12. EGS Kongresinin ardından: 2

HalilAtes 24. Haziran 2016 10:55

EGS kongresi üzerine ikinci yazımı son dönemin parlayan yıldızı University of London’dan istatistikçi David Crabb, MSc, PhD üzerine yazmayı planladım. Crabb istatistik ve bilgisayar bilgisi ile çalışma verilerini herkesin anlayabileceği görsel malzemeler haline getirmesiyle tanınıyor. İki yıldır kullanımda bulunan “Glaucoma in perspective” aplikasyonu, cep telefonlarınıza indirebileceğiniz bir glokom değerlendirme ve eğitim programı (telefonunuzun aplikasyon yükleme bölümünde “glaucoma in perspective” yazarak programı bulup yükleyebilirsiniz). Program aslında hasta eğitimi için tasarlanmış, ancak görme alanı çıktılarının gerçekte hasta tarafından nasıl algılandığını merak eden, öğrenmek isteyen meslektaşlar için de yararlı olacağını düşünüyorum, bu konunun ayrıntılarını daha önce yazmıştım, meraklısı şuradan okuyabilir. Yeri gelmişken bir de açık davet yapmak istiyorum; bu modülün finansör tedarikçisi Allergan, Türkiye Allergan modülün Türkçeleştirilmei işini üstlenirse veya buna izin verilmesine imkan sağlarsa hem hastalarımız hem de meslektaşlarımız için çok yararlı olacaktır.

Crabb’ın kongrede sunduğu ikinci konu ise progresyon üzerineydi. “Examining visual field loss in patients in glaucoma clinics during their predicted remaining lifetime.” başlıklı ilk çalışma ve bunu tamamlayıcı ardıl çalışmalarla  görme alanı progresyonu gösteren hastaların yüzdesi hesaplanmış. 25000 hastanın 12 yıllık takibi sonucu, hastaların %25’inde görme alanı progresyonu gözlenirken bunlardan sadece %4’ünde görme tehdit altına girmiş. Kuş yuvasına benzeyen aşağıdaki grafikte kırmızı renkle gösterilenler tehdit altındaki hastaları temsil ediyor. David Crabb, MSc, PhD

Çalışmanın sonuçlarından kişisel tedavinin ne kadar önemli olduğunu kavrayabiliyoruz. Klinikler kanıta dayalı tıp verileriyle hazırlanmış tedavi protokollerini temel alırken %4’lük çok kötü, çok hızlı progrese olabilecek bu hasta grubunu nasıl yakalayabileceklerini de kendi takip protokollerini oluşturarak bulmaya çalışmalıdırlar. Bu çalışmadan çıkarılacak ikinci ders de bir kısım hastanın lüzumsuz takip sıklığına ve/veya tedaviye maruz kaldığı gerçeğidir. Hastaların kötüleşme hızı ile yaşam beklentisi korele edildiğinde anlamlı bir tehdit yoksa o hastanın takip aralığını genişletmek kliniğin iş yükünü azaltması açısından yararlı olacaktır. Ayrıca hastaya lüzumsuz ilaç, cerrahi seçenekleri sunmayarak yaşam kalitesini de bozmamış oluruz.

Etiketler:

akış şemaları | eğitim | glokom progresyonu | görme alanı | Görme algısı | hastalar için | kongre haberleri

20 mmHg sendromu

HalilAtes 28. Nisan 2016 15:17

20 mmHg'nın beynimizde bir çapa etkisi yaptığını sanıyorum.  Öğretilerin  dogmatik etkisiyle her hastanın ideal basıncını 20 mmHg'nın altına indirmek gibi bir saplantımız var. Bilinç altımıza işleyen bu rakama bağlılığımız nereden geliyor?  Tahminim basıncı yüksek bir hastaya tıbbi tedavi uyguladığımızda  progresyon analizini görmeden düşüşün yeterli olup olmadığını anlamamızı sağlayan sihirli bir formül  ya da gösterge olmadığı için 20 mmHg'ya itaat ediyoruz. Örnek üzerinden gidelim; bir ilaç alan 65 yaşındaki hastanın basıncını 26 mmHg ölçtük diyelim, OCT-RSL ortalama kalınlığı 90 mikron ve VFİ'si 97 olsun ve görme alanında 0.5 dB/yıl, progresyon hızı saptamış olalım. Bu hastanın basıncını ne kadar düşürmeliyiz? Mevcut ilacını kesip fix kombinasyona geçersek ortalama 2-3 mmHg ek kazanç elde ederiz, 6 mmHg düşüş için ise mevcut ilacına ilave bir fix kombinasyon vermeliyiz (yani 3 molekül ve 3 damlaya çıkacak). Hangisi doğru? Hangisinin doğru olduğuna gelecekte yapacağımız progresyon analiz sonucu belirleyecektir. Bu iki seçenekten birincisi, yani daha az ilaç, ancak basıncı daha yüksek tutan seçenek ile olası yan etkilerden (sistemik ve topikal) kaçınmış oluruz. İkinci seçenek ile ise tersi olacaktır. Benim tercihim şöyle VFİ'si veya OCT-RSL ortalaması yüksek olanlarda az ilaçlı basamaklı yolu deniyorum, yani basıncı 23-24 bandına çekip, progresyonu gözlüyor, kötüleşme hızı düşmediyse, ek tedavi uyguluyorum, böylece konjonktiva ile olan dostluğumuz devam ediyor.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | ilaçlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Alfabe çorbası yerine en sevdiğiniz çorbayı için

HalilAtes 26. Nisan 2016 11:13

Alfabe çalışmaları (OHTS, CIGTS, EMGT, CNTGS ve AGIS gibi) randomize, kör standart protokollerle uygulandıkları için son 20 yıldaki glokom takip ve tedavimizi yönlendirmişlerdir. Bu çalışmaların yayımlandıkları dönemlerde metodolojileri ile ilgili bazı itirazlar olmasına rağmen genelde glokom akış şemalarının belirlenmesinde yol gösterici olmuşlardır. Günümüz koşullarında bu çalışmaların ne kadar gerçekçi olduğunu sınayacak elimizde yeni tanı araçları var. Görme alanı ve oct’nin hem çekim kaliteleri, hem çekim stratejileri, hem de progresyon analiz yazılımları değişti, gelişti.

Glokomun multifaktöriyal sebep sonuç ilişkisinin olduğu son 20 yılda yapılan çalışmalarla daha da çok dallanıp budaklandı. Bugün bu faktörlerin glokom fizyopatolojisini ne kadar etkilediğini ve patolojinin akış şemasını bilemiyoruz.  Ancak bildiğimiz; bu faktörlerin kişisel farklılıklarla hastalığın seyrine yön verdiğidir. Bu nedenle glokomun takip ve tedavi protokollerinin felsefesini oluştururken, kişisel seyir haritasını bilmemizin temel gereksinimimiz olduğudur. Kişisel progresyon hızının belirlenmesi bu açıdan temel yol göstericimizdir.

Hastalığın tipi, santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı yüksekliği, genetik yatkınlık veya vasküler risk faktörlerinin olup olmadığı gibi verileri alfabe çalışmalarından sonra önemsedik. Ancak bu faktörlerin glokom progresyonunda “o hasta” için ne kadar hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğunu ortaya koyacak elimizde bir formül yoktur. Dinamik bir değişim süreci içindeyiz ve bu sürecin neresinde bizim müdahil olduğumuz, yaptığımız müdahalenin ne tür bir tepkime doğurduğunu standart bir yol haritasıyla veya formülle belirleyebilmemiz mümkün değildir. Bu yüzden sürecin ve değişimlerin bir bilgisayar yazılımı ile değerlendirilmesinden başka elimizden gelen, bize yardımcı olabilecek tanı aracımız bulunmamaktadır.

Glokom muayenesi anlık olmaktan ziyade hastanın tüm yaşamını kapsayacak süreç boyunca devam eden bir işlem olduğunu temel felsefe olarak kabul etmemiz gerekmektedir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct

Çocuklarda OCT değerlendirmesi

HalilAtes 16. Şubat 2016 11:19

18 yaş öncesi, özellikle de çocukların glokom muayenesinde glokom takip protokolüyle ilgili kooperasyon veya normatif data veri tabanından ileri gelen açmazlar yaşamaktayız. Her yaş ve refraktif değer için normatif datayı oluşturacak çalışmalara ihtiyacımız var. FB Gürağaç ve arkadaşlarının “Normative Spectral Domain Optical Coherence Tomography Data in Healthy Turkish Children” başlıklı çalışması bu açıdan incelenmeyi hak ediyor.

Müellifler, Cirrus V6.0 Carl Zeiss OCT-RSL analizyle sağlıklı 318 çocuğu muayene ederek verilerini yayınlamışlar.  Çocukların refraksiyonu ortalama -0.21 ± 1.47 D (- 4.00 D ile +3.00 D) ve axial uzunlukları 23.13 ± 1.00 mm (20.37–26.23mm) saptanmış.

Sinir lifi kalınlığı ise inferior, superior, nazal, temporalde sırasıyla  96.49 ± 10.10 µm, 125.82 ± 17.76 µm, 122.29 ± 16.88 µm, 70.03 ± 10.78 µm, 67.60 ± 9.93 µm bulunmuş. Değerler, 3-6, 7-11 ve 12-17 yaşlarındaki üç grup arasında farklılık göstermemiş. Ortalama  ve temporal kadran haricindeki kadranların sinir lifi kalınlığıyla refraksiyon arasında pozitif, axial uzunluk arasında ise negatif korelasyon  saptanmış.

 

Çalışma verilerinin bu yaş grubundaki hastalarımız ile karşılaştığımızda aklımızda bulunmasında fayda var. Ancak bildiğiniz gibi biz tedavilerimizi yönlendirirken hastanın progrese olup olmadığına göre karar veriyoruz. Gençler ve çocuklardaki OCT-RSL değerlerinin bu çalışmada da gösterildiği gibi axial uzamadan etkilendiğini unutmamalıyız. Hastanın miyopiye kayış hızı ile glokomun hızı arasında bir korelasyon çalışması bulunmamaktadır. Bu tür durumlarda aşağıdaki yazıda belirttiğimiz Henri Bergson’un “sezgicilik felsefesi” işimize yarayabilir.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | oct | optik sinir | pediatrik glokom

Glokomun takibi ve tedavisinde felsefe işe yarar mı?

HalilAtes 10. Şubat 2016 12:01

Henri Bergson 

Henri Bergson tarafından tanımlanan Sezgicilik ya da Entüisyonizm, felsefi bir kavram olarak sezgiye akıl, zihin ve soyut düşünme karşısında hem öncelik, hem de üstünlük tanıyan felsefe akımıdır. Bergson’a göre bilim, bilginin asıl kaynağı değildir, bilgiyi oluşturmanın sadece bilimle ulaşılan verilerle sağlanamayacağına, sezginin daha önemli olduğunu söyler. Düşüncenin evrene benzediğini bir yanda maddenin diğer bir yanda da sezginin olduğunu öne sürer. Sezgicilik felsefesi matematik ve edebiyat başta olmak üzere birçok bilim dalında kabul gördü. Felsefenin yaygınlaşmasında Proust gibi döneminin düşün ve edebiyat adamları etkili oldu.

Kuramsal olmasa da tümümüz bu akımı bir şekilde hayatımızda, günlük ritüellerimizde kullanıyoruz. Sezgilerimiz henüz kanıtlanmamış bilimsel gerçeklerin önüne geçebiliyor, zamanla bilim bu görüşlerimize yaklaşıyor veya uzaklaşıyor. Sezgilerimizin dogmatik yanlarının da olabilmesi bu felsefenin zayıf yönlerinden birisidir. Sezgi bilginin ışığında hissedilebilir, bilim bilginin doğrulayıcısı olduğuna göre iki gerçek birbirini tamamlayabilir.

Bütün bunları neden yazdım? Glokomun fonksiyonel ve yapısal değişimlerinin öncelik sırası veya hangi test metoduyla daha önce yakalanabileceği sezgilerimizle yola çıkıp bilimsel verilerle destekleyeceğimiz bir kavramdır. Geçmiş bilgilerimiz yapısal değişikliklerin fonksiyonel değişimlerden önce olduğuna dair kanıtlar sunmuştur. Bu görüş genel düşünce yapısı içinde doğru bir bilgi olarak görünüyor, çünkü fonksiyonel ve yapısalın kelime anlamları düşünüldüğünde önce maddenin sonra işlevinin bozulacağı gerçeği ile karşılaşırız. Farklı olayların örneklemelerinden fonksiyonu bozulan organların yapısal olarak da güçsüzleşebildikleri akla gelebilir ve kafamız karışır. Felsefe bilimin henüz çözemediği konularda ona yol gösteren olduğuna göre, merakın çektiği tetiği bilimin gelişmesi için kullanırız.

“Relating retinal ganglion cell function and retinal nerve fiber layer (RNFL) retardance to progressive loss of RNFL thickness and optic nerve axons in experimental glaucoma” başlıklı deneysel çalışma da bu ikilemin açıklanmasında yardımcı olmuş görünüyor. OCT ve mfERG kullanılarak B Fortune ve arkadaşlarının kurmaca glokomlu 39 nonhuman primatlarda yaptıkları çalışmada retina sinir lifi kalınlığında incelme olmadan yapısal ve fonksiyonel kayıpların olduğunu göstermiştir. Deneyin devamında ise (progresyonun saptanması) bulgular sinir lifi incelmesiyle lineer bir birliktelik göstermiştir. Kurmaca ve insan olmayan modelin gerçek insan glokomundan farklı sonuçlar doğurabileceği unutulmamakla birlikte, mevcut glokom testlerinin glokom fizyopatolojisini açıklamakta ve saptamada yetersiz olabileceği de düşünülebilir.

Elde edilen veriler glokomun gelişimine ışık tutsa da günlük pratiğimizde ne tür bir yarar sağlayacağı da tartışmalıdır, çünkü glokomun tespit edilme dönemi erkene alındıkça doğal olarak ilaç kullanma zamanı uzayacak, bu da hem hastanın konforunu bozacak hem de olası cerrahinin başarı oranını olumsuz etkileyecektir. Sezgi felsefesi bu aşamada doktorun yardımcısı olacaktır. Kişiselleştirilmiş takip ve tedavi protokollerinin belirlenmesinde bilimsel kanıtların yanı sıra sezgi gücümüzü de kullanmalıyız. Her sezgisel dayanak noktamızın da bilimsel bir referansı bulunmalıdır.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | oct

Evimde AAO'dan öğrendiklerim

HalilAtes 18. Kasım 2015 11:35

Glokom takibinde en önemli gösterge progresyon hızının belirlenmesidir. Hastanın tedavisini başlatmak veya artırmak için öngörülen yaşıyla görme fonksiyonlarının erken dönemde kesişip kesişmediğine bakarız. Örneğin 50 yaşında ve yılık 2.5 dB görme alanı progresyon hızı ile kötüleşen bir hastada tedaviyi artırırken, 70 yaşında ve 1,5 dB progresyon hızıyla kötüleşen hastaya ilaç başlamayabiliriz. Bütün bu geleceğe yönelik çıkarımlarda bulunabilmek için elimizde yeteri kadar test verisi bulunması gerekir. İki yıl içinde ortalama 7 OCT veya görme alanı testi gelecek kararımız için zorunludur.

Bizim gibi yaygın standardizasyonun henüz sağlanmadığı ülkelerde bu sayılara ulaşmak hayal gibi görünmektedir. Sağlık politikaları sağlık çalışanlarının ülkeye diffuz yayılmasıyla değil, zihniyetlerin diffüz yayılımıyla planlanmalıdır. Yığılmalar hastaların yığılmalarına ve istatistik verilerin sayısal değerlere dönüşmesine yol açacaktır. Halbuki sayılar değerleriyle değil anlamlarıyla gerçeği temsil ederler.

Tekrar glokom konusuna dönersek, progresyon algoritmasının sağlanabilmesi için iki yol gerçekçi görünmektedir. Biri telemedisinden yararlanarak veri transferi yöntemiyle hastaların bulundukları bölgelerde işlemlerinin yapılması ve büyük merkezlerden konsulte edilmesi yöntemidir. Bu yöntem eğitim giderleri açısından zaman ve para gerektirir. Diğer yöntem ise istatistik analiz yöntemlerini kullanarak daha az veri ile daha çok sonuç elde etmeyi sağlayacak yazılım programlarının kullanılmasıdır.

AAO2015’e bu sene gidemedim (aslında önceki seneler de gidememiştim :) ), ancak internet sayesinde oturduğum yerden glokom konularını az-çok takip edebildim. Bu sayede aslında Ophthalmology dergisinin 2014, 121, Issue 8, 1539–1546 sayısında yayımlanmış fakat benim dikkatimden kaçan çalışmanın kongredeki Dr. Stein tarafından yapılan sunumuyla haberdar oldum. “Using Filtered Forecasting Techniques to Determine Personalized Monitoring Schedules for Patients with Open-Angle Glaucoma” başlıklı çalışmada NASA’nın ay seyahati sırasında kullandığı Kalman Filtresi programı ile daha az sayıdaki veri ile daha doğru sonuçlar elde edilebilmiş. Çalışmada Advanced Glaucoma Intervention Study ve Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study  verileri kullanılmış. Zaten bu verilerin gelecek göndermeleri ve bu tahminlerin doğruluk oranları daha önce yayınlanmıştı. Kalman Filtresi çıkışlı yazılım ile bu veriler tekrar analiz edilmiş; sonuçlar müthiş, glokom progresyonu %51 daha erken, %37 daha az test sayısı ile ve %33 daha doğru tahminde bulunulmuş. Bu tür işlerde kullanmak üzere evde beklettiğim kişisel Nobel’imi bu çalışmaya hiç düşünmeden verebilirim.

Tabii şimdi bekleme moduna geçmemiz gerekecek, benzer analizler aynı güçlü tahminleri verecek mi, program OCT ve görme alanı progresyon analizi yazılımlarımıza eklenecek mi? Duyduğum heyecanın biran önce gerçekleşmesini dilerim.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | kongre haberleri

Alt yazıyı okuyorum; mutluyum!

HalilAtes 16. Kasım 2015 11:20

Glokoma bağlı fonksiyonel kayıpların hem bizim tarafımızdan hem de hasta tarafından algılanması başlangıçta oldukça zordur. Periferal görme alanı skotomlarının ilizyon ile beyin tarafından doldurulması, karanlık adampasyonunun uzaması, kamaşma, kontrast duyarlılıkta azalma ve dış ortamdaki hareket algılama güçlükleri hastalığın başlangıç aşamasında genellikle algılanamaz veya tanımlanamaz. Hasta bir gariplik olduğunu belki fark edebilir ancak bunu dile getirmekte zorlanır. Binoküler görüntü bindirmesi de patolojilerin erken dönemde fark edilmesini güçleştirici önemli faktörlerdendir.

Okuma güçlükleri de glokom hastasının karşılaşacağı fonksiyonel kayıp yansımalarıdır. Okuma hızının yavaşlaması, leksikal problemlerin eşlik ettiği cümlenin bir bütün olarak algılanması yerine kelime düzeyinde anlam bütünlüğü sağlama girişimi, satır atlama gibi okunan dilin yazım kuralları ve glokomun ciddiyetiyle değişen oranda güçlükler gelişebilmektedir.

Görme fonksiyonlarındaki tüm bu kayıplara günümüzde yaşam kalitesinin bozulması olarak adlandırmaktayız. Hastanın muallak tanımıyla uygun bir tanım olması sebebiyle ortaya atılmasından bu yana tüm çevrelerce benimsenmiştir.

Günlük hayatta hastanın yaşadığı fonksiyonel kayıpların ölçülmesi çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Test felsefesinin sübjektif temellere oturması ve/veya veri tabanı yetersizliği ile birlikte progresyon analizi yazılım eksiklikleri fonksiyonel testlerden yapısal testlere daha fazla önem vermemizi doğurmuştur. Yapısal ve fonksiyonel test değerlendirmelerinin longutidunel veya lineer tabanlı olması iki test metodunun birbiri ile örtüşmesini güçleştirmektedir. Buna karşın yapısal test sonuçları ile yaşam kalitesi arasında bir orantının olabileceği ileri sürülmüştür. Yıllık bazda binoküler  sinir lifinde her 1 mikron incelmenin The National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) skorunda yıllık 1.1 ünit kayba yol açtığı bildirilmiştir. Bu oranın ne kadar gerçekçi olduğu tartışılmalıdır, çünkü glokom ile birlikte olabilecek, örneğin katarakt veya psödofaki gibi, hadiselerin görme foksiyon skorlarına etkisinin de mümkün olduğu unutulmamalıdır. Kişisel olarak böyle bir oranı çok fazla dikkate almadığımı, böyle bir oran ihtiyacı da hissetmediğimi belirtmeliyim. Bir çalışmanın eksikliklerini bulmak kolay da peki sen ne öneriyorsuna cevap vermek güç. Çözüm bulmak için sorunun ortaya çıkarılması gerekir. Sorun, hastanın yaşam kalitesini ortaya çıkaracak güvenli objektif bir testimiz yok. Çözüm, “o halde yapısal testlere başvuralım” şeklinde açıklayamayız. Belki şunu diyebiliriz; yapısal test sonuçlarını okurken fonksiyonel test sonuçlarını dikkate almalıyız. Tabi bu cümlenin yorum içereceği ve standardizasyonunun imkânsız olduğu açıktır. Yorumda bulunmak için de yorum yapacak kişinin eğitimi zaman ve para gerektirecektir.

Örneğin yapısal progresyon hızı artışı saptanan hastada kontrast duyarlılığın ölçülmesi ve progresyon hızının belirlenmesi için fonksiyonel testler yerine okuma hızının ve kavrama gücünün belirlenmesi belki bu testler ile elde edilecek verilerden daha değerli “gerçek hayat” verileri sunabilir. Ancak yukarıda belirttiğin “diğer faktörler” (yaşlının okuma hızı zaten azalacaktır) de değişimde sebep olabileceği akıldan uzak tutulmamalıdır.

 

Bütün bunları yazmamdaki amaç aslında şu; günlük pratiğimde şöyle bir yol izliyorum, yaşlı glokom hastasının meşgalesi kitap-gazete okumak veya televizyon seyretmektir. Hastaya daha yapısal testinizi yapmadan (adını koyalım OCT) okuma hızın azaldı mı, alt yazılı filmleri izliyor musun eskisi gibi sorularını sorun. “Televizyonda artık alt yazıları okuyamıyorum, hızla akıp gidiyor” diyorsa OCT verilerini daha radikal ve siyah gözlüğünüzle okuyun, “geçen seneye göre pek bir değişiklik yok” diyorsa pembe gözlüğünüzü kullanabilirsiniz.

Etiketler:

glokom progresyonu | glokomda yaşam stilleri | görme alanı | Görme algısı | görme fizyolojisi | hasta uyumu | oct

Glokom takibinde OCT temel aletimizdir

HalilAtes 9. Kasım 2015 11:01

Ulusal kongredeki konuşmalardan, OCT’nin glokomun tanı ve takibindeki değeri üzerine halen bazı çekincelerin olduğu intibaını edindim. Bu yüzden kongre dönüşü ilk blogumu bu konuya ayırmayı uygun buluyorum.

Ophthalmology dergisinde yayımlanan Volume 122, Issue 10, Pages 2002–9 künyeli ve “Estimating Lead Time Gained by Optical Coherence Tomography in Detecting Glaucoma before Development of Visual Field Defects” başlıklı çalışma konunun önemini vurgulaması açısından önemli bir çalışma.

Çalışmaya glokom şüphesi olan 75 göz dâhil edilmiş. OCT-RSL ve SİTA 24/2 testleri her muayenede tekrarlanmış. GİB değeri 21 mmHg üzerinde olan veya optik sinirde glokomatöz değişim gözlenen ancak görme alanı defekti saptanmayan preperimetrik glokom diyebileceğimiz hasta grubu çalışma grubunu oluşturmuş. Ortalama 6.3 yıllık (4.1-8.9 yıl) takip sonucunda ilk görme alanı defektinin ortaya çıkması ile çalışma sonlandırılmış. Aynı metotla sağlıklı bireyler üzerinden de bir kontrol grubu oluşturulmuş. Geçen süre içindeki OCT teknolojisindeki gelişmelere paralel eski çekimler software yardımıyla  update edilmiş. Sonuçlara gelince; görme alanı defekti oluşmadan önceki OCT-RSL defekti saptanma yüzdesi %95 duyarlılıkla, 4 yıl önce %35, 8 yıl önce de %19 gözde saptanmış. Bu hayli önemli bir fark OCT lehine. Ayrıca test güvenliğinin %95 olması da sonuçlara güvenimizi artırmakta.

Buradan iki yorum yapabiliriz; ilki glokom takibinde ve tanısında OCT artık temel yol göstericimizdir. Ancak bu söylemden görme alanı artık yapmayalım anlamı çıkartmamalıyız. Görme alanı hastanın görme fonksiyonları ile yaşam beklentisi arasındaki korelasyonu kurmamızda hala yararlı bir göstergedir. İkincisi, glokomu bu kadar erken yakalayıp ne yapacağız sorunsalıdır. Bu çalışmadaki hastaların yaş ortalaması çalışma grubunda 68.3 ±11.2 kontrol grubunda ise 65.4±9.0 verilmiş. Yani nispeten orta yaş grubundaki insanlar.  Örneğin 69 yaşında OCT-RSL defekti saptadığımız hastada 8 yıl sonra görme alanı defekti oluşursa o sırada yaşı 77 olacaktır. 77 yaşındaki hastanın cerrahi öncesi konvansiyonel metotlarla GİB ve progresyon kontrolü 80’li yaşların ortalarına kadar sürdürülebilinir.

Çalışma verilerinin günlük hayata yansımalarını da düşünmek zorundayız, şöyle ki; preperimetrik glokomlu hastamıza OCT-RSL defekti görür görmez ilaç başarsak 8 yıl tıbbi tedavi uygulamak zorunda kalabiliriz. Bu hem hasta konforunu bozacaktır, hem de ileride yapılacak olası glokom cerrahisinin başarısını düşürecektir. Bu yüzden SLT ve/veya BAK içermeyen preparatları düşünmek veya OCT progresyon hızı ile tedaviye başlayıp başlamamaya karar vermek daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

 

Zaten çalışma sonuçlarını dogmatik veya fanatik izlememiz gerekseydi bize gerek kalmaz bu işi pekala bir teknisyen de sürdürebilirdi. Doktor olmanın gücünü burada da hissetmemiz ve en doğru kararı o hasta için vermemiz beklenmektedir.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | oct

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 6

HalilAtes 16. Haziran 2015 11:28

Dünya glokom kongresi üzerine yazdığım yazıların altıncısında artık kongrenin de neredeyse ana konusu olan kapalı açılı glokoma gireceğim. Bu konunun bizim için de ırksal nedenlerden dolayı önemli olduğunu düşünüyorum. Türkiye’de tanı konulan kapalı açılı glokom sayısının gerçeğin altında olduğunu da düşünüyorum, çünkü açı değerlendirmesine muayenelerde önem vermiyoruz.

Açı değerlendirmesi yapmak için elimizde birçok alet var. OCT, swept source OCT, pentacam, UBM ve retcam ön kamara görüntüleme sistemlerinin başında gelmektedir. Bunlar arasında en iyi görüntü swept source oct ve retcam ile alınabilmektedir. Ancak hiçbiri indentasyon gonyoskopisinin yerini tutmamaktadır. Açı değerlendirmesi üzerine yapılan konuşmalarda görüntüleme aletlerinin henüz yeterli düzeye ulaşamadığı vurgulanmıştır. Görüntüleme işlemlerinde hep bir sayısal veri elde etme mantığı kurulmaktadır. Alınan kesite göre elde edilen sayısal değerlerin değişkenlik göstermesi biryana, açı muayenesinde bizim öğrenmek istediğimiz sadece açının açık veya kapalı olup olmadığı değildir. Daha önce kapanmış mı, korpis siliare pozisyonu, irisin kalınlığı, açıda bulunan pigment veya eksfoliasyon materyalinin varlığı, konjenital açı malformasyonları gibi daha birçok merakımız da vardır. Bu merak bizi farklı tanılara götüreceği için önemlidir ve tedavimizi yönlendirir. İndentasyon gonyoskopisi olmazsa olmazımızdır.

Kapalı açılı bölümünde inceleyeceğimiz üç safha vardır; açısı dar olarak tanısı konmuş ancak henüz basıncı yükselmemiş, basıncı yükselmiş ancak glokom olmamış ve glokom olmuş hastalar.  Birinci safhadaki hastalara lazer iridotomi yapılmalıdır. Ancak bu hastaların iridotomiye rağmen %36’sında 5 yıl içinde basınç yükselmesi gelişir (kapalı açılı oküler hipertansiyon), %31’inde ise glokom gelişir (PKAG). Rutin muayenede açısı dar olarak yakalanmamış ve profilaktik tedavi uygulanmamış hastaların bir kısmı akut açı kapanması ile başvurabilir. Bu grup hastaya erken dönemde, henüz anterior yapışıklık gelişmeden, kornea saydam hale getirildikten sonra lazer iridoplasti ve iridotomi yapılmalıdır. Bunlardan büyük çoğunluğu bu basit işlemle geri dönerler. Ancak bunların %22-36’sında bir yıl içinde basınç tekrar yükselir ve tıbbi tedavi gerekir. Ayrıca bunların hepsi 5 yıl içinde glokom olur. Glokoma bağlı gelişen körlükte en sık karşılaşılan glokom tipi primer kapalı açılı glokomdur. Bu yüzden kapalı açılı glokomlarda takip ve öngörülü tedavi çok önemlidir. Görme fonksiyonlarını tehdit edici glokom progresyonu açık açılı glokomda 5 yıl içinde %11, kapalı açılı glokomda ise %15 oranında gelişir, yani kapalı açılı glokom progresyonu daha hızlıdır ve tehlikelidir.

 

Kapalı açılı glokomun kataraktı da tartışılan konulardan biriydi. Ortak kanı katarakt cerrahisinin bu hastalarda erkene alınması doğrultusundadır. Bunun birkaç yararı olacaktır; kataraktın alınması tüm glokom tiplerinde olduğu gibi kapalı açılı glokomda da basınç düşüşüne yol açar, kullanılan ilaç sayısı azalabilir, ön kamara derinleşir. Kapalı açılı glokomda tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda trabekülektomi yapmaktayız, katarakt bu safhaya kadar alınmadıysa trabekülektomi komplikasyonlarının gelişmesinde tetikleyici bir mekanizma oluşturabilir, özellikle malign glokom gelişme olasılığı kataraktı olan hastalarda daha fazladır. Bu yüzden öngörüde bulunmakta ve erken dönemde katarakt ameliyatı yapmak kapalı açılı glokomda yararlı olacaktır.

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 5

HalilAtes 15. Haziran 2015 10:53

Glokom takım oyunu gerektiren bir hastalık. Takımı oluşturan oyuncuların farklı görevleri var, ancak hepsinin ortak bir amacı var: görmenin korunması. Bu oyuncuların birinin yapacağı hata diğer oyuncuların da başarısını, dolayısıyla varılmak istenen hedefi etkileyebilmektedir.

Takımı oluşturan oyuncular şunlardır; hasta, hastanın yakını, hastalığın tanısını koyan, takip eden ve ameliyat eden doktor. Başarı bu oyuncuların bireysel performansı ve takım oyunu anlayışları ile gerçekleşebilmektedir. Örneğin ameliyatta alınan başarısız sonucun müsebbibi sadece ameliyatı yapan doktor değildir. Bu hastanın tıbbi tedavisini uzatıp konjonktiva sitolojisini bozan doktor, veya ameliyat teklifini zamanında kabul etmeyip geciken hasta da en az ameliyatı yapan doktor kadar başarısızlığın mimarıdırlar. Bu yüzden tüm takımın ortak bir amaç ile oynamasını, birbiriyle anlaşmalarını sağlayan taktikler geliştirilmiştir. Glokomda bu taktiklere rehber kitaplar diyoruz (örneğin EGS rehber kitabı gibi). Bu akış şemalarında ne zaman ne yapılacağı belirtilmektedir.

Glokom tedavisinin şekillendirilmesinde belirleyici olan biricik kriterimiz hastalığın yapısal ve fonksiyonel kayıplarının belirlenmesi ve kayıp hızının tayinidir. Sonuçta glokom, ilerleyici bir optik nöropatidir. Hastalığın takip ve tedavi yol haritasını belirlerken bu hızın ne kadar olduğunu, hastanın yaşam beklentisi ile arasındaki korelasyonu bilmemiz gerekmektedir. Örneğin orta düzey glokomu olan bir hastanın 2dB/yıllık kaybı varsa, hasta 40 yaşındaysa tedavinin artırılması gerekirken aynı düzeydeki 80 yaşındaki hasta için tedavi değişikliğine gidilmemektedir. Sonuçta tedavi kadar hastanın yaşam konforunun korunması da dikkate alınması gereken çıtalarımızdandır. İşte bu yüzden hastalığın takip dönemlerindeki gelişmeler sonucu direkt etkilemektedir.

Takip genellikle genel oftalmologlar tarafından yapılmaktadır. Bu süreç içinde hastanın takiplere uyumunun sağlanması ve onun bilgilendirilmesi çok önemlidir. Günümüzde progresyon analizleri görme alanı ve/veya OCT ile yapılmaktadır. Bu analizlerin hep aynı alet ile yapılması, hastanın farklı merkezlerde takip edilmemesi progresyon hızının belirlenmesi açısından önemlidir. Fonksiyonel ve yapısal testleri yapan aletler belirli bir test sayısına ulaştıktan sonra düzgün ve doğruya yakın kötüleşme hızı verebilmektedir. Görme alanı ve OCT açısından bu sayı iki yılda 6-7 test olarak öngörülmektedir.

6. Dünya Glokom Kongresinde en fazla işlenen konuların başında bu yüzden progresyon analizi geldi. Progresyon analizine yüksek bir değer verilince değerlendirmelerin doğru ve güvenilir olması gerekliliği de doğmaktadır. Yapılan çalışmalarda hem görme alanının hem de OCT testinin güvenlik ve tekrarlanabilirlik oranları yüksek bulunmuştur. Testlerin genel anlamda güvenli olmasına rağmen lokal ortamlarda tutarsız sonuçlar alınması sizin test ortamınızdaki hatadan kaynaklanabilir. Glokom takip ve tedavisinde progresyon analizine “muhtaç” olduğumuz için test ortamlarınızın güvenliğinin sağlanması zorunluluğunuzdur.

Son olarak değineceğim konu da dünya kongresinde üzerine bir panel gerçekleştirilen fonksiyonel ve yapısal testlerdeki bazen karşılaştığımız uyumsuzluk. Konuyu açayım; hastalığın bir döneminde görme alanı progresyon hızı OCT progresyon hızına göre daha fazla çıkmaktadır, bazen de tersi ile karşılaşılmaktadır. Bu çelişki test hatasından mı kaynaklanıyor sorusuna cevap aranmış.

 

Testin güvenli yapılmasına rağmen böyle bir olasılık var.bu görme alanı ve OCT değerlendirme stratejilerindeki farklılıktan kaynaklanıyor. Görme alanı logaritmik istatistiğe dayanırken OCT lineer istatistiğe dayalı veri değerlendirmesi yapmaktadır. Bu bağlamda yukarıdaki resimde de görüleceği üzere hastalığın başlangıcında OCTdaha erken bozulmaları gösterecek ve progresyon hızı görme alanına göre daha yüksek çıkacaktır, hastalığın ileri evresinde ise görme alanı progresyon hızı daha yüksek olacaktır. Biz nasıl karar vereceğiz, hangi değeri dikkate alacağız diyenler için genel duruma bakacağımızı hastanın diğer değerleriyle ile konuyu irdeleyip “doktorca” bir karar vereceğimizi söyleyebiliriz. Her şey sayısal veriler ve değişmeyen doğrular üzerinden sürdürülebilseydi bunca yıl öğrenim görmemize gerek kalmazdı, bunu pekala bir teknisyen de yapabilirdi. Yönetici, kutsal kitaplarda ve anayasalarda yazılmayanların kararını veren kişidir, hastanın gözünde bir doktor da bu anlamda yönetici sınıfını temsil etmektedir. Kararlarımızda fanatik veya dogmatik değerlendirmeler yapmadan eldeki veriler ışığında günün doğrularını bulmakla yükümlüyüz.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | kongre haberleri | oct

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre