6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 6

HalilAtes 16. Haziran 2015 11:28

Dünya glokom kongresi üzerine yazdığım yazıların altıncısında artık kongrenin de neredeyse ana konusu olan kapalı açılı glokoma gireceğim. Bu konunun bizim için de ırksal nedenlerden dolayı önemli olduğunu düşünüyorum. Türkiye’de tanı konulan kapalı açılı glokom sayısının gerçeğin altında olduğunu da düşünüyorum, çünkü açı değerlendirmesine muayenelerde önem vermiyoruz.

Açı değerlendirmesi yapmak için elimizde birçok alet var. OCT, swept source OCT, pentacam, UBM ve retcam ön kamara görüntüleme sistemlerinin başında gelmektedir. Bunlar arasında en iyi görüntü swept source oct ve retcam ile alınabilmektedir. Ancak hiçbiri indentasyon gonyoskopisinin yerini tutmamaktadır. Açı değerlendirmesi üzerine yapılan konuşmalarda görüntüleme aletlerinin henüz yeterli düzeye ulaşamadığı vurgulanmıştır. Görüntüleme işlemlerinde hep bir sayısal veri elde etme mantığı kurulmaktadır. Alınan kesite göre elde edilen sayısal değerlerin değişkenlik göstermesi biryana, açı muayenesinde bizim öğrenmek istediğimiz sadece açının açık veya kapalı olup olmadığı değildir. Daha önce kapanmış mı, korpis siliare pozisyonu, irisin kalınlığı, açıda bulunan pigment veya eksfoliasyon materyalinin varlığı, konjenital açı malformasyonları gibi daha birçok merakımız da vardır. Bu merak bizi farklı tanılara götüreceği için önemlidir ve tedavimizi yönlendirir. İndentasyon gonyoskopisi olmazsa olmazımızdır.

Kapalı açılı bölümünde inceleyeceğimiz üç safha vardır; açısı dar olarak tanısı konmuş ancak henüz basıncı yükselmemiş, basıncı yükselmiş ancak glokom olmamış ve glokom olmuş hastalar.  Birinci safhadaki hastalara lazer iridotomi yapılmalıdır. Ancak bu hastaların iridotomiye rağmen %36’sında 5 yıl içinde basınç yükselmesi gelişir (kapalı açılı oküler hipertansiyon), %31’inde ise glokom gelişir (PKAG). Rutin muayenede açısı dar olarak yakalanmamış ve profilaktik tedavi uygulanmamış hastaların bir kısmı akut açı kapanması ile başvurabilir. Bu grup hastaya erken dönemde, henüz anterior yapışıklık gelişmeden, kornea saydam hale getirildikten sonra lazer iridoplasti ve iridotomi yapılmalıdır. Bunlardan büyük çoğunluğu bu basit işlemle geri dönerler. Ancak bunların %22-36’sında bir yıl içinde basınç tekrar yükselir ve tıbbi tedavi gerekir. Ayrıca bunların hepsi 5 yıl içinde glokom olur. Glokoma bağlı gelişen körlükte en sık karşılaşılan glokom tipi primer kapalı açılı glokomdur. Bu yüzden kapalı açılı glokomlarda takip ve öngörülü tedavi çok önemlidir. Görme fonksiyonlarını tehdit edici glokom progresyonu açık açılı glokomda 5 yıl içinde %11, kapalı açılı glokomda ise %15 oranında gelişir, yani kapalı açılı glokom progresyonu daha hızlıdır ve tehlikelidir.

 

Kapalı açılı glokomun kataraktı da tartışılan konulardan biriydi. Ortak kanı katarakt cerrahisinin bu hastalarda erkene alınması doğrultusundadır. Bunun birkaç yararı olacaktır; kataraktın alınması tüm glokom tiplerinde olduğu gibi kapalı açılı glokomda da basınç düşüşüne yol açar, kullanılan ilaç sayısı azalabilir, ön kamara derinleşir. Kapalı açılı glokomda tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda trabekülektomi yapmaktayız, katarakt bu safhaya kadar alınmadıysa trabekülektomi komplikasyonlarının gelişmesinde tetikleyici bir mekanizma oluşturabilir, özellikle malign glokom gelişme olasılığı kataraktı olan hastalarda daha fazladır. Bu yüzden öngörüde bulunmakta ve erken dönemde katarakt ameliyatı yapmak kapalı açılı glokomda yararlı olacaktır.

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 4

HalilAtes 13. Haziran 2015 17:24

Ike Ahmed gibi bir pop yıldızının olmaması veya kapalı açılı glokomun bolca konuşulduğu bir ortamda Foster’in bulunmaması, Messi’nin oynamadığı bir dünya kupası izlemek gibi duygusal bir tatminsizlik veriyor insana.

