End-stage glokomu olan, ancak tıbbi tedavi ile hedef basınç sağlanamamış hastalarda cerrahi bir işlem yapmadan önce doktorun ilk aklına gelen wipeout fenomenidir. Yani görmenin görmenin ani kaybı. Bu yüzden genelde cerrahiden kaçınılır ve hasta zamanla, görmesini doğal olarak kaybeder, doktor da bu durumdan sorumlu olmadığını düşünür.

Elie Dahan'ın  Ocular Surgery news'de yazdığı haberde Wipeout ile karşılaşma olasılığının çeşitli çalışmalarda %0 ile %7 arasında değiştiği bildirilmekte.

Dahan, hikayenin "mit" tarafı olduğunu da savunuyor. Trabekülektomide karşılaştığımız hipotoni, hifema, sığ ön kamara veya viskoelastik madde bırakımına bağlı yüksek GİB değerinin yarattığı görme kayıplarının bu mitin yaygınlaşmasından sorumlu olduğu vurgulanıyor.

Ancak kanaloplasti, viskokanalostomi, ve derin sklerektomi gibi non penetran glokom cerrahilerinde bahsi geçen kötü senaryolar ile karşılaşma olasılığımızın düşük olduğu vurgulanmış. Ancak bu cerrahilerin öğrenme eğrisi zaman alıcı, end-stage bir glokomu opere edebilmek için 200 hasta deneyimi olan bir cerraha ihtiyaç olduğu belirtilmiş.

Express de olası komplikasyonların trabekülektomiye oranla az görüldüğü diğer bir güvenli glokom cerrahisi olarak sunulmakta ve öğrenme eğrisinin nispeten daha iyi olduğu (end-stage vaka yapabilmek için 50 hasta önceden yapılmalı) belirtiliyor.

Sonuç olarak bu hastaların çözümsüz olduğuna inanmak ve inandırmak da cerrahi sonrası yaşanabilecek olumsuzlukların sorumluluğu kadar sorumluluk yükleyen bir hadisedir, dikkatli olalım.

Bu blogu ulaşamadığım asistan ve uzman arkadaşlar için hazırlamaya başlamıştım, ancak artık ben ulaşılamaz oldum. Kendi asistanlarım ve uzmanım ile blog sayesinde eğitim hayatımızı sürdürüyoruz. Merak edenler olabilir; bu blogun okunurluğu ne kadardır? bunu ben de merak ediyorum ve zaman zaman bakıyorum, ortalama günde 20 meslektaş giriyor, aşağıda son bir ayın günlük dağılımını gösteren bir grafik var:

 

 

 

Gelelim asıl konumuza; glokom cerrahisinde olmazsa olmaz işlemlerinden biri; intraoperatif mitomisin c uygulanmasıdır. Preoperatif artan ilaç kullanımının fazlalığı ve sürenin uzamış olması cerrahi başarı oranlarımızı düşürdü ve buna çözüm olarak eskiden sadece riskli gruplara uyguladığımız antimetabolit ajanları rutin kullanmaya başladık. Mitomicin c bu amaçla kullandığımız ajanların başında, belkide birincisiydi. Sağlıkda dönüşüm süreci sanırım mitomicin'i de vurdu, piyasada yok. Alternatif aramakdan başka elimiizden birşey gelmiyor. Ben bir süredir 5 FU kullanmaya başladım. 50mgr/ml şeklinde intraoperatif kullanımı var, bildiğimiz ve yıllar önce kullandığımız bir ajan 5FU. MMC'ye göre etkinliğinin ve komplikasyon oranlarının daha düşük olduğunu belirten çalışmalar var.

Kullanıma başlamadan Sayın Merih Önol'un Glokom-Katarakt Dergisinde yayımladığı derlemeyi okumanızı öneririm.

Current Opinion in Ophthalmology'nin Ocak 2012 sayısında Fentosecond fakoemülsifikasyonun ticari ve tıbbi felsefesini ve işlerliğini yorumlayan müthiş bir makale yayımlandı, bir bölümünü sizlerle paylaşmak isterim;

 

"Important considerations for adopting this technology include cost of the femtosecond machine, space, personnel and marketing. Currently, only the LensX machine is commercially available in the USA. In the future, the entry of competing platforms will provide more equipment options and lower femtosecond acquisition costs. A practice also has to consider the cost of additional space to house the femtosecond laser suite. One option is to provide a room large enough to contain both the femtosecond laser and the phacoemulsification machine so that both procedures can be performed in one room. Although this option minimizes patient and surgeon movement, it also prevents continuous use of the femtosecond unit. Another option is to have a dedicated femtosecond room and operator who continuously performs the femtosecond portions of the procedure (LAC, LLF, corneal incisions).

The patients are then transferred to the phacoemulsification room for cataract removal. This latter system creates a need for coordination between the two rooms. Ideally, the distance from the femtosecond to phacoemulsification rooms should be short to minimize transport delays. Additional personnel will be needed to incorporate femtosecond cataract surgery. These include the femtosecond operator, which may be a technician or surgeon. Practices with an existing femtosecond flap maker may utilize the same operator for femtosecond cataract surgery. Clinic staff should also be trained to counsel patients on the merits and risks of femtosecond cataract surgery and premium IOLs. A marketing plan is essential to generate patient interest in this new procedure and will entail additional costs (brochures, advertisements, website). The last but all-important issue is how to recover the cost of adopting the technology. Medicare and commercial payers already cover the cost of the cataract procedure. Neither surgeons nor facilities can charge Medicare or commercial payers additional amounts for using the femtosecond laser to perform cataract surgery. However, surgeons are allowed to charge patients directly, as a noncovered procedure, for femtosecond corneal and limbal relaxing incisons for the treatment of pre-existing astigmatism, which is present in significant degrees (>0.75 D) in about a third of the population. An appropriate informed consent should be obtained in which patients document their understanding of the procedure, the treatment alternatives, and request for the femtosecond cataract surgery as a refractive procedure."

 

Dr Amar Agarwal uç cerrahi yaklaşımlarıyla tanıdığımız bir doktor; bu kez buftalmuslu hastalarda ön segment transplantasyonu ile gündemde. OSN Supersite sitesinden aldığım bu videoyu paylaşıyorum.

World Glaucoma Association, "Guidelines on Design and Reporting of Glaucoma Surgical Trials" başlıklı kitabıyla akademisyenler için, cerrahi bazlı çalışmaların akış şemasının çizdi. Kitapta metod, etik değerler, komplikasyon sorgulaması, istatistik ve yazım teknikleri konusunda okuyucular bilgilendiriliyor. Genç araştırmacılar, yüksek impact factor'lü dergilere yazı gönderecekler ve dergi hakemleri için yararlı bir çalışma olduğuna inandığım kitabı aşağıda bilgilerinize sunuyorum.

 Guidelines on Design and Reporting of Glaucoma Surgical Trials.pdf (934,53 kb)

Ex press mikroglokom implantı ile klasik trabekülektominin 5 yıllık takip sonuçları karşılaştırıldığında Express lehine başarılı sonuçlar yayımlandı. Aşağıda implantın özellikleri ve cerrahi kullanım şeklini en iyi anlatanlardan biri olan Toronta Üniversitesinden Dr. Ike Ahmed'in bir sunumunu ve çalışmamnın tam metnini bilgilerinize aktarıyorum.

express 3 yil.pdf (261,41 kb)