Aşağıda bilgilerinize sunduğum miyopik hastalarda progresif görme alanı defektlerinin yarattığı ayırıcı tanı sorunlarının farklı bir boyutu; Amish Doshi ve arkadaşlarının Ophthalmology 2007;114:472–479 dergisinde yayınlanan "Nonprogressive Glaucomatous Cupping and Visual Field Abnormalities in Young Chinese Males" başlıklı çalışmada incelenmiş.

 Bu kez hatalı glokom tanı ve tedavisi alan hastalarda optik sinir ve görme alanında progresyon gözlenmemesi (7 yıl) şüphe uyandırmış, tanıların hatalı olabileceği sorgulanmış. 



Bu iki çalışmadan anlaşılacağı gibi, miyoplar ve optik sinir şekil bozukluğu olan hastalarda tanı koyarken kuşkucu davranmak, hastayı izlemek ve radikal kararlar almaktan sakınmak en doğru çözüm olacaktır.

Kyoko Ohno-Matsui ve arkadaşlarının AJO, 152:2,  2011, 256-265'da yayımlanan  "Long-term Development of Significant Visual Field Defects in Highly Myopic Eyes" başlıklı çalışmasında oval optik disklerde yuvarlak olanlara göre daha fazla olmakla birlikte her iki grupta da görme alanı defekti büyük oranda saptanmış. Bu hastaların ardığık görme alanlarında da progresyon gözlenmiş. Bu hastaların hiçbirinin glokom olmadığını hatırlatalım.

Glokomlu ve dejeneratif miyomisi olan hastalarda görme alanınyla takip yapmanın sakıncaları çalışmadan çıkarılabilecek önemli bir bulgu olmalı.

Mark Twain'in ünlü bir lafı vardır; "sağlık kitapları okurken dikkat edin, dizgi yanlışlıkları yüzünden ölebilirsiniz" der, aynı dikkati görme alanı çekrken de göstermek lazım. Her ay EGS ayın tipini sizlere aktarıyorum. Bu ayki yazıyı okurken Twain'in bu sözü geldi aklıma. Yakın görme camının çerçevesi hastanın gözüne hatalı yerleştirildiyse veya test sırasında hasta kafasını oynatıo çerçevenin kenarından bakmaya başlarsa bazen garip, bazen de glokom defektlerini taklit eden skotomlar oluşabiliyor. Görme alanı çeken teknisyenlerinizi bu konuda uyarmanız lazım, aslında teknisyen konusuna ileride daha geniş dönmek istiyorum. Bu arkadaşların çalışma saatleri, sayısı, kaç testte bir yer değiştirmesi gerektiği, ortam aydınlatması, odanın dizaynı hep önemli konular.

Bugün sadece çerçeve konusunu işlemekle yetinelim. Aşağıda dikkatinizi çekmesi için EGS'nin verdiği hatalı çekim örneklerini aktarıyorum.

Japanese Journal of Ophthalmology dergisinin son sayısında “Progression detection in different stages of glaucoma: mean deviation versus visual field index” başlıklı yayın yakın zamana kadar görme alanı istatistiğinde temel aldığımız MD değeri ile yeni nesil görme alanı progresyon skalalarında temel alaınan VFI’i karşılaştırmış. Çalışmanın değerli yanı, bu karşılaştırmanın farklı glokom şiddetlerinde ayrı ayrı yapılmış olması.

Çalışmanın sonunda iki değer arasında progresyonun doğru saptanabilmesi açısından bir fark bulunamamış ve iki değerin de kullanabilirliği onaylanmış. Ancak yazarlar glokom progresyonunun lokalize veya generalize olabileceğini ve kapsamsal bir değer olan bu verilerin gerçek glokom progresyonunu anlatmakta yetersiz kaldığını tüm alanlar için progresyon değerlerini incelemenin daha değerli olduğu uyarısında bulunmaktalar.

Purpose We evaluated and compared visual field index (VFI) and mean deviation (MD) capacity in detecting glaucoma progression at different stages.

Methods Participants were classified as having early-, moderate-, or advanced-stage glaucoma. Trend-based approaches (TA) using linear regression analysis of the VFI

and MD (VFI TA, MD TA) over patient age were performed.

The rate was determined by both approaches at different stages of glaucoma. Results We analyzed 173 eyes of 173 participants (mean follow-up 6.2 years).Glaucoma progressed in 24 eyes (13.9%) as determined by VFITAand in 21 eyes (12.1%) as determined by MD TA. Agreement between VFI TA and MD TA was

moderate to good (j = 0.617).The rate was-0.29 ± 2.31 dB per year as determined byMDTA and 1.25 ± 4.79%per year as determined by VFI TA. Progression rate according to glaucoma severity was not significantly different among subgroups when assessed by both trend-based approaches.

Conclusion VFI TA and MD TA performed similarly in measuring different stages of glaucoma progression. However, VFI TA and MD TA did not have agree perfectly in glaucoma progression detection. As glaucomatous changes can be general or localized, we suggest that changes in the MD and VFI should be considered when monitoring glaucoma progression through all stages.

Görme alanı subjektif bir muayene yöntemi. Hastanın konsantrasyonu güvenlik derecesini değiştirebilmekte. IOVS'de yayımlanan makale Mozart müziği dinleyen hastaların görme alanı güvenlik kriterlerini artırıp artırmadığını incelemiş. Maalesef pek birşey değişmemiş, ancak kendi pratiğimden şunu söyleyebilirim; glokom yoğun merkezlerde görme alanı bir teknisyen arkadaş tarafından alınmakta ve tam gün kapalı bir mekanda, psikolojik sorunlar ile karşı karşıya gelebilmektedirler. Müziğin hastalara olmasa bile çalışanların ruh sağlığı için yararlı olacağı kanısındayım. İlgi duyanlar için çalışmayı aktarıyorum;

Dokuz Eylül Üniversitesi'nden Ziya Ayhan, Gül Arıkan, Üzeyir Günenç ve Güray Çıngıl'ın yaptığı bu çalışma Türk Oftalmoloji Dergisi'nin Mayıs-Haziran 2011 sayısında yayımlandı.

Çalışmada ilginç sonuçlar elde edilmiş, yüksek basınçlı, normal basınçlı glokomlu ve oküler hipertansiyonlu hastaların görme alanı, hrt ve oct verileri kendi iççlerinde ve birbirleriyle kıyaslanmış ve korele olup olmadıkları araştırılmış. Aslında yöntem olarak çok tehlikeli bir çalışma, çünkü üç farklı hastalık (daha doğrusu durum) ve üç farklı analiz cihazı verisinin korele olup olmadığı araştırılıyor. Örneğin çalışmaya daha başlamadan ortaya attığınız teorem yani glokom ile oküler hipertansiyonlu hastaların inceleme verileri örtüşüyor mu diye sorarsanız iki olasılıkla karşılaşırsınız; evet veya hayır. Evet ise tanı hatalı olabilir veya testler saçma-sapandır, hayır ise zaten beklenen bir olaydır çünkü tanınızın doğru olduğunu ön koşul olarak zaten kabul etmişinizdir ve test sonuçlarının örtüşmemesi analizlerin doğru olduğunu gösterir. Yani işin felsefi boyutu biraz karmaşık.

Sonuçta veri analizlerinde başlangıçta konulan tanıları destekler veya desteklemeyen farklı alt gruplar oluşmuş, bu da veri analizi yapan aletlerin henüz istenilen güvenlik kriterlerini sağlamadığını düşündürüyor okurlara. Ancak çalışmanın başında verilen analiz aletlerinin cinsleri hakkındaki bilgi, aletlerin ilk jenerasyon aletlerden seçildiğini gösteriyor, bu da günümüzde yayınlanan bir çalışmanın son versiyonların bir analizi olması gerekliliğini düşündürüyor. Yine de İzmir'li ekibin "bilimsel düşüncenin kuşkucu olmakla başaması gerektiğini" vurgulayan bu çalışmaları taktiri hak ediyor.

İlgi gösterenler için çalışmanın tam metnini yayımlıyorum;

Primer Açık Açılı Glokom, Normal Tansiyonlu Glokom ve Oküler Hipertansiyonda Humphrey Görme Alanı, Optik Koherens Tomografi ve Heidelberg Retina Tomografi Parametrelerinin Korelasyonu.pdf (57,00 kb)

Son ayların en önemli çalışması olarak nitelenen "A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: Results from the Low-pressure Glaucoma Treatment Study" AJO'de yayınlandıktan sonra International Glaucoma Review dergisinin son sayısında detaylı bir şekilde tartışıldı. Aşağıda çalışmanın özetini veriyorum, ayrıca tartışmayı yorumsuz bilgilerinize sunacağım.

Çalışma konusunda düşüncem; bir yılı geçkin bir süre iki molekül grubu arasında progresyon analizlerinde hiçbir fark yokken, ilerliyen aylarda birden brimonidine grubunda anlamlı olumlu bir fark gözlenmesi akla farklı olasılıklar getiriyor. Çalışma grubunun NBG olması progresyon analizlerinde zaten bir zorluk, diğer konu ise timolol grubunun belirli bir zaman sonrasında perfizyon basıncını etkileyip etkilemediği, bu teori doğruysa uzun dönemde gelişen ani progresyon üstünlüğü kuşku doğurabilir.

A Randomized Trial of Brimonidine Versus Timolol in Preserving Visual Function: Results

Günümüzde glokom progresyonunu saptamak için en iyi yolun görme alanı olduğu kabul gören bir anlayıştır. Bu yüzden glokomun erken tanısında yararlandığımız optik sinir ve retina sinir lifi görüntüleme yöntemleri yanısıra görme alanına da önem vermeliyiz. Hastalarımın görme alanı yapmaktan şikayetleri olduğunu biliyorum, sizler de bu tür sorunlarla karşılaşmışınızdır. Görme alanı hastanın aktif katılımını gerektirir. Ona bunun önemini anlatmanız lazım, önemsemeli. Mümkünse birlikte yapmalısınız veya konuyu çok iyi bilen bir teknisyeninizden yardım istemelisiniz.

Görme alanı değişimleri glokom tiplerine göre farklılıklar göstermektedir. Normal basınçlı glokomda çok yavaş ilerleyen bir progresyon sklalası saptarken eksfoliatif glokomda hızlı bir ilerleme saptayabiliriz.

Glokom tanısını yeni koyduğumuz bir hastada progresyon hızını tespit edebilmek için iki yılda toplam 6 görme alanı çekmenin yararlı olacağı çalışmalarda belirtilmektedir. Bu mümkün müdür? Yani sizin veya hastanın şartları buna uyuyor mu? Tek görme alanlı poliklinik koşullarında hizmet veren merkezler bu kadar görme alanını nasıl çekecek? Muayenehane koşullarında hizmet veren doktorlar ise hastadan bu miktarda bir bütceyi ayırmasını nasıl isteyecek? Bu sorular tüm meslektaşlarımızın yanıt vermesi gereken ve formül bulmaları gereken sorulardır, yeterki hasta adına karar vermeyelim ve otosansür uygulamayalım.

Progresyon belirlemede önemli bir konu da standartlara uygun ortamlarda ve progresyon analizine izin veren görme alanı aleti ve test stratejisini kullanma gereğimizdir. Tüm görme alanları aynı aletle çekilmeli ve aynı test stratejisi kullanılmalıdır (konu ile ilgili daha geniş bilgiyi glokom-net'in ilgili sayfalarında bulabilirsiniz).

Zeiss firması, Cirrus HD-OCT ve Humphrey 750-i görme alanı arasında entegrasyonu sağlayan bir software geliştirdi. Bu iki dodanıma sahip kullanıcılar tek bir çıktı ile oct ve görme alanı datalarını inceleyebilecekler.

İlgilenenler için dosyaları bilgilerinize sunuyorum;

CIRRUS.pdf (1,37 mb) 

oct_visual-field-integration.pdf (606,05 kb)