Yıldızlar olmayınca farklı yüzlerden bildik konuların değişik anlatımlarını dinleme olanağı bulduk. Bir Çinli’den Othello olması beklenemez sonuçta, ama Çinliler bunu denedi, MİGS anlattılar !!

Aşağıdaki grafik Ike’ın hazırladığı, benim aranje ettiğim (Fecri Ebcioğlu’yu analım) bir grafik. Son zamanlarda hit oldan bir slayt. MİGS anlatmak isteyen herkes bu slaytı kullanmak zorunda hissediyor kendini. Anlattığı hikaye şöyle; MİGS’in çeşitleri var, hepsinin gib düşürme gücü ve komplikasyon olasılığı farklı. Grafiğin sağ üst köşesinde bulunan trabekülektomi en fazla basınç düşürücü etkiye sahip glokom cerrahisi türü, ancak komplikasyon olasılığı da aynı oranda yüksek. Bu grafiğe bakıp kaybetme ve kazanma olasılığını değerlendirmelidir her glokom cerrahı. Hastaya, glokom seviyesine ve cerrahinin yapılacağı merkezin durumuna göre hangi cerrahiyi seçeceğimize karar vermeliyiz.

 

Dikkat ederseniz bu grafiğin tam ortasında kanaloplasti var. Komplikasyon ve başarı oranı diğer seçeneklere göre en dengeli görünen glokom cerrahisi kanaloplasti demek doğru olacaktır.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | kanaloplasti | kongre haberleri | MİGS

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 3

HalilAtes 12. Haziran 2015 11:03

Nasıl ki ESCRS gibi katarakt toplantılarının bir bölümünde glokom konuşuluyorsa, glokom toplantılarının da bir bölümünde katarakt konuşuluyor. Üstelik katarakt konularının ağırlığı her geçen yıl artıyor. Bu artışın nedeni dinleyici sayısını artırma stratejisi olabileceği düşünülebilir. Bana kalırsa farklı nedenler var; önce glokom cerrahlarının primer uğraşlarından biri katarakt cerrahisi bu yüzden ortak payda göz önünde bulunduruluyor. Ayrıca katarakt, modern glokom takip ve tedavi stratejilerinde bir an evvel kurtulunması gereken bir yük haline aldı, bu yüzden katarakt ameliyatının zamanlaması ve glokom açısından faydaları da önemli tartışma konuları arasındaydı.

Konuyu açayım; günümüzde glokom takip ve tedavi stratejileri hastalığın progresyon hızı üzerine inşa edilmektedir. Bu bağlamda güvenli görüntüleme sistemlerine ve ortamlarına ihtiyacımız olacaktır. Katarakt progresyon verilerini etkileyebilen bir dış unsur, “bir ayak bağı”, olarak görünmektedir. Görme alanı ve OCT gibi progresyon belirleme çıktılarının kataraktsız sonuçları bu açıdan önemlidir. Tabi katarakt ameliyatı yapılırken kullanılacak göz içi lensinin niteliği de bu verilerin doğru alınması için önemlidir. Multifokal ve trifokal gil uygulamaları hem veri analizlerini sahteleştireceği, hem de glokom hastalığının doğasında yer alan kontrast görme azlığını daha da kötüleştireceği için uygulanmaması gereken işlemlerdendir.

Katarakt ameliyatı yapılan gözlerde gib düşüşü elde edilmesi de glokom tedavisinde artı bir değer olarak düşünülmelidir. Özellikle kapalı açılı glokomlu hastalarda bu fayda daha yüksek oranlarda hissedilebilir. Burada bazı yanlış anlamalara da kısaca değineceğim, zamanım olursa konuyu ileride biraz daha açacağım; kapalı açılı glokomun tedavisinde yapılacak katarakt ameliyatının trabekülektominin bir alternatifi olduğuna dair algı yönetimi ile karşılaşıyorum. İki yöntem birbirinden çok farklı amaçlar için kullanılmaktadır. Nasıl ki trabekülektomi ile lazer iridotomi birbirinin muadili değillerse, katarakt ameliyatıyla trabekülektomi de birbirinin muadili değillerdir. Kapalı açılı glokomun takip ve tedavi protokolünde “ön görü” tedavi stratejisinin temelini oluşturmaktadır. Açısı dar olan hastaya tansiyonu yüksek olmasa bile lazer iridotomi yapılması nasıl iyi bir uygulama olarak kabul edilmekteyse, ön kamarayı genişletmek, olası glokom cerrahisinin komplikasyon oranlarını azaltmak maksadıyla önceden, hasta daha sakin dönemindeyken katarakt ameliyatı yapılması da bu açıdan yararlıdır, ve gücü bu açıdan önemlidir.

Katarakt ameliyatlarındaki yeniliklerin glokom boyutu açısından gözden geçirlmesi önemlidir. Takılacak lensin tipini yukarıda yazdım. Uygulanacak cerrahi tipine de değinmek isterim. Femtosaniye lazer ile katarakt cerrahisinde de çekinceler her glokom toplantısında olduğu gibi bu toplantıda da gündeme getirilmiştir. Cerrahi teknik sürecinde gib değerleri 45 mmHg düzeyine çıkabilmekte ve docking ve vakum sürelerinin uzunluğuyla doğru orantılı ganglion hücre ölümü kayıpları yaşanmaktadır. Bu açıdan femtosaniye lazer katarakt cerrahisini glokomlu, özellikle orta ve ileri düzey sinir hasarlı hastalarda, yapılmaması önerilmektedir. Bu tekniğin glokom açısından diğer riskleri de; pupil büyüklüğünün yeteri kadar sağlanamaması ve eksfoliatif glokom gibi zonül yetmezliği olan hastalarda yaşanabilecek olumsuzlukların göz önünde bulundurulmasıdır. Sonuç olarak femtosaniye lazer katarakt cerrahisi glokomlu hastalarda tercih edilmemelidir.

 

Değineceğim son konu glokom hastasının katarakt cerrahisinin zorluğudur. Sığ ön kamarada çalışılması, yetersiz kornea endotel düzeyiyle cerrahiye başlanılması, zonül yetmezliği, intraoperatif malign glokomla karşılaşılması, arka kapsül yırtılma oranlarının yüksekliği, sulkusa veya ön kamaraya gil implantasyonunun kontrendike olması, hatalı gil ölçüm değerleriyle karşılaşılması ve filtran cerrahi ile dost olmaması (filtran cerrahiden bir sene önce veya sonra katarakt cerrahisi yapılmalıdır, bu zaman dilimi içinde yapılacak katarakt cerrahileri yaratacağı yangısal reaksiyonlarla filtran cerrahinin başarısını düşürmektedir) ve endoftalmi riskindeki artış dikkat edilmesi gereken konuların başlıcalarını oluşturmaktadır.

Not: Yukarıdaki resimde çalışmasını gördüğümüz Sayın Prof. Dr. Nilgün Yıldırım, kapalı açılı glokomlu hastanın katarakt ameliyatı başlıklı konuların değişmez izleyicileri arasındaydı. Bu konuda Ulusal Kongremizde yapacağı konuşma ile bizi aydınlatacağını umuyoruz.

Komplikasyonlar 13: Dekompresyon retinopatisi

HalilAtes 3. Nisan 2015 11:37

Ön segment cerrahının glokom ameliyatından sonraki ilk iki günde karşısına çıkan preretinal veya intraretinal hemorajiler korkmasına yol açabilir. Olayın görüntüsü korkutucu olsa da maküler tutulum olmadıysa seyri, sizin hiçbir şey yapmanıza gerek kalmadan salahtır.

Konuyla ilgili çalışmaların ikisi haricinde hepsi olgu sunumu tarzındadır. Hadisenin fizyopatolojisi henüz aydınlatılamamıştır. Bir çalışmada insidens %3.05 olarak verilmiştir.

Tüm glokom cerrahilerinde görülmesine rağmen, bildirilen olguların büyük çoğunluğu trabekülektomi sonrasındadır. Burada kişisel yorumumu ilave etmem gerekirse, istatistiki bir çalışma yapmamama rağmen non-penetran glokom cerrahisi yaptığım olgularda karşılaştığımı belirtmeliyim. Yayınlarda henüz kanaloplasti sonrası dekompresyon retinopatisi görülmemiş, ancak benim bir hastamda gelişmişti.

Risk faktörlerinin bilinmesi her hastalıkta ve cerrahide büyük yarar sağlar. Bu konuda elimizde bir çalışma var. Preop. yüksek basınç ve düşük hemoglobin değeri risk faktörü olarak bulunmuş. Glokom tipi, pıhtılaşma zamanı, ön kamara derinliği, postop hipotoni, koroid dekolmanı ve yaş ile retinopati arasında ilişki saptanamamış.

Cerrahi sırasında parasentez ile kontrollü basınç düşüşü sağlamanın riski azaltıp azaltmadığına dair bir çalışma yapılmamış, ancak bu işlem teorik anlamda mantıklı görünüyor, yapılabilir.

Kişisel tecrübem hemorajilerin bir ay içinde kaybolduğu ve görme keskinliği azalmasına yol açmadığı yönündedir.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar

İntravitreal steroid enjeksiyonları ve GİB yüksekliği

HalilAtes 23. Mart 2015 11:37

Asistanlığımda vitre virjindi. Onunla görüşmemiz pek hoş karşılanmazdı ve bu komplikasyonlu bir katarakt cerrahisinden sonra gerçekleşirdi genellikle. Zaman her şeyi değiştirdiği gibi vitre ile olan ilişkimizi de değiştirdi, dost olduk, yol oldu, yolak oldu. Üveit ve retinayla ilgilenen dostlar sayesinde vitrenin kaprislerinden glokom ile ilgilenenler de nasiplenmeye başladı. Bu yüzden bugünün konusunu steroid tedavisinin yol açtığı glokomlara ayırdım.

İntravitreal steroid enjeksiyonu, non-infeksioz üveitler, diyabetik maküler ödem ve retina ven oklüzyonlarından sonra yapılmaktadır.

Klasik anlamda steroide bağlı GİB yükselmesi kortizonlu damlaların kullanımı sonrası gelişmektedir. 1/3 hastada az veya çok GİB yüksekliği tespit edilir. %4-6 hastada ise tedavi boyutuna ulaşan GİB yükseklikleri gelişebilir. Yapılan çalışmalar intravitreal enjeksiyonlardan sonra bu oranların daha fazla olduğunu göstermiş.

İntravitreal steroid enjeksiyonundan sonra anlamlı GİB yükselmesi beklenen risk grubu hastalarını şöyle sıralayabiliriz;

ü      Steroid enjeksiyonu öncesi PAAG’u olan hastalar

ü      Yüksek miyopi

ü      Bağ dokusu hastalıkları olanlar

ü      Tip 1 Diyabetliler

ü      Çocuk ve gençler

Steroid enjeksiyonundan sonra GİB yükselme nedenlerini de şöyle sıralayabiliriz;

ü      Triamcinolone acetonidekristallerinin trabeküler ağa girerek mekanik yolla kanalları tıkaması

ü      Fagositozun engellenmesi veya partiküllerin birikimi sonucu hücreler arası boşluklar azalarak aközün trabeküler geçişi zorlaşır ve GİB yükselir.

ü      Trabeküler ağın iskelet sistemindeki değişimler sonucu kanallar daralır, akım direnci yükselir.

ü      Trabekülum endoteli arasındaki bağlantıları sağlayan protein yapıdaki yapısal bozukluk, hücreler arası boşlukların daralmasına yol açarak lümen direncini artırır.

ü      Trabekülum hücrelerindeki polisakkaritlerin artışıyla karakterize yapısal değişimler sonucu dış akım direnci artar.

İntravitreal triamcinolone acetonide (IVTA) yapılmış hastalarda GİB yükselmesi enjeksiyon sonrası ilk hafta ile 9. ay arasında değişmektedir. 4mg IVTA yapılan hastalarda GİB yükselme olasılığı %32.1, 25 mg IVTA yapılan hastalarda ise %45.9 dur.

Dexamethasone intravitreal implant (ozurdex) takılan hastalarda ise implantasyondan sonraki 6. hafta ile 6. ay arasında GİB yükselme olasılığı %15.3 bulunmuştur.

IVTA yapılan hastaların %1-6’sı ve ozurdex implante edilen hastaların %0.6’sı antiglokomatöz tıbbi tedaviye cevap vermemektedir.

 

Sonuç olarak kortizon kullanımı ile GİB yükselmesi arasında lineer bir ilişki olduğu gösterilmiştir. İntravitreal enjeksiyonlar primer hastalığın doğası gereği tekrarlanabilirliği yüksek işlemlerdir. Hastalığın takibi kadar GİB takibi de bu hastalarda önem arz eder. Risk grubunda ve GİB yüksekliği yaşamış veya yaşamakta olan hastalarda intravitreal injeksiyonlar yerine alternatif tedavi metotlarının da düşünülmesi gerekebilir. Çalışma arkadaşlarımla yürüttüğümüz intravitreal enjeksiyonlar sonrası yapılan glokom cerrahileri sonuçlarını da pek yakında sizlerle paylaşacağımızı belirtmek isterim.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | Risk faktörleri

Trabekülektomi yapılan hastalarda uzun dönem blebe bağlı enfeksiyon olasılığı ve risk faktörleri

HalilAtes 13. Mart 2015 11:38

Kısa aralıklarla blebe bağlı enfeksiyon konusunu dikkatinize sunuyorum. Israrımın nedeni glokom cerrahilerinin endoftalmi riskinin katarakt cerrahisine göre çok daha fazla ve çok daha kötü sonuçlar doğurmasına rağmen bilincimizde yeteri kadar yer etmemesidir. Bunun nedeni belki geç dönemde olması ve ameliyatı yapan doktorla endoftalmi ile karşılaşan doktorun aynı kişi olmaması veya ameliyatın hemen ertesinde görülme olasılığı daha az olduğu için hadisenin cerrahiyle ilişkilendirilmesinde psikolojik yanılsamaların etkili olmasıdır.

Hadisenin ciddiyetinin kavranması iki açıdan yarar sağlayabilir; ilki risk faktörlerinin bulunduğu olguların hayat boyu korumaya alınması, diğeri de uygun vakalarda filtran cerrahi yerine blebsiz cerrahilere ağırlık verilmesidir.

Literatürde blebe bağlı enfeksiyon araması yapıldığında karşımıza birçok çalışma çıkıyor. 16 ay ile 18 yıl arasında takip edilen, antimetabolit kullanılmış trabekülektomilerde blebe bağlı enfeksiyon riski %0.8 ile %13 arasında değişim göstermektedir. Takip süresi uzadıkça oran artmaktadır. Bu çalışmalardan elde edilebilecek 5 yıllık Kaplan-Meier tahmini insidens analizi verilerine göre, blebitis oranı %1.5 ile 6.3, blebe bağlı endoftalmi oranı ise %1.1 ile %7.5 dur.

DOI 10.1016/j.ajo.2015.03.001koduyla yayımlanan; “Long-term bleb-related infections after trabeculectomy: incidence, risk factors and influence of bleb revision” başlıklı çalışmada trabekülektomi yapılmış 1959 göz 5.4 ± 3.5 yıl takip edilmiş. 24 gözde blebit veya blebe bağlı endoftalmi gözlenmiş. 10 yıllık Kaplan-Meier tahmini insidens analizinde %2 ± 0.5 blebe bağlı enfeksiyon varlığı öngörülmüş.

Klasik risk faktörleri uzun antibiyotik kullanımı, bleb yeri sızıntısı, genç yaş, siyah ırk, antimetabolit kullanımı ve alt kadran yerleşimli bleblerdir. Bu çalışmadaki risk faktörleri ise şöyle sıralanmış;

Juvenil ve pigmenter glokomun bir risk faktörü olduğu belirtilmiş, ancak bu grup hastaların diğer gruplara göre daha genç olması glokomun tipinden ziyade yaşın önemini düşündürmektedir.

İntraoperatif antimetabolit kullanımı, erken veya geç dönem bleb sızıntısı, hifema, avasküler, ince ve kabarık bleb duvarı da bir risk faktörü olarak belirlenmiş. Burada hifemanın bir risk faktörü olarak belirtilmesi ilginçtir ve istatistiki bir yorum gerektirir. Hifemanın filtrasyon alanında aşırı yara iyileşmesini tetikleyeceği ve bu yüzden iğneleme gibi ikincil revizyonlara ortam hazırlayacağı düşünülürse istatistiki anlamın hifemadan mı yoksa revizyondan mı kaynaklandığını anlamak güçleşecektir.

Kronik blefariti olan hastalarda da blebe bağlı enfeksiyonlarda artış gözlenmiş ve bir risk faktörü olarak kabul edilmiş.

İşin komik tarafı işleyen bleblerin işlemeyen bleblere göre anlamlı derecede enfeksiyon açısından riskli bulunması, hepiniz nedeni kavramışınızdır, detaya girmiyorum.

Punktal plug kullanımı da anlamlı derecede yüksek bir risk faktörü olarak verilmiş, bu maddede de çekincelerimi yazayım, plug gözyaşı azlığı olan hastalarda takıldığı için kuru gözün yarattığı konjonktiva sitolojisi bozukluğunun da riske neden olabileceğini düşünmek lazım, tabi pluglı hastalardaki göllenmenin enfeksiyon riskini de azımsamıyorum.

 

Sonuçta filtran cerrahiler de tıpkı glokom gibi kronik takip gerektiren ve yıllarla risk olasılığı artan bir hadisedir. Cerrahi karar verirken geç dönem olasılıkları da hesaba katılmalı, alternatif cerrahiler ile mukayese yapılırken basınç düşüş miktarı yanı sıra olası risk analizlerinin de değerlendirmeye katılması yararlı olacaktır.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Komplikasyonlar 12: Koroidal Effüzyon

HalilAtes 9. Mart 2015 10:41

Koroidal effüzyon, suprakoroidal alana anormal sıvı toplanmasıdır. Üveitik, tümöral hadiseler veya intraoküler cerrahiler sonrası gelişebilir. Bu yazı, glokom cerrahisi sonrası gelişen seröz veya hemorajik koroidal effüzyonlar ile sınırlandırılmıştır.

Seröz koroidal effüzyon, cerrahi sırasında kapiller basıncın intraoküler basıncın üstünde kalması sonucu suprakoroidal alana damar duvarından sıvı sızması ile gerçekleşir. Günler ve haftalar süren yavaş bir süreçtir, ağrısızdır, optik aksı engellemediği sürece görme keskinliğini etkilemeyebilir.

Hemorajik koroidal effüzyon ise posterior silier arterlerin, göz içi basıncının ani düşmesi sonucu patlamasıyla gelişen ani, ağrılı bir kanamadır. Görmeyi ileri derecede etkiler. Her iki effüzyon da intraoperatif veya postoperatif erken dönemde gelişebilir.

Glokom cerrahisi çeşidine göre oluşma olasılıkları farklılık gösterir;

 

Cerrahi çeşidi

Seröz koroidal effüzyon

Hemorajik koroidal effüzyon

Trabekülektomi

%7.9-18.8

%0.7-3

Ex-press

%6.8

 

Derin sklerektomi

%7.6-11

 

Seton

%11.7-16

%2-3

Transskleral SFK

0

 

ECP

%0.36-4

 

Kanaloplasti

0

 

Trabektom

0

 

i-stent

0

 

Suprakoroidal stent

0

 

Yüksek riskli olgular şunlardır;

Nanoftalmus, diffüs koroidal hemanjioma, Sturge-Weber Sendromu, dural sinus şantlılar, karotid kavernöz fistül.

Komplikasyondan korunmak için yapılabilecekleri de şöyle özetleyebiliriz;

Preoperatif: GİB mümkün olan en düşük seviyeye getirilmelidir. Kan basıncı düşürülmelidir. Antikoagulantların alımı kesilmelidir.

İntraoperatif: Basınç düşürme prosedürü yavaş yapılmalıdır (örneğin trabekülektomi yapılmadan önce ön kamaraya girerek basıncın kontrollü azaltılması sağlanabilir). Filtran cerrahilerde sıkı sütürasyon yapılmalıdır.

Postoperatif: Hastanın hipoton kalması önlenmelidir. Valsalva manevrasından kaçınılmalıdır.

Gelişen koroid dekolmanının tedavisini daha önce anlattığımız için burada yer vermedim.

 

 

 

Bu blog Current Opinion dergisinin 2015, 26:135-42 künyesindeki derleme baz alınarak genişletilmiştir.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar

XEN takıma hazır

HalilAtes 23. Şubat 2015 11:45

ESCRS ‘nin Türkiye’de yapılması ön segment ile ilgilenen meslektaşları ve firmaları evimizin yakınında görme fırsatı doğurdu, organizasyonu sağlayanlara teşekkür etmeliyiz.

Ana konu glokom olmasa da bizim için de faydalı gelişmeler oldu, bunların başında Türk meslektaşların XEN ile tanışmış olmasınıdır. Bu bologun takipçileri XEN’i hatırlayacaklardır, daha önce şurada 1, şurada 2, ve şurada 3 konuya değinmiştik. Bu yüzden detaya girmeden genel düşüncelerimi paylaşmak isterim;

Xen’i filtran cerrahilerle MİGS’in yaptığı evlilik sonucu ortaya çıkan bir oğul olarak nitelendirmek yerinde bir saptama gibi geliyor bana. Anne ve babasının olumlu yönlerini de olumsuz yönlerini de barındırıyor.

Açık açılı, düzgün konjonktivalı hastalara uygulanabilir olması temel şartları. Neovasküler glokom, filtran cerrahiye uygun olmayan yapışık, fibrotik konjonktivası olanlar, ön kamara lensi implante edilmiş hastalar, kapalı açılı glokomlular, ön kamarasında silikon olanlar ve Sturge-Weber sendromu gibi venöz basıncı yüksek olanlarda uygulanamıyor.

Cerrahiden yarım saat önce 20 mikrogram MM-C ile birlikte lidocaine enjeksiyonu cerrahi bölgenin forniks tarafına yapılmalıdır. MM-C’nin oldukça düşük konsantrasyonda yapılması hasta yaşam kalitesini postop. dönemde etkiler mi bilemiyorum, bu konuda bir çalışma göremedim.  Enjeksiyon sırasında subkonjonktival hemoraji gelişirse xen bu bölgeye yapılmamalıdır, başka bir kadran seçilmelidir. Tavsiye edilen kadran superior-nazal kadrandır, ancak bu bir zorunluluk değildir, cerrahın maharetine uygun bir kadrana da implante edilebilir, en iyi kadran konjonktivası en iyi olan kadrandır.

Diğer MİGS prosedürlerinden farklı olarak katarakt ameliyatı ile kombine yapılan xen implantasyonlarından artı bir başarı sağlanamamıştır, kombine veya tek aynı başarı elde edilmiştir. Fakik hastalara yapılabilmektedir, ancak aşağıda Ike’ın videosunda da görebileceğiniz gibi implantasyonun yapılacağı kadranın karşısından giriş yapılıp trans-pupiller geçiş yapıldığı için dikkatli olunması gerekir.

Önceki yazılarımda belirttiğim gibi implantın üç farklı seçeneği vardır ve düşürmek istediğiniz basınç aralığına göre bunlardan birini tercih etmeniz istenmektedir. Seçimin tecrübeye göre olduğunu düşünüyorum, seçim için kriterler nelerdir, yazılı bir yol haritasına rastlamadım.

İmplantın Faz 3 ve 4 çalışmalarını okudum, sonuçlar ve komplikasyon oranları oldukça yüz güldürücü, ancak bağımsız çalışma gruplarının sonuçlarına ihtiyacımız olduğu da bir gerçek.

En sık karşılaşılan komplikasyon; filtran cerrahilerin de en sık karşılaştığımız komplikasyonu olan fibrozis. Fibrozis sonrası önerilen işlem iğneleme.

İmplantasonda ne tür hatalar olabilir ve çözüm yolları nedir; Yukarıda belirttiğim gibi fakik hastalarda trans-pupiller geçişe dikkat edilmeli, açı geçişinde irise takılmamalı, hemoraji oluşturulmamalıdır. Akla gelen soru implantasyon enjektörünü fazla ittirip tüpün ön kamara ucunu skleraya gömebilir miyiz sorusunun korkulacak bir durum olmadığını hemen belirteyim. Enjektörün implantın içinde bulunduğu ucu ile ön kamarada bulunan ucu arasında kalınlık farkı var ve enjektörün daha fazla itilmesi bu şekilde önleniyor. Başka bir soru tüp konjonktiva erezyonu yapabilir mi? Yapabilir, yaparsa tekrar ön kamaraya girip tüpü içeriden çekip çıkarmak gerekiyor, dışarıdan çekilmiyor.

Benim pratiğimdeki yeri ne olabilir; Xen takılmış bir hastaya kanaloplasti yapma şansımız yok, bu yüzden açık açılı glokomlu hastalarda ilk cerrahi olarak xen implantasyonu yapmayı düşünmem. Kanaloplastinin yetersiz kaldığı ve filtran cerrahi gereksinimi olan hastalarda xen'in kullanım alanı bulacağına inanıyorum.

 

Sonuçta xen’in ticari hale geçmesinin hemen ertesinde ülkemizde kullanabiliyor olmamız (bunun için sertifikasyon gerekli) nedeniyle ilgi Türk firmasına teşekkür etmemizi gerekli. 


Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | kanaloplasti | MİGS | yeni alet tanıtımı

Ex-press komplikasyonları

HalilAtes 11. Şubat 2015 11:31

Ex-press glokom mikro şantı günlük pratiğimizde hayli fazla kullandığımız bir implant. İmplantasyondan sonra bazı hastalarda komplikasyonlar ile karşılaşılıyor, bugün bu konuya değineceğim;

Açık açılı glokomlarda kullanılması önerilen alet, 3mm uzunluk ve 50 veya 200 mikron lümen çapına sahip paslanmaz çelikten müteşekkildir. Trabekülektomiye alternatif ve benzer cerrahi teknikle implante edilir. Başarı sonuçları trabekülektomiyle benzer olmasına karşın komplikasyon oranlarının daha düşük olduğunu belirten çalışmalar vardır. Bence implantın en önemli avantajı, trabekülektominin trabekülektomi aşamasına belirli bir standardizasyon getirmesidir. Deneyimsiz arkadaşlar için bu avantajdır. Bu yazıda ex-pressin avantajları yerine komplikasyonlarına değineceğim için bu bölümü geçiyorum.

ü    Hipotoni: En sık karşılaşılan komplikasyon cerrahi sonrası hipotonidir. Genellikle bu cerrahiye yeni başlayanların ilk vakalarında görülür. Bir çalışmada %15.8 olguda görüldüğü (trabekülektomide bu oran %22.5 dur) belirtilmiştir. Hipotoninin nedeni büyük ihtimalle ön kamaraya giriş deliğinin implanttan büyük olmasıdır, bu da ön kamaraya girildikten sonra bıçağı geriye dokuyu keserek çıkarılması sonucu gelişir. 50 mikronlu R serisi için 27G iğne bu iş için uygundur (27G bıçak kullanılmamalıdır). 200 mikronluk kare şeklindeki P-200 için ise 25G iğne kullanılmalıdır.

ü   Fibrozis: Tüm filtran cerrahilerde gelişebilen aşırı yara iyileşmesi reaksiyonudur. İmplantın ön kamarada irise değmesi kronik üveitik reaksiyon yaratarak bu sürece neden olabilir. Bu yüzden implantasyon konumunda iris temasından kaçınılmalıdır.

ü   Tüpün tıkanması: Fibrin, kan veya iris dokusu tüpün içine girerek tıkaç oluşturabilir. Ameliyatı sonlandırırken ön kamarada bu tür bir tıkacın bulunmadığı kontrol edilmelidir. Lümen içinde böyle bir tıkaç varsa 150 mikronluk Grieshaber Kanülü ile yıkama yapılabilir (sadece 200 mikronluk ex-press’lerde).

ü     Tüpün ağzının iris ile teması: Ön kamara sığlaşması, implantın irise doğru dispozisyonu veya irisin tüpün ağzına doğru deplase olduğu durumlarda iris lümen ağzını örtebilir. Böyle bir durumla karşılaşılırsa zaman kaybetmeden YAG lazer ile temasın ortadan kaldırılması gerekir.

 

ü    Erozyon: Kornea ve sklerada olabilir. İmplant ön kamaraya poze edildiğinde irise ve korneaya paralel durmalıdır. Açı ne kadar sığsa tüpün yönü o kadar korneaya bakar, bu yüzden açının en geniş olduğu kadrandan cerrahiyi yapmak gerekir. Aynı şekilde ön kamaraya giriş deliği ne kadar büyük olursa tüp o kadar irise bakar. İrise doğru eğimli tüpü iki sorun bekler; ilkini az önce anlattım iris teması fibrozisi artırır veya ağzını tıkar, ikincisi tüpün dış kısmı fleb ile sıkı temas yapar, kapak hareketleri neticesinde belli bir zaman sonra sklera erozyonu gelişir.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | express

Filtran cerrahi sonrası endoftalmi

HalilAtes 10. Şubat 2015 11:34

Glokom cerrahisinden sonra endoftalmi gelişmesi meslek hayatımızda başımıza gelebilecek en kötü olaylardan biridir. Endoftalminin ortaya çıkış zamanı hastanın tüm hayatını kapsar. Bleb ilişkili endoftalmiler de diyebileceğimiz bu durum cerrahiden sonraki ilk 6 hafta içinde ortaya çıkarsa erken dönem, daha sonra gelişirse geç dönem endoftalmiler olarak adlandırılır.

5 yıllık blebe bağlı enfeksiyon riski MM-C kullanılan hastalarda %2.2 dir (buna bağlı körlük oranı ise %0.36’dır). Bu yüksek oran nedeniyle risk faktörlerinin bilinmesi yararlı olacaktır;

ü      Blefarit

ü      Kontakt lens kullanımı

ü     Globun alt yarısına yerleşimli bleb: Alt yarıdan yapılan filtran cerrahilerde enfeksiyon riski 4 kat artmaktadır. 

ü     Tam kat işlemler

ü  Antifibrotik ajan kullanımı: Glokom cerrahisinde başarının arttırılmasında zorunlu olarak kullandığımız antifibrotik ajanların, özellikle de mitomycin-c’nin blebit gelişme olasılığını artırdığı gözlenmektedir. Bu maddeler bleb morfolojisini bozmakta, bleb permeabilitesini ve avasküleritisini artırmakta, duvarını inceltmektedir. MM-C, 5 yıl içinde endoftalmi riskini %23 artırmaktadır.

ü      Konjonktivit

ü     Gözyaşı kanalı tıkanıklıkları

ü    Bleb kaçağı: Seidel + bleb kaçağıda bleb enfeksiyonu olma olasılığı 26 kat artar. Bleb kaçağı olan hastaların %27’sinde geç dönem endoftalmi gelişebilir.

ü   Kistik, ince duvarlı blebler: İnce konjonktiva ve bleb sklerası mikroorganizmaların geçişini kolaylaştırmaktadır.

ü    Profilaktik antibiotik kullanımı: Cerrahiden sonra uzun süre ve tekrarlı antibiotik kullanımı hem konjonktiva sitolojisini bozarak, hem de flora değişimlerine yol açarak bleb ilişkili endoftalmi oluşmasını geç dönemde artırmaktadır.

Erken dönem enfeksiyonların birincil nedeni staphyloccus epidermidis (bir flora bakterisidir) iken, geç dönem enfeksiyonlarda genellikle gram + mikroorganizmalar sorumlu olmaktadır.

Bleb ilişkili endoftalmiler geniş bir zaman aralığında ortaya çıkabildiği için hastaların semptomlar açısından eğitilmesi gerekir; kızarık göz, ışık hassasiyeti, görme azalması ve ağrı ile birlikte kapak şişliği endoftalmi habercisi olabilir ve bu semptomlara sahip hastanın erken dönemde doktoru ile temas kurması gerekir.

Non- penetran glokom cerrahileri, antiglokomatöz tıbbi tedavinin az ve kısa süre kullanılmış olması enfeksiyon riskini düşürmektedir. Katarakt cerrahisiyle kombine filtran cerrahilerin risk analizlerinde ise fark bulunmamıştır.

 

Blebite bağlı endoftalmiler prognozu hayli kötü endoftalmilerdendir ve zaman geçirmeden bu konuda deneyim kazanmış merkezlerce tedavisi üstlenilmelidir.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre