Derin Bakış | Pınar Aydın O'dwyer | TEDxAnkaraCitadel

HalilAtes 28. Haziran 2016 21:20

Etiketler:

blog | Görme algısı | görme engelli ünlüler | görme fizyolojisi | konferaslar | ressamlar

Türkiye körlük oranları; Saha çalışmasından fikir yürütmek

HalilAtes 9. Şubat 2016 11:50

Sağlık politikalarının belirlenebilmesi için saha ve genel hasta ve hastalık profillerinin çıkartılması gerekir. Neredeyiz, uyguladığımız politikalar başarılı mı, yapılması gerekenler neler, tüm bunları bu tür çalışmalar sonucunda anlayabiliriz. SA Kıvanç ve arkadaşlarının “Sociodemographic status of severely disabled and visually impaired elderly people in Turkey” başlıklı çalışmasını bu açıdan önemsedim.

Çalışma Erzurum bölgesi ile sınırlı bir çalışma olmasına rağmen, benzer çalışmaların azlığı nedeniyle Türkiye profili açısından dikkate alınması gerekir.

Table 3 Ocular diseases causing visual impairment and blindness 

Ocular diseases

Patients with eye diseases

 

Blindness

 

Visual impairment

N

%

 

N

%

 

N

%

Lens-related diseases

47

39.2

 

18

25.4

 

11

50.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cornea-related diseases

6

5.0

 

5

7.0

 

1

4.5

Glaucoma

21

17.5

 

21

29.7

 

 

 

Retina-related diseases

 

 

 

 

 

 

 

 

Age-related macular degeneration

19

15.8

 

5

7.0

 

8

36.4

Retinal detachment

7

5.8

 

7

9.9

 

 

 

Degenerative myopia

6

5.0

 

5

7.0

 

 

 

Diabetic retinopathy

4

3.3

 

 

 

 

2

9.1

Macular dystrophies

2

1.7

 

2

2.8

 

 

 

Retinitis pigmentosa

2

1.7

 

2

2.8

 

 

 

Total

40

33.3

 

21

29.5

 

10

45.5

Optic nerve-and globe-related diseases

6

5.0

 

6

8.4

 

 

 

 

Katarakt, glokom ve YBMD’nin körlük nedenlerinin başında geldiği tablodan izlenebiliyor. Kataraktın Türkiye için bir körlük nedeni olarak görülmesi ne tür duygular yarattı sizde bilemiyorum, bende umut ve umutsuzluğu aynı anda yaşattı, tabi bölgesel farklılıkların, ya da Erzurum’a henüz ulaşılamamış olmasının etkileri olabilir.

 

Table 6 Comparison of blind patients with visually impaired patients according to their sociodemographic characteristics 

 

Social security status

 

Place of residence

 

Regular follow-up

 

Gender

SSI

 

No-SSI

 

Urban

 

Rural

 

Yes

 

No

 

Men

 

Women

N

%

 

N

%

 

N

%

 

N

%

 

N

%

 

N

%

 

N

%

 

N

%

Visual impairment

6

60.0

 

4

40.0

 

4

40.0

 

6

60.0

 

0

0

 

10

100.0

 

6

60.0

 

4

40.0

Blindness

17

51.5

 

16

48.5

 

7

21.2

 

26

78.8

 

4

12.1

 

29

87.9

 

12

36.4

 

21

63.6

P value

0.801

 

0.715

 

0.248

 

0.184

N= number; SSI= social security insurance; No-SSI= no social security insurance.

 

Sigortası olan veya olmayan hastaların körlük oranlarına bakıldığında çarpıcı bir sonuç ile karşılaşıyoruz. Bunun iki anlamı olabilir; ilki sigortası olmayan hastalar doktora gitmedikleri için tanıları konulmamış, bu yüzden tabloda yansımamış olabilirler, ikincisi ise sigorta kapsamı tam anlamıyla vatandaşları korumuyor. Aslında her iki anlam da aynı yere çıkıyor; sağlık sistemimiz tam anlamıyla koruyucu hekimlik yapamıyor. Körlük oranlarının kadınlarda ve kırsal kesimde daha fazla olması da kadınların maruz kaldığı ayrımcılığın sağlık alanında da sürdüğünün bir göstergesi olsa gerek.

Etiketler:

görme fizyolojisi | hastalar için | Oftalmoloji haberleri

Alt yazıyı okuyorum; mutluyum!

HalilAtes 16. Kasım 2015 11:20

Glokoma bağlı fonksiyonel kayıpların hem bizim tarafımızdan hem de hasta tarafından algılanması başlangıçta oldukça zordur. Periferal görme alanı skotomlarının ilizyon ile beyin tarafından doldurulması, karanlık adampasyonunun uzaması, kamaşma, kontrast duyarlılıkta azalma ve dış ortamdaki hareket algılama güçlükleri hastalığın başlangıç aşamasında genellikle algılanamaz veya tanımlanamaz. Hasta bir gariplik olduğunu belki fark edebilir ancak bunu dile getirmekte zorlanır. Binoküler görüntü bindirmesi de patolojilerin erken dönemde fark edilmesini güçleştirici önemli faktörlerdendir.

Okuma güçlükleri de glokom hastasının karşılaşacağı fonksiyonel kayıp yansımalarıdır. Okuma hızının yavaşlaması, leksikal problemlerin eşlik ettiği cümlenin bir bütün olarak algılanması yerine kelime düzeyinde anlam bütünlüğü sağlama girişimi, satır atlama gibi okunan dilin yazım kuralları ve glokomun ciddiyetiyle değişen oranda güçlükler gelişebilmektedir.

Görme fonksiyonlarındaki tüm bu kayıplara günümüzde yaşam kalitesinin bozulması olarak adlandırmaktayız. Hastanın muallak tanımıyla uygun bir tanım olması sebebiyle ortaya atılmasından bu yana tüm çevrelerce benimsenmiştir.

Günlük hayatta hastanın yaşadığı fonksiyonel kayıpların ölçülmesi çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Test felsefesinin sübjektif temellere oturması ve/veya veri tabanı yetersizliği ile birlikte progresyon analizi yazılım eksiklikleri fonksiyonel testlerden yapısal testlere daha fazla önem vermemizi doğurmuştur. Yapısal ve fonksiyonel test değerlendirmelerinin longutidunel veya lineer tabanlı olması iki test metodunun birbiri ile örtüşmesini güçleştirmektedir. Buna karşın yapısal test sonuçları ile yaşam kalitesi arasında bir orantının olabileceği ileri sürülmüştür. Yıllık bazda binoküler  sinir lifinde her 1 mikron incelmenin The National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) skorunda yıllık 1.1 ünit kayba yol açtığı bildirilmiştir. Bu oranın ne kadar gerçekçi olduğu tartışılmalıdır, çünkü glokom ile birlikte olabilecek, örneğin katarakt veya psödofaki gibi, hadiselerin görme foksiyon skorlarına etkisinin de mümkün olduğu unutulmamalıdır. Kişisel olarak böyle bir oranı çok fazla dikkate almadığımı, böyle bir oran ihtiyacı da hissetmediğimi belirtmeliyim. Bir çalışmanın eksikliklerini bulmak kolay da peki sen ne öneriyorsuna cevap vermek güç. Çözüm bulmak için sorunun ortaya çıkarılması gerekir. Sorun, hastanın yaşam kalitesini ortaya çıkaracak güvenli objektif bir testimiz yok. Çözüm, “o halde yapısal testlere başvuralım” şeklinde açıklayamayız. Belki şunu diyebiliriz; yapısal test sonuçlarını okurken fonksiyonel test sonuçlarını dikkate almalıyız. Tabi bu cümlenin yorum içereceği ve standardizasyonunun imkânsız olduğu açıktır. Yorumda bulunmak için de yorum yapacak kişinin eğitimi zaman ve para gerektirecektir.

Örneğin yapısal progresyon hızı artışı saptanan hastada kontrast duyarlılığın ölçülmesi ve progresyon hızının belirlenmesi için fonksiyonel testler yerine okuma hızının ve kavrama gücünün belirlenmesi belki bu testler ile elde edilecek verilerden daha değerli “gerçek hayat” verileri sunabilir. Ancak yukarıda belirttiğin “diğer faktörler” (yaşlının okuma hızı zaten azalacaktır) de değişimde sebep olabileceği akıldan uzak tutulmamalıdır.

 

Bütün bunları yazmamdaki amaç aslında şu; günlük pratiğimde şöyle bir yol izliyorum, yaşlı glokom hastasının meşgalesi kitap-gazete okumak veya televizyon seyretmektir. Hastaya daha yapısal testinizi yapmadan (adını koyalım OCT) okuma hızın azaldı mı, alt yazılı filmleri izliyor musun eskisi gibi sorularını sorun. “Televizyonda artık alt yazıları okuyamıyorum, hızla akıp gidiyor” diyorsa OCT verilerini daha radikal ve siyah gözlüğünüzle okuyun, “geçen seneye göre pek bir değişiklik yok” diyorsa pembe gözlüğünüzü kullanabilirsiniz.

Etiketler:

glokom progresyonu | glokomda yaşam stilleri | görme alanı | Görme algısı | görme fizyolojisi | hasta uyumu | oct

Hastalarımızı trafik kazalarına karşı eğitmeliyiz

HalilAtes 24. Mart 2015 10:50

Mesleğimizin kapsamı sadece insanları iyileştirmekten ibaret değildir, onları ve kanun koyucuyu bilgilendirmek, riskler hakkında raporlar hazırlamak ve hastalığın doğası gereği oluşabilecek toplumsal sorunlara çözüm yolları önermektir.

Bu bağlamda Türkiye ve Dünya’da ölüm ve sakatlıkların en önemli sorunlarından biri olan trafik kazaları ile ilgili görsel yetersizliklerin yarattığı risk faktörlerine dikkati çekmek istiyorum.

Görme fizyolojisinin çeşitli yetersizlikleri sonucu (görme keskinliği, uzaysal algılama, renk görme, hareket algılama, görme alanı ve derinlik duyusu azalmaları veya yitimi gibi) gelişen bu kazaların, “kaza” grubu hadiseler arasında değerlendirilmesi bilmem ne kadar doğrudur.

Kataraktlı hastaları ile göz içi lens implantasyonu yapılanların kaza yapma riski karşılaştırıldığında operasyon sonrası riskin %53 azaldığı saptanmıştır. Başka bir çalışmada da binoküler görme alanı defekti olanların kaza yapma riskinin iki kat fazla olduğu belirtilmiş. Ayrıca orta ve ileri düzey glokomu olan kişilerin kaza yapma riskinin de sağlamlara oranla üç kat fazla olduğunu belirten çalışmalar vardır. Yine glokomlulara ait bir başka çalışmada görme alanı defekti – 10dB veya daha fazla olan ileri düzey glokomlu hastaların kaza yapma olasılığı 9 kat fazla saptanmış.

Hadisensin özellikle glokom hastalarını riskli yapmasının yukarıda bahsettiğim görme alanı defektlerinden başka nedenleri de vardır; glokom genelinde yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir ve tanımı gereği ilerleyici olduğu için progresyonuyla hastanın yaşı da ilerlemektedir, yaşlı hastanın ani gelişen durumlara karşı refleks savunmaları zayıflayacaktır bu da trafik kazalarının oluşmasında artırıcı bir faktördür. Kontrast görme, renk görme, uzaysal algılama ve hareket algılama kaybı da glokomda gelişen patolojilerdir ve trafik kazalarının oluşmasında etkili olabilir.

Peki, ne yapmamız gerekiyor? Hadisenin cezai/yasaklama ve eğitim yönleri var. Belirli aralıklarla, trafik ehliyeti olanların görme fanksiyonları test edilebilir, glokom gibi görme bozuklukları yaratan hastalıklar bildirimi zorunlu hastalıklar sınıfına sokulabilir. Defekt saptananların araba kullanımı yasaklanabilir. Ancak bu zor bir hadise, herkesin başına bir bekçi koymak kadar zor bir planlama gerektirir. Akla yatkın olabilecek diğer bir tedbir planlaması, hastaların eğitilmesi olabilir. Görsel yetersizliği olanların onların anlayabileceği şekilde bir kursa katılmaları zorunlu tutulabilir. Böyle bir çalışma yapılmış, görme foksiyonlarında azalma olan glokomlu hastaların trafikte kendilerini sınırlayıp sınırlamadıkları (gece, siste veya bilmedikleri yollarda araba kullanıp kullanmadıkları) sorgulanmış. Sonuçlar çok ilginç; erkekler kendilerini sınırlarken, kadınlar pek sınırlamamışlar, bunun açıklaması yapılamamış.

 

Her iki formülün da yetersiz yanları olduğu görülüyor, bu nedenle kombine bir yol izlenmesi, en azından profesyonel sürücülerin kısa aralıklarla görme fonksiyonları açısından (sadece görme keskinliği değil) değerlendirilmesi ve tüm hastalarımızın en azından muayene bekleme odalarında beklerken trafik kazaları açısından eğitilmeleri önem arz etmektedir. TOD’a bu açıdan sorumluluk düştüğünü düşünüyorum.

Etiketler:

blog | görme alanı | görme fizyolojisi | hastalar için

Prof. Dr. Huban Atilla: Çocukluk çağı glokomunda görme rehabilitasyonu da dikkat edelim

HalilAtes 3. Mart 2015 23:03

Prof. Dr. Huban Atilla

Halk arasında karasu hastalığı olarak bilinen göz tansiyonu yüksekliği yani glokom nadir olmakla birlikte bebek ve çocuklarda da görülebilmektedir. Bebek ve çocuklarda yaklaşık 10000 doğumda 1 oranında ortaya çıkmaktadır. Ancak bebeklikte geçirilmiş katarakt ameliyatı öyküsü varsa ya da diğer göz rahatsızlıkları varsa, steroid kullanmış veya kullanıyorsa, gözünü etkileyen travma geçirmiş ise bu durumlarda da göz tansiyonu yüksekliği riski artar ve bu açıdan de değerlendirmek gerekir. Gözde doğumdan itibaren olan yapısal bozukluk varsa (örneğin iris yokluğu, korneada saydamlık kaybı gibi) bu çocuklarda glokom gelişme riski yüksektir. Yaklaşık %10 olguda kalıtımın rolü vardır ve genetik testlerle etkilenmiş gen tespit edilebilir, gelecekte de gen tedavisi mümkün olabilecektir. Bebek ve çocuklarda gelişen glokomun her zaman için bir sebebi de olmayabilir veya bulunamayabilir ancak aile hikayesi varsa şikayet olmasa da muayene yapılmalıdır.

Bebeklerde şikayetler erişkindekinden farklılık gösterir. En sık görülen şikayet ve bulgular gözlerde sulanma, ışık hassasiyetidir. Biraz daha gecikmiş olgularda gözün donuk gözükmesine neden olan korneada bulanıklaşma gelişir. Daha da gecikme olduğunda gözde büyümeye yol açar. Çocukluk döneminde gelişen glokomda ise şikayetler daha sinsidir ve erişkindekine benzerlik gösterir.

Bebek ve çocuklarda glokom şüphesi olduğunda genel anestezi altında muayene ve göz içi basınç ölçümü yapılması gerekir. Muayene sırasında kornea çapı, ön ark uzunluk ölçümü, göz dibi muayenesi yapılmasının yanı sıra mutlaka retinoskopi yapılmalı ve göz sinir lifi tabakasındaki hasarın yanı sıra eşlik eden anizometropi veya yüksek miyopiye bağlı gelişebilecek göz tembelliği için de düzeltme yapılmalıdır. Hastaların yaklaşık 1/3’ünde şaşılık (sıklıkla ekzotropya görülmekte, ezotropya daha az sıklıkta) gelişmektedir ve ambliyopi için risk teşkil etmektedir. Ayrıca olguların yaklaşık 1/3’ünde olan kornea opasiteleri de görme aksını kapatarak görme gelişimi üzerinde olumsuz etki göstermekte ayrıca astigmatizmaya neden olmaktadır. Daha büyük çocuklarda genel anestezi gerekmeden göz içi basıncı ölçülebilir ve görme alanı, OCT gibi diğer tetkiklerde yapılabilir.

Tedavi için öncelikle göz içi basınç düşürülmelidir ve bu çoğunlukla cerrahi gerektirir. Tedavi sonrası da göziçi basıncı belli aralıklarla takip edilmelidir. Göz içi basıncının takibi ve diğer bulgular için genel anestezi altında muayeneler tekrarlanmalıdır. Ancak tedavi sadece göz içi basınç düşürülmesine yönelik olarak kalmamalı çoğunlukla eşlik eden miyopi ve anizometropi düzeltilmelidir, özellikle buftalmuslarda miyopi oldukça yüksektir. Ayrıca şaşılık ve ambliyopi sıklığı da fazladır ve bu da muayenelerde göze alınarak kapama tedavisi verilmelidir. Konjenital/infantil katarakt için ameliyat geçirmiş hastalarda afakik düzeltme için gereken hipermetropinin hızlı azalması veya anizometropi gelişmesi göz içi basıncı yüksekliğinin işareti olabilir veya göz içi basıncı normal diye kabul edilen hastada miyopinin hızlı artışı yine göz içi basıncındaki yüksekliğin daha sık aralıklarla kontrolünü düşündürmelidir.

Erken teşhis ve tedavi ile iyi sonuçlar elde edilse de yapılan tüm müdahale ve tedavilere rağmen sonuçta elde edilen görme düzeyi düşük olabilir ve böyle olgularda az görme cihazları ile hastanın yaşam kalitesi artırılmaya çalışılmalıdır.

Etiketler:

görme fizyolojisi | pediatrik glokom

Glokom’da kontrast görme ve kontrast adaptasyonu

HalilAtes 23. Şubat 2015 09:10

Dr. Murat Erbezci

Son yıllarda glokom’da kontrast görme anomalilerini ve bunların doğasını inceleyen çalışmalar yayınlanmaktadır. Bu çabalar glokomun neden olduğu fonksiyonel kayıpları en erken fark edebilmek için yapılmaktadır. Kontrast adaptasyonunun kortikal nöronların katıldığı aktif bir süreç olduğu konusunda birleşen fonksiyonel MR ve nöro-fizyoloji çalışmaları vardır. Son yıllarda, Lateral Geniculate Nucleus düzeyinde de kontrast adaptasyonu gerçekleştiğine dair kanıtlar gösterilmiştir.  Retina ganglion hücreleri de kontrast adaptasyonu ve ışığa uyum göstermektedirler.  Yeni bazı nöro-fizyolojik çalışmalarda özellikle magnosellüler yol ile, retina ganglion hücrelerinin kontrast adaptasyonuna önemli katkılar sağladığı bildirilmektedir.  Glokom özellikle retina ganglion hücrelerinin hastalığı olduğuna göre, suprathreshold kontrast adaptasyon yeteneğini azaltacağı düşünülmektedir.  Bu amaçla yapılan çalışmalardan biri şudur:

Impairments of Contrast Discrimination and Contrast Adaptation in Glaucoma. Allison M. McKendrick,1 Geoff P. Sampson,1,2 Mark J. Walland,3 and David R. Badcock4 

Investigative Ophthalmology & Visual Science, February 2010, Vol. 51, No. 2

Bu çalışma:

-         Aynı yaş grubundakilere oranla, glokomlu hastalarda kontrast seçebilme (detection) konusundaki kontrast adaptasyon yeteneklerinin daha az olabileceği,

-         Aynı yaş grubundakilere oranla, glokomlu hastalarda kontrast ayırt edebilme (discrimination) konusundaki kontrast adaptasyon yeteneklerinin daha az olabileceği, hipotezleri ile yapılmıştır.

Bu deneyler için özel olarak hazırlanmış ve luminansı kontrol edilmiş bir monitörde uyaranlar gösterilmiştir. Kontrast seçebilme (detection) için olgulara stimulusu görebildikleri an sorulmuş, kontrast ayırt edebilme (discrimination) için 500 ms ara ile gösterilen iki stimulustan hangisinin kontrast değerinin daha yüksek olduğu sorulmuştur.  Bu testler olgulara iyice öğretilmiş ve daha sonra kontrast adaptasyonu yapılmadan, düşük kontrast adaptasyonu ve yüksek kontrast adaptasyonu yapıldıktan sonra tekrarlanmıştır.

A)    Contrast Detection:

In which interval did the stimulus appear?

B) Contrast Discrimination:

In which interval was the stimulus higher contrast?

Kontrast adaptasyonu için stimulus, görme açısı 16 derece olan bir kareyi kaplayan 3 cyc/deg’lik dikey kosinüs (vertical cosine gratings) uyaranlardan oluşmaktadır. Düşük kontrast (%15) ve yüksek kontrast’tan (%70) oluşan iki ayrı adaptasyon prosedürü uygulanmıştır.  Bu prosedür denek teste başlamadan önce 3 dakika süre ile gerçekleştirilmiştir.

Bu çalışma kontrast adaptasyonu sonrası kontrast seçebilme (threshold/detection) veya kontrast ayırt edebilme (suprathreshold/discrimination) değerlerinin glokomlu hastalarda değişip değişmediğini araştırmak için yapılmıştır.

Adaptasyon öncesi ve sonrası kontrast seçebilme (detection):

Adaptasyon prosedürü yapılmadan önce ve sonra kontrast seçebilme değerleri normal ve glokomlu olgularda ölçülmüştür.  Adaptasyon yapılmadan önce kontrast seçebilme (detection) eşik değerleri glokomlu olgularda beklendiği gibi daha yüksek değerlerde bulunmuştur.  Adaptasyon prosedürü sonrası her iki grupta da eşik değerlerde yükselme saptanmış ama bu yükselme glokomlu olgularda istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmamıştır.

Böylece glokomlu hastalarda adaptasyon prosedürünün kontrast seçebilme (detection/threshold) eşik değerlerininin yükselmesine etkisinin daha az olabileceği  hipotezinin doğru olmadığı gösterilmiştir.

Adaptasyon öncesi ve sonrası kontrast ayırt edebilme (discrimination):

Adaptasyon yapılmadan önce kontrast ayırt edebilme (detection) eşik değerleri, glokomlu olgularda daha yüksek olarak bulunmuştur. Ama bu kez, glokomlu olgularda  kontrast adaptasyonu beklenen etkiyi göstermiştir. Glokomlu olgularada kontrast ayırt edebilmede, kontrast adapatasyonu eşik değerlerinin yükselmesine etkisi daha az olmuştur.

SONUÇ olarak, kontrast adaptasyonu konusundaki en önemli retinal veriler magnosellüler yoldan sağlanmaktadır.  Dolayısıyla glokoma bağlı erken retinal ganglion hücre hasarının kontrast ayırt edebilmeyi (suprathreshold) bozabileceği ve   magnosellüler yolun incelendiği tetkik yöntemleri ile de bunun saptanabileceği bildirilmiştir.Ayrıca Lateral Geniculate Nükleus’un (LGN) da kontrast adaptasyonu prosesine katıldığı bilinmektedir, glokom olgularında LGN’ın etkilendiği hayvan deneylerinde açık bir şekilde gösterilmiştir.

Bu çalışmada, özellikle düşük kontrast koşullarında, kontrast algılamanın aktif regülasyonunun glokomlu olgularda etkilenebileceği gösterilmiştir.  Sadece standart kontrast görme testleri ve/veya diğer bir takım kontrast tetkik yöntemlerinin, hem retinal ganglion hücrelerinde ortaya çıkan hasarın erken tespitinde, hem de hastanın fonksiyonel görmesine olan etkinin anlaşılmasında faydalı olabileceği bildirilmektedir.

Kontrast görme testleri Görme Bilimi (Vision Science) ile uğraşan bilim insanlarının, nasıl gördüğümüzün bugün muayenelerimizde kullandığımız Görme Keskinliği testlerinden daha iyi bir şekilde ölçülebilmesi ve anlaşılabilmesi için geliştirdikleri yöntemler arasındadır. 

Herhangi bir oftalmik patoloji sonrası gelişen görme kayıpları, hastalarımızın  gündelik yaşamda karşılaştıkları okuma, kişileri ve mekanları tanıma, kişisel hijyen v.b. gibi bir çok faaliyeti yapabilmelerini etkilemektedir.  İşte bu fonksiyonel görmenin anlaşılmasında kontrast görme testleri önemli bilgiler vermektedirler.  Glokomun neden olduğu fonksiyonel kayıpların da daha iyi anlaşılabilmesi ve takip edilebilmesi için, bu ve benzeri testlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Etiketler:

görme fizyolojisi

2015 yılının ilk bombası !

HalilAtes 6. Şubat 2015 10:45

David F. Garway-Heath ve arkadaşlarının National Institute for Health Research Biomedical Research Centre, London destekli  “Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled tria” başlıklı çalışması Lancet Dergisi’nin 18 Aralık 2014 tarihli sayısında yayımlandı. Çalışma, randomize, kör ve plasebo destekli yapılmış ilk glokom progresyonu çalışması olması bakımından çok önemli veriler sunuyor.

Yeni glokom (primer açık açılı ve psödoeksfoliatif glokom) tanısı almış 516 hastaya latanoprost veya plasebo verilmiş. Aşağıdaki kriterlere sahip olanlar çalışmaya alınmamış;

  • Görme alanı iyi gözde -10dB, kötü gözde ise -16dB’in üzerinde kötü olanlar.
  • İlk GİB değeri 30mmHg veya üzerinde olanlar
  • Snellen görme keskinliği 6/12’den kötü olanlar
  • HRT ölçümünde standart deviasyonu >40 μm’un üzerinde olan ortam bulanıklığı olanlar.

SITA 24/2 görme alanı stratejisi uygulanan hastalarda 24 ay boyunca 11 muayene yapılmış.

  • Çalışmayı sonlandırabilen 461 hastanın (231 tedavili ve 230 plasebo) 94’ünde 24. ayın sonunda görme alanı progresyonu saptanmış. Çalışma sonu ortalama görme alanı kaybı –1·6 dB bulunmuş. Bu kayıp görme keskinliği üzerine anlamlı bir etki göstermemiş.
  • Progresyon gözlenen 94 hastanın 59’u (%25.6) plasebo, 35’i (%15.2) latanoprost grubundanmış (p=0·006)
  • Placebo alanların %75’i ve latanoprost alanların %81’i ilaçlarını düzenli kullanmışlar.
  • İlk muayeneden sonra tedavi edilen grupta 5mmHg ve kontrol grubunda 1.4mmHg basınç düşüşü gözlenmiş. 24 ayın sonunda ise bu düşüş sırasıyla 4 mmHg ve 1.3 mmHg olmuş.
  • GİB düşüşü ile progresyon arasında kurulan hazard oranı analizinde her bir mmHg basınç düşüşü ile progresyon riski azalma oranı %19 bulunmuş.

Çalışma glokom için yapılan diğer randomize çalışmalar ile bazı bakımlardan paralellik gösterse de üzerinde yoğun tartışmaların olacağı kesin, ayrıca çalışma verilerini test edecek benzer çalışmaların oluşturulmasına da davetiye çıkaracaktır.

Çalışmayı okuduğumda beni etkileyen çıkarımlarımı sizlerle paylaşmak isterim;

Her ne kadar basınç düşüşü ile progresyon oranı arasında pozitif bir ilişki saptanmış olsa da lineer bir doğru olmadığı anlaşılıyor. Kişisel varyansın hayli fazla olduğu görülüyor.

24 aylık ortalama görme alanı kaybının -1.6 dB olduğu belirtilmiş, yıl başına -0.8 dB gibi bir oran ılımlı bir progresyon olduğunu gösterir, ayrıca progresyon görme keskinliğini etkilememiş ve körlük yaratmaktan hayli uzak bir oran olarak nitelenebilir.

Çalışma metodolojisinde eksik bulduğum hususları da belirtmek isterim;

Primer açık açılı glokomlu hastalar ile PXS grubu hastalar aynı potada toplanmış, bu hastaların gruplar arası dağılımı hakkında bir bilgi bulamadım, bu önemliydi çünkü öncül çalışmalardan her iki tip arasındaki progresyon oranları açısından fark olduğunu biliyoruz. Örneğin kötü senaryo olarak PXS grubunun kontrol grubunda daha fazla olması sonuçları etkileyebilir.

İkinci konu, başlangıç düzeyi glokomlulardan müteşekkil çalışmanın görme alanı temelli olması analiz yetersizliklerinin de olabileceğini düşündürüyor. Benzer metodolojiyi OCT-RSL bazlı yapsak daha abartılı sayılar çıkar mıydı merak ediyorum.

Özetle bu çalışma bize şunu anlatıyor; basıncı düşürmeye çalış ancak kişisel varyansların saptanması da en az basınç düşüşünün sağlanması kadar önemlidir. Progresyon analizindeki değişimlere bakarak yol haritasını güncelle, düşük olarak nitelediğin basınç gerçekte düşük olmayabilir. Glokom progresyonu tüm glokom hastalarına kümülatif baktığımızda yavaştır, görme keskinliği değişimleri ile lineer bir ilişki kurmak akıllıca olmayacaktır, bu yüzden doktorun progresyon bilinci kadar hastanın da progresyon bilincinin olması tedavi uyumu açısından önemlidir. Tedavi kararlarımızı verirken, hastanın progresyon hızı ile yaşam beklentisini korele etmek tedavi planlamasının biricik belirleyicisidir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | görme fizyolojisi | hipotansif yağlar | Risk faktörleri | yayın

Bay Turner

HalilAtes 30. Ocak 2015 11:38


Geçen yıl Cannes’da en iyi erkek oyuncu ödülünü kazanan Timothy Spall’ın oynadığı “Bay Turner” filmi İngiliz romantik ressamı J. M. W. Turner’in hayatından bir kesiti anlatıyor. İngiliz orta sınıf halkının yaşamını anlatan filmlerinden tanıdığımız Mike Leigh’in yönetmenliğini yaptığı Bay Turner bu hafta gösterime giriyor.

Yazının girişi bir sinema duyurusunu andırsa da aslında amacım sizlere Turner’ın resimlerindeki katarakt progresyonundan bahsetmek.

2009 ASCRS kongresinde sunulan Heidelberg Üniversitesi’nden Sibylle Scholtz ve Gerd U. Auffarth’ın “Impact of Cataract on the Later Paintings of William Turner” başlıklı çalışması örneklerle Turner’in katarakt gelişimini bizlere anlatıyor. Çalışmanın detaylarını şu adresten okuyabilirsiniz. Turner daha önce yazdığım Bach ve Handel’in yaptığı hataya düşmemiş ve katarakt ameliyatı olmamış. Onun kataraktlı görüş açısı İngiliz romantik resminin oluşmasında bence büyük katkı sağlamış.

Etiketler:

görme engelli ünlüler | görme fizyolojisi | ressamlar

Glokomda yeni fikir uçuşmaları

HalilAtes 7. Ocak 2015 15:42

Glokomun optik sinir ve görme fonksiyonları patolojileri üzerine henüz bilmediğimiz birçok mekanizma bulunmaktadır. Yeni veriler elde edildikçe kanıtlar ışığında teoriler üretilmektedir. Ancak üretilen teoriler eldeki kanıtların önüne geçtiğinde hatalı yollara sapma olasılığı da güçlenmektedir. Bugün çelişkili birkaç konuya değinmek istiyorum;

Görme fonksiyonlarındaki değişiklikler ile glokomun yapısal bozuklukları arasında “önce hangisi bozuluyor?” sorusuna verilen cevap bugüne kadar hep yapısal değişiklikler yönünde olmuştu. Son zamanlarda yapılan çalışmalar görme alanı ve kontrast duyarlılık değişimlerinin retinanın bazı alanlarında yapısal değişikliklerin öncesinde gerçekleştiğini göstermiştir. Yapısal değişiklikler ile fonksiyonel değişiklikler arasında da lineer bir ilişki bulunamamıştır. Bu çalışmaların doğruluğu eldeki tanı gereçlerinin bizlere sunduğu olanaklar ölçüsünde değerlendirilebilinir. OCT ganglion hücre tabakasının volüm ve kalınlık gibi değişimlerini test etmektedir. Düz mantıkla kalınlığın azalması glokom progresyonunu göstermektedir ve azalan değerin tekrar artması teknik bir açmazı düşündürecektir. Gerçekten teknik bir problem mi sorumludur bundan, yoksa diyabet gibi iskemi yaratabilecek patolojiler sonucu sinir lifi kalınlığındaki değişimler test sonuçlarını bozabilir mi? Ya da axon akımındaki yavaşlama bir şekilde glokomun regülasyonu sonrası tekrar normal hızına ulaşabilir mi?

Benzer sorular görme alanı test sonuçlarında da geçerlidir; glokomlu hastalarda beynin nörodejenerasyon kontrolünde üstlendiği yapboz etkisinden bahsetmektedir. Binoküler görme alanın en iyi şekilde kullanmak üzere beyin, her iki gözdeki glokomatöz nörodejenerasyonu koordine etmektedir. Glokomatöz nörodejenerasyon sonrasında kalan bilgi beyne düzgün bir görüntü taşısın diye akson demetleri ayrı şekilde kurban edilir. Kaynaklar yetersiz olduğunda, bazı aksonların kalanını kurtarmak üzere programlanmış bir şekilde feda edilmeleri akılcıdır. Bu işlem budamaya benzetilebilir. Yüklü meyve ağacının bazı dalları kesilerek, diğer dalların sağlıklı meyveler taşımaya devam edilmesi sağlanabilir. Ganglion hücrelerinde  işleyen  glokomatöz apoptotik biyokimyasal mekanizma, Parkinson ve Alzheimer gibi nörodejeneratif hastalıklarda da benzerlik gösterir. Bu teorem doğru ise örneğin basınç regülasyonu sağlanan bir gözde görme alanı progresyonu saptanırken OCT progresyonu saptanmaması teknik bir hata yerine beyin koordinasyonunun getirdiği nispi progresyon olarak değerlendirilebilinir. Esas soru burada sorulmalıdır, böyle bir durumda ne yapacağız? Bu progresyonu gerçek bir progresyon olarak dikkate alıp tedaviyi kuvvetlendirecek miyiz, yoksa doğal kabul edip izlemeye devam mı edeceğiz? Eldeki kanıtlar nedir, neye göre yol haritamızı belirleyeceğiz?

Beynin yarattığı yap-boz etkisine kaldığımız yerden devam edecek olursak; Glokomda her bir gözdeki  ileri  görme alanı defektinin, sinir liflerinin dağılımını yansıtacak şekilde sadece yatay orta hatta olması dışında  büyük ölçüde  gelişigüzel  gelişmektedir.  Progresyon oldukça, kalıcı görme alanı kaybının gösterildiği absolu skotomlar (aksonların tam öldüğü) ile, aksonların hayatta olduğu ancak fonksiyonlarının çok zayıfladığı gri bölgelerin keyfi karışması, önce retina periferinde hücre gövdelerinin yoğun olduğu bölgelerden başlayarak daha sonra yavaşça  iyi perfüze olan santral retinal zonlara doğru nörodejenerasyonun ilerlediğini destekleyen  “aksonal fedakarlık” denebilecek bir süreci destekler. Bu ilgi çekici modele rağmen bir sorun daha mevcuttur. Santral adacık nadiren son kayıp olan alandır. Diğer gözle görülemeyen periferal temporal alan, ileri dönemdeki glokomda en son kaybedilen bölgedir. Bu bölgeye uyan ganglion hücreleri diskin en nazalinde bulunurlar ve uzun siliyer arterler tarafından beslenirler. Bu muammanın fizyolojik açıklaması; binoküler görme fonksiyonunun korunması için gözler ve beyinin tek bir ünite olarak çalışmasıdır. Bu kuramdan çıkartmamız gereken ders; glokomun fonksiyonel kayıp şekillenmesinde beynin de belirleyici bir yeri vardır, son evre glokomu olan hastalarda, temporal alan korunduğu sürece santral görme ne olursa olsun kötü gözün agresif olarak tedavi edilmesi gerekir. Bu bilgiler ışığında binoküler görme alanı muayenesi ve progresyon analizi (henüz böyle bir software yok) glokom tedavi kararlarının verilmesinde belirleyici bir rol oynar mı, sorusunu sormamız gerekir.

Yazımı Ophthalmology degisinde bu yıl yayımlanan “Glucose-induced temporary visual recovery in primary open-angle glaucoma: a double-blind, randomized study” başlıklı çalışma ile sonlandırmak istiyorum. Kısaca özetleyeyim; PAAG’lu hastalara topikal %50 glikoz bir saat boyunca 5 dakikada bir damlatılmış. Göz içi basıncı, kornea kalınlığı ve refraksiyon değeri değişmezken hastaların kontrast duyarlılığında artış gelişmiş. Glikozun psödofak gözlerde vitreusa geçtiği saptanırken fakiklerde geçmediği görülmüş. Çalışmanın iki anlamı var; sinir hücrelerinin enerji deposu vitreusun enerjiden yoğun hale getirilmesi mümkün, ayrıca glokomda gelişen patolojiler geri dönüşümlü olabiliyor. Eldeki kanıtlar bunu söylemek için yeterli mi, fazla mı heyecanlıyım bilemiyorum ancak bu çalışma kaybettiklerimizi tekrar kazanabileceğimizi göstermesi açısından müthiş bir başlangıç.

 

2014 glokom için keşifler yılı olmadı belki ancak en azından benim için yeni sorular doğurdu, soru sormak her şeyin başlangıcıdır bu yüzden 2014’ü önemsiyorum.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | görme fizyolojisi | Nöroprotektif tedavi | oct | optik sinir

Glokom hastasının psikososyal bozuklukları

HalilAtes 3. Aralık 2014 10:44

Glokom hastaların psikososyal bozukluklarının saptanması ve bu sorunların çözümü için yol gösterici öneriler de sorumluluklarımız arasındadır. Sorunların ne olduğu, nasıl saptanabileceği, risk faktörleri bu konunun içinde incelenmelidir.

Hastalara aktarılan genel glokom bilgilerinde “glokomun sinsi bir hastalık” olduğu ve başlangıçta bulgu vermediği için risk grubundaki insanların glokom muayenesini yaptırmaları konusunda bilinç geliştirilmeye çalışılmaktadır. Hastalığın orta ve ileri dönemlerinde ise bir dizi görsel bozukluk gelişmektedir. Hastaların sosyal, entelektüel ve dikkat düzeylerine göre bu şikayetler farklı sorunlar yaratabilmektedir. Kontrast duyarlılıkta ve uzaysal algılamada azalma, görme alanı ve görme keskinliğindeki bozukluklar bu değişimlerin başında gelmektedir. Hastanın glokom tanısını koyan ve tedavisini yönlendiren hekim hastanın entelektüel düzeyine göre bu sorunları yaşayıp yaşamadığını hastaya sorarak farkındalık yaratmalıdır. Çünkü glokom ölümcül bir hastalık değilken, yarattığı görsel algı bozuklukları ile hem hasta hem de toplum için yaşamsal riskler doğurabilir.

Hastanın görsel yetmezliği ile glokomunun düzeyi arasında lineer bir ilişki yoktur, çünkü hasta iki gözüyle dünyaya bakmaktadır, onun için görme kavramı her iki gözden elde ettiği görüntünün bütünüdür. Bu bağlamda tek gözünde tübüler görme alanı olan bir hastanın diğer gözünde normal bir görme alanı varsa bunu algılamakta zorlanacaktır. Doktorunun görme alanı tarifi ile hastanın gördüğü örtüşmediği için doktoruna olan güveni azalacak ve tedaviye bağımlılığında yetersizlikler gelişebilecektir. Bu açıdan hastayla yapacağımız konuşma öncesi binoküler görme alanı testi yapılması yerinde olacaktır.

Görme alanı defektlerinin tarifi de önemsememiz gereken diğer bir konudur; görme alanı çıktısında defekt alanları siyah görüldüğü için hastanın bu bölgeleri siyah gördüğü algısı oluşur. Halbuki çıktıdaki siyahlar, görme alanı adacığımızdaki tepeciğin irtifa kaybının istatistiki anlamının olup olmadığı hakkında bir grafiksel izahattan ibarettir, hasta bu alanları çevrenin baskın rengiyle fon rengi olarak bulanık görür.

Hastalığın ilerlemesi ile hasta görsel yetersizliğinin farkına varır, bunu tanımlamakta güçlük çekse de bir şeylerin ters gittiğini anlamıştır. Psikolojik sorunlar, sakarlıklar ve geleceğe güvensizlik artacak, tedaviye ve doktora olan koşulsuz itaat azalacaktır. Tedavinin sürdürülebilmesi için zamanın çok önemli olduğu bu dönemde hastanın psikososyal sorunlarının çözülmesi glokomun tedavisi kadar önemlidir. Bıkkınlık ve teslimiyet duygusu bu dönemden sonra gelişebilecek körlüklerin en önemli sorumlusudur. Yapılacak daha çok işin olduğu, birlikte başarılabileceğinin mesajını hastaya vermek gerekir. Bu dönemde diğer branşlardan yardım almak da gerekebilir, alınmalıdır.

 

Bugün anlattığım hikaye hastaların dosyadan ibaret olmadığını, onları tanımak ve anlamanın glokomu tanımak ve anlamak kadar önemli olduğunu vurguluyor, hastalar ile glokom harici konulardan da konuşmak çekilen sıkıntıların ip uçlarını kavramak açısından yararlı olacaktır.

Etiketler:

görme alanı | görme fizyolojisi | hasta uyumu | hastalar için

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre