ona dokunmamız, konuşmamız ve hissetmemiz gerekiyor; bedenini, ruhunu ve acılarını.

Türkçe altyazı için: http://www.ted.com/talks/lang/tr/abraham_verghese_a_doctor_s_touch.html 

Nostalji sözcüğü 22.haziran 1688'de Johannes Hofer adlı Alsace'li bir tıp öğrencisi tarafından yaratılmış; dağlarından uzak kalan İsviçre'li askerlerin hastalığını tanımlamak için, dissertatio medica de nostalgia başlıklı tıp tezinde, nostos (dönmek) sözcüğünü, algos (acı) sözcüğü ile birleştirmiş.

Bir tıp talebesinin hayatı üniversitede okuduğu 10-11 yıllık profesyonel öğreti dönemiyle şekillenmiyor. Aile, şehir, dil, okudukları, izledikleri ve duydukları tedavi sanatında etkin olabiliyor. Hastaların yaşamlarını algılamadan kurgulanan tedavi metotları başarıya ulaşmıyor.

Roman veya sinema başkalarının hayatını yaşama fırsatıdır. Profesyonel tıp eğitimi kadar bunların da önemi vurgulanmalıdır.

Kendi gelişimim için önemsediğim bir filmden bir sahneyle anlattıklarımı örneklemek isterim; woody allen'den radyo günleri;

Kronik hastalarda hasta uyumunun önemini daha önceki yazılarda belirtmiştik. Tek doz ilaç kullanımı, fix kombinasyonlar, slt ve güvenli glokom cerrahileri buna yönelik alternatifler olarak geliştirilmeye çalışılıyordu. Bugün bahsedeceğim konu ise punktuma yerleştirilen ilaçların başarısı üzerine. QLT firmasının yaptığı faz çalışmalarının ön sonuçları açıklandı ve Latanoprost Punctal Plug Delivery System'in göz içi basınç düşürümünde tatminkar sonuçlar verdiği gösterildi. Çalışma özeti ve tatbikat şeklini aşağıda bilgilerinize sunuyorum;

A phase II trial was conducted on 95 patients and involved the upper and lower puncta for delivery of a daily drug load. The aim was to compare clinical outcomes between latanoprost and daily Xalatan eye drops.

The primary endpoint was the mean change in IOP from baseline at 2 weeks. The secondary endpoints were the mean change in IOP from baseline at 4 weeks and the mean percentage change in IOP from baseline at 2 and 4 weeks.

After 2 weeks of treatment the mean change in IOP was statistically significant at a baseline of -6.2 mmHg. Of the patients studied, 73% presented with an IOP reduction compared to baseline of 5 mmHg or more and 51% demonstrated a reduction of 6 mmHg or more. At 2 weeks the mean change in IOP baseline was statistically significant at -24.3%.

IOP also changed significantly after 4 weeks of L-PPDS. The mean change from baseline was -5.7 mmHg. Out of the patients, 60% showed a reduction of IOP vs baseline of 5 mmHg or higher.

Glokom sinsi bir hastalıktır ve genelde hastanın şikayeti yoktur. Rastlantı sonucu meraklı, ilgili ve bilgili bir doktora hastanın  yolu düşerse tanı konulabilir. Sanırım buraya kadar tüm asistan arkadaşlar gelişmelerden haberdardır ve nehirde balık avlar gibi glokomlu hastaları yakalama konusunda deneyimlerini geliştirmişlerdir. Bugün üzerinde durmak istediğim konu ise, bu konuyla bağlantılı olmakla birlikte, doktorun güvenilirliğini, karizmasını güclendirici öğelerin de gerekliliğini hatırlatmak yönünde olacak.

Sinsi hastalığı olan hasta size geldiyse aslında bir şikayeti olmalı, siz muayeneniz esnasında glokom tanısını hastanın o günki şikayetiyle hiç ilgisi olmayan bir nedenle koydunuz, büyük bir balık tuttunuz ama hastanın balığı o balık değil. Size güvenmesi için, glokomu algılayabilmesi için ve verdiğiniz glokom tedavisini uygulayabilmesi için (burası çok önemli çünkü glokom tedavisi alan hasta iyileştiğini ya da işlerin iyiye gittiğini hiçbirzaman anlayamayacaktır, tamamen size duyduğu güven neticesinde tedavisini sürdürür) o basit şikayetini önce geçiştirmeniz, düzeltmeniz gerekir. Bu hasta için en önemli testtir size yapacağı. Örneğin gözlük mü istiyor, gözünde tanma batma mı var, bunların glokom karşısında  ne kadar önemsiz olaylar olduğunu bile bile, bunlara önem verin, glokom inancı işte o zaman başlayacak. Şimdi size ispanyada karşılaştığım bir glokom hastamının görme keskinliği muayenesinin videosunu sunuyorum.

İlk asistanlık nöbetimde! Asistanlığa başlayışımın üçüncü ayında (yıl 1987) hocalarım artık herşeyi öğrendin nöbet tutabilirsin dediler. Nöbet sakin başladı, birkaç batma-sulanma vak'ası geldi, ilaçlarını verip gönderdim, saat 24 de yattım gece 2 de bir hasta geldi, korkunç ağrısı vardı ve durmadan kusuyordu,  sanırım alkolü de fazla kaçırmış ve bastırsın diye sarmısağı bol işkembe çorbası içimiş. Muayene sırasında iki kez daha üzerime kustu, korneası ödemli, basıncı 50-60 arası birşeydi. Tanıyı hemen koydum, bu akut açı kapanması glokomuydu, çok sevindim. Ama tanı koymakla bitmiyor iş, adam benim tıfıl halimi görünce sanırım morali iyice bozuldu, tedaviye (mannitol, diazomid) direnç gösterdi. Serviste avazı çıktığı kadar bağırıyor, ağrısının dayanılmaz olduğunu uyumakta olan tüm hastalara hissettirmeye çalışıyordu. Neyse bunda başarılı oldu ve tüm hastalar başımıza toplandı. Hastaların ortak kanısı kendilerine o gece birşey olmaması cenabı allahın bir lütfu olmasıydı, yoksa benim gibi bir tıfıl doktorun eline düşeceklerdi. Çaresiz kalmıştım, saat 5 civarında o zamanki baş asistanımız Dr İsmail Karahan'ı korkarak telefonla uyandırdım ve durumu anlattım. Herşeyi yapmışsın, hastayı uyut, bağırmasın dedi. İşe yaradı, veya adam bağıra bağıra yorulup uyudu artık hangi şık olduysa. Glokom ile tanışmam bir gece yarısı böyle başladı ve konuya ilgi duydum, sonrasını biliyorsunuz. Aşağıdaki video o günleri anımsattı bana..

65 yaşın üzerindeki popülasyonun %15’inde oküler yüzey hastalığı (OYH) mevcuttur. Gözde kuruluk, yanma, batma, kızarıklık, fotofobi ve görme keskinliğinde azalma gibi rahatsızlıkları olan bu hastalar, tüm göz hastaları arasında en şikayetçi olan kesimdir. Glokomlu hastaların %59’unda OYH saptanmıştır. Özellikle Benzalkonium chloride (BAK) içeren göz damlaları kullananlarda bu oranın fazlalığı dikkat çekmektedir.

OYH, glokomlu hastalar tedaviye uyumu düşürmektedir. Bildiğiniz gibi glokomlu hastanın başlangıçta ciddi bir şikâyeti yoktur. Siz onun optik sinir ve görme alanı bulgularına göre, tedavisiz kalırsa gelecekte görsel yoksunluğa düşeceğini öngörürsünüz ve tedavi başlarsınız. Hasta bu öngörüyü algılayamazsa (hastalığı hakkında yeterli bilgi verilmeyen hasta) OYH şikâyetleri sonucu tedavisini aksatır.

OYH ayrıca glokom cerrahisinin başarısını da düşürmektedir. Cerrahi alanda fibrozis yaratarak filtrasyonun oluşmasını engellemektedir.

Çözüm özellikle BAK’sız ilaçların kullanımını özendirmek, SLT gibi tıbbi tedaviye alternatif tedavi modelleri öne çekmek olabilir. OYH saptanan hastalarda güvenli glokom cerrahilerini primer tedavi seçeneği olarak kullanmak da hastayla yapılacak konuşma sonrası gerçekleştirilebilinir.

AJO internet sitesinde bugün çıkan (baskıdaki makale) Simon E. Skaliky, Ivan Goldberg, ve Peter Mccluskey’in “Ocular Surface Disease and Quality of Life in Patients with Glaucoma” başlıklı çalışması da bu konu üzerinde ufuk açıcı nitelikte. Özetini bilgilerinize sunuyorum;

PURPOSE: To investigate the relationship between ocular surface disease and glaucoma-related quality of life (QoL), glaucoma severity, and treatment in patients with open-angle glaucoma.

METHODS: SETTING: Clinical practice. STUDY POPULATION: One hundred twenty-four participants—patients with mild (n = 48), moderate (n = 34), or severe (n =19) glaucoma and 23 controls (glaucoma suspects) not receiving glaucoma treatment—were enrolled. Severity was stratified according to binocular visual field loss.

OBSERVED PROCEDURES: Demographic information, the Ocular Surface Disease Index (OSDI), and Glaucoma Quality of Life-15 (GQL-15) questionnaires were administered.

MAIN OUTCOME MEASURES: OSDI score, GQL-15 score, number and type of glaucoma medications, daily dose of benzalkonium chloride (BAK), and visual field indices.

RESULTS: OSDI scores and the number of patients with OSD increased with increasing glaucoma severity (P < .001 and P < .005). GQL-15 scores reflected decreased QoL with increasing glaucoma severity (P < .001). These trends were maintained after sub-stratification for age and sex. On univariate regression OSDI was significantly correlated with GQL-15 summary score, glaucoma severity, multiple topical glaucoma medications, worse eye mean deviation and pattern standard

deviation, use of topical beta blockers, topical carbonic anhydrase inhibitors, daily dose of BAK, and glaucoma filtration surgery. On multivariate regression GQL-15 summary score (odds ratio [OR] 4.14, 95% confidence interval [CI] 2.59–6.63, P < .001) and a daily dose of BAK greater than 3 (OR 2.47, 95% CI 1.17-5.21, P =.018) were predictive of OSDI score.

CONCLUSIONS: OSD is more common in patients with increasing glaucoma severity and is associated with poorer glaucoma-related QoL and higher exposure to BAK.

Hasta uyumu ile ilgili dikkat çekici bir çalışma AJO'da yayımlandı. Az gören ve görme alanı kötü olan retina hastalığı veya glokomu olan 409 hastanın kötü gözlerine damla damlatması istenmiş ve damlayı isabet ettirme oranları ve damlalığı adnexler ve göze deydirme oranları hesaplanmış. Her iki grupta da damlatılan damlaların 1/3'ünün karavana, yani göz dışına bir yere damlatıldığı, sıklıkla damlalık kontaminasyonu meydana geldiği görülmüş.

Özellikle 657 devlet memuru satatüsünde bol hasta bulunduran ülkemiz gibi yerleşkelerde resmi ödemenin ayda bir ilaç olarak hesaplandığı göz önüne alındığında, ilacın ortalama 2/3'ünün etkin olarak kullanılabildiği görülmektedir. Geri kalan ilaçsız günlerde ya hasta kendi parasıyla ek ilaç almakta veya günlerini tedavisiz geçirmektedir.

Bu ve benzeri hasta uyumu çalışmaları ile sgk üzerinde kamuoyu baskısı yaratmamız gerekiyor. Üç aylık sgk ödemesi için en az 4 ilaç verilmesi için doktorların ve ilaç firmalarının ortak çalışma yapması gerekir.

Çalışmaya ilgi duyanlar için özetini bilgilerinize sunuyorum;

Purpose

To compare self-administration of drops in both visually impaired glaucoma subjects and retina subjects.

Design

Prospective, observational study.

Methods

Setting: Distinct glaucoma and retina practices. Study Population: Subjects with glaucoma or retinal diseases with visual acuity of 20/60 or worse in 1 eye, significant field loss, or both. Observation Procedures: Subjects were video recorded self-instilling a drop onto the worse eye. Main Outcome Measure: Proper instillation of eye drop onto ocular surface.

Results

We included 409 subjects (205 glaucoma, 204 retina). Differences between the groups included the following: glaucoma subjects included fewer females (P = .05), included fewer white persons (P < .005), had worse visual acuity (P < .005), had less self-reported arthritis (P < .05), were younger (P < .005), and had more previous exposure to drop use (P < .005). Glaucoma subjects had more bilateral impairment (60% vs 42%; P < .0005). Retina subjects instilled more drops (1.7 vs 1.4; P = .02) and more frequently touched the bottle to the eye (47% vs 33%; P = .003). Of subjects claiming not to miss the eye, nearly one third from each group (P = .32) actually missed. Approximately one third of each group could not get a drop onto the eye (30% retina vs 29% glaucoma; P = .91). Among subjects placing 1 drop onto the eye without touching the adnexae, there was a trend for glaucoma patients to perform better, although both groups did poorly (success, 39% glaucoma vs 31% retina; P = .09).

Conclusions

Among visually impaired subjects, regardless of cause, drop administration was a problem. Both groups wasted drops, contaminated bottles, and had inaccurate perception of their abilities. This has implications for future therapeutic delivery systems.