Ex-press komplikasyonları

HalilAtes 11. Şubat 2015 11:31

Ex-press glokom mikro şantı günlük pratiğimizde hayli fazla kullandığımız bir implant. İmplantasyondan sonra bazı hastalarda komplikasyonlar ile karşılaşılıyor, bugün bu konuya değineceğim;

Açık açılı glokomlarda kullanılması önerilen alet, 3mm uzunluk ve 50 veya 200 mikron lümen çapına sahip paslanmaz çelikten müteşekkildir. Trabekülektomiye alternatif ve benzer cerrahi teknikle implante edilir. Başarı sonuçları trabekülektomiyle benzer olmasına karşın komplikasyon oranlarının daha düşük olduğunu belirten çalışmalar vardır. Bence implantın en önemli avantajı, trabekülektominin trabekülektomi aşamasına belirli bir standardizasyon getirmesidir. Deneyimsiz arkadaşlar için bu avantajdır. Bu yazıda ex-pressin avantajları yerine komplikasyonlarına değineceğim için bu bölümü geçiyorum.

ü    Hipotoni: En sık karşılaşılan komplikasyon cerrahi sonrası hipotonidir. Genellikle bu cerrahiye yeni başlayanların ilk vakalarında görülür. Bir çalışmada %15.8 olguda görüldüğü (trabekülektomide bu oran %22.5 dur) belirtilmiştir. Hipotoninin nedeni büyük ihtimalle ön kamaraya giriş deliğinin implanttan büyük olmasıdır, bu da ön kamaraya girildikten sonra bıçağı geriye dokuyu keserek çıkarılması sonucu gelişir. 50 mikronlu R serisi için 27G iğne bu iş için uygundur (27G bıçak kullanılmamalıdır). 200 mikronluk kare şeklindeki P-200 için ise 25G iğne kullanılmalıdır.

ü   Fibrozis: Tüm filtran cerrahilerde gelişebilen aşırı yara iyileşmesi reaksiyonudur. İmplantın ön kamarada irise değmesi kronik üveitik reaksiyon yaratarak bu sürece neden olabilir. Bu yüzden implantasyon konumunda iris temasından kaçınılmalıdır.

ü   Tüpün tıkanması: Fibrin, kan veya iris dokusu tüpün içine girerek tıkaç oluşturabilir. Ameliyatı sonlandırırken ön kamarada bu tür bir tıkacın bulunmadığı kontrol edilmelidir. Lümen içinde böyle bir tıkaç varsa 150 mikronluk Grieshaber Kanülü ile yıkama yapılabilir (sadece 200 mikronluk ex-press’lerde).

ü     Tüpün ağzının iris ile teması: Ön kamara sığlaşması, implantın irise doğru dispozisyonu veya irisin tüpün ağzına doğru deplase olduğu durumlarda iris lümen ağzını örtebilir. Böyle bir durumla karşılaşılırsa zaman kaybetmeden YAG lazer ile temasın ortadan kaldırılması gerekir.

 

ü    Erozyon: Kornea ve sklerada olabilir. İmplant ön kamaraya poze edildiğinde irise ve korneaya paralel durmalıdır. Açı ne kadar sığsa tüpün yönü o kadar korneaya bakar, bu yüzden açının en geniş olduğu kadrandan cerrahiyi yapmak gerekir. Aynı şekilde ön kamaraya giriş deliği ne kadar büyük olursa tüp o kadar irise bakar. İrise doğru eğimli tüpü iki sorun bekler; ilkini az önce anlattım iris teması fibrozisi artırır veya ağzını tıkar, ikincisi tüpün dış kısmı fleb ile sıkı temas yapar, kapak hareketleri neticesinde belli bir zaman sonra sklera erozyonu gelişir.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | express

Silikon yağı glokomunun açmazı

HalilAtes 20. Ocak 2014 15:50

Silikon yağı glokomu, artan vitreoretinal cerrahi sayısıyla doğru orantılı olarak glokom ile ilgilenen meslektaşların korkulu rüyası olmaya başladı. Konjonktiva dostu vrc işlemleri işimizi bir nebze kolaylaştırmasına rağmen halen sorunlar devam ediyor.

VRC sırasında silikon verilen hastaların %40-60’ında GİB artışı gözlemliyoruz, ancak bunların %8’i glokom tanısı ile izleme alınmaktadır. Silikon yağı glokomlu hastaların tıbbi tedavi ile başarısı oldukça kısıtlıdır. Olguların %40’ı cerrahiye gereksinim duyar.

Retina Dergisinde yayımlanan “Long-term success of mitomycin-augmented trabeculectomy for glaucoma after vitreoretinal surgery with silicone oil insertion” başlıklı çalışmada, bir yıllık takip sonunda MM-C katkılı trabekülektomi yapılmış olguların mutlak başarı oranı %15.5 verilmiş.

Benzer çalışmalar daha kısa süreli ve sonuçlar biraz daha iyi ancak bahsi geçen çalışmanın zaman faktöründen dolayı daha aydınlatıcı olduğuna inanıyorum.

Sonuçlara etki eden faktörler arasında, konjonktivanın VRC sırasında hasarlanmış olması, subkonjonktival silikon parçalarının bulunması, eser miktarda da olsa ön kamarada silikon partikülünün bulunması veya trabekülumda yaygın inflemasyon veya anterior sineşi bulunması sayılabilir.

Trabekülektomiye alternatif işlemler arasında seton veya Express implantasyonu ve ECP sayılabilir. Glokom implantlarıyla da benzer sonuçlar alındığını söyleyebilirim. ECP, primer retina hastası olan olguda retine doktoru ile istişareden sonra yapılmalıdır.

 

Glokom merkezlerinde çalışmayan ve hastayı sevk etme lüksüne sahip meslektaşların bu ayrıcalıklarını iyi değerlendirmesini tavsiye ederim.

Etiketler:

ECP | express | trabekülektomi

HLA B27 Uveitinde Glokom tedavisi

HalilAtes 27. Temmuz 2013 13:51

Ülkemizde sık rastlanan bir üveit çeşidi olan HLA B27 üveitinde, ön ve arka yapışıklık, trabekülit, debris ve hücrelerle trabekülumun tıkanması veya tedavisinde kullanılan steroide bağlı glokom gelişebilir.

Tedavisinde antiglokomatöz tıbbi tedavi birinci sırada yer alır; beta blokörler, karbonik anhidraz inhibitörleri veya alfa 2 agonistler bu amaçla kullanılmalıdır. Hipotansif yağların üveiti tetikleyici olduğunu bildiren çelişkili yayınları vardır bu yüzden kullanılması en azından aktif dönemde sakıncalıdır, ayrıca pilokarpinin post sineşiyi kolaylaştırıcı ve iris damarlarından protein geçişini artırıcı yan etkileri nedeniyle kullanımından kaçınılmalıdır.

SLT ve MİGS'in üveiti tetikleyici teorik bir senaryosu vardır. Buna karşın ECP hariç diğerlerinde olgu sunumu dışında planlı kurgulanmış çalışma bulunmamaktadır, bu konuda tecrübe eksikliği henüz giderilmediği için deneyimsiz arkadaşların lazer ve MİGS prosedürlerinden uzak durması yerinde olur, ECP ise kesin kontrendikedir.

Trabekülektomi, express ve seton implantasyonu ise uygulanabilecek cerrahi işlemlerdir. Üç cerrahi seçenekte de fibrotik aktivitenin klasik glokom cerrahisine göre daha fazla olacağı beklenmelidir. Trabekülektomi, iridektominin üveiti tetikleyici bir işlem olması nedeniyle, diğer seçeneklere göre dezavantajlıdır. Express ve seton implantların göz içi bölümlerinin yangısal ve/veya hemorajik organizasyonlarla tıkanma olasılığı vardır, cerrahi sonrası dikkat edilmelidir. Seton cerrahisinde skleranın bu tür hastalarda ince olduğu ve nekroza eğilimi bulunduğu unutulmamalıdır.

Non-perforen glokom glokom cerrahileri, sekonder açık açılı glokom vakalarında tercih edilmelidir. Ön kamaraya girilmemesi üveit yönünden büyük avantajdır. Ancak sineşi varlığında kesinlikle tercih edilmemelidir.

HLA B27 üveitinde kişisel tercihim express implantasyonu yönündedir.

Etiketler:

akış şemaları | ECP | express | hipotansif yağlar | kanaloplasti | MİGS | SLT | trabekülektomi | üveitik glokom

Komplikasyonlar 4: Trabekülektomi alanından vitreus prolapsusu

HalilAtes 26. Temmuz 2013 11:17

Trabekülektomi alanından vitreus prolapsusu, özellikle yüksek göz içi basıncıyla girilen katarakt ameliyatı ile kombine cerrahilerde ve preop. pilokarpin kullanan vakalarda görülmektedir.

Trabekülektomi kesisini skleral spurun arkasından yapmadıysanız teknik bir hata yoktur. Doğru insizyona rağmen iridektomi sonrası vitre prolapsusu ile karşılaşılabilinir.

Lens ve ön vitre diyaframının öne doğru yer değiştirmesi sorunun kaynağıdır. Kapalı açılı, nanoftalmus, şişkin kataraktı olan gözlerin katarakt cerrahisi sonrası ön kamara derinliğini iyi değerlendirmek gerekir. Öne doğru bir yer değiştirme sezinleniyorsa tavsiyem trabekülektomi yerine express implantasyonuna geçilmesidir, bu sayede iridektomi yapılmayacak ve risk azaltılacaktır.

Vitre prolapsusuna, koroidal effüzyon ve hemoraji eşlik edebilir, bu yüzden hızla intrakameral triamcinolone enjeksiyonunu takiben vitrektomi yapılmalı ve skleral fleb kapatılmalıdır. Ön kamara derin bırakılmalıdır. Vitrektomi yapılamadı veya yeterzis yapıldıysa sklera sıkıca kapatıldıktan sonra başka alandan (vitresiz alan) express iplantasyonu yapılmalıdır.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | express | trabekülektomi

5th WGC 18.7.13

HalilAtes 19. Temmuz 2013 06:23

Bugünün spot bilgilerini şöyle özetleyebilirim;

  • MIGS konusunda baskın implant i-stent olarak lanse ediliyor. Bunda daha fazla işe yarar olmasından ziyade ABD'de FDA onayı almış tek implant olmasının payı büyük. Ike Ahmed glokom dünyasının pop yıldızı görünümüyle yoğun ilgi görüyor. Yaptığı ameliyatların sofistikeliğine bugün anlatım gücünü de ekledi. Genelde bir cerrahi teknik anlatılırken "şuradan şöyle girip, böyle yaparsınız..." türü cümleler hakimdir, halbuki bir teknik hakkında konuşulrken sırayla şu soruların cevapları verilmeli; WHY, WHEN VE HOW. Klasik dinleyici how'ı merak eder, seyirciyi tatmin etmek isteyen öğretmen de bunu anlatır. Sadece HOW öğretilirse bu kötü amaçlarla kullanılmaya müsait bir bilgi olur. Why ve When etik davranış için How'ın anahtarıdır. Bu görüşlerime uygun bir teorik ve fizyolojik anlatım dinledik bugün Ahmed'den. Özetle kanal cerrahilerinin amacının glokomun cerrahi tedavisine bir alternatifi olmadığı, tıbbi ve lazer cerrahisinden sonraki sırayı alabilecek, katarakt ameliyatının basınç düşürücü etkisini artırmak amacıyla ek işlem olarak kullanılabilecek bir yöntemdir. Kollektör kanalların ve aköz venin büyük kısmının bulunduğu infero-nazal kadran bu tür cerrahiler için hedef alanımızdır.
    İ-Stent'in yeterli GİB düşüşü etkisini anlamak için 6-8 hafta beklenilmesi öneriliyor.
  • Kapalı açılı glokomda katarakt ameliyatı konusunda aldığım notlar şöyle; KAG progresyonunda katarakt cerrahisinin lazer iridotomiye progresyon önleme bakımından üstünlüğü var.
    Akut atak esnasında katarakt ameliyatı yapmamak için alternatif yöntemleri sonuna kadar denemeliyiz. Kornea ödemi, pupil düzensizlikleri, zonül yetmezliği alevli gözlerde katarakt ameliyatının komplikasyon oranını artırmaktadır.
  • Progresyon konusu üzerinde yoğun durulan konulardan biri; yeteri kadar izlenirse her glokom hastası progrese olacaktır. Progresyonun tespitinden ziyade hızının tespiti bizim için önemli. Yastanın yaşı ile iki değeri birleştirip tedavi ve takip protokolümüzü oluşturmalıyız.
    OCT progresyon analizinin günümüzde görme alanına göre daha erken dönemde uyarı verdiği vurgulandı. 
  • Express firma destekli toplantılarda anıldı; Geçen yıl dünyada 125.000 express implantasyonu yapılmış. Bu konuyu daha önce genişçe anlatmıştım, dileyenler o sayfalara dönebilir, tekrar yapmayayım, ancak ilginç bir istatistik sunuldu; Bir yıl içinde trabekülektomi ve seton implantasyonu sonrası 2 sıradan fazla görme kaybı yaşayan hasta oranı sırasıyla %33 ve %32 imiş, expressde ise bu oran %8 verildi. Kontrollü basınç düşüşü ve önkamara kayıpsız, hipotonisiz cexpress cerrahisi önerildi.
  • Pediatrik glokom takip protokolünde kornea çapı, axial uzunluk, od değerlendirmesi ve miyopiye kayışın GİB değerinden daha önemli olduğu vurgulandı. Primer konjenital glokomda gonyotomi veya trabekülotomi ilk seçenekler olrak sunuldu. Afak glokomun cerrahisinde seton implantasyonu ve ECP sıralaması önerildi, tıbbi tedavi geçmişe göre daha sıcak bir ilgiyle anlatılıyor, sistemik ve lokal komplikasyonların beklenenden az olduğunu gösteren çalışmalara atıfta bulunuldu. 

Meta-analiz: Ex-press, trabekülektomi

HalilAtes 17. Haziran 2013 18:15

“Ex-PRESS Implantation Versus Trabeculectomy in Uncontrolled Glaucoma: A Meta-Analysis” başlıklı çalışma ex-press üzerine yapılmış bildiğim ilk meta analiz çalışması, bu yüzden önemsiyorum. 605 gözlük seride ex-press implante edilen grup ile trabekülektomi uygulanan grup karşılaştırılmış. Çalışmada iki grup arasında sadece hipotoni ve hifema yönünde ex-press lehine bir fark çıkmış, Basınç düzeyleri dahil, diğer tüm değerler istatistiksel olarak anlamsız bulunmuş.

Bu sonuca bakınca ex-press’in kullanım alanının daraltılması gerektiği düşünülebilir. Çünkü her iki cerrahi arasında maliyet farkı oldukça fazla olmaktadır. Trabekülektominin oldukça zor bir cerrahi olduğunu, eğitiminin uzun zaman alacağını her zaman vurgulamaktayım. Çeşitli nedenlerden iyi bir eğitim alamayan meslektaşların nispeten daha kolay olan ex-press cerrahisine yönelmelerini tavsiye ederim. Çünkü trabekülektomi ameliyatının en zor aşaması olan trabekülumun çıkarılması işlemi cerrahi başarıyı direkt etkilemektedir, keza iridektomi işlemi de sorunlara yol açabilmektedir. Ex-press implantasyonunda en azından bu aşamaları yapmamış olursunuz. Bu ve benzeri çalışmaları yapan araştırmacıların çalışma sonuçları etkilememek için belirli bir beceri düzeyinde olduklarını, gerçek hayata göre iyi bir rol model kurgulaması yapılamayacağını tahmin ediyorum.

Etiketler:

express | trabekülektomi

Kataraktı ameliyatında daha fazla basınç düşürme fırsatını kaçırmayalım

HalilAtes 9. Mayıs 2013 22:51

Glokom hastasının kataraktı konusunu defalarca işledik, yine işlemeliyiz. Çünkü sık karşılaşılan bir durum. Katarakt ameliyatı ve/veya glokom ameliyatları ile kombine cerrahileri, teorik bilgi düzeyimize göre bazen avantaj, bazen de dezavantaj yaratabilen önemli bir merhaledir.

Başarılı bir katarakt cerrahisinin glokom tedavisinde oldukça önemli bir faydasının olduğu tartışmasız kabul edilmektedir. Neden bu faydayı biraz daha artırmayalım?

MIGS ile birlikte yapılan katarakt cerrahilerinde en az %30 basınç düşüşü ve daha az ilaç kullanımı farklı çalışmalarda gösterilmiştir. iStend, Hydrus, Cypass, iStent Supra, Xen, Kanaloplasti, ECP bu amaçla yapılabilecek farklı minimal invaziv glokom cerrahileridir (MİGS). Komplikasyon olasılığı hayli düşüktür. Başlangıç ve orta düzey glokomlu hastanın katarakt ameliyatı sırasında kombine cerrahi şansımızı MIGS seçeneklerinden biri ile değerlendirmeliyiz.

Gelecekte yapılması olası konvansiyonel glokom cerrahilerinin ötelenmesi, daha az ilaç kullanılması ve progresyonun yavaşlatılması açısından bu imkanı değerlendirmekte fayda var. 

Etiketler:

express | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | MİGS | suprakoroidal implant

Eğitim şart

HalilAtes 9. Mayıs 2013 09:56

 

EyeWorld Dergisi’nin Nisan sayısında Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston’dan  Ass. Prof. Douglas J. Rhee’nin bir makalesi yayımlandı. J Glaucoma Dergisinde yayımlanan “Factors affecting the decision to pursue glaucoma fellowship training” başlıklı çalışmaya da atıfta bulunulan makalede; son iki-üç yılda üniversitelerin glokom bölümlerinde fellowship programlarına katılmak isteyen doktorların sayısında iki kat artış olduğu belirtilmiş.

Bunda en büyük etmenin konvansiyonel glokom cerrahilerine komplikasyon oranının düşüklüğü ve cerrahi başarıdaki yeterliliği ile üstünlük sağlamaya başlayan minimal invaziv glokom cerrahileri (MİGS) olduğu belirtilmiş. MİGS, trabectome, kanaloplasti, iStent, ex-press ve ECP gibi cerrahileri kapsamaktadır.

Yakın gelecekte MİGS’in konvansiyonel glokom cerrahilerinin yerini alması beklenmekte, tıbbi tedavinin uygulanım zamanının azalacağı düşünülmektedir. Genel oftalmoloji eğitimi sürecinde trabekülektomi ve tüp implantasyonları gibi konvansiyonel glokom cerrahileri eğitimi alan asistanların MİGS türevi cerrahilerin eğitimini alabilmek için gelişmiş glokom merkezlerinin fellowshiplik programlarına katılımı bu yüzden artmıştır.

Ülkemize gelince; Türkiye’de yasal bir fellowship programı düzenlenememektedir. Bunun yerine içinde glokom birimi bulunan eğitim kurumları glokom birimlerinin devamlılığını sağlamak amacıyla uzman almaktadırlar. Sayı son derece yetersizdir. Çünkü burada amaç o kurumun devamlılığının sağlanmasıdır, halbuki fellowship felsefesi kurum ihtiyacından bağımsız diğer kurumlar veya doktorun bireysel tercihi için o konuda uzaman yetiştirilmesidir. Diğer bir eksiklik de MİGS eğitimi veren kurumumuzun olmamasıdır. Kimse MİGS ya da buna benzer yeni bir metodu gerçekleştirmezse bunu öğrenmeye ve öğretmeye ihtiyaç duyulmaz mantığı da hakim bir mantık olarak görülmektedir. Eğitim kurumlarının son tam gün yasasının getirdiği kısıtlamalar sonucu eleman kaybetmesi de sorunun iyice ağırlaşmasına neden olmuştur.

Bu blog aracılığı ile MİGS’in önemini çeşitli yazılarla anlatmaya çalışıyorum. Bu yazıları okuyan veya bir şekilde duyan arkadaşlar ameliyatlarımı izlemeye geliyor, hepsine konuya verdikleri önemden dolayı teşekkür ediyorum, ancak yasal bir düzenleme olmaksızın ve uygun eğitim modelleri geliştirmeden başarılı olabileceğimizi sanmıyorum.

Gelecekte bizi artan sayıda çok glokomlu hasta beklemektedir. Glokom tanı aletlerinin gelişmesi, yaygınlaşması ve kullanım eğitiminin kısa olması, genel oftalmoloji eğitimi almış bir göz doktorunun bunları kullanabilir olması, sağlık tesislerinin tüm ülkeye yayılması, ucuzlaması glokom tanısı alan hasta sayısını artırmıştır, artıracaktır. Bir hastalığın tanınılırlığını artırıyorsanız güvenli tedavisini sağlayacak uzman doktor sayısını da artırmanız gerekmektedir. Bu yüzden acil eğitim programlarına ihtiyacımız var.

 

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | ECP | express | kanaloplasti | MİGS

10: Ex press implantasyonunun uzun dönem sonuçları

HalilAtes 16. Haziran 2011 09:21

Ex press mikroglokom implantı ile klasik trabekülektominin 5 yıllık takip sonuçları karşılaştırıldığında Express lehine başarılı sonuçlar yayımlandı. Aşağıda implantın özellikleri ve cerrahi kullanım şeklini en iyi anlatanlardan biri olan Toronta Üniversitesinden Dr. Ike Ahmed'in bir sunumunu ve çalışmamnın tam metnini bilgilerinize aktarıyorum.

 

express 3 yil.pdf (261,41 kb)

 

Etiketler:

cerrahi teknik | express | MİGS

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre