazırlayacağı düşünülürse istatistiki anlamın hifemadan mı yoksa revizyondan mı kaynaklandığını anlamak güçleşecektir.

Kronik blefariti olan hastalarda da blebe bağlı enfeksiyonlarda artış gözlenmiş ve bir risk faktörü olarak kabul edilmiş.

İşin komik tarafı işleyen bleblerin işlemeyen bleblere göre anlamlı derecede enfeksiyon açısından riskli bulunması, hepiniz nedeni kavramışınızdır, detaya girmiyorum.

Punktal plug kullanımı da anlamlı derecede yüksek bir risk faktörü olarak verilmiş, bu maddede de çekincelerimi yazayım, plug gözyaşı azlığı olan hastalarda takıldığı için kuru gözün yarattığı konjonktiva sitolojisi bozukluğunun da riske neden olabileceğini düşünmek lazım, tabi pluglı hastalardaki göllenmenin enfeksiyon riskini de azımsamıyorum.

 

Sonuçta filtran cerrahiler de tıpkı glokom gibi kronik takip gerektiren ve yıllarla risk olasılığı artan bir hadisedir. Cerrahi karar verirken geç dönem olasılıkları da hesaba katılmalı, alternatif cerrahiler ile mukayese yapılırken basınç düşüş miktarı yanı sıra olası risk analizlerinin de değerlendirmeye katılması yararlı olacaktır.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Filtran cerrahi sonrası endoftalmi

HalilAtes 10. Şubat 2015 11:34

Glokom cerrahisinden sonra endoftalmi gelişmesi meslek hayatımızda başımıza gelebilecek en kötü olaylardan biridir. Endoftalminin ortaya çıkış zamanı hastanın tüm hayatını kapsar. Bleb ilişkili endoftalmiler de diyebileceğimiz bu durum cerrahiden sonraki ilk 6 hafta içinde ortaya çıkarsa erken dönem, daha sonra gelişirse geç dönem endoftalmiler olarak adlandırılır.

5 yıllık blebe bağlı enfeksiyon riski MM-C kullanılan hastalarda %2.2 dir (buna bağlı körlük oranı ise %0.36’dır). Bu yüksek oran nedeniyle risk faktörlerinin bilinmesi yararlı olacaktır;

ü      Blefarit

ü      Kontakt lens kullanımı

ü     Globun alt yarısına yerleşimli bleb: Alt yarıdan yapılan filtran cerrahilerde enfeksiyon riski 4 kat artmaktadır. 

ü     Tam kat işlemler

ü  Antifibrotik ajan kullanımı: Glokom cerrahisinde başarının arttırılmasında zorunlu olarak kullandığımız antifibrotik ajanların, özellikle de mitomycin-c’nin blebit gelişme olasılığını artırdığı gözlenmektedir. Bu maddeler bleb morfolojisini bozmakta, bleb permeabilitesini ve avasküleritisini artırmakta, duvarını inceltmektedir. MM-C, 5 yıl içinde endoftalmi riskini %23 artırmaktadır.

ü      Konjonktivit

ü     Gözyaşı kanalı tıkanıklıkları

ü    Bleb kaçağı: Seidel + bleb kaçağıda bleb enfeksiyonu olma olasılığı 26 kat artar. Bleb kaçağı olan hastaların %27’sinde geç dönem endoftalmi gelişebilir.

ü   Kistik, ince duvarlı blebler: İnce konjonktiva ve bleb sklerası mikroorganizmaların geçişini kolaylaştırmaktadır.

ü    Profilaktik antibiotik kullanımı: Cerrahiden sonra uzun süre ve tekrarlı antibiotik kullanımı hem konjonktiva sitolojisini bozarak, hem de flora değişimlerine yol açarak bleb ilişkili endoftalmi oluşmasını geç dönemde artırmaktadır.

Erken dönem enfeksiyonların birincil nedeni staphyloccus epidermidis (bir flora bakterisidir) iken, geç dönem enfeksiyonlarda genellikle gram + mikroorganizmalar sorumlu olmaktadır.

Bleb ilişkili endoftalmiler geniş bir zaman aralığında ortaya çıkabildiği için hastaların semptomlar açısından eğitilmesi gerekir; kızarık göz, ışık hassasiyeti, görme azalması ve ağrı ile birlikte kapak şişliği endoftalmi habercisi olabilir ve bu semptomlara sahip hastanın erken dönemde doktoru ile temas kurması gerekir.

Non- penetran glokom cerrahileri, antiglokomatöz tıbbi tedavinin az ve kısa süre kullanılmış olması enfeksiyon riskini düşürmektedir. Katarakt cerrahisiyle kombine filtran cerrahilerin risk analizlerinde ise fark bulunmamıştır.

 

Blebite bağlı endoftalmiler prognozu hayli kötü endoftalmilerdendir ve zaman geçirmeden bu konuda deneyim kazanmış merkezlerce tedavisi üstlenilmelidir.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Kime kanaloplasti, kime diğerleri?

HalilAtes 4. Şubat 2015 11:09

Bugün uzun süredir üzerinde durmadığım kanaloplasti cerrahisine tekrar gündeme getirmeyi düşünüyorum. Kanaloplastinin ülkemizde hak ettiği yeri hala alamamış olması beni üzüyor. Açık açılı glokomlarda ilk cerrahi olarak uygulanabilecek kanaloplastinin ayrıntılarına girmeden önce normal anatomik yapının tekrar işler hale getirilmesi temeli üzerine inşa edildiğini ve antimetabolit kullanımına gerek olmadığını vurgulamak isterim. Glokom hastasının tıbbi tedavisinde “hasta konforunu sağlamak” ne kadar önemliyse glokom cerrahilerinden sonra göz içi basıncını düşürmek ve progresyonu yavaşlatmak kadar hastanın “konforlu bir yaşam” sürdürmesini sağlamak da o kadar önemlidir. Günümüzde filtran cerrahinin fıtratında var olan antimetabolit (MM-C ve 5FU) kullanımı, GİB düşüşü sağlanmasındaki etkin rolü kadar hasta konforunun bozulmasında da sorumlu tutulmaktadır.

Mitomycin-C (MM-C)kullanımı önceleri riskli vakalarda zorunluluk halindeyken günümüzde topikal ilaç kullanımının uzun süre ve yüksek dozda devam etmesi nedeniyle tüm vakalarda gerekli bir hal almıştır. Sadece filtran cerrahilerde değil, non-penetran glokom cerrahilerinde de kullanımı zorunludur. Kanaloplasti, MM-C kullanımına ihtiyaç duyulmaması açısından diğer yöntemlerden avantajlı olmaktadır.

Sık sorulan sorulardan biri de neden derin sklerektomi (DS) veya viskokanalostomi (VK) yerine kanaloplastinin önerildiğidir. Çünkü cerrahiler arasında maliyet açısından büyük farklar vardır.

Yazının başında belirttiğim DS ve VK’de MM-C kullanım zorunluluğu nedenlerden biri olabilir, ancak daha önemlisi hastalığın fizyopatolojisi ile ilgilidir.

Açık açılı glokomda basınç yüksekliğinin nedeni şu üç olasılıktan biri olabilir;

  1. Trabekülum permeabilitesinin azalması
  2. Schlemm Kanalı kollapsı
  3. Kolektör kanalların ağızlarının tıkanıklığı
  4. Kombine patolojiler

Derin sklerektomi ve viskokanalostomi sadece trabekülum permeabilitesinin azaldığı, yani trabeküler direncin artığı durumlarda işe yaramaktadır. Schlemm kanalı kollapsı veya kolektör kanal tıkanıklıklarında yetersiz kalmaktadır. Yukarıda belirttiğim patoloji sınıflamasının 2,3 ve 4. maddelerin varlığında bu bölümlerin de açılmasını sağlayacak kanalostomi işlemi gereklidir. Peki patolojinin nerede olduğunu nasıl anlayacağız? Basitçe yapılabilecek testi özetleyecek olursam;

Cerrahiye başlamadan; ön kamaraya girilerek basınç sıfırlanır ve cerrahi gonyoskopi ile açıya bakılır. Bası sonucu schlemm kanalında kesintisiz (diffüz) bir kan görülmesi Schlemm kanalının kollebe olmadığını ve kolektör kanalların açık olduğunu gösterir. Bu durumda patoloji trabeküler permeabilitenin azalmasıdır ve DS veya VK yapılabilir. Ancak MM-C kullanmak zorunludur.

 

Schlemm kanalındaki kan parçalıysa, yani bir kısım kanal kan ile dolu, bir kısım kanal ise boş görülüyorsa Sclemm kanalı kollebe olmuştur, DS veya VK burada işlemez, yapılmamalıdır. Bası sonrası Schlemm kanalında hiç kan yoksa hem Schlemm kanalı kollebedir, hem de kolektör kanalların ağzı tıkalıdır, yine non-penetran cerrahiler işlemez. Tüm bu patolojilerde kanaloplasti tek çözümdür. Bu ayrımı yapmadan yapılacak cerrahiler ve karşılaştırma çalışmaları metodolojik olarak zaten anlamsız sonuç verecektir.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi teknik | kanaloplasti | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Farklı çalışma sonuçlarıyla dolu bir sepetten yapılacak seçim

HalilAtes 23. Mayıs 2014 10:15

"Intracameral Triamcinolone Acetonide in Glaucoma Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial" başlıklı çalışma AJO'da yayımlandı. İki blog öncesi değindiğimiz konuya gönderme yaptığı için tekrar bilginize sunma gereğini duydum. Bir Wills Eye Hospital çalışması olduğu için dikkatle okunması ve önemsenmesi gereken çalışmada; intrakameral enjeksiyonun filtran cerrahi başarı oranlarına olumlu etkisinin gözlenmediği belirtilmiş. 

Bazen aynı yöntemin izlendiği çalışmalarda bile farklı sonuçlar elde edilebiliyor, bunun nedenini zaman zaman düşünmemiz gerekiyor. Bilimsel etik düşüncesi yanısıra tıbbın pozitif bir bilim olup olmadığı da sorgulanması gereken kavramlardır. Kanıta dayalı tıp kendi doğrularını dikte etmek yerine, bizim yola çıkarken elle tutulur veriler ışığında iz sürmemiz anlamına geliyor. Bu nedenle farklı sonuçlar konulara fanatik veya dogmatik yaklaşmamızı engelliyor, hekimliğin mühendislikten ziyade sanat yönünü farketmemizi sağlıyor.

Etiketler:

akış şemaları | antimetabolit | cerrahi teknik | eğitim | trabekülektomi | yayın

Kongrede sunulan çalışmalar ne kadar değerlidir?

HalilAtes 9. Mayıs 2014 09:03

ARVO 2014'de sunulan "Bevacizumab effect minimal after trabeculectomy" başlıklı çalışmada trabekülektomi ve intraoperatif MM-C tatbik edilen hastalara, postop ikinci günde uygulanan subkonjonktival Avastin enjeksiyonu, salin ile karşılaştırılmış. 6 aylık takip sonunda her iki grup arasında trabekülektomi başarısı bağlamında anlamlı bir fark saptanmamış.

Bevacizumab'ın trabekülektomi başarısı üzerine etkisini inceleyen pek çok çalışma mevcut. Bunlardan bazıları ön kamaraya intraoperatif enjeksiyon şeklinde, bir kısmı cerrahi alana tatbik, bir kısmı da bu çalışmada olduğu gibi subkonjonktival enjeksiyon şeklinde bir yöntemle yapılmış. Çalışmaların geneli Avastin'in trabekülektomi başarısını artırdığı yönünde sonuç bildirmiş. 

Bugün değinmek istediğim asıl konu kongre çalışmalarının günlük pratiğimizi ve teorik bilgimizi ne kadar etkilemesi gerektiği üzerine. Yukarıdaki çalışmada da olduğu gibi bazen geçmiş bilgilerimizle çelişen, bazen yepyeni bir yöntem, sonuç sunan çalışmalarla karşılaşıyoruz kongrelerde. Bu tür çalışmalar çoğunlukla beni heyecanlandırıyor, fırından yeni çıkmış ekmeğin kokusunu hissediyorum onlarla ilk karşılaştığımda. Gerçekten de öyleler zaten, çalışmacının heyecanını yansıtıyorlar, bir parça heyecana "taraf" halleri oluyor. Bunlara temkinli iyimserlikle" yaklaşmak gerekiyor aslında. Heyecanın hem çalışmayı yapanlar, hem de bizim için soğumasını beklemekte yarar var. Her ne kadar kongre çalışmaları bir hakem heyetinden geçmiş olsalar da, basılı çalışmaların değerinine ulaşmaları beklenmemelidir. Bir çalışmanın en önemli bölümü metot ve istatistiğidir. Kongre çalışmalarında bu bölümler yer ve zaman darlığından dolayı detaylı gösterilemez, değerlendirme yapanların çalışmanın kurgulaması üzerine bilgi sahibi olmaları beklenemez. Aslında okuduğunuz, dinlediğiniz çalışma bilimsel olarak henüz tam anlamıyla onaylanmamıştır, hamdır bir parça. 

Tüm bunlara rağmen kongreleri seviyorum, sıcaktırlar, sizi etkileyen çalışmanın kokusu ile pekçok başka fikir uçuşur kafanızda bazıları hayata geçer, bazıları anlık düşünce olarak tatmin olmanızdan öteye geçmez. Kendinizi eleştirmen olarak da görürsünüz, fikirdaşlarınızla konuşursunuz, mutlu olursunuz.


Etiketler:

antimetabolit | kongre haberleri

İngiltere'de gerçek hayat

HalilAtes 27. Eylül 2013 10:47

İngiltere’de 9 kliniğin katılımıyla yapılan “Trabeculectomy in the 21st Century” başlıklı çalışma, Ophthalmology dergisinin e-edisyonunda yayımlandı. Çalışma, İngiltere’deki trabekülektomi protokolünü, sonuçlarını ve komplikasyonlarını göstermesi açısından önemli.

En az 2 yıl takip edilmiş 428 ilk glokom cerrahisinde trabekülektomi yapılmış gözler çalışmaya dâhil edilmiş. Çalışmada ilgimi çeken ayrıntıları şöyle sıralayabilirim;

ü      Gözlerin %93’ünde cerrahi sırasında antifibrotik ajan kullanılmış. Bunun %63’ü MM-C imiş, kalanı 5FU ile yapılmış. Geçmişte riskli olgularda kullanılan antifibrotik ajanların artık filtran cerrahinin olmazsa olmazı olduğu İngiliz meslektaşlarımızın temayüllerinden anlaşılıyor.

ü      Ameliyatları yapanların %64’ uzman, %11’i fellow, %15’i asistanmış. Bu oran çalışmanın değerini bana kalırsa artıran bir etmen, gerçek hayata benzer bir dağılım söz konusu. Çalışmanın verilerinde sunulmamış, ancak belki uzmanların yüzde kaçı glokom uzmanıydı belirtilebilirdi.

ü      40 aylık ortalama takip sonuçlara gelince; 
<21mmHg ve bazal değerden %20 düşüş sağlayan ilaçsız hasta yüzdesi %87.
<18mmHg ve bazal değerden %20 düşüş sağlayan ilaçsız hasta yüzdesi %78. Bu hastalardan ek ilaç tedavisiyle aynı kriterleri sağlayanlar ise % 86

ü      40 aylık takip sırasında bleb revizyonu yapılan hastaların oranı %43, iğneleme yapılanlar %17. Bu oran iki açıdan önemli; takip sırasında basıncı yükselen hastaya hemen ilaç verilmemesi, revizyona gidilmesi bana göre taktirle karşılamamız gereken bir yaklaşım. Bu orandan çıkaracağımız diğer anlam 40 ay içinde aslında hastaların yarısına yakını ek bir cerrahi işlem gerektirmiş, cerrahi protokolleri kadar takip protokollerinin de önemini vurgulayan bir oran.

ü      Hastaların %7’sinde hipotoni için ek işlem gerekmiş, iki hastada blebitis, bir hastada endoftalmi gelişmiş. Belirtilen oranların, klasik oranlardan düşük olması dikkat çekici.

ü      Erken dönemde görme keskinliğinde 2 sıradan fazla kayıp gelişen hasta sayısı %5.6. geç dönem bulgusu verilmemiş, ancak çalışma süresince hastaların %31’ine katarakt ameliyatı yapılmak zorunda kalınmış. Ameliyatın ne zaman yapıldığı ve GİB değerlerine postop dönemde nasıl etki edildiği belirtilmemiş. Glokom hastasının kataraktının zor olduğunu ve filtran cerrahinin ilk yılında yapılan katarakt cerrahisinin yaratacağı yangısal reaksiyon ile trabekülektomi başarısını olumsuz etkileyeceğini biliyoruz. Riskli bir durum yoksa ilk yıl beklemeye çalışmalıyız.

 

 

Sonuç olarak bu çalışmadan elde ettiğim kazanımı şöyle özetleyebilirim; glokom hatsalsının tedavi, progresyon protokolleri kadar, postoperatif dönemdeki takip protokollerinin de önceden belirlenmesi hem komplikasyon oranının düşmesi, hem de ilaçsız başarı oranlarını yükseltmesi açısından önemlidir.

Komplikasyonlar 11: Balon Blebler

HalilAtes 26. Eylül 2013 10:03

Tıpkı glokomun tıbbi tedavisinde olduğu gibi, glokom cerrahisinde de hasta konforu dikkate almamız gereken hususlardandır.  Trabekülektomi sonrası karşılaşabildiğimiz kabarık, ince duvarlı, avasküler  blebler hasta konforunu bozması yanı sıra aşağıda anlatacağım bir dizi olumsuzluğa da yol açabilir.

Hadisenin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kolaylaştırıcı etmenleri sıralamakta yarar var;

1.       Antimetabolit kullanımı: Günümüz filtran cerrahisinde bir zorunluluk olarak değerlendirmemiz gereken antimetabolit kullanımı konjonktiva iskemisine yol açarak dis-forme bleb oluşumuna neden olabilir. Burada hemen belirtmekte yarar var, antifibrotik ajan kullanmadan da dis-forme blebler ile darşılaşabiliriz.

2.       Limbal tabanlı konjonktiva açılımları çok önden yapılırsa gelişen skara bağlı bu formasyon ile karşılaşma olasılığımız artabilir.

3.       Geriye ve yanlara doğru yetersiz tenon disseksiyonu dar alanda çevresel skar oluşumuna yol açarak hızlandırıcı olabilir.

4.       Cerrahi sonrası ilk günlerde yetersi aköz filtrasyonu skar gelişimini tetikleyerek.

5.       Genç hastalar

6.       Süpero-nazal cerrahi çalışma alanı

İnce ve kabarık balonsu blebler ile GİB regülasyonu arasında bire-bir ilişki saptanmamıştır.

Bu hastaların bir kısmı durumdan hiç şikayetçi olmayabiliyorlar, üst kapağın balon-blebi tam örttüğü olgularda genellikle konfor eksikliği pek olmaz. Saat 11 veya 1 kadranlarında, yani temporal veya nazale kayan balonlaşmalarda sorun daha fazla hissedilmektedir. Bazı olgularda bleb çevresi skarlaşma filtrasyona çok dar bir alan bırakır ve konjonktiva korneaya doğru deplase olur. Bu durumda hem estetik hem de konfor yönünden şikayet oluşması kaçınılmazdır.

Balon bleblerde en sık karşılaşılan fonksiyonel bozukluk oküler yüzey hastalığıdır, bazı vakalarda balon-bleb altında Delen Ülseri tabloya eşlik edebilir. Patolojinin nedeni blebin yarattığı coğrafi yükseltinin göz yaşı film tabakasının diffüz dağılımını engellemesidir.

Peki hadiseden kaçınmak için cerrahimizde teknik olarak öngörmemiz gereken koruyucu tedbirler var mıdır?;

 


ü      Forniks tabanlı konjonktiva açılımında daha başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir.

ü      Antimetabolit tatbikatını daha geniş alana uygulamalıyız.

ü      Antimetabolitlerin tatbiki sırasında sağ el penseti ile konjonktivayı eleve etmeli, ilaç-konjonktiva temasını minimalize halde tutmalıyız.

ü      Tenon diseksiyonunu geriye, lateral ve temporal alana kaydırarak daha geniş bir filtrasyon göllenme sahası yaratmalıyız.

ü      Bleb akış dizaynı en önem vermemiz gereken işlemdir. Flebin altından sıvı çıkışını kanalize etmek için alt sütür koymamalıyız, yan sütürler yeterli sıkılıkta olmalıdır. Fleb altı sklera düzgünlüğü alt bölgede coğrafi yükselti olmayacak şekilde inceltilmelidir.

ü      Limbal konjonktiva kapama sütürleri sızdırmaz olmalıdır. Limbal sızdırma olursa filtrasyon akışı geriye yönleneceğine yanlardan olmakta ve zamanla flebin alt bölgesi skatrize hale gelmeltedir.

 

Son olarak da balon bleblerin tedavisinde ne yapalım? Zor bir durum, hastanın basıncı genellikle regüledir. Yapacağınız işlem ile bleb hasarlanacak ve basınç yükselecektir. Konuyu ve olasılıkları hastanız ile konuşun, fonksiyonel bir patoloji yoksa şikayetinin derecesini anlamaya çalışın. Oküler yüzey rahatsızlıkları için dengeleyici tıbbi tedaviler yararlı olabilir. Hastanızla birlikte balon-blebden kurtulmaya karar verdiyseniz otolog kan enjeksiyonu, YAG lazerle bleb üzeri skar oluşumunu sağlamak, bleb rezeksiyonu, kryoterapi, iğneleme gibi tekniklerden biri ve kombine birkaçı yapılabilir. Rezeksiyonlarda otogreft ihtiyacı olabilir, kaynağı diğer gözün alt yarı konjonktivası olmalıdır.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom | trabekülektomi

5th WGC 17.7.13

HalilAtes 17. Temmuz 2013 22:54

Toplantının ilk günü, ülke ve uluslararası dernek toplantıları ağırlıklıydı, dikkatimi çeken konular şöyle;

  • SLT üzerine yapılan kapsamlı konuşmalarda, SLT'nin açık açılı glokomda ilk tedavi seçeneği olması gereği üzerinde duruldu (salona sorulan soruda, ilk seçenek olarak uygulayanların oranı %50 çıktı).
    Başarı elde elilen olgularda ardıl yıllarda %10'luk başarı kaybı ile karşılaşılmış.
    Daha önceleri 180 derecelik SLT seanslarından bahsedilirdi, artık ilk seansda 360 derecelik tüm alan cerrahilerinin gerekliliği tartışmasız vurgulandı.
    İlk SLT uygulanımından başarı elde edilmişlere ikinci ve üçüncü tekrarlarda (en az 6 aylık bir ara olmalı) da aynı başarı oranının yakalanabileceği vurgulandı. İlk seansda başarı elde edilmediyse tekrarı anlamsız.
    SLT, cerrahi gibi basınç fluktuasyonu sağlayamıyor, tıpkı ilaçlar gibi basınç dalgalanmalarını engelleyemiyor, SLT uygulanan hastalarda progresyon analizlerini dikkatle yapmalıyız. 
  • Dar açıların 10 yıl içinde kapalı açı olma olasılığı, %10-40, kapalı açıların 5 yıl içinde glokoma dönüşme olasılığı %5-10.
    Orta şiddette glokomu olup da 180 dereceden az sineşisi olanlara sadece katarakt ameliyatı, daha fazla olanlarda ise kombine cerrahi önerildi.
    Kapalı açılı glokomlularda iridoplasti, iridotomi sonrası erken dönemde katarakt ameliyatı yapılması ağırlıklı görüş olarak kabul gördü, aslında terminolojik bir hatada bulunulduğunun da farkında olduklarını belirtti konuşmacılar, çünkü kataraktı olmayan hastalarda da bir glokom tedavisi olarak uygulanan katarakt ameliyatı için farklı bir adlandırmaya gereksinim duyuluyor.
    Bu konuşmalardan etkilenip her kapalı açılı glokoma hemen katarakt ameliyatı yapılmasında da sorunlar olduğu göz önünde bulundurulmalı; glokom hastasının katarakt ameliyatı zordur, dar ön kamara endotel azlığı ve zonül zayıflıkları komplikasyon oranları yükseltmektedir, bu hastalarda GİL hesaplamasında bile hata oluşma olasılığı yüksektir.
    Katarakt ameliyatı sırasında gonyosinoşiyolizis yapılmasında da fayda olduğu vurgulandı.
  • Trabekülektomi sonrası aşırı yara iyileşmesine önlemler tartışıldı. Az ve konjonktiva dostu ilaçlar ilk önlem olmakla birlikte, bu aşamaları geçmiş hastalarda, trabekülektomiden bir ay önce başlanacak steroidli damlaların inflemasyonu baskılayarak bleb fibrozisini azaltacağı vurgulandı.
    MMC ile birlikte intraoperatif avastin enjeksiyonunun tek MMC'ye göre daha başarılı sonuçlar alınmasına yol açtığı belirtildi.
  • MİGS konusunda hayli konuşma vardı, bu konuları daha önce burada paylaştığım için geçiyorum, sadece şunu söyleyeyim, korkunç bir MİGS bombalaması var ve insanlar kokuyu almış, öğrenmek için çok heyecanlılar, geç kalmayın.. 
  • Progresyon konusundaki panelde önemle üzerinde durulan konular;
    1. Progresyon araştırılmıyorsa glokom muayenesi bir hiçtir.
    2. Progresyonu saptamak kadar hızını da saptamak gerekiyor, çünkü, hastanın yaşı ve progresyon hızı hem takip aralığımızı, hem de  tedavi stratejimizi tamamen değiştiriyor. 
  • Normal basınçlı glokom tanısı konulmasının sonderece zor olduğu vurgulandı, burada ayırıcı tanının önemini önceki yazılarda belirtmiştim, geçiyorum. NBG'da tedavi edilmemiş hastaların %65'i progrese olmamış, olanların da progresyon hızı çok yavaş, hemen tedavi başlamayın, izleyin mesajı birkez daha verildi.
    NBG'da progresyon için risk faktörleri; migren, erkek hasta ve disk hemorajisi risk faktörü olarak bulunmuş, yaş, GİB tedavisi almaması ve ailede glokom öyküsü ise progresyon riski olarak saptanmamış. 
  • Jenerik ilaç ile orjinal marka ilacı arasında damla volümü, dış ortama dayanma kabiliyeti ve inaktivasyon zamanları açısından farklılıklar bulunmuş, dikkatli olmalıyız.

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre