Üveitik glokomun tedavisi

HalilAtes 11. Nisan 2016 11:41

Dünyada yaklaşık iki milyon üveitli var, bunların %10’u çeşitli nedenlerden görmelerini kaybetmiş durumdalar.  Körlüğe yol açan üveitik komplikasyonların başında glokom gelmektedir. Üveitte glokom görülme sıklığı %20 düzeyindedir. Bugün bu konu üzerinde durmayı planladım;

Üveite bağlı glokomu açık açılı ve kapalı açılı formlarda görmekteyiz. Üveit tiplerine göre değişen glokom mekanizmaları gelişmektedir. Ön ve arka sineşiler, trabekülit, trabekülum tıkanması veya kortizon glokomu bunların başlıcalarıdır.

Üveit seyri boyunca yüksek göz içi basıncının gelişmesi üveitin tipine göre farklı zamanda olmaktadır; örneğin Fuch’s heterokromik uveiti, Posner-Schlossman sendromu, herpetik uveit ve toxoplasmosisde basınç hemen yükselirken, HLA B27 üveitinde önce düşük basınç, sonra yükselme ile farklı seyir gösterebilir.

Üvetin tiplerine göre GİB düşürücü tedavi farklılık gösterse de, tedavinin başlangıcında hastalığın akut üveit tablosunun bir an önce geçirilmesi temel gayemizdir. Trabekülit ile seyreden üveit çeşitlerinde üveitin geçmesiyle genellikle yeterli GİB düzeyine ulaşılsa da bazı üveit formlarında akut dönem sonrası da glokom tedavisinin sürdürülmesi gerekir.

Üveitik glokomun tedavi felsefesinde unutulmaması gereken kural iki hastalığın varlığıdır. Bu yüzden glokom tedavisi sırasında bazı çekincelerimiz olacaktır.

Bunların başında hipotansif yağların kullanılıp kullanılmayacağı sorunu yer almaktadır. Bilindiği gibi yangısal reaksiyonların mekanizması içinde prostaglandinler yer alır. Bu yüzden teorik bazda glokom tedavisinde hipotansif yağların kullanımından kaçınmamız gerekir şeklinde bir öngörümüz bulunur. Ancak yapılan çalışmalarda bu teoriyi destekler kanıtlara ulaşılamamıştır. Hipotansif yağlar, beta blokörler, alfa 2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri glokomun tedavisinde kullanılabilir. Miyotik ajanların posterior sineşiyi artırıcı etkisinden dolayı kaçınılması yerinde olacaktır.

Özellikle pupil bloğu ile seyreden üveitlerde kullandığımız lazer iridotominin üveitin aktif döneminde ön kamara reaksiyonunu artırıcı etkilerinin varlığı çalışmalarda gösterilmiştir. Kontrollü yapılması, mümkünse akut dönemde yayılmaması uygundur. Aynı şekilde SLT gibi trabeküler lazerleri de akut dönemde yapmamak, özellikle trabekülit ile seyreden üveitlerde uyulması gereken kurallardandır.

Üveit hastasının glokomu, klasik glokom algoritmamızda tedavi protokolümüzü belirleyen progresyon varlığı ve hızının saptanması temelli yaklaşımımıza uymayabilir. Çünkü bu hastalarda yapılacak OCT ve görme alanı değerlendirmeleri çeşitli nedenlerle sağlıksız olabilir ve yanıltıcıdır. Tedavinin başlanması, sürdürülmesi ve artırılması doktorun kanıtsız deneyimini gerektirebilir. Bu risk özellikle cerrahi gerektiren hastaların kararlarının verilmesinde alınması gereken bir risk olabilir. Cerrahi konusunun hemen başında hangi cerrahiyi seçersek seçelim üveit atağının oluşmasında tetikleyici bir faktör olabileceğini, diğer glokom tiplerine göre cerrahi sonuçlarının daha başarısız gerçekleşebileceğini belirtmeliyiz.

Örneğin trabekülektominin beş yıllık başarı oranı bu hastalarda %30-53 arasında verilmiştir. Antimetabolit kullanımı zorunludur ve bu oranlar özellikle MM-C kullanımıyla bir parça artırılabilmektedir. Trabekülektominin doğası gereği yapılan iridektominin üveiti ve fibrozisi tetikleyebileceğini unutmamalıyız. Seton implantasyonu ve non-penetran glokom cerrahisinin hem komplikasyonunun düşüklüğü, hem de başarı oranının daha yüksek olmasıyla bu grup hastalarda tercih edilme nedenidir. Kanaloplasti de yükselen değer olarak, yapılmış birkaç çalışmayla, önerilebilecek cerrahiler arasında yer almaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi ve kanaloplastinin üveitik glokomun açık açılı formlarında yapılabileceğini hemen belirtmek isterim.

Tabii glokom cerrahilerinin başarısını üveitik glokomlu hastalarda değerlendirmek güçtür, çünkü standart bir gidişat yerine çok değişkenli bir yapı bulunmaktadır, cerrahi sonrası geçirilen üveit atağı sıklığı ve kullanılan ilaçlar sonuçları olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir.

Etiketler:

antimetabolit | hipotansif yağlar | kanaloplasti | trabekülektomi | üveitik glokom

Türk araştırmacıların trabektom sonuçları

HalilAtes 12. Şubat 2016 11:40

Glokom cerrahilerinin temel felsefelerini ikiye ayırmak gerekiyor günümüzde; ilki muhtaç kalındığı için, yani tıbbi veya lazer ile glokomun progresyonu durdurulamadığı hallerde yapılan cerrahiler ve ikincisi katarakt cerrahisinin basınç düşürücü etkisini artırmak, daha az anti-glokomatöz ilaç kullanımını sağlamak amacıyla katarakt cerrahisi sırasında yapılan ek anti-glokomatöz “minik” işlemler. İkinci grubun en önemli özelliği komplikasyon oranının ihmal edilebilir düzeyde düşük olmasıdır. Radikal glokom cerrahilerine alışık bir gözün bakış açısı “yardımcı” glokom cerrahileri ile elde edilen sonuçları beğenmez. Basınç düşüşünün yeterli olmadığı veya hala ilaç kullanıldığı ileri sürülür. Haklı olunabilir “kış köşesinden” bakınca görülen olumsuzluklar, “yaz köşesinden” bakınca göze hoş gelebilir. Üç ilaç kullanan bir hastanın ilacını teke düşürmek müthiş bir yardımdır bana kalırsa, bu tür cerrahilere bakış açımızı eğitmeye ihtiyacımız olduğunu düşünüyorum.

 

Glokom-Net takipçileri kombine minik cerrahi alternatiflerini anlattığımız yazıyı hatırlayacaklardır. Bu yazıda trabektom da bu yaklaşımlardan birisiydi. Sayın Y. Yıldırım ve arkadaşlarının “Evaluation of the long-term results of trabectome surgery” başlıklı çalışması, trabektom sonuçları hakkında fikir edinmemizi sağlaması açısından yararlı bir çalışma. Müellifler, trabektom uyguladıkları hastaların 18 aylık takip sonunda GİB değerlerinde %38’lik düşüş saptamışlar, ayrıca kullanılan anti-glokomatöz ilaç sayısında da %48 azalma olmuş. Değerler yüz güldürücü. Ciddi bir komplikasyonla da karşılaşılmamış. Cerrahinin videoları seyredildiğinde kolay olduğu sanılabilir. Ancak intraoperatif açı görüntülenmesinin tecrübe ve donanım gerektirdiğini hatırlatmak isterim. Mikroskobunuzun açı görüntülenmesine uygun tilte olabilen bir düzenekte olması gerekir.  Açıya bakarken ön kamarayı görmeyeceğiniz için deneyimsiz arkadaşların fakik hastalarda buna yeltenmemesi tavsiye edilir. Ayrıca cerrahinin doğası gereği çalışılan bölgedeki trabekülum ve schlemm kanalı yok edildiğinden daha sonra kanaloplasti yapma olanağını ortadan kaldırdığınızı da hatırlatırım.

Etiketler:

cerrahi teknik | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | MİGS

Doç. Dr. Zeynep Aktaş, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 31. Aralık 2015 16:10

Doç. Dr. Zeynep Aktaş

Glokom alanında bu sene önemli gelişmeler olarak nitelendirilebilecek ve daha önce blogda bahsi geçmemiş olan konuları ben de su şekilde özetlemek isterim;

Cerrahi alanında bu sene önemli gelişmeler yaşandı, açıya yönelik minimal invaziv glokom cerrahileri bir miktar daha ön plana çıktı. Bu alanda gonioskopi asiste transluminal trabekülotomi cerrahisi (GATT) ilk sonuçları ile Grover DS ve ark.1 tarafından yayınlandı. İlk yayınları 85 açık açılı erişkin olguda yayınladıkları makale idi. En az 6 ay takibi olan olgular idi. Primer açık açılı glokom grubunda GIB düşüşü %39.8 ve sekonder glokom grubunda ise düşüş %52.7 idi. % 9 olguda başarısızlık izlenmiş ve en sık karşılaşılan komplikasyon %30 oranında, 1 hafta içinde gerileyen hifema olarak rapor edildi. 

Bu yayında LED ışıklı kateter kullanılarak 360 derece ab interno trabekülotomi yapılmıştı. Takiben aynı ekip daha pratik ve ucuz olarak sütür ucunun koterize edilerek Schlemm kanalından benzer sekilde 360 derece geçirilmesi işlemini gerçekleştirdi.2 Bu yöntem, ucuz ve pratik olması ve kateter gerektirmemesi açısından ülkemiz şartlarında da, goniocerrahi yapan cerrahlar tarafından uygulanabilir bir cerrahidir.

Yine Grover DS ve ark3 aynı tekniğin primer konjenital glokom ve juvenil açık açılı glokomlu olgulardaki sonuçlarını yayınladılar. Bu olgularda GIB düşüşü 27.3 mmHg’dan 14.8 mm Hg’ya ve ilaç düşüşü 2.6’dan 0.86’ya olarak bildirildi. En sık komplikasyon ise benzer şekilde %36 olguda spontan gerileyen hifema idi.

Voykov ve ark.4 ab interno sütür trabekülotomi cerrahisini daha evvel kanaloplasti geçirmiş olan olgularda uygulayıp sonuçlarını yayınladı. 24 ayda %44’lere varan basınç düşüşleri bildirdiler. Benzer şekilde Mosaed ve ark.5 basarısız tup cerrahısı sonrasında trabektom cerrahısı uyguladıkları seriyi yayınladılar ve bu makalede GIB degerlerinin 23.7 mmHg’dan 15.5 mmHg’ya anlamlı bir düşüş sergilediği ifade edildi. Ancak aynı etki medikasyon sayısı açısından izlenmedi. Trabektom sınırlı bir açı alanında uygulanan bir cerrahi yöntem olmasına ragmen, daha önce glokom cerrahisi geçirmiş olan olgularda dahi uygulanabilmiştir. Bu açıdan sirkumferensiyal olarak uygulanan GATT cerrahisi de, daha önce cerrahi geçirmiş gözlerde denenebilecek bir cerrahi olabilir. Bu konu için umut vaat edici bir çalışma niteliğindedir.

Herkese 2016 yılında sağlıklı, mutlu, huzurlu günler ve barış dolu bir dünya dilerim.

Saygılarımla,

Dr Zeynep Aktaş

 

1.  Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, Montes de Oca I, Fellman RL. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology. 2014 Apr;121(4):855-61

2.    Grover DS, Fellman RL. . Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT): Thermal Suture Modification With a Dye-stained Rounded Tip. J Glaucoma. 2015 Sep 20. [Epub ahead of print] 

3.    Grover DS, Smith O, Fellman RL, Godfrey DG, Butler MR, Montes de Oca I, Feuer WJ. Gonioscopy assisted transluminal trabeculotomy: an ab interno circumferential trabeculotomy for the treatment of primary congenital glaucoma and juvenile open angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 2015 Aug;99(8):1092-6.

4.    Voykov B, Szurman P, Dimopoulos S, Ziemssen F, Alnahrawy O. Micro-invasive suture trabeculotomy after canaloplasty: preliminary results. Clin Experiment Ophthalmol 2015;43:409-14.

 

5.    Mosaed S, Chak G, Haider A, Lin KY, Minckler DS. Results of Trabectome Surgery Following Failed Glaucoma Tube Shunt Implantation: Cohort Study

Etiketler:

cerrahi teknik | kanaloplasti | Yılsonu değerlendirmesi

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2015 10:06

Prof. Dr. Atilla Bayer

Bitirmek üzere olduğumuz 2015 yılı içerisinde glokom yönünden bence önemli olan gelişmeleri tanı, tıbbi ve cerrahi tedavi konularında özetlemek isterim.

Tanı yönünden optik koherens tomografi (OKT) sistemlerindeki gelişmeler yine ön planda idi. Çok hızlı tarama yapabilen yüksek çözünürlüklü Swept source OKT cihazları piyasadaydı. Heidelberg Spectralis OKT cihazının premium modülü (Heidelberg, Germany) ülkemizde piyasaya sunuldu. Bu modül, optik sinir başından aldığı 24 kesitte Bruch membranının sonlandığı noktayı tespit ederek bu noktadan iç limitan membranın en yakın noktasına olan dikey mesafeyi, dolayısıyla da tam olarak sinir lifi tabakası kalınlığını ölçmektedir. Bu ölçümün tekrar edilebilir nitelikte olduğu ve gerçek anatomik rimi objeltif olarak saptadığı ifade edilmektedir. Böylece sinir liflerinin optik sinir başına girerken farklı seyirlerinden kaynaklanan ölçüm hatalarının ortadan kalktığı belirtilmekte, yine modül Bruch membranı bitiş noktalarının merkezini tespit ederek bunu fovea merkezi ile birleştiren bir çizgi oluşturmakta ve ardışık görüntülerde bu çizgi otomatik olarak dikkate alınmakta ve çakışma tam olmaktadır. Görme alanı testi yönünden ise dikkat çeken gelişme, aslında önceki yıl JAMA Ophthalmology dergisinde yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarının 2015 yılı içerisinde kabul görmesiydi (1). Bu çalışmada santral 10-2 görme alanı testinin rutin uygulamakta olduğumuz santral 24-2 testine göre erken glokomu tespit etmede bazen daha hassas olduğu söyleniyordu. AAO 2015 toplantısında da bu konu oldukça gündemdeydi.

            Tıbbi tedavi yönünden maalesef yeni bir gelişme olmadı. Uzun etkili enjekte edilebilen prostaglandinlere ait çalışmalar 2015 yılında da devam etti. Büyük umutlarla beklenen Rhopressa’nın (Aeria Inc, US) faz 3 çalışmalarına ait ilk sonuçlar Nisan 2015’de açıklandı ve bu ilacın günde 2 kez damlatılan timolole üstün olmadığı belirtildi.

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle çoklu intravitreal aflibercept ve ranibizumab enjeksiyonu yapılan 2457 hastadaki göz içi basıncı (GİB) değişimine ait sonuçlar Freund ve ark. tarafından yayınlandı (2). Buna göre, 96 haftalık takip sonunda aflibercept enjekte edilen hastalarda GİB artışı ranibizumab enjekte edilenlere göre daha azdı.

Glokom cerrahisi alanında yine ön kamara açısına yönelik yaklaşımlar gündemdeydi ve bu yöntemleri savunanlar ile bu yöntemlere inanmayanların tartışmaları 2015 yılında da devam etti. Tetz ve ark. katarakt cerrahisi ile kanaloplasti cerrahisinin zamanlama yönünden etkinliğine ait 3 yıllık sonuçlarını yayınladılar (3). Bu çalışmaya göre, en belirgin GİB düşüşü bu iki cerrahi eş zamanlı yapıldığında olmaktaydı. Söz konusu sonuç, trabekülektomi ile eş zamanlı yapılan katarakt cerrahisinin sonuçları ile karşılaştırıldığında ilginç bir tezat oluşturmaktaydı.

 Ahmed Baerveldt karşılaştırma (ABC) çalışmasının 5 yıllık sonuçları yayınlandı (4). Çok merkezli, randomize, kontrollü olan bu çalışmada FP7 Ahmed glokom valvi (AGV; New World Medical, US) ile 101-350 Baerveldt glokom implantı (BGI; Abbott Medical Optics, US) klinik sonuçları yönünden karşılaştırılıyordu. Ülkemizde bulunmayan Baerveldt implantının yer aldığı bu çalışma neden bizim için önemli olabilir denirse, 5 yıllık takip sonunda AGV’nin ortalama GİB düşüşünün %50’nin üzerinde olması ve ortalama glokom ilaç sayısının anlamlı derecede azalmış olması bence önemliydi. Daha önce, bu çalışmanın 3 yıllık sonuçları yayınlandığında her iki implant için de yıllık başarı kaybı oranlarının %10 civarında olduğu belirtilmişti. Beş yıllık sonuçlar ise, 4.-5. yıllarda başarı kaybı oranının %5 olduğunu ortaya çıkardı. GİB ve ortalama ilaç sayıları yönünden 3 yıl ile 5 yıl sonuçları arasında fark yoktu. Bu çalışmada Baerveldt implantı uygulananlarda erken dönem komplikasyonlar daha sık, ancak geç dönem başarı AGV’ye göre daha yüksekti.

Önemli olduğuna inandığım bir diğer gelişme de 2015 yılında mikropals transskleral siklofotokoagülasyon sisteminin piyasaya çıkmasıydı. Cyclo G6 glokom lazer sistemi (Irıdex, CA, USA) daha önceki G probdan daha farklı bir prob (MP3 prob) ve farklı bir lazer konsoluna sahip olması nedeniyle ilave bir maliyet getirecek gibi görünse de termal hasar yapmaması, tekrar edilebilir olması gibi avantajları olduğu iddia edilmektedir.

Kaynaklar

1.    Ilana Traynis, BS,  Carlos G. De Moraes MD,  Ali S. Raza, BA, et al. Prevalence and Nature of Early Glaucomatous Defects in the Central 10° of the Visual Field. JAMA Ophthalmol. 2014;132(3):291-297. 

2.    Freund KB, Hoang QV, Saroj NS, Thompson D. Intraocular pressure in patients with neovascular age-related macular degeneration receiving intravitreal aflibercept or ranibizumab. Ophthalmology 2015; 122:1802-10.

3.    Tetz M, Koerber N, Shingleton BJ, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open angle glaucoma: 3-year results. J Glaucoma 2015;24:187-94.

 

4.    Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology 2015;122:308-316.

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı | hipotansif yağlar | ilaçlar | kanaloplasti | oct | trabekülektomi | Yılsonu değerlendirmesi

Kahook dual blade hakkında ilk düşünceler

HalilAtes 30. Kasım 2015 12:16

Schlemm kanalı cerrahileri gelişmeye devam ediyor. Trabektom ile yapılan ab-interna trabekülum ve schlemm kanalı iç yüzünün soyma işleminin iyi ve eksik yönlerini daha önceden bahsetmiştik. Kahook dual blade de felsefe olarak aynı alana hizmet etmektedir. Trabektoma avantajı koter alati gerekmeden basit bir bıçak yardımıyla aynı işi, aynı güven ile sağlayabilmesidir. Tekniğin katarakt ile kombine veya psödofaklarda tek başına kullanılabildiği gibi, fakiklerde de yapılabileceği savunulmuştur. Ancak açı cerrahilerinde mikroskobi tekniği nedeniyle fakik hastalarda güvenliğin düşük olduğunu, lüzumsuz risk alınmaması gerektiğini düşünüyorum. Firma destekli olumlu çalışmaları okudum, bağımsız çalışmaların sonuçlarını da görmek isterim, o yüzden rutin kullanımıyla ilgili bir yargıda bulunmak henüz erken. Benim açımdan avantajları şöyle sıralayabilirim;

ü      Ucuz, bıçak haricinde yatırım gerektirmiyor.

ü      Mitomisin gerektirmiyor, bu hasta konforu açısından çok iyi

ü      Kombine cerrahi ile dost

Dezavantajları ise şunlar;

ü      Açı destekli tilte olabilen mikroskop gereksinimi

 

ü      İşlem sonrasında gerektiğinde kanaloplasti yapılamaması

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi teknik | kanaloplasti | MİGS | yeni alet tanıtımı

Güncel iki konuda derleme ve Türkçe oftalmoloji dergileri

HalilAtes 12. Temmuz 2015 19:04

Türkçe oftalmoloji dergileri üzerine zaman zaman yazmaya gayret ediyorum. Türkçe dergilerin en önemli misyonunun da dil olduğu tartışılmazdır.Bilim dilimizin oluşturulmasında biricik kurumumuz Türkçe dergilerdir. Yazım kuralları, kelimelerin Türkçe karşılıklarının bulunması ve indeksleme için ortak bir kural oluşturulması bu dergilerin sorumluluğu altındadır. Bugüne dek bu amaçların gerçekleştiğini söylemek zor. Dergilerimiz gönüllülük usulüne göre yönetilmektedir ve profesyonel kadroları bulunmamaktadır. Ayrıca bazı dergilerimizin İngilizce yayımları da kabul ettikleri görülmektedir. Genel görüş nedir bilemiyorum ancak bence izlenen yol pek uygun değildir. Elimize aldığımız derginin karşık pizza gibi olması pek şık görünmemektedir. İngilizcenin atıf sayısını artıracağı üzerine kurulmuş bir proje olduğunu düşündüğüm bu gelişmenin artıları  yanında yukarıda belirttiğim eksileri de olacaktır. Zaten olmayan indeksleme bu gelişme sonrası içinden çıkılmaz bir karmaşaya dönecektir. Dil birlikteliği yok olacaktır. İlgililerin üzerinde tekrar düşünmesini umut ediyorum.

Bu dergilerde yayımlanan araştırmalar kadar derlemelerin de önemli olduğuna inanıyorum. Derlemeler özellikle asistan arkadaşların eğitimine katkı sağlaması bakımından çok önemlidir. Bildik konuların nasıl toparlanacağını öğretmesi yanında, yeni konuların artılarını ve eksilerini de bilmemizi, heyecanlı ve temkinli olmamızı sağlar.

Bugün Doç. Dr. Sinan Sarıcaoğlu'nn iki derlemesini bilgilerinize sunuyorum. Her iki konu da güncel pratiğimize ve bakış açımıza önemli katkılar sağlayacaktır;

Etiketler:

cerrahi teknik | eğitim | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | MİGS

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 4

HalilAtes 13. Haziran 2015 17:24

Ike Ahmed gibi bir pop yıldızının olmaması veya kapalı açılı glokomun bolca konuşulduğu bir ortamda Foster’in bulunmaması, Messi’nin oynamadığı bir dünya kupası izlemek gibi duygusal bir tatminsizlik veriyor insana.

Yıldızlar olmayınca farklı yüzlerden bildik konuların değişik anlatımlarını dinleme olanağı bulduk. Bir Çinli’den Othello olması beklenemez sonuçta, ama Çinliler bunu denedi, MİGS anlattılar !!

Aşağıdaki grafik Ike’ın hazırladığı, benim aranje ettiğim (Fecri Ebcioğlu’yu analım) bir grafik. Son zamanlarda hit oldan bir slayt. MİGS anlatmak isteyen herkes bu slaytı kullanmak zorunda hissediyor kendini. Anlattığı hikaye şöyle; MİGS’in çeşitleri var, hepsinin gib düşürme gücü ve komplikasyon olasılığı farklı. Grafiğin sağ üst köşesinde bulunan trabekülektomi en fazla basınç düşürücü etkiye sahip glokom cerrahisi türü, ancak komplikasyon olasılığı da aynı oranda yüksek. Bu grafiğe bakıp kaybetme ve kazanma olasılığını değerlendirmelidir her glokom cerrahı. Hastaya, glokom seviyesine ve cerrahinin yapılacağı merkezin durumuna göre hangi cerrahiyi seçeceğimize karar vermeliyiz.

 

Dikkat ederseniz bu grafiğin tam ortasında kanaloplasti var. Komplikasyon ve başarı oranı diğer seçeneklere göre en dengeli görünen glokom cerrahisi kanaloplasti demek doğru olacaktır.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | kanaloplasti | kongre haberleri | MİGS

Pediatrik glokomda kanaloplasti yardımıyla 360 derece trabekülotomi

HalilAtes 8. Mayıs 2015 10:38

Trabekülotomi, özellikler çocukluk çağı glokomlarda başvurduğumuz cerrahi müdahalelerden biridir. Klasik cerrahi teknik, konjonktiva açımından sonra Schlemm Kanalının (SK) bulunup Harms trabekülotomi problarının sağa ve sola sokulup, ön kamaraya doğru kanalın diseksiyonundan ibarettir. Pek çok modifikasyonu geliştirilmiş olsa da ana tema SK’nın ön kamara ile ağızlaştırılmasıdır. Filtran bir cerrahi değildir.

Klasik trabekülotomi ile yaklaşık 120 derecelik bir alan açıklığı sağlanabilmektedir.  Bu alanın 360 dereceye çıkartılabilmesi için değişik teknikler geliştirilmiştir. İpek sütürün SK’nın içinden geçirilmesi ve çekilmesiyle yapılan 360 derece trabekülotomi üzerinde uzun süre çalışılmıştır. Ancak cerrahi hayli zor ve güvensizdir, çünkü sütürün kollebe olmuş kanalın içinden ilerlemesi hem zor, hem de kanal dışına perfore olması kolaydır. Yapılan başarılı ameliyatlar “şans” faktörünün desteği ile sonuca ulaşmıştır.

Kanaloplastinin güvenlik ve başarı kriterlerinin tatminkar olmasıyla, kanaloplasti yöntemi kullanılarak yapılan 360 derece trabekülotomi gündeme gelmiştir. “Comparison of 360-degree versus traditional trabeculotomy in pediatric glaucoma” başlıklı çalışmada 77 pediatrik glokomlu gözde klasik trabekülotomi ile 360 derece trabekülotomi karşılaştırılmıştır. Bu yöntemde klasik kanaloplasti yönteminin sonunda trabekülotomi işleminin gerçekleştirilmesiyle 360 derecelik bir açıklık sağlanmıştır. Trabekülotomi için iki metot kullanılabilir; ilkinde kanaloplasti mikrokateteri SK’dan 360 derece geçirildikten sonra, her iki ucu çekilerek kanal ve trabekülum yırtılır veya mikrokatetere bağlanan prolen kanal içine alınır ve daha sonra bu ip çekilerek kanal ve trabekulum yırtılarak 360 derece trabekülotomi yapılır (ben ikinci yöntemi uyguluyorum, çünkü bu yöntem ile daha az kanama oluyor ve ipi ön kamaradan çıkarmak mikrokateteri çıkarmaktan daha kolay oluyor).

Çalışmanın bir yıllık sonuçları klasik trabekülotomide  %58.44 başarı sağlarken, 360 derece trabekülotomide %85.71 başarı yakalamıştır.

 

Kanaloplasti ile kombine yapılacak trabekulotomilerde bir uyarıda bulunmam gerekiyor; klasik kanaloplasti tekniğinde derin sklerektomiyi takiben SK bulunuyor ve buradan kanaloplasti tüpü kanalın içine sokuluyor. Çocuklarda cerrahi başarısızlık halinde buftalmus progresyonu olacağı için bütünlüğü bozulmuş ince sklerada anterior stafilom ile karşılaşabilirsiniz. O yüzden derin skleral flep yatağını çocuklarda mümkün olduğu kadar küçük yapmak gerekiyor.

Etiketler:

cerrahi teknik | kanaloplasti | pediatrik glokom

Katarakt ameliyatı ile dost bir glokom cerrahisi: Kanaloplasti

HalilAtes 11. Mart 2015 11:23

J Glaucoma. 2015 Mar;24(3):187-94 dergisindeki “Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open-angle glaucoma: 3-year results.” başlıklı çalışma, aynı metodolojinin izlendiği trabekülektomi cerrahisi ile çelişen sonuçlar vermesi bakımından dikkate değer bir çalışmadır.

Trabekülektomi cerrahisinin katarakt ameliyatıyla birlikte kombine veya bir yıldan az bir süre içerisinde glokom cerrahisinin öncesinde veya sonrasında yapılmasının filtran cerrahinin başarı oranlarını düşürdüğünü bu blogda daha önce yazmıştık. Kanaloplastide ise kombine cerrahinin sadece kanaloplasti yapılan hastalara göre ortalama +2 mmHg daha fazla basınç düşürdüğü ve uzun dönemde antiglokomatöz ilaç kullanımını azalttığı saptanmış.

 

Bu fark neden kaynaklanıyor? Çünkü her iki glokom cerrahisinin de basınç düşürme mekanizmaları birbirinden farklı. Trabekülektomi bir filtran cerrahidir. Dolayısıyla aşırı yara iyileşmesi reaksiyonlarından etkilenmektedir. Katarakt ameliyatı sonucu gelişen ılımlı ön kamara reaksiyonu filtrasyon alanında yara yeri iyileşmesini tetiklemektedir ve alan kapanmaktadır. Kanaloplastide ise filtrasyon söz konusu değildir ve cerrahi, konvansiyonel doğal atılım yolunun tekrar işler hale getirilmesinden ibarettir, yara yeri iyileşmesindeki artış sonuçları etkilememektedir. Zaten bu yüzden mitomycin-c gibi antimetabolitler kanaloplasti cerrahisinde kullanılmamaktadır.

Etiketler:

cerrahi teknik | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | trabekülektomi

Kanaloplasti çalışmadı mı? Hemen Micro-invasive sütür trabekülotomisi'ne geçin

HalilAtes 24. Şubat 2015 11:30

Bugün uzun dönem kanaloplasti sonuçlarında başarısız olunan vakalar için alternatif bir cerrahi teknikten bahsedeceğim; önce kanaloplasti hakkında hatırlatıcı bir bilgi vermek istiyorum. Günümüz non-penetran glokom cerrahileri arasında en yüksek başarı oranına sahip bu teknikle Schlemm kanalı bir katater ile tekrar işlevselleştirildikten sonra 10/0 prolen sütür kanal içinde bırakılarak kanalın tekrar kapanması önlenmektedir. Prolen sütür gergin olarak sıkıldığı için önündeki trabekülum direnci düşmekte, kolektör kanalların Schlemm kanalı ile ağızlaşması genişlemektedir. Teknik bir filtran cerrahi olmadığı ve fizyolojik dış akım yolunun tekrar çalıştırılmasından ibaret olduğu için konjonktivanın sağlığından bağımsızdır ve mitomycin-c kullanımı gerekmez. 5 yıllık başarı oranı çeşitli yayınlarda ortalama %85’in üzerinde gösterilmektedir.

Bugüne dek cerrahinin başarısız olduğu durumlarda bir filtran cerrahi prosedürü ile basıncın yeniden regüle edilmesini sağlıyorduk. Tübingen Üniversitesinden bir grup araştırmacının öncesinde kanaloplasti yapılmış 31hastaya yaptıkları Micro-invasive sütür trabekülotomisi (MIST), filtran cerrahiye geçmeden de alternatif bir tekniğin kapılarını açmıştır.

Tekniği şöyle özetleyebiliriz; preop. Pilokarpin damlatılan hastanın saat 6 kadranındaki clear korneasından ön kamaraya girilip viskoelastik madde ile ön kamara şişirilir. 23 G crocodile-design forseps ile saat 12 kadranındaki prolen düğümü bulunup yakalanır. Bu işlem intraoperatif gonyolens yardımıyla yapılır. Prolen sütür ön kamaraya doğru yavaşça çekilerek 360 derece trabekülotomi işlemi tamamlanır. Ön kamara yıkanarak viskoelastik ve sızıntı şeklinde ön kamaraya gelen hemoraji ortamdan uzaklaştırılır.

Çalışmada sonuçlar şöyle verilmiş; GİB düşüşü 6. ayda 11.1 mmHg (düşüş yüzdesi %36.7), 12. ayda 13.5 mmHg (düşüş yüzdesi %41.4), 24. ayda 13.5 mmHg (düşüş yüzdesi %44.6).

Çalışmanın komplikasyon oranları da hayli yüz güldürücü; geçici hipotoni %6, mikro hifema %68, makro hifema %13, geçici basınç yüksekliği %32, Descemet dekolmanı %0.

Bu çalışmayı okuduğumda kanaloplasti seçiminde ısrar etmenin gerekliliğini bir kez daha anlıyorum, filtran cerrahiye geçmemek için ısrar etmekte fayda var.

Ancak bu çalışmanın MIST üzerine yapılmış ilk ve tek çalışma olduğunu da vurgulamak isterim.

Etiketler:

cerrahi teknik | kanaloplasti | MİGS

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre