Üveitik glokomun tedavisi

HalilAtes 11. Nisan 2016 11:41

Dünyada yaklaşık iki milyon üveitli var, bunların %10’u çeşitli nedenlerden görmelerini kaybetmiş durumdalar.  Körlüğe yol açan üveitik komplikasyonların başında glokom gelmektedir. Üveitte glokom görülme sıklığı %20 düzeyindedir. Bugün bu konu üzerinde durmayı planladım;

Üveite bağlı glokomu açık açılı ve kapalı açılı formlarda görmekteyiz. Üveit tiplerine göre değişen glokom mekanizmaları gelişmektedir. Ön ve arka sineşiler, trabekülit, trabekülum tıkanması veya kortizon glokomu bunların başlıcalarıdır.

Üveit seyri boyunca yüksek göz içi basıncının gelişmesi üveitin tipine göre farklı zamanda olmaktadır; örneğin Fuch’s heterokromik uveiti, Posner-Schlossman sendromu, herpetik uveit ve toxoplasmosisde basınç hemen yükselirken, HLA B27 üveitinde önce düşük basınç, sonra yükselme ile farklı seyir gösterebilir.

Üvetin tiplerine göre GİB düşürücü tedavi farklılık gösterse de, tedavinin başlangıcında hastalığın akut üveit tablosunun bir an önce geçirilmesi temel gayemizdir. Trabekülit ile seyreden üveit çeşitlerinde üveitin geçmesiyle genellikle yeterli GİB düzeyine ulaşılsa da bazı üveit formlarında akut dönem sonrası da glokom tedavisinin sürdürülmesi gerekir.

Üveitik glokomun tedavi felsefesinde unutulmaması gereken kural iki hastalığın varlığıdır. Bu yüzden glokom tedavisi sırasında bazı çekincelerimiz olacaktır.

Bunların başında hipotansif yağların kullanılıp kullanılmayacağı sorunu yer almaktadır. Bilindiği gibi yangısal reaksiyonların mekanizması içinde prostaglandinler yer alır. Bu yüzden teorik bazda glokom tedavisinde hipotansif yağların kullanımından kaçınmamız gerekir şeklinde bir öngörümüz bulunur. Ancak yapılan çalışmalarda bu teoriyi destekler kanıtlara ulaşılamamıştır. Hipotansif yağlar, beta blokörler, alfa 2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri glokomun tedavisinde kullanılabilir. Miyotik ajanların posterior sineşiyi artırıcı etkisinden dolayı kaçınılması yerinde olacaktır.

Özellikle pupil bloğu ile seyreden üveitlerde kullandığımız lazer iridotominin üveitin aktif döneminde ön kamara reaksiyonunu artırıcı etkilerinin varlığı çalışmalarda gösterilmiştir. Kontrollü yapılması, mümkünse akut dönemde yayılmaması uygundur. Aynı şekilde SLT gibi trabeküler lazerleri de akut dönemde yapmamak, özellikle trabekülit ile seyreden üveitlerde uyulması gereken kurallardandır.

Üveit hastasının glokomu, klasik glokom algoritmamızda tedavi protokolümüzü belirleyen progresyon varlığı ve hızının saptanması temelli yaklaşımımıza uymayabilir. Çünkü bu hastalarda yapılacak OCT ve görme alanı değerlendirmeleri çeşitli nedenlerle sağlıksız olabilir ve yanıltıcıdır. Tedavinin başlanması, sürdürülmesi ve artırılması doktorun kanıtsız deneyimini gerektirebilir. Bu risk özellikle cerrahi gerektiren hastaların kararlarının verilmesinde alınması gereken bir risk olabilir. Cerrahi konusunun hemen başında hangi cerrahiyi seçersek seçelim üveit atağının oluşmasında tetikleyici bir faktör olabileceğini, diğer glokom tiplerine göre cerrahi sonuçlarının daha başarısız gerçekleşebileceğini belirtmeliyiz.

Örneğin trabekülektominin beş yıllık başarı oranı bu hastalarda %30-53 arasında verilmiştir. Antimetabolit kullanımı zorunludur ve bu oranlar özellikle MM-C kullanımıyla bir parça artırılabilmektedir. Trabekülektominin doğası gereği yapılan iridektominin üveiti ve fibrozisi tetikleyebileceğini unutmamalıyız. Seton implantasyonu ve non-penetran glokom cerrahisinin hem komplikasyonunun düşüklüğü, hem de başarı oranının daha yüksek olmasıyla bu grup hastalarda tercih edilme nedenidir. Kanaloplasti de yükselen değer olarak, yapılmış birkaç çalışmayla, önerilebilecek cerrahiler arasında yer almaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi ve kanaloplastinin üveitik glokomun açık açılı formlarında yapılabileceğini hemen belirtmek isterim.

Tabii glokom cerrahilerinin başarısını üveitik glokomlu hastalarda değerlendirmek güçtür, çünkü standart bir gidişat yerine çok değişkenli bir yapı bulunmaktadır, cerrahi sonrası geçirilen üveit atağı sıklığı ve kullanılan ilaçlar sonuçları olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir.

Etiketler:

antimetabolit | hipotansif yağlar | kanaloplasti | trabekülektomi | üveitik glokom

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2015 10:06

Prof. Dr. Atilla Bayer

Bitirmek üzere olduğumuz 2015 yılı içerisinde glokom yönünden bence önemli olan gelişmeleri tanı, tıbbi ve cerrahi tedavi konularında özetlemek isterim.

Tanı yönünden optik koherens tomografi (OKT) sistemlerindeki gelişmeler yine ön planda idi. Çok hızlı tarama yapabilen yüksek çözünürlüklü Swept source OKT cihazları piyasadaydı. Heidelberg Spectralis OKT cihazının premium modülü (Heidelberg, Germany) ülkemizde piyasaya sunuldu. Bu modül, optik sinir başından aldığı 24 kesitte Bruch membranının sonlandığı noktayı tespit ederek bu noktadan iç limitan membranın en yakın noktasına olan dikey mesafeyi, dolayısıyla da tam olarak sinir lifi tabakası kalınlığını ölçmektedir. Bu ölçümün tekrar edilebilir nitelikte olduğu ve gerçek anatomik rimi objeltif olarak saptadığı ifade edilmektedir. Böylece sinir liflerinin optik sinir başına girerken farklı seyirlerinden kaynaklanan ölçüm hatalarının ortadan kalktığı belirtilmekte, yine modül Bruch membranı bitiş noktalarının merkezini tespit ederek bunu fovea merkezi ile birleştiren bir çizgi oluşturmakta ve ardışık görüntülerde bu çizgi otomatik olarak dikkate alınmakta ve çakışma tam olmaktadır. Görme alanı testi yönünden ise dikkat çeken gelişme, aslında önceki yıl JAMA Ophthalmology dergisinde yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarının 2015 yılı içerisinde kabul görmesiydi (1). Bu çalışmada santral 10-2 görme alanı testinin rutin uygulamakta olduğumuz santral 24-2 testine göre erken glokomu tespit etmede bazen daha hassas olduğu söyleniyordu. AAO 2015 toplantısında da bu konu oldukça gündemdeydi.

            Tıbbi tedavi yönünden maalesef yeni bir gelişme olmadı. Uzun etkili enjekte edilebilen prostaglandinlere ait çalışmalar 2015 yılında da devam etti. Büyük umutlarla beklenen Rhopressa’nın (Aeria Inc, US) faz 3 çalışmalarına ait ilk sonuçlar Nisan 2015’de açıklandı ve bu ilacın günde 2 kez damlatılan timolole üstün olmadığı belirtildi.

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle çoklu intravitreal aflibercept ve ranibizumab enjeksiyonu yapılan 2457 hastadaki göz içi basıncı (GİB) değişimine ait sonuçlar Freund ve ark. tarafından yayınlandı (2). Buna göre, 96 haftalık takip sonunda aflibercept enjekte edilen hastalarda GİB artışı ranibizumab enjekte edilenlere göre daha azdı.

Glokom cerrahisi alanında yine ön kamara açısına yönelik yaklaşımlar gündemdeydi ve bu yöntemleri savunanlar ile bu yöntemlere inanmayanların tartışmaları 2015 yılında da devam etti. Tetz ve ark. katarakt cerrahisi ile kanaloplasti cerrahisinin zamanlama yönünden etkinliğine ait 3 yıllık sonuçlarını yayınladılar (3). Bu çalışmaya göre, en belirgin GİB düşüşü bu iki cerrahi eş zamanlı yapıldığında olmaktaydı. Söz konusu sonuç, trabekülektomi ile eş zamanlı yapılan katarakt cerrahisinin sonuçları ile karşılaştırıldığında ilginç bir tezat oluşturmaktaydı.

 Ahmed Baerveldt karşılaştırma (ABC) çalışmasının 5 yıllık sonuçları yayınlandı (4). Çok merkezli, randomize, kontrollü olan bu çalışmada FP7 Ahmed glokom valvi (AGV; New World Medical, US) ile 101-350 Baerveldt glokom implantı (BGI; Abbott Medical Optics, US) klinik sonuçları yönünden karşılaştırılıyordu. Ülkemizde bulunmayan Baerveldt implantının yer aldığı bu çalışma neden bizim için önemli olabilir denirse, 5 yıllık takip sonunda AGV’nin ortalama GİB düşüşünün %50’nin üzerinde olması ve ortalama glokom ilaç sayısının anlamlı derecede azalmış olması bence önemliydi. Daha önce, bu çalışmanın 3 yıllık sonuçları yayınlandığında her iki implant için de yıllık başarı kaybı oranlarının %10 civarında olduğu belirtilmişti. Beş yıllık sonuçlar ise, 4.-5. yıllarda başarı kaybı oranının %5 olduğunu ortaya çıkardı. GİB ve ortalama ilaç sayıları yönünden 3 yıl ile 5 yıl sonuçları arasında fark yoktu. Bu çalışmada Baerveldt implantı uygulananlarda erken dönem komplikasyonlar daha sık, ancak geç dönem başarı AGV’ye göre daha yüksekti.

Önemli olduğuna inandığım bir diğer gelişme de 2015 yılında mikropals transskleral siklofotokoagülasyon sisteminin piyasaya çıkmasıydı. Cyclo G6 glokom lazer sistemi (Irıdex, CA, USA) daha önceki G probdan daha farklı bir prob (MP3 prob) ve farklı bir lazer konsoluna sahip olması nedeniyle ilave bir maliyet getirecek gibi görünse de termal hasar yapmaması, tekrar edilebilir olması gibi avantajları olduğu iddia edilmektedir.

Kaynaklar

1.    Ilana Traynis, BS,  Carlos G. De Moraes MD,  Ali S. Raza, BA, et al. Prevalence and Nature of Early Glaucomatous Defects in the Central 10° of the Visual Field. JAMA Ophthalmol. 2014;132(3):291-297. 

2.    Freund KB, Hoang QV, Saroj NS, Thompson D. Intraocular pressure in patients with neovascular age-related macular degeneration receiving intravitreal aflibercept or ranibizumab. Ophthalmology 2015; 122:1802-10.

3.    Tetz M, Koerber N, Shingleton BJ, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open angle glaucoma: 3-year results. J Glaucoma 2015;24:187-94.

 

4.    Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology 2015;122:308-316.

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı | hipotansif yağlar | ilaçlar | kanaloplasti | oct | trabekülektomi | Yılsonu değerlendirmesi

Topikal tedaviyi çeşitlendiriyoruz

HalilAtes 10. Aralık 2015 10:34

Foto: Ivan Goldberg, ForSight VISION5

Bu hafta topikal tamlalar yerine geçebilecek farklı ilaç kullanım yolları üzerine gelişmeleri yazıyorum. Şimdi de bir Zihni Sinir Projesi ile karşınızdayım; topikal bimatoprost oküler insertin alt fornikse yerleştirilmesi ile 6 aylık etkinlik sağladığı belirtilmiş.

Bimatoprost vericisinin fornikse tatbiki sonrası az sayıda hastada konfor problemleri yaşanmış olmasına karşın bu oranın kabul edilebilir oranlarda olduğu belirtilmiş. Benim okuduğum iki çalışma timolol ile GİB düzeylerini karşılaştırılması üzerineydi. Her iki çalışma da iki grup arasında istatistiki anlamlı bir basınç farkı bulmadıkları yönündeydi. Hastaların damla damlatmamaları tedaviye uyum oranını artırıcı bir avantaj. Çalışmaların histolojik inceleme ayağı bulunmadığı için konjonktiva sitelojisini etkileyip etkilemediklerini bilmiyorum. Zaten implantın halen Faz 2 düzeyinde araştırma konusu olduğu belirtiliyor.

Vericiyi oluşturan materyal 26 mm boyunda yumuşak polimer bimatoprost matriksi tabiatında. Halka şeklinde hafızası olan verici doktor tarafından  farnikse sıkıştırılarak implante ediliyor.

Tedaviye uyumu bir sorun olmaktan çıkaracağını umduğum bu implantın daha da geliştirileceği, farklı molekülleri de ihtiva edebileceği kolayca hayal edilebilir. Bu örnekte de görüldüğü gibi artık doktorun işi sadece reçete yazıp hastayı yalnız bırakmak değil (reçete yazılan hastaların %16’sı eczaneye gitmez)  onun tedaviyi uygulayıp uygulamadığını da kontrol etmek ve bu amaçla yeni formüller geliştirmektir.

 

Yukarıda bahsi geçen çalışmalardan biri olan Ivan Goldberg’in çalışmasına şuradan ulaşabilirsiniz.

Etiketler:

hasta uyumu | hipotansif yağlar | ilaçlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Monoprost: günün sevindirici haberi

HalilAtes 9. Aralık 2015 11:35

Blogun takipçileri preservan içermeyen göz damlalarına verdiğim önemi fark etmişlerdir. Bugün de mutlu bir haber vermek için kolları sıvadım; latanoprost’un preservan içermeyen formu çok yakında Monoprost adıyla Thea firması tarafından piyasaya sürülecek.

Halen Saflutan haricinde preservan içermeyen glokom ilacımız bulunmadığını, bunun da SGK tarafından geri ödemesinin olmadığını çeşitli yazılarımda belirttim. Bu tür ürünlerin SGK tarafından onaylanmasının toplum sağlığı açısından çok önemli bir kazanım olacağına inanıyorum, zaten bu yazının maksadı da farkındalığın artırılmasını sağlamaktır.

Preservan içermeyen latanoprost’un içerenlere göre avantajlarını sıralayacak olursak;

  1. Soğuk zincir gerektirmediğinden kullanım kolaylığı ve hasta uyumunu artıracaktır.
  2. Kızarıklık, yanma-batma gibi konfor problemleri BAK içeren formuna göre daha azdır, bu da hastanın tedaviye uyumunu güçlendirir.
  3. BAK’ın konjonktiva sitolojisini bozma ve ileride yapılacak glokom cerrahilerindeki başarı oranını olumsuz etkileme potansiyelinden BAK içermeyen damlalarda kaçınmış olacağız.

 

Bu avantajlarının yanı sıra latanoprost’un diğer antiglokomatöz ilaçlara karşı üstünlüklerini de aynen koruyor olması Monoprost’un tercih sebebi olmasına vesile olabilir.

Etiketler:

hipotansif yağlar | ilaçlar | Oftalmoloji haberleri | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Preservan içermeyen damlaların ilgiye ihtiyaçları var

HalilAtes 11. Kasım 2015 11:33

Glokom, kuru göz gibi kronik ilaç kullanımı gerektiren hastalıklarda preservan içermeyen damlalar, hem hasta konforu hem de konjonktiva sitolojisinin korunması açısından önemlidir. Glokom hastalarında gelecekte yapılacak cerrahilerin başarısı açısından bu tür ilaçların seçilmesi büyük önem arz eder.

Ne yazık ki ülkemiz glokom pazarı preservansız ilaç sunumu açısından kısır bir konumdadır. Bugün kullanabildiğimiz tek ilaç bir tafluprost olan Salutan’dır.  Saflutan piyasada 3 yıldır mevcut olmasına rağmen SGK ödemesi alamadığından dolayı önemsenmeyecek kadar düşük bir piyasa payına sahiptir.

İyi niyetle bu tür ilaçları seçseniz bile 2 yıl içinde büyük olasılıkla ikinci bir preparata ihtiyaç duyulacağı için ikinci ilaç tercihiniz preservan içeren bir ürün olacaktır. Ülkemiz koşullarında pek kaçacak yer yok gibi görünüyor.

Günümüzde Ganfort, Cosopt gibi ilaçların preservan içermeyen formaları mevcut olmasına karşın ülkemizde halen satışı yapılmamaktadır.

Saflutan’ın da timolol ile birlikte fiks kombinasyonu yakın zamanda piyasaya sürülmüştür. Taptiqom adını taşıyan ilaç Saflutan gibi tek kullanımlık poşetlerde satılmaktadır ve %33’e varan basınç düşüşü sağlamaktadır.

 

Glokom tedavisi bir maratondur. Tanıyı koyan, takibi yapan, ameliyat kararını veren doktoru ameliyatı yapan kadar cerrahi başarının veya başarısızlığın sorumlusudur. Bu yüzden konjonktivanın korunması büyük önem arz eder. Bu tür ilaçların Türkiye’ye getirilmesi ve SGK tarafından ödenmesi hususunda kamu baskısı yaratmamız ve ilgili kişileri bilgilendirmemiz gerekir.

Etiketler:

Fix kombinasyonlar | hasta uyumu | hipotansif yağlar | ilaçlar | oküler yüzey hastalığı ve glokom

Ek tedavi ne olmalıdır?

HalilAtes 18. Şubat 2015 10:42

Glokom ve oküler hipertansiyonun tıbbi tedavisinde en etkili ilacın hiptansif yağlar (prostaglandin analogları) (PGA) olduğu dünyadaki klinik uygulamalarda yaygın olarak  kabul görmüştür (ülkemizde ise ilk seçenek olarak beta bloker + karbonik anhidraz inhibitörü fiks kombinasyonunun tercih edilmesi ilginçtir).

Current Opinion Dergisinin bu ayki sayısında “Medical therapy for glaucoma: what to add after a prostaglandin analogs?” başlıklı bir derleme yayınlandı.

PGA, antiglokomatö ilaçlar arasında en fazla basınç düşürücü etkiye sahip olması yanı sıra sistemik yan etki açısından da en etkisiz olan ilaç grubudur.

PGA’nun ilk tercih olarak üveitik, herpetik keratitli ve kistoid maküler ödemli hastalar ile hamilelerde kullanılmaması tavsiye edilmektedir.

Glokom hastalarının %40’ı iki yıl içinde ikinci ilaca gereksinim duyarlar. OHTS ve CIGTS çalışmaları hedef basınca ulaşmak için %40-50 hastada ikinci ilaç gereksinimini ortaya koymuştur. Bu bağlamda zaman içinde PGA’na ek bir tedavi gereksinimi olacağı açıktır. İkinci ne olsun?

SLT, sistemik yan etki içermediği için ilk akla gelen ek tedavi yöntemidir ve önerilmelidir. Bu konuya daha önce değinmiştik, Türkiye’de SLT için kötü bir algı yönetimi uygulandı, bu aşamadan sonra hastaya SLT yapılmasını önermek psikolojik olarak hekimi “kötü” hekimler grubuna itelemektedir. Buna cesaretiniz varsa ve hasta teorik bilgiyi kavrayabilecek yapıdaysa ek tedavi olarak SLT en iyi tercih olmaktadır.

PGA’larına eklenebilecek antiglokomatöz ilaçlara gelince; alfa-agonistler, beta-blokörler ve karbonik anhidraz inhibitörleri seçeneklerimiz arasındadır. Hangisinin seçileceği hastanın sistemik hastalıklarına, kullandığı sistemik ilaçlara göre değişmekledir. Yapılan çalışmalarda; düşük pik değeri, düşük noktürnal değer, düşük dürnal dalgalanma ve yan etki olasılığının hepsi bir arada değerlendirildiğinde beta-blokörlerin diğerlerine avantajı olduğu görülmektedir. Beta blokörlerin ayrıca PGA’lar ile fiks kombinasyonlarının bulunması da bir avantajdır. Brimonidine’in nöroprotektif etkisinin olduğuna dair çalışmalar vardır. Kanıtlar klinik kullanım bazında kuvvetli görülmese de bu kanıtlara inanmak isteyen meslektaşların ikinci tercih olarak Brimonidine kullanmasında sakınca görmüyorum. Ancak Brimonidine kullanımı ile hastanın günlük tedavide kullanacağı damla sayısının iki tane fazlalaşacağını ve bunun hastanın tedavi protokoluna sadakatini olumsuz etkileyebileceğini de göz ardı etmemek gerekir.

Etiketler:

Fix kombinasyonlar | hasta uyumu | hipotansif yağlar | ilaçlar | Nöroprotektif tedavi

2015 yılının ilk bombası !

HalilAtes 6. Şubat 2015 10:45

David F. Garway-Heath ve arkadaşlarının National Institute for Health Research Biomedical Research Centre, London destekli  “Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled tria” başlıklı çalışması Lancet Dergisi’nin 18 Aralık 2014 tarihli sayısında yayımlandı. Çalışma, randomize, kör ve plasebo destekli yapılmış ilk glokom progresyonu çalışması olması bakımından çok önemli veriler sunuyor.

Yeni glokom (primer açık açılı ve psödoeksfoliatif glokom) tanısı almış 516 hastaya latanoprost veya plasebo verilmiş. Aşağıdaki kriterlere sahip olanlar çalışmaya alınmamış;

  • Görme alanı iyi gözde -10dB, kötü gözde ise -16dB’in üzerinde kötü olanlar.
  • İlk GİB değeri 30mmHg veya üzerinde olanlar
  • Snellen görme keskinliği 6/12’den kötü olanlar
  • HRT ölçümünde standart deviasyonu >40 μm’un üzerinde olan ortam bulanıklığı olanlar.

SITA 24/2 görme alanı stratejisi uygulanan hastalarda 24 ay boyunca 11 muayene yapılmış.

  • Çalışmayı sonlandırabilen 461 hastanın (231 tedavili ve 230 plasebo) 94’ünde 24. ayın sonunda görme alanı progresyonu saptanmış. Çalışma sonu ortalama görme alanı kaybı –1·6 dB bulunmuş. Bu kayıp görme keskinliği üzerine anlamlı bir etki göstermemiş.
  • Progresyon gözlenen 94 hastanın 59’u (%25.6) plasebo, 35’i (%15.2) latanoprost grubundanmış (p=0·006)
  • Placebo alanların %75’i ve latanoprost alanların %81’i ilaçlarını düzenli kullanmışlar.
  • İlk muayeneden sonra tedavi edilen grupta 5mmHg ve kontrol grubunda 1.4mmHg basınç düşüşü gözlenmiş. 24 ayın sonunda ise bu düşüş sırasıyla 4 mmHg ve 1.3 mmHg olmuş.
  • GİB düşüşü ile progresyon arasında kurulan hazard oranı analizinde her bir mmHg basınç düşüşü ile progresyon riski azalma oranı %19 bulunmuş.

Çalışma glokom için yapılan diğer randomize çalışmalar ile bazı bakımlardan paralellik gösterse de üzerinde yoğun tartışmaların olacağı kesin, ayrıca çalışma verilerini test edecek benzer çalışmaların oluşturulmasına da davetiye çıkaracaktır.

Çalışmayı okuduğumda beni etkileyen çıkarımlarımı sizlerle paylaşmak isterim;

Her ne kadar basınç düşüşü ile progresyon oranı arasında pozitif bir ilişki saptanmış olsa da lineer bir doğru olmadığı anlaşılıyor. Kişisel varyansın hayli fazla olduğu görülüyor.

24 aylık ortalama görme alanı kaybının -1.6 dB olduğu belirtilmiş, yıl başına -0.8 dB gibi bir oran ılımlı bir progresyon olduğunu gösterir, ayrıca progresyon görme keskinliğini etkilememiş ve körlük yaratmaktan hayli uzak bir oran olarak nitelenebilir.

Çalışma metodolojisinde eksik bulduğum hususları da belirtmek isterim;

Primer açık açılı glokomlu hastalar ile PXS grubu hastalar aynı potada toplanmış, bu hastaların gruplar arası dağılımı hakkında bir bilgi bulamadım, bu önemliydi çünkü öncül çalışmalardan her iki tip arasındaki progresyon oranları açısından fark olduğunu biliyoruz. Örneğin kötü senaryo olarak PXS grubunun kontrol grubunda daha fazla olması sonuçları etkileyebilir.

İkinci konu, başlangıç düzeyi glokomlulardan müteşekkil çalışmanın görme alanı temelli olması analiz yetersizliklerinin de olabileceğini düşündürüyor. Benzer metodolojiyi OCT-RSL bazlı yapsak daha abartılı sayılar çıkar mıydı merak ediyorum.

Özetle bu çalışma bize şunu anlatıyor; basıncı düşürmeye çalış ancak kişisel varyansların saptanması da en az basınç düşüşünün sağlanması kadar önemlidir. Progresyon analizindeki değişimlere bakarak yol haritasını güncelle, düşük olarak nitelediğin basınç gerçekte düşük olmayabilir. Glokom progresyonu tüm glokom hastalarına kümülatif baktığımızda yavaştır, görme keskinliği değişimleri ile lineer bir ilişki kurmak akıllıca olmayacaktır, bu yüzden doktorun progresyon bilinci kadar hastanın da progresyon bilincinin olması tedavi uyumu açısından önemlidir. Tedavi kararlarımızı verirken, hastanın progresyon hızı ile yaşam beklentisini korele etmek tedavi planlamasının biricik belirleyicisidir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | görme fizyolojisi | hipotansif yağlar | Risk faktörleri | yayın

Particle Replication In Non-Wetting Templates

HalilAtes 3. Şubat 2015 10:48

PRİNT (Particle Replication In Non-Wetting Templates) teknolojisi kullanılarak mikro ve nano parçacıkların dolaşımda uzun süre kalması sağlanmaktadır. Topikal kullanımında etken madde yüklü parçacıklar hedef doku ve reseptörleri etkileyerek ideal tedavi şemasının uygulanmasını sağlamaktadır.

Envisia Therapeutics’in geliştirdiği travoprost yüklü “print” moleküllerinin etkinliğini ve yan etkilerini araştıran faz 2 çalışmasının başladığı firma tarafında basın bülteniyle duyuruldu.

Faz çalışmaları istenilen sonuçları verirse, tedavi yöntemlerimizde önemli değişikliklerin olacağını sezinliyorum. Hasta uyumunun bir sorun olmasının önlenmesinin yanı sıra, ilaçların ve koruyucu maddelerin konjonktiva sitolojisinde yaptığı olumsuz etkilerden de kurtulmuş olacağız.

 

Travoprost yüklü PRİNT’in etkinliğinin 6 ay sürmesi bekleniyor, teknolojinin geliştirilmesiyle bu sürenin uzayabileceği düşünülüyor.

Etiketler:

hasta uyumu | hipotansif yağlar | ilaçlar

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 15. Aralık 2014 22:51

Prof. Dr. Atilla Bayer

2014 yılında glokom tanı ve tedavisinde pratikte önceki yıllardakinden çok farklı şeyler yapmamış olsak da dikkatimi çeken, gelecekte kullanıma girme ihtimali olan bazı gelişmeleri paylaşmak isterim.

Amakem Therapeutics AMA0076 ile ilgili olarak yapılan çalışmaların erken dönem klinik sonuçlarını açıkladı. Topikal Rho Kinaz inhibitörü (ROCKi) olan ve aktivitesinin ön kamarada sınırlı kaldığı belirtilen bu ilacın normotansif gözlerde kullanımı sonrası, aynı gözlerde alışılagelmiş ilaçlarınkinden daha belirgin GİB düşüşü olduğu ifade edildi. Bu maddenin etkisi lokalize olduğundan, diğer ROCKi ajanlarına göre daha az kızarıklık gözlendiği belirtildi. Diğer önemli bir yeni madde olan AR-13324 ise ROCKi ile norepinefrin transport inhibitörü NETi kombinasyonundan oluşmaktadır. ROCKi dışa akımı kolaylaştırırken NETi aköz salınımını azaltmaktadır. 221 gözün dahil edildiği fazIIb çalışmasında günde tek doz uygulama sonrasında latanoprosta göre 1mmHg daha fazla GİB düşüşü sağlandığı görüldü. GİB değeri 22 mmHg ile 26 mmHg arasında olan bir grup hastada ise 14 gün ve 28 günde latanoprosta eşit GİB düşüşü olduğu görüldü. ROCKi ajanları, mekanizması tam açıklanmamış olsa da trabeküluma etki ederek dışa akımı kolaylaştırmaktadırlar. Bu ajanların episkleral venöz basıncı da bir miktar azalttıkları düşünülmektedir. Araştırma verileri ROCKi ilaçların nöroprotektif ve antienflamatuar potansiyellerinin yanı sıra optik sinir kan akımı artırıcı etkilerinin de olduğunu göstermektedir ve tüm bu sebeplerden bu grup ilaçlar heyecanla beklenmektedir.

Glokom tedavisinde diğer önemli bir problem de bilindiği gibi ilaçların dokuya ulaşması aşamasıdır. Damlaların zamanında kullanılması da bu yüzden çok önemlidir. İlaç uyuncu glokom hastalarında 6. ayın sonunda %50’ye kadar azalmaktadır. Bu yüzden de uzun süreli ilaç salınımı yapabilen çeşitli sistemlerin geliştirilmesi çok önemlidir. Latanoprost yüklü punktum tıkaçları bu eksikliği gidermek için planlanmış ve 2014 yılında faz II çalışmalar başlamış. Başlangıçta 1,45 mm çapta tasarlanan bu tıkaçlar şimdilerde punktumda daha iyi yerleşebilmeleri için geliştirilmekteler. Başka bir firma da Travoprost yüklü kendi punktum tıkacını geliştirmiş ve bu yıl 90 gün sürecek faz IIb çalışmayı başlatmış.

Glokom cerrahisinde dikkatimi çeken bir gelişme biyostabil mikroşant implant oldu. InnFocus Mikroşant (InnFocus, Miami) ön kamaradan blebe aközün kontrollü bir şekilde geçişine imkan veren, SIBS denen bir biyomateryalden yapılmış olan ve kirpik kalınlığının yaklaşık iki katı kalınlıkta olan bu implant aslında bir mikrotüp. Yüzeyindeki yüzgeç benzeri çıkıntılar, limbal bölgeden kateter kullanılarak açılmış ince tünele yerleştirildiğinde implantın migrasyonunu engellemektedir. Aşırı biyostabil olan materyali insan vücudunda çeşitli enzimlerin etkisi ile bozulmayan kimyasal bağlara sahiptir ve ortama kontamine edici çeşitli maddeler salınmadığından da toksik etki ya da enflamasyon oluşmamaktadır. Bascom Palmer Göz Enstitüsü’nde tavşanlarda bu materyali slikon materyalle karşılaştıran çalışmalar yapılmış ve SIBS’in slikona göre önemli oranda daha az irritan olduğu, daha az enflamasyon yaptığı, daha az enkapsülasyona yol açtığı, daha az erozyona yol açtığı ve daha nadiren tıkandığı görülmüş. Bu implantın diğer bir avantajı da skleral flep hazırlamaya gerek olmaması. SIBS’in materyali aslında hali hazırda koroner stent materyali olarak da kullanılmaktaymış. Kim bilir belki de yakın gelecekte bu materyalden üretilmiş ve günümüz setonlarının birçok olumsuz yanlarını ortadan kaldıracak yeni setonlara sahip olacağız.

 

Glokom cerrahisinde ilgi çekebilecek bir diğer uygulama da siklodestrüksiyon amaçlı, EyeTechCare firmasının geliştirdiği yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrason (HIFU) tedavisi. Aslında HİFU kanser tedavisinde uygulanmakta olan bir tedavi yöntemi. Vücudun en derin bölgelerinde bile insizyona gerek kalmadan koagülasyon yapabilmekteymiş. Kollateral hasar yapmadan hedef dokuda çok yoğun bir şekilde etki gösterebiliyor. Başlangıçta refrakter glokom için uygulamaya sokulması planlanmış, ancak sonra tüm evre glokom hastalarda uygulanabileceği düşünülmüş. Frekans arttırıldıkça daha keskin bir odaklanma sağlanabiliyor. Toplam uygulama 2 dakika kadar sürmekte ve hasta yatırılmadan ayaktan uygulanabilmekte.

Etiketler:

cerrahi teknik | hasta uyumu | hipotansif yağlar | ROCK | Yılsonu değerlendirmesi

Ön segment muayenesi daha çok ilgiyi hak ediyor

HalilAtes 8. Ekim 2014 11:54

Glokomu tanımlarken; ilerleyici optik nöropatidir ifadesini kullandığımız için bütün dikkatimizi optik sinir başı, sinir lifleri ve ganglion hücrelerine odaklamış bulunuyoruz. Hâlbuki  tedavimizin temelini oluşturan göz içi basıncının (GİB) düşürülmesi, ön segmentteki patolojilerin sonucu gelişmektedir. Bu bir çelişkidir.

Elimizde optik siniri incelemek için sofistike aletler bulunuyor; OCT, HRT, görme alanı. Ön segment için ise biomikroskobik bakı ve teorik bilgi silahımızdan başka pek bir şeyimiz yok. Herkeste biomikroskop olduğuna göre, teorik bilgi eksiğimizi de herkes için farklı bir formülle giderilmesi pek çok sorunun çözülmesi için yeterli olacaktır.

Önce tedavi silahlarını sıralayalım; tıbbi tedavi, lazer ve cerrahi. Bunların da çeşitleri olduğu malumunuz. Kime hangi tedavi şeklini uygulayacağız, bu önemli; önceki yazılarda sıkça bahsettik, glokomun tanımında yer alan “ilerleyici” sıfatı hastalığın “ilerlediğini” (ne yaparsanız yapın) anlattığına göre, ilerlemenin (ilerlemeden kastın kötüleşme olduğunu söylemeye gerek yok tabii) hızı ile hastanın yaşam beklentisinin hasta ile yaşadığımız dostluğu bozmayacak bir tarihte gerçekleşip gerçekleşmediğine bakarız. Bu tarih riskli bir yakınlıktaysa tedaviye başlarız veya tedaviyi kuvvetlendiririz.

Buraya kadar anlattıklarımı daha önce konuşmuştuk, geçiyorum, bugün anlatmak istediğim farklı bir konu; tedavi tipleri ile glokom tipleri arasındaki ilişki tedavinin başarısı açısından son derece önemlidir. Basit anlamda açık/kapalı açı ayrımının tedaviyi nasıl değiştireceği malumunuzdur. Bu yüzden glokom veya oküler hipertansiyon tanılarının konulduğu ilk muayenede açının incelenmesi mutlak yapılmalıdır. Açık açılı hastalara uygulanan tedavi protokollerinin hepsi, sanki tüm hastaların primer açık açılı glokom olduğu farz edilerek yapıldığı gibi yaygın bir davranış modeli olduğunu üzülerek görüyoruz.

Sekonder açık açılı glokomların tedavi modelleri ile primer açık açılı glokomların tedavi modelleri arasında farklılıklar vardır. Bu farklılık hastalığın fizyopatolojisindeki farklılıklardan meydana gelmektedir. Örneğin primer açık açılı glokomda, trabeküler ağın hücre kaybı ve ekstrasellüler matriksde artış ile karakterize trabeküler ağın schlemm kanalına komşu jukstakanaliküler kısmında SD plaklarının bulunması GİB yüksekliğinin sorumlusu iken, pigmenter glokomda melanin yüklü makrofajların trabeküler ağın ilk iki katında birikimi ve tıkaç etkisi ile GİB yüksekliği gelişmektedir. Bir başka sekonder açık açılı glokom olan psödoeksfoliatif glokomda (PEX) da fizyopatoloji primer açık açılı glokomdan farklı olmaktadır. PEX’de tıpkı pigmenter glokomdaki gibi melanin yüklü makrofaj tıkacı yanı sıra schlemm kanalının iç duvarında PEX materyali birikimi GİB yüksekliğinin sorumlusudur. Ayrıca PEX vakalarında psödoplato iris ile de sık karşılaşıldığından, klasik kitaplarda PEX’in açık açılı glokomlar bölümünde anlatılmış olmasına aldanmamak, bu grup hastaların kapalı açılı glokomu taklit eden bir hüviyette de olabileceğini unutmamak gerekir.

Bu bilgiler tedavimizi nasıl değiştirir sorusunu sorduğunuzu hissediyorum, örneğin pigmenter glokomda non-penetran glokom cerrahisinin anatomik yapılanmayı düşündüğümüzde başarısız olacağını söylememiz, iddialı bir yorum olmayacaktır. Ya da PEX’de SLT başarısının sınırlı olabileceği de aynı şekilde söylenebilir. Açık açılı üveitik glokomda hipotansif yağların verilmemesi bir kuralken, üveit atağı geçirmeyen, pasif üveitli hastanın kortizon glokomunda hipotansif yağların tercih edilmesi nüansların ne kadar önemli olduğunu gösteren delillerdir.

 

Glokomun tanısı kadar tipinin tayini de önemlidir, bunun için ön segment muayenesinin detaylı yapılması şarttır. 

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre