Türk araştırmacıların trabektom sonuçları

HalilAtes 12. Şubat 2016 11:40

Glokom cerrahilerinin temel felsefelerini ikiye ayırmak gerekiyor günümüzde; ilki muhtaç kalındığı için, yani tıbbi veya lazer ile glokomun progresyonu durdurulamadığı hallerde yapılan cerrahiler ve ikincisi katarakt cerrahisinin basınç düşürücü etkisini artırmak, daha az anti-glokomatöz ilaç kullanımını sağlamak amacıyla katarakt cerrahisi sırasında yapılan ek anti-glokomatöz “minik” işlemler. İkinci grubun en önemli özelliği komplikasyon oranının ihmal edilebilir düzeyde düşük olmasıdır. Radikal glokom cerrahilerine alışık bir gözün bakış açısı “yardımcı” glokom cerrahileri ile elde edilen sonuçları beğenmez. Basınç düşüşünün yeterli olmadığı veya hala ilaç kullanıldığı ileri sürülür. Haklı olunabilir “kış köşesinden” bakınca görülen olumsuzluklar, “yaz köşesinden” bakınca göze hoş gelebilir. Üç ilaç kullanan bir hastanın ilacını teke düşürmek müthiş bir yardımdır bana kalırsa, bu tür cerrahilere bakış açımızı eğitmeye ihtiyacımız olduğunu düşünüyorum.

 

Glokom-Net takipçileri kombine minik cerrahi alternatiflerini anlattığımız yazıyı hatırlayacaklardır. Bu yazıda trabektom da bu yaklaşımlardan birisiydi. Sayın Y. Yıldırım ve arkadaşlarının “Evaluation of the long-term results of trabectome surgery” başlıklı çalışması, trabektom sonuçları hakkında fikir edinmemizi sağlaması açısından yararlı bir çalışma. Müellifler, trabektom uyguladıkları hastaların 18 aylık takip sonunda GİB değerlerinde %38’lik düşüş saptamışlar, ayrıca kullanılan anti-glokomatöz ilaç sayısında da %48 azalma olmuş. Değerler yüz güldürücü. Ciddi bir komplikasyonla da karşılaşılmamış. Cerrahinin videoları seyredildiğinde kolay olduğu sanılabilir. Ancak intraoperatif açı görüntülenmesinin tecrübe ve donanım gerektirdiğini hatırlatmak isterim. Mikroskobunuzun açı görüntülenmesine uygun tilte olabilen bir düzenekte olması gerekir.  Açıya bakarken ön kamarayı görmeyeceğiniz için deneyimsiz arkadaşların fakik hastalarda buna yeltenmemesi tavsiye edilir. Ayrıca cerrahinin doğası gereği çalışılan bölgedeki trabekülum ve schlemm kanalı yok edildiğinden daha sonra kanaloplasti yapma olanağını ortadan kaldırdığınızı da hatırlatırım.

Etiketler:

cerrahi teknik | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | MİGS

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2015 10:06

Prof. Dr. Atilla Bayer

Bitirmek üzere olduğumuz 2015 yılı içerisinde glokom yönünden bence önemli olan gelişmeleri tanı, tıbbi ve cerrahi tedavi konularında özetlemek isterim.

Tanı yönünden optik koherens tomografi (OKT) sistemlerindeki gelişmeler yine ön planda idi. Çok hızlı tarama yapabilen yüksek çözünürlüklü Swept source OKT cihazları piyasadaydı. Heidelberg Spectralis OKT cihazının premium modülü (Heidelberg, Germany) ülkemizde piyasaya sunuldu. Bu modül, optik sinir başından aldığı 24 kesitte Bruch membranının sonlandığı noktayı tespit ederek bu noktadan iç limitan membranın en yakın noktasına olan dikey mesafeyi, dolayısıyla da tam olarak sinir lifi tabakası kalınlığını ölçmektedir. Bu ölçümün tekrar edilebilir nitelikte olduğu ve gerçek anatomik rimi objeltif olarak saptadığı ifade edilmektedir. Böylece sinir liflerinin optik sinir başına girerken farklı seyirlerinden kaynaklanan ölçüm hatalarının ortadan kalktığı belirtilmekte, yine modül Bruch membranı bitiş noktalarının merkezini tespit ederek bunu fovea merkezi ile birleştiren bir çizgi oluşturmakta ve ardışık görüntülerde bu çizgi otomatik olarak dikkate alınmakta ve çakışma tam olmaktadır. Görme alanı testi yönünden ise dikkat çeken gelişme, aslında önceki yıl JAMA Ophthalmology dergisinde yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarının 2015 yılı içerisinde kabul görmesiydi (1). Bu çalışmada santral 10-2 görme alanı testinin rutin uygulamakta olduğumuz santral 24-2 testine göre erken glokomu tespit etmede bazen daha hassas olduğu söyleniyordu. AAO 2015 toplantısında da bu konu oldukça gündemdeydi.

            Tıbbi tedavi yönünden maalesef yeni bir gelişme olmadı. Uzun etkili enjekte edilebilen prostaglandinlere ait çalışmalar 2015 yılında da devam etti. Büyük umutlarla beklenen Rhopressa’nın (Aeria Inc, US) faz 3 çalışmalarına ait ilk sonuçlar Nisan 2015’de açıklandı ve bu ilacın günde 2 kez damlatılan timolole üstün olmadığı belirtildi.

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle çoklu intravitreal aflibercept ve ranibizumab enjeksiyonu yapılan 2457 hastadaki göz içi basıncı (GİB) değişimine ait sonuçlar Freund ve ark. tarafından yayınlandı (2). Buna göre, 96 haftalık takip sonunda aflibercept enjekte edilen hastalarda GİB artışı ranibizumab enjekte edilenlere göre daha azdı.

Glokom cerrahisi alanında yine ön kamara açısına yönelik yaklaşımlar gündemdeydi ve bu yöntemleri savunanlar ile bu yöntemlere inanmayanların tartışmaları 2015 yılında da devam etti. Tetz ve ark. katarakt cerrahisi ile kanaloplasti cerrahisinin zamanlama yönünden etkinliğine ait 3 yıllık sonuçlarını yayınladılar (3). Bu çalışmaya göre, en belirgin GİB düşüşü bu iki cerrahi eş zamanlı yapıldığında olmaktaydı. Söz konusu sonuç, trabekülektomi ile eş zamanlı yapılan katarakt cerrahisinin sonuçları ile karşılaştırıldığında ilginç bir tezat oluşturmaktaydı.

 Ahmed Baerveldt karşılaştırma (ABC) çalışmasının 5 yıllık sonuçları yayınlandı (4). Çok merkezli, randomize, kontrollü olan bu çal��şmada FP7 Ahmed glokom valvi (AGV; New World Medical, US) ile 101-350 Baerveldt glokom implantı (BGI; Abbott Medical Optics, US) klinik sonuçları yönünden karşılaştırılıyordu. Ülkemizde bulunmayan Baerveldt implantının yer aldığı bu çalışma neden bizim için önemli olabilir denirse, 5 yıllık takip sonunda AGV’nin ortalama GİB düşüşünün %50’nin üzerinde olması ve ortalama glokom ilaç sayısının anlamlı derecede azalmış olması bence önemliydi. Daha önce, bu çalışmanın 3 yıllık sonuçları yayınlandığında her iki implant için de yıllık başarı kaybı oranlarının %10 civarında olduğu belirtilmişti. Beş yıllık sonuçlar ise, 4.-5. yıllarda başarı kaybı oranının %5 olduğunu ortaya çıkardı. GİB ve ortalama ilaç sayıları yönünden 3 yıl ile 5 yıl sonuçları arasında fark yoktu. Bu çalışmada Baerveldt implantı uygulananlarda erken dönem komplikasyonlar daha sık, ancak geç dönem başarı AGV’ye göre daha yüksekti.

Önemli olduğuna inandığım bir diğer gelişme de 2015 yılında mikropals transskleral siklofotokoagülasyon sisteminin piyasaya çıkmasıydı. Cyclo G6 glokom lazer sistemi (Irıdex, CA, USA) daha önceki G probdan daha farklı bir prob (MP3 prob) ve farklı bir lazer konsoluna sahip olması nedeniyle ilave bir maliyet getirecek gibi görünse de termal hasar yapmaması, tekrar edilebilir olması gibi avantajları olduğu iddia edilmektedir.

Kaynaklar

1.    Ilana Traynis, BS,  Carlos G. De Moraes MD,  Ali S. Raza, BA, et al. Prevalence and Nature of Early Glaucomatous Defects in the Central 10° of the Visual Field. JAMA Ophthalmol. 2014;132(3):291-297. 

2.    Freund KB, Hoang QV, Saroj NS, Thompson D. Intraocular pressure in patients with neovascular age-related macular degeneration receiving intravitreal aflibercept or ranibizumab. Ophthalmology 2015; 122:1802-10.

3.    Tetz M, Koerber N, Shingleton BJ, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open angle glaucoma: 3-year results. J Glaucoma 2015;24:187-94.

 

4.    Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology 2015;122:308-316.

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı | hipotansif yağlar | ilaçlar | kanaloplasti | oct | trabekülektomi | Yılsonu değerlendirmesi

Güncel iki konuda derleme ve Türkçe oftalmoloji dergileri

HalilAtes 12. Temmuz 2015 19:04

Türkçe oftalmoloji dergileri üzerine zaman zaman yazmaya gayret ediyorum. Türkçe dergilerin en önemli misyonunun da dil olduğu tartışılmazdır.Bilim dilimizin oluşturulmasında biricik kurumumuz Türkçe dergilerdir. Yazım kuralları, kelimelerin Türkçe karşılıklarının bulunması ve indeksleme için ortak bir kural oluşturulması bu dergilerin sorumluluğu altındadır. Bugüne dek bu amaçların gerçekleştiğini söylemek zor. Dergilerimiz gönüllülük usulüne göre yönetilmektedir ve profesyonel kadroları bulunmamaktadır. Ayrıca bazı dergilerimizin İngilizce yayımları da kabul ettikleri görülmektedir. Genel görüş nedir bilemiyorum ancak bence izlenen yol pek uygun değildir. Elimize aldığımız derginin karşık pizza gibi olması pek şık görünmemektedir. İngilizcenin atıf sayısını artıracağı üzerine kurulmuş bir proje olduğunu düşündüğüm bu gelişmenin artıları  yanında yukarıda belirttiğim eksileri de olacaktır. Zaten olmayan indeksleme bu gelişme sonrası içinden çıkılmaz bir karmaşaya dönecektir. Dil birlikteliği yok olacaktır. İlgililerin üzerinde tekrar düşünmesini umut ediyorum.

Bu dergilerde yayımlanan araştırmalar kadar derlemelerin de önemli olduğuna inanıyorum. Derlemeler özellikle asistan arkadaşların eğitimine katkı sağlaması bakımından çok önemlidir. Bildik konuların nasıl toparlanacağını öğretmesi yanında, yeni konuların artılarını ve eksilerini de bilmemizi, heyecanlı ve temkinli olmamızı sağlar.

Bugün Doç. Dr. Sinan Sarıcaoğlu'nn iki derlemesini bilgilerinize sunuyorum. Her iki konu da güncel pratiğimize ve bakış açımıza önemli katkılar sağlayacaktır;

Etiketler:

cerrahi teknik | eğitim | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | MİGS

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 6

HalilAtes 16. Haziran 2015 11:28

Dünya glokom kongresi üzerine yazdığım yazıların altıncısında artık kongrenin de neredeyse ana konusu olan kapalı açılı glokoma gireceğim. Bu konunun bizim için de ırksal nedenlerden dolayı önemli olduğunu düşünüyorum. Türkiye’de tanı konulan kapalı açılı glokom sayısının gerçeğin altında olduğunu da düşünüyorum, çünkü açı değerlendirmesine muayenelerde önem vermiyoruz.

Açı değerlendirmesi yapmak için elimizde birçok alet var. OCT, swept source OCT, pentacam, UBM ve retcam ön kamara görüntüleme sistemlerinin başında gelmektedir. Bunlar arasında en iyi görüntü swept source oct ve retcam ile alınabilmektedir. Ancak hiçbiri indentasyon gonyoskopisinin yerini tutmamaktadır. Açı değerlendirmesi üzerine yapılan konuşmalarda görüntüleme aletlerinin henüz yeterli düzeye ulaşamadığı vurgulanmıştır. Görüntüleme işlemlerinde hep bir sayısal veri elde etme mantığı kurulmaktadır. Alınan kesite göre elde edilen sayısal değerlerin değişkenlik göstermesi biryana, açı muayenesinde bizim öğrenmek istediğimiz sadece açının açık veya kapalı olup olmadığı değildir. Daha önce kapanmış mı, korpis siliare pozisyonu, irisin kalınlığı, açıda bulunan pigment veya eksfoliasyon materyalinin varlığı, konjenital açı malformasyonları gibi daha birçok merakımız da vardır. Bu merak bizi farklı tanılara götüreceği için önemlidir ve tedavimizi yönlendirir. İndentasyon gonyoskopisi olmazsa olmazımızdır.

Kapalı açılı bölümünde inceleyeceğimiz üç safha vardır; açısı dar olarak tanısı konmuş ancak henüz basıncı yükselmemiş, basıncı yükselmiş ancak glokom olmamış ve glokom olmuş hastalar.  Birinci safhadaki hastalara lazer iridotomi yapılmalıdır. Ancak bu hastaların iridotomiye rağmen %36’sında 5 yıl içinde basınç yükselmesi gelişir (kapalı açılı oküler hipertansiyon), %31’inde ise glokom gelişir (PKAG). Rutin muayenede açısı dar olarak yakalanmamış ve profilaktik tedavi uygulanmamış hastaların bir kısmı akut açı kapanması ile başvurabilir. Bu grup hastaya erken dönemde, henüz anterior yapışıklık gelişmeden, kornea saydam hale getirildikten sonra lazer iridoplasti ve iridotomi yapılmalıdır. Bunlardan büyük çoğunluğu bu basit işlemle geri dönerler. Ancak bunların %22-36’sında bir yıl içinde basınç tekrar yükselir ve tıbbi tedavi gerekir. Ayrıca bunların hepsi 5 yıl içinde glokom olur. Glokoma bağlı gelişen körlükte en sık karşılaşılan glokom tipi primer kapalı açılı glokomdur. Bu yüzden kapalı açılı glokomlarda takip ve öngörülü tedavi çok önemlidir. Görme fonksiyonlarını tehdit edici glokom progresyonu açık açılı glokomda 5 yıl içinde %11, kapalı açılı glokomda ise %15 oranında gelişir, yani kapalı açılı glokom progresyonu daha hızlıdır ve tehlikelidir.

 

Kapalı açılı glokomun kataraktı da tartışılan konulardan biriydi. Ortak kanı katarakt cerrahisinin bu hastalarda erkene alınması doğrultusundadır. Bunun birkaç yararı olacaktır; kataraktın alınması tüm glokom tiplerinde olduğu gibi kapalı açılı glokomda da basınç düşüşüne yol açar, kullanılan ilaç sayısı azalabilir, ön kamara derinleşir. Kapalı açılı glokomda tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda trabekülektomi yapmaktayız, katarakt bu safhaya kadar alınmadıysa trabekülektomi komplikasyonlarının gelişmesinde tetikleyici bir mekanizma oluşturabilir, özellikle malign glokom gelişme olasılığı kataraktı olan hastalarda daha fazladır. Bu yüzden öngörüde bulunmakta ve erken dönemde katarakt ameliyatı yapmak kapalı açılı glokomda yararlı olacaktır.

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 3

HalilAtes 12. Haziran 2015 11:03

Nasıl ki ESCRS gibi katarakt toplantılarının bir bölümünde glokom konuşuluyorsa, glokom toplantılarının da bir bölümünde katarakt konuşuluyor. Üstelik katarakt konularının ağırlığı her geçen yıl artıyor. Bu artışın nedeni dinleyici sayısını artırma stratejisi olabileceği düşünülebilir. Bana kalırsa farklı nedenler var; önce glokom cerrahlarının primer uğraşlarından biri katarakt cerrahisi bu yüzden ortak payda göz önünde bulunduruluyor. Ayrıca katarakt, modern glokom takip ve tedavi stratejilerinde bir an evvel kurtulunması gereken bir yük haline aldı, bu yüzden katarakt ameliyatının zamanlaması ve glokom açısından faydaları da önemli tartışma konuları arasındaydı.

Konuyu açayım; günümüzde glokom takip ve tedavi stratejileri hastalığın progresyon hızı üzerine inşa edilmektedir. Bu bağlamda güvenli görüntüleme sistemlerine ve ortamlarına ihtiyacımız olacaktır. Katarakt progresyon verilerini etkileyebilen bir dış unsur, “bir ayak bağı”, olarak görünmektedir. Görme alanı ve OCT gibi progresyon belirleme çıktılarının kataraktsız sonuçları bu açıdan önemlidir. Tabi katarakt ameliyatı yapılırken kullanılacak göz içi lensinin niteliği de bu verilerin doğru alınması için önemlidir. Multifokal ve trifokal gil uygulamaları hem veri analizlerini sahteleştireceği, hem de glokom hastalığının doğasında yer alan kontrast görme azlığını daha da kötüleştireceği için uygulanmaması gereken işlemlerdendir.

Katarakt ameliyatı yapılan gözlerde gib düşüşü elde edilmesi de glokom tedavisinde artı bir değer olarak düşünülmelidir. Özellikle kapalı açılı glokomlu hastalarda bu fayda daha yüksek oranlarda hissedilebilir. Burada bazı yanlış anlamalara da kısaca değineceğim, zamanım olursa konuyu ileride biraz daha açacağım; kapalı açılı glokomun tedavisinde yapılacak katarakt ameliyatının trabekülektominin bir alternatifi olduğuna dair algı yönetimi ile karşılaşıyorum. İki yöntem birbirinden çok farklı amaçlar için kullanılmaktadır. Nasıl ki trabekülektomi ile lazer iridotomi birbirinin muadili değillerse, katarakt ameliyatıyla trabekülektomi de birbirinin muadili değillerdir. Kapalı açılı glokomun takip ve tedavi protokolünde “ön görü” tedavi stratejisinin temelini oluşturmaktadır. Açısı dar olan hastaya tansiyonu yüksek olmasa bile lazer iridotomi yapılması nasıl iyi bir uygulama olarak kabul edilmekteyse, ön kamarayı genişletmek, olası glokom cerrahisinin komplikasyon oranlarını azaltmak maksadıyla önceden, hasta daha sakin dönemindeyken katarakt ameliyatı yapılması da bu açıdan yararlıdır, ve gücü bu açıdan önemlidir.

Katarakt ameliyatlarındaki yeniliklerin glokom boyutu açısından gözden geçirlmesi önemlidir. Takılacak lensin tipini yukarıda yazdım. Uygulanacak cerrahi tipine de değinmek isterim. Femtosaniye lazer ile katarakt cerrahisinde de çekinceler her glokom toplantısında olduğu gibi bu toplantıda da gündeme getirilmiştir. Cerrahi teknik sürecinde gib değerleri 45 mmHg düzeyine çıkabilmekte ve docking ve vakum sürelerinin uzunluğuyla doğru orantılı ganglion hücre ölümü kayıpları yaşanmaktadır. Bu açıdan femtosaniye lazer katarakt cerrahisini glokomlu, özellikle orta ve ileri düzey sinir hasarlı hastalarda, yapılmaması önerilmektedir. Bu tekniğin glokom açısından diğer riskleri de; pupil büyüklüğünün yeteri kadar sağlanamaması ve eksfoliatif glokom gibi zonül yetmezliği olan hastalarda yaşanabilecek olumsuzlukların göz önünde bulundurulmasıdır. Sonuç olarak femtosaniye lazer katarakt cerrahisi glokomlu hastalarda tercih edilmemelidir.

 

Değineceğim son konu glokom hastasının katarakt cerrahisinin zorluğudur. Sığ ön kamarada çalışılması, yetersiz kornea endotel düzeyiyle cerrahiye başlanılması, zonül yetmezliği, intraoperatif malign glokomla karşılaşılması, arka kapsül yırtılma oranlarının yüksekliği, sulkusa veya ön kamaraya gil implantasyonunun kontrendike olması, hatalı gil ölçüm değerleriyle karşılaşılması ve filtran cerrahi ile dost olmaması (filtran cerrahiden bir sene önce veya sonra katarakt cerrahisi yapılmalıdır, bu zaman dilimi içinde yapılacak katarakt cerrahileri yaratacağı yangısal reaksiyonlarla filtran cerrahinin başarısını düşürmektedir) ve endoftalmi riskindeki artış dikkat edilmesi gereken konuların başlıcalarını oluşturmaktadır.

Not: Yukarıdaki resimde çalışmasını gördüğümüz Sayın Prof. Dr. Nilgün Yıldırım, kapalı açılı glokomlu hastanın katarakt ameliyatı başlıklı konuların değişmez izleyicileri arasındaydı. Bu konuda Ulusal Kongremizde yapacağı konuşma ile bizi aydınlatacağını umuyoruz.

Katarakt ameliyatı ile dost bir glokom cerrahisi: Kanaloplasti

HalilAtes 11. Mart 2015 11:23

J Glaucoma. 2015 Mar;24(3):187-94 dergisindeki “Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open-angle glaucoma: 3-year results.” başlıklı çalışma, aynı metodolojinin izlendiği trabekülektomi cerrahisi ile çelişen sonuçlar vermesi bakımından dikkate değer bir çalışmadır.

Trabekülektomi cerrahisinin katarakt ameliyatıyla birlikte kombine veya bir yıldan az bir süre içerisinde glokom cerrahisinin öncesinde veya sonrasında yapılmasının filtran cerrahinin başarı oranlarını düşürdüğünü bu blogda daha önce yazmıştık. Kanaloplastide ise kombine cerrahinin sadece kanaloplasti yapılan hastalara göre ortalama +2 mmHg daha fazla basınç düşürdüğü ve uzun dönemde antiglokomatöz ilaç kullanımını azalttığı saptanmış.

 

Bu fark neden kaynaklanıyor? Çünkü her iki glokom cerrahisinin de basınç düşürme mekanizmaları birbirinden farklı. Trabekülektomi bir filtran cerrahidir. Dolayısıyla aşırı yara iyileşmesi reaksiyonlarından etkilenmektedir. Katarakt ameliyatı sonucu gelişen ılımlı ön kamara reaksiyonu filtrasyon alanında yara yeri iyileşmesini tetiklemektedir ve alan kapanmaktadır. Kanaloplastide ise filtrasyon söz konusu değildir ve cerrahi, konvansiyonel doğal atılım yolunun tekrar işler hale getirilmesinden ibarettir, yara yeri iyileşmesindeki artış sonuçları etkilememektedir. Zaten bu yüzden mitomycin-c gibi antimetabolitler kanaloplasti cerrahisinde kullanılmamaktadır.

Etiketler:

cerrahi teknik | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | trabekülektomi

Kombine katarakt ve glokom cerrahisinin refraktif sonuçları

HalilAtes 5. Mart 2015 18:19

Dr. Suzan Güven Yılmaz

Günümüz katarakt cerrahisinde post op. rezidü refraktif değer bir komplikasyon olarak değerlendirilmeye başlandı ve hasta memnuniyetsizliğinin başlıca sorumlusu tutulmaktadır. Glokom ile ilgilenen doktorların bu açıdan şanssız olduklarını düşünüyorum, çünkü değişken gib değerleri, önceden yapılmış glokom cerrahileri preop lens gücü hesaplarını etkileyebilmekte ve başarılı katarakt cerrahisinin hasta memnuniyetini olumsuz etkileyebilmektedir. Konuyla ilgili çalışma sayısı fazla değildir ve bu çalışmalar ışığında geliştirilmiş glokoma özgü bir formül önerisi bulunmamaktadır. Konuyu kombine cerrahi yapılmış hastaların refraktif değerlerini inceleyen aşağıdaki çalışma ile bağlıyoruz;

 

Tzu ve ark. nın  J Glaucoma’nın (Şubat 2015)  son sayısında yayımlanan retrospektif çalışmalarında, kombine katarakt ve glokom (trabekülektomi veya seton) cerrahisi geçiren 46 gözün postoperatif  3. ve 6. ayında refraktif sonuçlarını değerlendirilerek, sadece katarakt cerrahisi geçiren gözlerden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırmışlardır. Kombine cerrahi geçiren gözlerin %74’nin (32 gözde)  -1.00 ile +0.50  içerisinde hedef sferik ekivalan değerine ulaştıkları bildirilmiştir. Refraktif hedef dışında kalmada ileri yaş risk faktörü olarak saptanırken, IOL ve glokom cerrahi tipinin refraktif sonuçları etkilemediği saptanmıştır. Ayrıca preoperatif keratometrik ölçümleri olan 22 gözde kombine cerrahi ile postoperatif olarak ortalama 1.31D indüklenen silindirik değer tanımlamışlardır. Kontrol grubunda olguların  %85’nin  sferik hedef içinde kaldığı, cerrahi ile indüklenen silindirik değerin ise ortalama 0.99D saptandığını bildirmişlerdir. Sferik ekivalan açısından refraktif hedef dışında kalan olgular kıyaslandığında kombine cerrahi grubunun,  kontrol grubuna göre  0.50 daha miyopik olduğu saptanmıştır. Bu glokom cerrahisinin aksiyel uzunluğu  kısaltıcı etkisi ile açıklanabilir. İleri yaşın refraktif hata açısından risk faktörü olması ise, yaşla komorbit hastalık sıklığının artışı ve bu yaş grubunda subjektif refraksiyondaki zorlukları neden olarak gösterilmiştir. Kombine yaklaşımla indüklenen silindirik değer sadece katarakt ile indüklenenden fazla olsa da fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Sonuç olarak sadece katarakt cerrahisi ile daha yüksek oranda (%85) refraktif hedef içinde sonuçlar elde edilse de,  kombine cerrahi ile de hastaların büyük bir kısmında (%74)  tatminkar refraktif sonuçlar elde edilebilmektedir. 

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı

11. EGS kongresi (Finale)

HalilAtes 30. Haziran 2014 10:51

Hakan’ın yazılarından sonra tekrar EGS kongresine dönmek benim için zor olacak. Bugün finale ile konuyu toparlayacağım bir süre sonra da Alp’in isteğine sizler de katılırsanız bir “bis” ile EGS akış şemasının 4. edisyonuyla konuyu kapatacağım.

Önce neovasküler glokom konusundan başlamak istiyorum; bu konu kimin konusu? Glokom ile ilgilenenlerin mi yoksa retina uzmanlarının mı? EGS toplantısında bir retina uzmanı yoktu, ama konunun felsefesine hakim konuşmacılar bulunuyordu.

Neovasküler glokom ana patolojisiyle bir retina hastalığıdır, tedavisi de retina uzmanları tarafından yapılmalıdır. Ancak, ayrıntılar da temel felsefe kadar önemlidir. Şöyle ki; neovasküler glokomun üç evresi bulunmaktadır.

  1. Başlangıç dönemi: Pupil kenarı ve açıda yeni damar oluşumları gözlenir. Bu dönemde GİB normal sınırlardadır, FK tedavi için yeterlidir.
  2. Erken dönem (Sekonder Açık Açılı Glokom evresi): Bu dönemde ön segmentte neovaskülerizasyon ile birlikte doku proliferasyonu başlamıştır. GİB bu dönemde yükselmiştir. Radikal VRC/ ışık kuagulasyonu/ anti-VEGF yaklaşımları gerekir. Genellikle sonuç alınır ve glokom cerrahisine ihtiyaç kalmaz.
  3. İleri Dönem ( Sekonder Açı Kapanması Glokomu evresi): Bu dönemde gelişen neovasküler proliferasyon dokusu ile ön kamara açısı kapanmıştır, yaygın ön sineşiler gözlenmektedir. Görmeyi tehdit eden acil olay GİB yüksekliğidir. VRC ve yukarıda bahsedilen diğer arka segment işlemlerinden sonra GİB kesinlikle düşmez, çünkü ön yapışıklıklar geçici değildir. Önerilen tedavi şekli filtran cerrahidir. Bu dönemde de birinci ve ikinci dönemlerde bahsedilen retinal yaklaşımlar mutlak yapılmalıdır. Glokom cerrahisinin başarısı retina kontrolünün sağlanmasına bağlıdır.

Görüldüğü gibi neovasküler glokomun evrelerinin tespiti tedavi şeklini değiştirmektedir, bu yüzden açının değerlendirilmesi gerekir. Yüksek GİB’na bağlı bazen kornea ödemi açı değerlendirmesi ve/veya vitrektomiye imkan vermeyebilir. Bu durumda retina uzmanının güvenli cerrahi yapabilmesi için filtran cerrahiyi öne almak gerekebilir. Retinası kontrol altına alınmamış hastaların filtran cerrahisinin başarı oranı çok düşüktür. Bu yüzden konjonktiva kullanımı sınırlı olmalıdır, olası ikinci glokom cerrahisi için alan planlaması yapılmalıdır.

Bugün değineceğim ikinci konu glokom hastasının kataraktı. Bu konuyu daha önce genişçe işlemiştik, arşivden ilgili yazıları okuyabilirsiniz, özetlemek gerekirse; katarakt iki açıdan glokom  hastasında önem taşımaktadır. İlki test güvenliğini düşürdüğü için progresyon analizi takiplerimizde yalancı sonuçlar doğurabilir, ortam opasitesinden kurtulunması bu açıdan önemlidir. Diğeri glokomlu hastada yapılacak katarakt ameliyatı GİB değerlerini olumlu etkilemektedir, özellikle dar ve kapalı açılı glokomda fayda daha da fazladır.

Dikkat edilmesi gereken kurallara gelince; filtran cerrahi öncesi ve sonrası ilk yıl içinde yapılacak veya yapılmış katarakt ameliyatı, filtran cerrahi başarı oranını yarattığı üveitik reaksiyona bağlı düşürür. Bundan kaçınmak için öngörülü olmak gerekir. Örneğin iki ilaç kullanan hastada uzun bir yaşam beklentisi varsa, glokom cerrahisinin yapılma olasılığı fazladır, böyle bir hastanın kataraktını biran evvel almak olası riskleri azaltması açısından yararlı olacaktır.

Bugün değineceğim son konu “end-stage glokom cerrahisi”. Yüksek optik sinir hasar oranına sahip bu hastalarda glokom cerrahisi sonrası whipe-out gelişme olasılığı görece fazladır. Bu hastalarda filtran cerrahi yerine non-penetran glokom cerrahisi tercih edilmelidir (tabii açısı açıksa).

 

 

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı | kongre haberleri

Kombine katarakt cerrahisinde yeni yaklaşımlar

HalilAtes 17. Şubat 2014 10:57

Budenz D.L.’ın yazdığı “New options for combined cataract and glaucoma surgery.” (Curr Opin Ophthalmol. 2014 Mar;25(2):141-7) başlıklı makale, kombine cerrahilerdeki son gelişmeleri aydınlatıcı, üzerinde durulması gereken bir çalışma.  Bu postta makalenin vurguladığı önemli konuları bilgilerinize sunacağım;

  • Glokom hastasında yapılan düz katarakt cerrahisi GİB’nı 2-3 mmHg azaltmaktadır.

Fako+ECP

  • Gayton JL’nın yaptığı Fako+ECP ve Fako+TE karşılaştırmalı çalışmasında  iki yıl sonunda, ilaçsız <19mmHg değerleri TE grubunda %42, ECP grubunda %30
  • Fako+ECP kombine çalışmalarının GİB düşürme etkinliği genellikle %17.6 ile 56 arasında verilmiş.
  • Fako+ECP kombine işleminin komplikasyonlarına bakıldığında ise; 368 gözlük bir seride, cerrahi sonrası GİB yükselmesi %14.4, fibrinoid reaksiyon %7.06, KMÖ %4.34, geçici hipotoni %2.7 bulunmuş. Komplikasyon oranlarının düşüklüğü ECP’yi güvenli glokom cerrahileri sınıfına sokmuştur.

Fako+İ-stent

  • Çeşitli çalışmalarda i-stent kombine cerrahisi GİB’nı %8 ile 20 oranında düşürmüş, bunun yanında kullanılan ilaç sayısında %31 ile 100 arasında azalma olmuş.
  • İ-stent cerrahisine bağlı implant pozisyon değişimi harici komplikasyon ile karşılaşılmamış.
  • İ-stent cerrahisine genel olarak bakacak olursak, tatminkar bir basınç düşüşü sağlamadığını buna karşın katarakt ameliyatı yapılacak glokom hastasında kullanılan ilaç sayısını düşürmek ve gelecekteki olası glokom cerrahisini ötelemek amaçlarıyla yararlanabileceği görülmektedir. En büyük dezavantajı maliyetidir.

Fako+Trabectome

  • Çeşitli çalışmalar trabectome cerrahisinin basıncı 4-7 mmHg düşürdüğünü göstermiştir.
  • Kombine cerrahide ortalama basınç düşüşü % 22 ile 31 arasında gerçekleşmektedir. Kullanılan ilaç sayısında ise %32 ile 43 oranında azalma çeşitli çalışmalarda gösterilmektedir
  • Cerrahi yöntemin tek komplikasyonu az sayıda hastada karşılaşılan cerrahi sonrası GİB yükselmeleridir.
  • Burada hem i-stent hem de trabectome için bir uyarıda bulunmakta yarar var; her iki cerrahiden çok daha efektif bir yöntem olan kanaloplasti, bu iki cerrahiden sonra schlemm kanalı bütünlüğü bozulduğu için yapılamamaktadır. Kanaloplasti yapan bir merkezde çalışılıyorsa bu cerrahilerin kar- zarar hesabını iyi yapmanızı öneririm.

Fafo+Kanaloplasti

  • Çeşitli çalışmalarda GİB değerinde %30 ile 55 oranında düşüş gösterilmiştir. Kullanılan ilaç sayısında %65 ile 87 oranında azalma kaydedilmiştir.
  • Kanaloplasti komplikasyonları arasında geçici hifema ve descemet dekolmanı en sık görülenlerdendir.

 

 

Budenz derlemesini burada bitirmiş, geçmiş postlardan kombine cerrahide kullanılabilecek farklı glokom cerrahilerinin olduğunu MİGS başlığı altında yayımlamıştık, okuyabilirsiniz. Burada değinmek istediğim, glokom hastasına katarakt ameliyatı yaparken bahsi geçen ek cerrahilerden yararlanabiliriz, bu cerrahiler trabekülektomi ve seton cerrahilerine oranla çok daha güvenlidir ve filtran cerrahilerin ileride yapılma olasılığı azaltmakta veya zamanlamasını ötelemektedir. Ayrıca kullanılan ilaç sayısındaki azalma hasta yaşam kalitesi üzerine olumlu yansımaktadır. Temel felsefe olarak bu cerrahileri trabekülektomi ile karşılaştırmanın hatalı bir görüş açısı olacağı kanısındayım.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | ECP | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | MİGS | trabekülektomi

Katarakt ameliyatı ve glokom

HalilAtes 14. Şubat 2014 09:39

Curr Opin Ophthalmol. 2014 Mar;25(2):122-6 künyeli dergide “The effect of cataract extraction on intraocular pressure” başlıklı bir derleme yayımlandı. Bu makalede katarakt ameliyatının glokom takibi üzerine etkileri irdelenmiş. Kısaca özetlemek gerekirse;

  • Glokomun tanısı ve takibi açısından önem arz eden optik sinir görüntüleme yöntemlerinin test güvenliğinin yüksek olması ortam opasitelerinin bulunmamasına bağlıdır. Katarakt ortam opasitesi yaratarak test güvenliğini azaltmaktadır. Erken katarakt ameliyatı progresyon analizinin sağlıklı yapılabilmesi açısından önerilmektedir.
  • Katarakt ameliyatının, kapalı açılı ve pigmenter glokom başta olmak üzere tüm glokom tiplerinde basınç düşürücü etkisinin olduğu gösterilmiştir.
  • Eksfolyatif glokom gibi katarakt ameliyatı zor olan glokom tiplerinde, erken katarakt ameliyatının, cerrahi riski azaltabileceği savunulmaktadır.

 

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre