12. EGS Kongresinin ardından: 2

HalilAtes 24. Haziran 2016 10:55

EGS kongresi üzerine ikinci yazımı son dönemin parlayan yıldızı University of London’dan istatistikçi David Crabb, MSc, PhD üzerine yazmayı planladım. Crabb istatistik ve bilgisayar bilgisi ile çalışma verilerini herkesin anlayabileceği görsel malzemeler haline getirmesiyle tanınıyor. İki yıldır kullanımda bulunan “Glaucoma in perspective” aplikasyonu, cep telefonlarınıza indirebileceğiniz bir glokom değerlendirme ve eğitim programı (telefonunuzun aplikasyon yükleme bölümünde “glaucoma in perspective” yazarak programı bulup yükleyebilirsiniz). Program aslında hasta eğitimi için tasarlanmış, ancak görme alanı çıktılarının gerçekte hasta tarafından nasıl algılandığını merak eden, öğrenmek isteyen meslektaşlar için de yararlı olacağını düşünüyorum, bu konunun ayrıntılarını daha önce yazmıştım, meraklısı şuradan okuyabilir. Yeri gelmişken bir de açık davet yapmak istiyorum; bu modülün finansör tedarikçisi Allergan, Türkiye Allergan modülün Türkçeleştirilmei işini üstlenirse veya buna izin verilmesine imkan sağlarsa hem hastalarımız hem de meslektaşlarımız için çok yararlı olacaktır.

Crabb’ın kongrede sunduğu ikinci konu ise progresyon üzerineydi. “Examining visual field loss in patients in glaucoma clinics during their predicted remaining lifetime.” başlıklı ilk çalışma ve bunu tamamlayıcı ardıl çalışmalarla  görme alanı progresyonu gösteren hastaların yüzdesi hesaplanmış. 25000 hastanın 12 yıllık takibi sonucu, hastaların %25’inde görme alanı progresyonu gözlenirken bunlardan sadece %4’ünde görme tehdit altına girmiş. Kuş yuvasına benzeyen aşağıdaki grafikte kırmızı renkle gösterilenler tehdit altındaki hastaları temsil ediyor. David Crabb, MSc, PhD

Çalışmanın sonuçlarından kişisel tedavinin ne kadar önemli olduğunu kavrayabiliyoruz. Klinikler kanıta dayalı tıp verileriyle hazırlanmış tedavi protokollerini temel alırken %4’lük çok kötü, çok hızlı progrese olabilecek bu hasta grubunu nasıl yakalayabileceklerini de kendi takip protokollerini oluşturarak bulmaya çalışmalıdırlar. Bu çalışmadan çıkarılacak ikinci ders de bir kısım hastanın lüzumsuz takip sıklığına ve/veya tedaviye maruz kaldığı gerçeğidir. Hastaların kötüleşme hızı ile yaşam beklentisi korele edildiğinde anlamlı bir tehdit yoksa o hastanın takip aralığını genişletmek kliniğin iş yükünü azaltması açısından yararlı olacaktır. Ayrıca hastaya lüzumsuz ilaç, cerrahi seçenekleri sunmayarak yaşam kalitesini de bozmamış oluruz.

Etiketler:

akış şemaları | eğitim | glokom progresyonu | görme alanı | Görme algısı | hastalar için | kongre haberleri

Alfabe çorbası yerine en sevdiğiniz çorbayı için

HalilAtes 26. Nisan 2016 11:13

Alfabe çalışmaları (OHTS, CIGTS, EMGT, CNTGS ve AGIS gibi) randomize, kör standart protokollerle uygulandıkları için son 20 yıldaki glokom takip ve tedavimizi yönlendirmişlerdir. Bu çalışmaların yayımlandıkları dönemlerde metodolojileri ile ilgili bazı itirazlar olmasına rağmen genelde glokom akış şemalarının belirlenmesinde yol gösterici olmuşlardır. Günümüz koşullarında bu çalışmaların ne kadar gerçekçi olduğunu sınayacak elimizde yeni tanı araçları var. Görme alanı ve oct’nin hem çekim kaliteleri, hem çekim stratejileri, hem de progresyon analiz yazılımları değişti, gelişti.

Glokomun multifaktöriyal sebep sonuç ilişkisinin olduğu son 20 yılda yapılan çalışmalarla daha da çok dallanıp budaklandı. Bugün bu faktörlerin glokom fizyopatolojisini ne kadar etkilediğini ve patolojinin akış şemasını bilemiyoruz.  Ancak bildiğimiz; bu faktörlerin kişisel farklılıklarla hastalığın seyrine yön verdiğidir. Bu nedenle glokomun takip ve tedavi protokollerinin felsefesini oluştururken, kişisel seyir haritasını bilmemizin temel gereksinimimiz olduğudur. Kişisel progresyon hızının belirlenmesi bu açıdan temel yol göstericimizdir.

Hastalığın tipi, santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı yüksekliği, genetik yatkınlık veya vasküler risk faktörlerinin olup olmadığı gibi verileri alfabe çalışmalarından sonra önemsedik. Ancak bu faktörlerin glokom progresyonunda “o hasta” için ne kadar hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğunu ortaya koyacak elimizde bir formül yoktur. Dinamik bir değişim süreci içindeyiz ve bu sürecin neresinde bizim müdahil olduğumuz, yaptığımız müdahalenin ne tür bir tepkime doğurduğunu standart bir yol haritasıyla veya formülle belirleyebilmemiz mümkün değildir. Bu yüzden sürecin ve değişimlerin bir bilgisayar yazılımı ile değerlendirilmesinden başka elimizden gelen, bize yardımcı olabilecek tanı aracımız bulunmamaktadır.

Glokom muayenesi anlık olmaktan ziyade hastanın tüm yaşamını kapsayacak süreç boyunca devam eden bir işlem olduğunu temel felsefe olarak kabul etmemiz gerekmektedir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct

Evimde AAO'dan öğrendiklerim

HalilAtes 18. Kasım 2015 11:35

Glokom takibinde en önemli gösterge progresyon hızının belirlenmesidir. Hastanın tedavisini başlatmak veya artırmak için öngörülen yaşıyla görme fonksiyonlarının erken dönemde kesişip kesişmediğine bakarız. Örneğin 50 yaşında ve yılık 2.5 dB görme alanı progresyon hızı ile kötüleşen bir hastada tedaviyi artırırken, 70 yaşında ve 1,5 dB progresyon hızıyla kötüleşen hastaya ilaç başlamayabiliriz. Bütün bu geleceğe yönelik çıkarımlarda bulunabilmek için elimizde yeteri kadar test verisi bulunması gerekir. İki yıl içinde ortalama 7 OCT veya görme alanı testi gelecek kararımız için zorunludur.

Bizim gibi yaygın standardizasyonun henüz sağlanmadığı ülkelerde bu sayılara ulaşmak hayal gibi görünmektedir. Sağlık politikaları sağlık çalışanlarının ülkeye diffuz yayılmasıyla değil, zihniyetlerin diffüz yayılımıyla planlanmalıdır. Yığılmalar hastaların yığılmalarına ve istatistik verilerin sayısal değerlere dönüşmesine yol açacaktır. Halbuki sayılar değerleriyle değil anlamlarıyla gerçeği temsil ederler.

Tekrar glokom konusuna dönersek, progresyon algoritmasının sağlanabilmesi için iki yol gerçekçi görünmektedir. Biri telemedisinden yararlanarak veri transferi yöntemiyle hastaların bulundukları bölgelerde işlemlerinin yapılması ve büyük merkezlerden konsulte edilmesi yöntemidir. Bu yöntem eğitim giderleri açısından zaman ve para gerektirir. Diğer yöntem ise istatistik analiz yöntemlerini kullanarak daha az veri ile daha çok sonuç elde etmeyi sağlayacak yazılım programlarının kullanılmasıdır.

AAO2015’e bu sene gidemedim (aslında önceki seneler de gidememiştim :) ), ancak internet sayesinde oturduğum yerden glokom konularını az-çok takip edebildim. Bu sayede aslında Ophthalmology dergisinin 2014, 121, Issue 8, 1539–1546 sayısında yayımlanmış fakat benim dikkatimden kaçan çalışmanın kongredeki Dr. Stein tarafından yapılan sunumuyla haberdar oldum. “Using Filtered Forecasting Techniques to Determine Personalized Monitoring Schedules for Patients with Open-Angle Glaucoma” başlıklı çalışmada NASA’nın ay seyahati sırasında kullandığı Kalman Filtresi programı ile daha az sayıdaki veri ile daha doğru sonuçlar elde edilebilmiş. Çalışmada Advanced Glaucoma Intervention Study ve Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study  verileri kullanılmış. Zaten bu verilerin gelecek göndermeleri ve bu tahminlerin doğruluk oranları daha önce yayınlanmıştı. Kalman Filtresi çıkışlı yazılım ile bu veriler tekrar analiz edilmiş; sonuçlar müthiş, glokom progresyonu %51 daha erken, %37 daha az test sayısı ile ve %33 daha doğru tahminde bulunulmuş. Bu tür işlerde kullanmak üzere evde beklettiğim kişisel Nobel’imi bu çalışmaya hiç düşünmeden verebilirim.

Tabii şimdi bekleme moduna geçmemiz gerekecek, benzer analizler aynı güçlü tahminleri verecek mi, program OCT ve görme alanı progresyon analizi yazılımlarımıza eklenecek mi? Duyduğum heyecanın biran önce gerçekleşmesini dilerim.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | kongre haberleri

Alt yazıyı okuyorum; mutluyum!

HalilAtes 16. Kasım 2015 11:20

Glokoma bağlı fonksiyonel kayıpların hem bizim tarafımızdan hem de hasta tarafından algılanması başlangıçta oldukça zordur. Periferal görme alanı skotomlarının ilizyon ile beyin tarafından doldurulması, karanlık adampasyonunun uzaması, kamaşma, kontrast duyarlılıkta azalma ve dış ortamdaki hareket algılama güçlükleri hastalığın başlangıç aşamasında genellikle algılanamaz veya tanımlanamaz. Hasta bir gariplik olduğunu belki fark edebilir ancak bunu dile getirmekte zorlanır. Binoküler görüntü bindirmesi de patolojilerin erken dönemde fark edilmesini güçleştirici önemli faktörlerdendir.

Okuma güçlükleri de glokom hastasının karşılaşacağı fonksiyonel kayıp yansımalarıdır. Okuma hızının yavaşlaması, leksikal problemlerin eşlik ettiği cümlenin bir bütün olarak algılanması yerine kelime düzeyinde anlam bütünlüğü sağlama girişimi, satır atlama gibi okunan dilin yazım kuralları ve glokomun ciddiyetiyle değişen oranda güçlükler gelişebilmektedir.

Görme fonksiyonlarındaki tüm bu kayıplara günümüzde yaşam kalitesinin bozulması olarak adlandırmaktayız. Hastanın muallak tanımıyla uygun bir tanım olması sebebiyle ortaya atılmasından bu yana tüm çevrelerce benimsenmiştir.

Günlük hayatta hastanın yaşadığı fonksiyonel kayıpların ölçülmesi çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Test felsefesinin sübjektif temellere oturması ve/veya veri tabanı yetersizliği ile birlikte progresyon analizi yazılım eksiklikleri fonksiyonel testlerden yapısal testlere daha fazla önem vermemizi doğurmuştur. Yapısal ve fonksiyonel test değerlendirmelerinin longutidunel veya lineer tabanlı olması iki test metodunun birbiri ile örtüşmesini güçleştirmektedir. Buna karşın yapısal test sonuçları ile yaşam kalitesi arasında bir orantının olabileceği ileri sürülmüştür. Yıllık bazda binoküler  sinir lifinde her 1 mikron incelmenin The National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) skorunda yıllık 1.1 ünit kayba yol açtığı bildirilmiştir. Bu oranın ne kadar gerçekçi olduğu tartışılmalıdır, çünkü glokom ile birlikte olabilecek, örneğin katarakt veya psödofaki gibi, hadiselerin görme foksiyon skorlarına etkisinin de mümkün olduğu unutulmamalıdır. Kişisel olarak böyle bir oranı çok fazla dikkate almadığımı, böyle bir oran ihtiyacı da hissetmediğimi belirtmeliyim. Bir çalışmanın eksikliklerini bulmak kolay da peki sen ne öneriyorsuna cevap vermek güç. Çözüm bulmak için sorunun ortaya çıkarılması gerekir. Sorun, hastanın yaşam kalitesini ortaya çıkaracak güvenli objektif bir testimiz yok. Çözüm, “o halde yapısal testlere başvuralım” şeklinde açıklayamayız. Belki şunu diyebiliriz; yapısal test sonuçlarını okurken fonksiyonel test sonuçlarını dikkate almalıyız. Tabi bu cümlenin yorum içereceği ve standardizasyonunun imkânsız olduğu açıktır. Yorumda bulunmak için de yorum yapacak kişinin eğitimi zaman ve para gerektirecektir.

Örneğin yapısal progresyon hızı artışı saptanan hastada kontrast duyarlılığın ölçülmesi ve progresyon hızının belirlenmesi için fonksiyonel testler yerine okuma hızının ve kavrama gücünün belirlenmesi belki bu testler ile elde edilecek verilerden daha değerli “gerçek hayat” verileri sunabilir. Ancak yukarıda belirttiğin “diğer faktörler” (yaşlının okuma hızı zaten azalacaktır) de değişimde sebep olabileceği akıldan uzak tutulmamalıdır.

 

Bütün bunları yazmamdaki amaç aslında şu; günlük pratiğimde şöyle bir yol izliyorum, yaşlı glokom hastasının meşgalesi kitap-gazete okumak veya televizyon seyretmektir. Hastaya daha yapısal testinizi yapmadan (adını koyalım OCT) okuma hızın azaldı mı, alt yazılı filmleri izliyor musun eskisi gibi sorularını sorun. “Televizyonda artık alt yazıları okuyamıyorum, hızla akıp gidiyor” diyorsa OCT verilerini daha radikal ve siyah gözlüğünüzle okuyun, “geçen seneye göre pek bir değişiklik yok” diyorsa pembe gözlüğünüzü kullanabilirsiniz.

Etiketler:

glokom progresyonu | glokomda yaşam stilleri | görme alanı | Görme algısı | görme fizyolojisi | hasta uyumu | oct

Glokom takibinde OCT temel aletimizdir

HalilAtes 9. Kasım 2015 11:01

Ulusal kongredeki konuşmalardan, OCT’nin glokomun tanı ve takibindeki değeri üzerine halen bazı çekincelerin olduğu intibaını edindim. Bu yüzden kongre dönüşü ilk blogumu bu konuya ayırmayı uygun buluyorum.

Ophthalmology dergisinde yayımlanan Volume 122, Issue 10, Pages 2002–9 künyeli ve “Estimating Lead Time Gained by Optical Coherence Tomography in Detecting Glaucoma before Development of Visual Field Defects” başlıklı çalışma konunun önemini vurgulaması açısından önemli bir çalışma.

Çalışmaya glokom şüphesi olan 75 göz dâhil edilmiş. OCT-RSL ve SİTA 24/2 testleri her muayenede tekrarlanmış. GİB değeri 21 mmHg üzerinde olan veya optik sinirde glokomatöz değişim gözlenen ancak görme alanı defekti saptanmayan preperimetrik glokom diyebileceğimiz hasta grubu çalışma grubunu oluşturmuş. Ortalama 6.3 yıllık (4.1-8.9 yıl) takip sonucunda ilk görme alanı defektinin ortaya çıkması ile çalışma sonlandırılmış. Aynı metotla sağlıklı bireyler üzerinden de bir kontrol grubu oluşturulmuş. Geçen süre içindeki OCT teknolojisindeki gelişmelere paralel eski çekimler software yardımıyla  update edilmiş. Sonuçlara gelince; görme alanı defekti oluşmadan önceki OCT-RSL defekti saptanma yüzdesi %95 duyarlılıkla, 4 yıl önce %35, 8 yıl önce de %19 gözde saptanmış. Bu hayli önemli bir fark OCT lehine. Ayrıca test güvenliğinin %95 olması da sonuçlara güvenimizi artırmakta.

Buradan iki yorum yapabiliriz; ilki glokom takibinde ve tanısında OCT artık temel yol göstericimizdir. Ancak bu söylemden görme alanı artık yapmayalım anlamı çıkartmamalıyız. Görme alanı hastanın görme fonksiyonları ile yaşam beklentisi arasındaki korelasyonu kurmamızda hala yararlı bir göstergedir. İkincisi, glokomu bu kadar erken yakalayıp ne yapacağız sorunsalıdır. Bu çalışmadaki hastaların yaş ortalaması çalışma grubunda 68.3 ±11.2 kontrol grubunda ise 65.4±9.0 verilmiş. Yani nispeten orta yaş grubundaki insanlar.  Örneğin 69 yaşında OCT-RSL defekti saptadığımız hastada 8 yıl sonra görme alanı defekti oluşursa o sırada yaşı 77 olacaktır. 77 yaşındaki hastanın cerrahi öncesi konvansiyonel metotlarla GİB ve progresyon kontrolü 80’li yaşların ortalarına kadar sürdürülebilinir.

Çalışma verilerinin günlük hayata yansımalarını da düşünmek zorundayız, şöyle ki; preperimetrik glokomlu hastamıza OCT-RSL defekti görür görmez ilaç başarsak 8 yıl tıbbi tedavi uygulamak zorunda kalabiliriz. Bu hem hasta konforunu bozacaktır, hem de ileride yapılacak olası glokom cerrahisinin başarısını düşürecektir. Bu yüzden SLT ve/veya BAK içermeyen preparatları düşünmek veya OCT progresyon hızı ile tedaviye başlayıp başlamamaya karar vermek daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

 

Zaten çalışma sonuçlarını dogmatik veya fanatik izlememiz gerekseydi bize gerek kalmaz bu işi pekala bir teknisyen de sürdürebilirdi. Doktor olmanın gücünü burada da hissetmemiz ve en doğru kararı o hasta için vermemiz beklenmektedir.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | oct

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 5

HalilAtes 15. Haziran 2015 10:53

Glokom takım oyunu gerektiren bir hastalık. Takımı oluşturan oyuncuların farklı görevleri var, ancak hepsinin ortak bir amacı var: görmenin korunması. Bu oyuncuların birinin yapacağı hata diğer oyuncuların da başarısını, dolayısıyla varılmak istenen hedefi etkileyebilmektedir.

Takımı oluşturan oyuncular şunlardır; hasta, hastanın yakını, hastalığın tanısını koyan, takip eden ve ameliyat eden doktor. Başarı bu oyuncuların bireysel performansı ve takım oyunu anlayışları ile gerçekleşebilmektedir. Örneğin ameliyatta alınan başarısız sonucun müsebbibi sadece ameliyatı yapan doktor değildir. Bu hastanın tıbbi tedavisini uzatıp konjonktiva sitolojisini bozan doktor, veya ameliyat teklifini zamanında kabul etmeyip geciken hasta da en az ameliyatı yapan doktor kadar başarısızlığın mimarıdırlar. Bu yüzden tüm takımın ortak bir amaç ile oynamasını, birbiriyle anlaşmalarını sağlayan taktikler geliştirilmiştir. Glokomda bu taktiklere rehber kitaplar diyoruz (örneğin EGS rehber kitabı gibi). Bu akış şemalarında ne zaman ne yapılacağı belirtilmektedir.

Glokom tedavisinin şekillendirilmesinde belirleyici olan biricik kriterimiz hastalığın yapısal ve fonksiyonel kayıplarının belirlenmesi ve kayıp hızının tayinidir. Sonuçta glokom, ilerleyici bir optik nöropatidir. Hastalığın takip ve tedavi yol haritasını belirlerken bu hızın ne kadar olduğunu, hastanın yaşam beklentisi ile arasındaki korelasyonu bilmemiz gerekmektedir. Örneğin orta düzey glokomu olan bir hastanın 2dB/yıllık kaybı varsa, hasta 40 yaşındaysa tedavinin artırılması gerekirken aynı düzeydeki 80 yaşındaki hasta için tedavi değişikliğine gidilmemektedir. Sonuçta tedavi kadar hastanın yaşam konforunun korunması da dikkate alınması gereken çıtalarımızdandır. İşte bu yüzden hastalığın takip dönemlerindeki gelişmeler sonucu direkt etkilemektedir.

Takip genellikle genel oftalmologlar tarafından yapılmaktadır. Bu süreç içinde hastanın takiplere uyumunun sağlanması ve onun bilgilendirilmesi çok önemlidir. Günümüzde progresyon analizleri görme alanı ve/veya OCT ile yapılmaktadır. Bu analizlerin hep aynı alet ile yapılması, hastanın farklı merkezlerde takip edilmemesi progresyon hızının belirlenmesi açısından önemlidir. Fonksiyonel ve yapısal testleri yapan aletler belirli bir test sayısına ulaştıktan sonra düzgün ve doğruya yakın kötüleşme hızı verebilmektedir. Görme alanı ve OCT açısından bu sayı iki yılda 6-7 test olarak öngörülmektedir.

6. Dünya Glokom Kongresinde en fazla işlenen konuların başında bu yüzden progresyon analizi geldi. Progresyon analizine yüksek bir değer verilince değerlendirmelerin doğru ve güvenilir olması gerekliliği de doğmaktadır. Yapılan çalışmalarda hem görme alanının hem de OCT testinin güvenlik ve tekrarlanabilirlik oranları yüksek bulunmuştur. Testlerin genel anlamda güvenli olmasına rağmen lokal ortamlarda tutarsız sonuçlar alınması sizin test ortamınızdaki hatadan kaynaklanabilir. Glokom takip ve tedavisinde progresyon analizine “muhtaç” olduğumuz için test ortamlarınızın güvenliğinin sağlanması zorunluluğunuzdur.

Son olarak değineceğim konu da dünya kongresinde üzerine bir panel gerçekleştirilen fonksiyonel ve yapısal testlerdeki bazen karşılaştığımız uyumsuzluk. Konuyu açayım; hastalığın bir döneminde görme alanı progresyon hızı OCT progresyon hızına göre daha fazla çıkmaktadır, bazen de tersi ile karşılaşılmaktadır. Bu çelişki test hatasından mı kaynaklanıyor sorusuna cevap aranmış.

 

Testin güvenli yapılmasına rağmen böyle bir olasılık var.bu görme alanı ve OCT değerlendirme stratejilerindeki farklılıktan kaynaklanıyor. Görme alanı logaritmik istatistiğe dayanırken OCT lineer istatistiğe dayalı veri değerlendirmesi yapmaktadır. Bu bağlamda yukarıdaki resimde de görüleceği üzere hastalığın başlangıcında OCTdaha erken bozulmaları gösterecek ve progresyon hızı görme alanına göre daha yüksek çıkacaktır, hastalığın ileri evresinde ise görme alanı progresyon hızı daha yüksek olacaktır. Biz nasıl karar vereceğiz, hangi değeri dikkate alacağız diyenler için genel duruma bakacağımızı hastanın diğer değerleriyle ile konuyu irdeleyip “doktorca” bir karar vereceğimizi söyleyebiliriz. Her şey sayısal veriler ve değişmeyen doğrular üzerinden sürdürülebilseydi bunca yıl öğrenim görmemize gerek kalmazdı, bunu pekala bir teknisyen de yapabilirdi. Yönetici, kutsal kitaplarda ve anayasalarda yazılmayanların kararını veren kişidir, hastanın gözünde bir doktor da bu anlamda yönetici sınıfını temsil etmektedir. Kararlarımızda fanatik veya dogmatik değerlendirmeler yapmadan eldeki veriler ışığında günün doğrularını bulmakla yükümlüyüz.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | kongre haberleri | oct

Hastalarımızı trafik kazalarına karşı eğitmeliyiz

HalilAtes 24. Mart 2015 10:50

Mesleğimizin kapsamı sadece insanları iyileştirmekten ibaret değildir, onları ve kanun koyucuyu bilgilendirmek, riskler hakkında raporlar hazırlamak ve hastalığın doğası gereği oluşabilecek toplumsal sorunlara çözüm yolları önermektir.

Bu bağlamda Türkiye ve Dünya’da ölüm ve sakatlıkların en önemli sorunlarından biri olan trafik kazaları ile ilgili görsel yetersizliklerin yarattığı risk faktörlerine dikkati çekmek istiyorum.

Görme fizyolojisinin çeşitli yetersizlikleri sonucu (görme keskinliği, uzaysal algılama, renk görme, hareket algılama, görme alanı ve derinlik duyusu azalmaları veya yitimi gibi) gelişen bu kazaların, “kaza” grubu hadiseler arasında değerlendirilmesi bilmem ne kadar doğrudur.

Kataraktlı hastaları ile göz içi lens implantasyonu yapılanların kaza yapma riski karşılaştırıldığında operasyon sonrası riskin %53 azaldığı saptanmıştır. Başka bir çalışmada da binoküler görme alanı defekti olanların kaza yapma riskinin iki kat fazla olduğu belirtilmiş. Ayrıca orta ve ileri düzey glokomu olan kişilerin kaza yapma riskinin de sağlamlara oranla üç kat fazla olduğunu belirten çalışmalar vardır. Yine glokomlulara ait bir başka çalışmada görme alanı defekti – 10dB veya daha fazla olan ileri düzey glokomlu hastaların kaza yapma olasılığı 9 kat fazla saptanmış.

Hadisensin özellikle glokom hastalarını riskli yapmasının yukarıda bahsettiğim görme alanı defektlerinden başka nedenleri de vardır; glokom genelinde yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir ve tanımı gereği ilerleyici olduğu için progresyonuyla hastanın yaşı da ilerlemektedir, yaşlı hastanın ani gelişen durumlara karşı refleks savunmaları zayıflayacaktır bu da trafik kazalarının oluşmasında artırıcı bir faktördür. Kontrast görme, renk görme, uzaysal algılama ve hareket algılama kaybı da glokomda gelişen patolojilerdir ve trafik kazalarının oluşmasında etkili olabilir.

Peki, ne yapmamız gerekiyor? Hadisenin cezai/yasaklama ve eğitim yönleri var. Belirli aralıklarla, trafik ehliyeti olanların görme fanksiyonları test edilebilir, glokom gibi görme bozuklukları yaratan hastalıklar bildirimi zorunlu hastalıklar sınıfına sokulabilir. Defekt saptananların araba kullanımı yasaklanabilir. Ancak bu zor bir hadise, herkesin başına bir bekçi koymak kadar zor bir planlama gerektirir. Akla yatkın olabilecek diğer bir tedbir planlaması, hastaların eğitilmesi olabilir. Görsel yetersizliği olanların onların anlayabileceği şekilde bir kursa katılmaları zorunlu tutulabilir. Böyle bir çalışma yapılmış, görme foksiyonlarında azalma olan glokomlu hastaların trafikte kendilerini sınırlayıp sınırlamadıkları (gece, siste veya bilmedikleri yollarda araba kullanıp kullanmadıkları) sorgulanmış. Sonuçlar çok ilginç; erkekler kendilerini sınırlarken, kadınlar pek sınırlamamışlar, bunun açıklaması yapılamamış.

 

Her iki formülün da yetersiz yanları olduğu görülüyor, bu nedenle kombine bir yol izlenmesi, en azından profesyonel sürücülerin kısa aralıklarla görme fonksiyonları açısından (sadece görme keskinliği değil) değerlendirilmesi ve tüm hastalarımızın en azından muayene bekleme odalarında beklerken trafik kazaları açısından eğitilmeleri önem arz etmektedir. TOD’a bu açıdan sorumluluk düştüğünü düşünüyorum.

Etiketler:

blog | görme alanı | görme fizyolojisi | hastalar için

Lamina kribrosa derinliğinin glokom tanısı ve evrelenmesi üzerine etkisi var mı?

HalilAtes 6. Mart 2015 12:07

IOVS Papers in Press. Published on February 26, 2015 künyesiyle derginin on-line arşivinden ulaşılabilen “Lamina Cribrosa Depth in Different Stages of Glaucoma” başlıklı çalışmayı okuyunca hem sevindim hem de üzüldüm.

Çalışmaya 86 normal, 47 pre-perimetrik glokomlu, 55 başlangıç-orta düzey glokomlu ve 60 ileri düzey glokomlu hasta dahil edilmiş. Hastaların tümüne enhanced depth imaging (EDI) OCT ile lamina kribrosa yapısı ve derinliği ölçülmüş.

Teorik olarak glokom gelişmesiyle ve ilerlemesiyle lamina kribrosa derinliğinde artış beklenen hastaların gruplar arası ortalama derinlik değişimi şöyle bulunmuş; Normal hastalar ile pre-perimetrik grup (390 / 344 µm, P=0.004) ve başlangıç-orta düzey glokomlular ile pre-perimetrik glokomlular arasında (448 vs. 390 µm, P=0.001) anlamlı derinlik farkı bulunmuş. Ancak başlangıç orta evre ile ileri evre arasında istatistiki bir anlam bulunamamış. Ayrıca görme alanı defekti ve OCT-RSL ile lamina kribrosa derinliği arasında da bir lineer ilişki saptanmamış.

Bütün bu sonuçlar ne anlama geliyor; glokomun erken döneminde lamina kribrosa derinliğinde bir artış saptarsak tedavi lehine kararımızı kuvvetlendirmeliyiz. Ancak glokomun ilerleyip ilerlemediğini anlamak ve tedavimizin işe yarayıp yaramadığını anlamak için lamina kribrosa derinliğinden elde edilecek progresyon analizi çıktısı elde edemeyeceğiz, çünkü hastalığın seyri ile derinliğin artışı arasında lineer bir ilişki saptanamamış.

Tabii bu çalışmada şeytanın avukatlığını da yapmak gerekiyor; hastalığın evreleri görme alanı ve OCT-RSL değerlendirmelerine göre yapılmış ve bu değerlendirmelerin bir “çapa” olduğu farz edilerek lamina kribrosa derinlik analizi bunun üzerine inşa edilmiş. Belki de doğru olan lamina kribrosanın değişimleri ile evreleme yapmaktı. Bu çalışma öncü çalışma olduğu için derinlik evrelemesi de daha önce yapılmadığı ve böyle bir kanıt da elimizde olmadığı için kabullenmekten başka seçeneğimiz pek yok.

 

Sonuçta günlük pratiği hasta bakmaktan ibaret meslektaşlarımızın glokom açısından EDİ OCT’te yatırım yapması henüz erken görünüyor.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | oct | yeni alet tanıtımı

Miyop hastaların glokom takibi

HalilAtes 4. Mart 2015 11:15

Miyopi ve glokom konusunu daha önce defalarca işlemiştik, ancak karmaşık ve çok soru gelen bir konu olduğu için bugün tekrar gündeme getirmek istedim.

Kabaca hipermetropların kapalı açılı glokoma, miyopların da açık açılı glokoma yatkınlıkları çeşitli tarama çalışmalarında ortaya konmuştur. Genel oftalmologun rutin göz muayenesinde bu hususa dikkat etmesi beklenir. Aksiyal uzunluğun artması veya azalması bu riski daha da fazlalaştırır. Ancak farklı çalışmalarda refraktif indeksin glokom olasılığına etkisi olmadığını veya miyopların da kapalı açılı glokoma yakalanabileceğini gösteren sonuçlar gösterilmiştir. Varyasyon değerlendirmelerini yapmak hastanın doktorunun sorumluluğundadır.

İşin farklı bir diğer yönü de bu hastaların tanısının ve takibinin nasıl yapılacağıdır; özellikle miyoplarda karşılaştığımız retina ve optik sinir şekil farklılıkları ve miyopinin doğasından ileri gelen patolojiler ile glokomun hem tanısında hem de takibinde zorlanmaktayız.

Tilte optik sinir, ince lamina kribrosa, Bruch Membranı patolojileri, geniş alfa ve beta zonlar hem görme alanı, hem de OCT-RSL değerlerini etkilemektedir. Görme alanı ve OCT çıktılarındaki patolojiler iki nedenden olabilir; çıktı patolojisi, miyopiye bağlı gerçek bir defekti gösterebileceği gibi, kullanılan aletin veri tabanı eksikliğinin sonucu olarak istatistikî yorum hatasından da olabilir. Bunu anlama şansımız yoktur, gelecekte veri tabanının zenginleştirilmesi hataları minimalize edecektir. Diğer bir olasılık da hastanın gerçekten glokom olmasıdır. Bu üç değişken arasında kararımızı nasıl vereceğiz? Ardıl muayene ile vermeliyiz. Bu hastalarda tek bir çıktı ile tanı koymak ve tedaviyi yönlendirmek mümkün değildir, ardıl muayenelerde progresyonun saptanması glokom lehine olacaktır, çünkü miyopideki yapısal veya fonksiyonel değişimlerin kısa zamanda progrese olması beklenmemelidir.

 

Ganglion hücre kompleksi’nin (GHK) miyopik değişimlerden etkilenmediğine dair çok sayıda yayın bulunmaktadır. Bu açıdan günümüz glokom tanı ve takibinde, özellikle optik sinir başı şekil bozukluğu olan miyopik hastalarda çok değerli bir muayene yöntemidir. Yüksek miyoplarda görme alanı ve OCT-RSL değerlendirmeleri yerine GHK derlendirmesini temel almakta yarar görüyorum.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct | optik sinir | Risk faktörleri

Olgu Sunumu 2: Psödoeksfoliatif glokomda hızlı progresyon

HalilAtes 2. Mart 2015 09:33

Prof. Dr. Volkan Dayanır

Bu olguda maksimum medikal tedaviye rağmen göz içi basıncın çok yüksek seyrettiği görülüyor. Hastaya ameliyat önerilmesine rağmen hasta ameliyat olmak istemiyor. İki yıl sonra yapılan takibinde görme alanının çoğunu kaybettiği tespit ediliyor.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | Olgu sunumu | psödoeksfoliasyon

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre