6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 6

HalilAtes 16. Haziran 2015 11:28

Dünya glokom kongresi üzerine yazdığım yazıların altıncısında artık kongrenin de neredeyse ana konusu olan kapalı açılı glokoma gireceğim. Bu konunun bizim için de ırksal nedenlerden dolayı önemli olduğunu düşünüyorum. Türkiye’de tanı konulan kapalı açılı glokom sayısının gerçeğin altında olduğunu da düşünüyorum, çünkü açı değerlendirmesine muayenelerde önem vermiyoruz.

Açı değerlendirmesi yapmak için elimizde birçok alet var. OCT, swept source OCT, pentacam, UBM ve retcam ön kamara görüntüleme sistemlerinin başında gelmektedir. Bunlar arasında en iyi görüntü swept source oct ve retcam ile alınabilmektedir. Ancak hiçbiri indentasyon gonyoskopisinin yerini tutmamaktadır. Açı değerlendirmesi üzerine yapılan konuşmalarda görüntüleme aletlerinin henüz yeterli düzeye ulaşamadığı vurgulanmıştır. Görüntüleme işlemlerinde hep bir sayısal veri elde etme mantığı kurulmaktadır. Alınan kesite göre elde edilen sayısal değerlerin değişkenlik göstermesi biryana, açı muayenesinde bizim öğrenmek istediğimiz sadece açının açık veya kapalı olup olmadığı değildir. Daha önce kapanmış mı, korpis siliare pozisyonu, irisin kalınlığı, açıda bulunan pigment veya eksfoliasyon materyalinin varlığı, konjenital açı malformasyonları gibi daha birçok merakımız da vardır. Bu merak bizi farklı tanılara götüreceği için önemlidir ve tedavimizi yönlendirir. İndentasyon gonyoskopisi olmazsa olmazımızdır.

Kapalı açılı bölümünde inceleyeceğimiz üç safha vardır; açısı dar olarak tanısı konmuş ancak henüz basıncı yükselmemiş, basıncı yükselmiş ancak glokom olmamış ve glokom olmuş hastalar.  Birinci safhadaki hastalara lazer iridotomi yapılmalıdır. Ancak bu hastaların iridotomiye rağmen %36’sında 5 yıl içinde basınç yükselmesi gelişir (kapalı açılı oküler hipertansiyon), %31’inde ise glokom gelişir (PKAG). Rutin muayenede açısı dar olarak yakalanmamış ve profilaktik tedavi uygulanmamış hastaların bir kısmı akut açı kapanması ile başvurabilir. Bu grup hastaya erken dönemde, henüz anterior yapışıklık gelişmeden, kornea saydam hale getirildikten sonra lazer iridoplasti ve iridotomi yapılmalıdır. Bunlardan büyük çoğunluğu bu basit işlemle geri dönerler. Ancak bunların %22-36’sında bir yıl içinde basınç tekrar yükselir ve tıbbi tedavi gerekir. Ayrıca bunların hepsi 5 yıl içinde glokom olur. Glokoma bağlı gelişen körlükte en sık karşılaşılan glokom tipi primer kapalı açılı glokomdur. Bu yüzden kapalı açılı glokomlarda takip ve öngörülü tedavi çok önemlidir. Görme fonksiyonlarını tehdit edici glokom progresyonu açık açılı glokomda 5 yıl içinde %11, kapalı açılı glokomda ise %15 oranında gelişir, yani kapalı açılı glokom progresyonu daha hızlıdır ve tehlikelidir.

 

Kapalı açılı glokomun kataraktı da tartışılan konulardan biriydi. Ortak kanı katarakt cerrahisinin bu hastalarda erkene alınması doğrultusundadır. Bunun birkaç yararı olacaktır; kataraktın alınması tüm glokom tiplerinde olduğu gibi kapalı açılı glokomda da basınç düşüşüne yol açar, kullanılan ilaç sayısı azalabilir, ön kamara derinleşir. Kapalı açılı glokomda tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda trabekülektomi yapmaktayız, katarakt bu safhaya kadar alınmadıysa trabekülektomi komplikasyonlarının gelişmesinde tetikleyici bir mekanizma oluşturabilir, özellikle malign glokom gelişme olasılığı kataraktı olan hastalarda daha fazladır. Bu yüzden öngörüde bulunmakta ve erken dönemde katarakt ameliyatı yapmak kapalı açılı glokomda yararlı olacaktır.

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 3

HalilAtes 12. Haziran 2015 11:03

Nasıl ki ESCRS gibi katarakt toplantılarının bir bölümünde glokom konuşuluyorsa, glokom toplantılarının da bir bölümünde katarakt konuşuluyor. Üstelik katarakt konularının ağırlığı her geçen yıl artıyor. Bu artışın nedeni dinleyici sayısını artırma stratejisi olabileceği düşünülebilir. Bana kalırsa farklı nedenler var; önce glokom cerrahlarının primer uğraşlarından biri katarakt cerrahisi bu yüzden ortak payda göz önünde bulunduruluyor. Ayrıca katarakt, modern glokom takip ve tedavi stratejilerinde bir an evvel kurtulunması gereken bir yük haline aldı, bu yüzden katarakt ameliyatının zamanlaması ve glokom açısından faydaları da önemli tartışma konuları arasındaydı.

Konuyu açayım; günümüzde glokom takip ve tedavi stratejileri hastalığın progresyon hızı üzerine inşa edilmektedir. Bu bağlamda güvenli görüntüleme sistemlerine ve ortamlarına ihtiyacımız olacaktır. Katarakt progresyon verilerini etkileyebilen bir dış unsur, “bir ayak bağı”, olarak görünmektedir. Görme alanı ve OCT gibi progresyon belirleme çıktılarının kataraktsız sonuçları bu açıdan önemlidir. Tabi katarakt ameliyatı yapılırken kullanılacak göz içi lensinin niteliği de bu verilerin doğru alınması için önemlidir. Multifokal ve trifokal gil uygulamaları hem veri analizlerini sahteleştireceği, hem de glokom hastalığının doğasında yer alan kontrast görme azlığını daha da kötüleştireceği için uygulanmaması gereken işlemlerdendir.

Katarakt ameliyatı yapılan gözlerde gib düşüşü elde edilmesi de glokom tedavisinde artı bir değer olarak düşünülmelidir. Özellikle kapalı açılı glokomlu hastalarda bu fayda daha yüksek oranlarda hissedilebilir. Burada bazı yanlış anlamalara da kısaca değineceğim, zamanım olursa konuyu ileride biraz daha açacağım; kapalı açılı glokomun tedavisinde yapılacak katarakt ameliyatının trabekülektominin bir alternatifi olduğuna dair algı yönetimi ile karşılaşıyorum. İki yöntem birbirinden çok farklı amaçlar için kullanılmaktadır. Nasıl ki trabekülektomi ile lazer iridotomi birbirinin muadili değillerse, katarakt ameliyatıyla trabekülektomi de birbirinin muadili değillerdir. Kapalı açılı glokomun takip ve tedavi protokolünde “ön görü” tedavi stratejisinin temelini oluşturmaktadır. Açısı dar olan hastaya tansiyonu yüksek olmasa bile lazer iridotomi yapılması nasıl iyi bir uygulama olarak kabul edilmekteyse, ön kamarayı genişletmek, olası glokom cerrahisinin komplikasyon oranlarını azaltmak maksadıyla önceden, hasta daha sakin dönemindeyken katarakt ameliyatı yapılması da bu açıdan yararlıdır, ve gücü bu açıdan önemlidir.

Katarakt ameliyatlarındaki yeniliklerin glokom boyutu açısından gözden geçirlmesi önemlidir. Takılacak lensin tipini yukarıda yazdım. Uygulanacak cerrahi tipine de değinmek isterim. Femtosaniye lazer ile katarakt cerrahisinde de çekinceler her glokom toplantısında olduğu gibi bu toplantıda da gündeme getirilmiştir. Cerrahi teknik sürecinde gib değerleri 45 mmHg düzeyine çıkabilmekte ve docking ve vakum sürelerinin uzunluğuyla doğru orantılı ganglion hücre ölümü kayıpları yaşanmaktadır. Bu açıdan femtosaniye lazer katarakt cerrahisini glokomlu, özellikle orta ve ileri düzey sinir hasarlı hastalarda, yapılmaması önerilmektedir. Bu tekniğin glokom açısından diğer riskleri de; pupil büyüklüğünün yeteri kadar sağlanamaması ve eksfoliatif glokom gibi zonül yetmezliği olan hastalarda yaşanabilecek olumsuzlukların göz önünde bulundurulmasıdır. Sonuç olarak femtosaniye lazer katarakt cerrahisi glokomlu hastalarda tercih edilmemelidir.

 

Değineceğim son konu glokom hastasının katarakt cerrahisinin zorluğudur. Sığ ön kamarada çalışılması, yetersiz kornea endotel düzeyiyle cerrahiye başlanılması, zonül yetmezliği, intraoperatif malign glokomla karşılaşılması, arka kapsül yırtılma oranlarının yüksekliği, sulkusa veya ön kamaraya gil implantasyonunun kontrendike olması, hatalı gil ölçüm değerleriyle karşılaşılması ve filtran cerrahi ile dost olmaması (filtran cerrahiden bir sene önce veya sonra katarakt cerrahisi yapılmalıdır, bu zaman dilimi içinde yapılacak katarakt cerrahileri yaratacağı yangısal reaksiyonlarla filtran cerrahinin başarısını düşürmektedir) ve endoftalmi riskindeki artış dikkat edilmesi gereken konuların başlıcalarını oluşturmaktadır.

Not: Yukarıdaki resimde çalışmasını gördüğümüz Sayın Prof. Dr. Nilgün Yıldırım, kapalı açılı glokomlu hastanın katarakt ameliyatı başlıklı konuların değişmez izleyicileri arasındaydı. Bu konuda Ulusal Kongremizde yapacağı konuşma ile bizi aydınlatacağını umuyoruz.

Plato İris Sendromu

HalilAtes 10. Mart 2015 11:17

Plato irisi nasıl tanıyacağımız ve tanırsak ne yapacağımız sık sorulan sorulardan, bugünü bu yüzden plato irise ayırdım.

Plato iris bir anatomik hatadan oluşur. Silier cismin öne doğru apozisyonu üzerindeki irisin trabeküluma doğru deplase olmasına neden olur ve ön kamarayı periferde sığlaştırır. Ön kamara derinliği santralde ise normaldir. Yani problem irisde değil silier cisimdedir. Bu yüzden yapılacak iridotomiye rağmen kapalı açılı glokom geliştirme potansiyeli taşır.

Hastaya gonyoskopi yapacak olursak bir vadi ve bunun önünde ve arkasında iki tümsek (kitaplar buna hörgüç diyor, ama yaşı kemale ermemiş ve İzmir’li olmayanlar hayatlarında deve görmemiş olabilirler bu yüzden hörgüç yerine tümsek tanımını kullanıyorum) bulunur. Bir başka ipucunun da periferal irisin, irisin diğer bölümlerine göre oldukça “kalın” bir yapısının olduğu izlenimini alacağınızı söylemeliyim.

A: iris-açı teması

B: Silier processin öne doğru deplasmanı,

C: Silier sulkus kaybı

D: İrisin tümseklenmesi

SS: Skleral spur

 

 

 

 

 

 

 

 

Bu resimde silier processin öne doğru deplase olması sonucu periferal irisin trabeküluma paralel bir pozisyona geldiği,

İris kökünün korneaskleral duvardan aşağıya doğru bir açı oluşturacak şekilde yapışma yerinden yukarıya doğru bir dik açıyla yükseldiği,

Orta alanda irisin düz olduğu,

Silier sulkusun kaybolduğu,

Skleral spurun önünde iridotrabeküler temas gözleniyor.

Plato irisin akut açı kapanması glokomuna yol açacağından korkulur. Aslında korkulması gereken ve daha sıklıkla klinik olarak karşılaştığımız hadise kronik iris-trabekülum temasları sonucu trabekülumda yapısal değişikliklerden kaynaklanan basınç yükselmeleridir.

Ne yapalım?

Risk faktörlerinin yokluğunda hiçbir şey yapmadan izlenmesi bir seçenektir. İzleme esnasında GİB ölçümü temelli bir takip yerine, görme alanı ve/veya OCT temelli progresyon analizi yapılması tavsiye edilmektedir, çünkü basınç zaman zaman yükseldiği için muayene günündeki normal değer diğer günlerdeki yükseklikleri fark etmemenize yol açabilir.

Tedaviye başlamadan önce şu sorulara cevap vermemiz gerekir;

  1. Plato iris 180 dereceden fazla bir alanı mı kapsıyor?
  2. GİB yüksekliğini tedavi etmemiz gerekiyor mu?
  3. Anormal anatomik bozukluk o hasta için bir risk faktörü müdür?
  4. İridotrabeküler temasın düzeltilmesi hastanın glokomunu kontrol altına almada yararlı olacak mı?
  5. İridotrabeküler temas, trabekülumun yapısal hasarına yol açmaya başladı mı?

Bu soruların cevabı “evet” ise hasta tedavi edilmelidir.

Pilokarpin kullanımı sorunun çözümünde etkin bir yoldur, ancak hasta memnuniyetsizliği sizi bu tedaviden alıkoyacaktır.

Argon lazer iridoplasti (500µm, 500msec, 200mW, 16-20 atış, iridotomi lensi ile) iris kökünü santrale çekerek iridotrabeküler temas olasılığını azaltacaktır. Tehlikesiz ve başarı şansı yüksek bir tekniktir.

Katarakt ameliyatı bu hastalarda tedavi maksadıyla yapılabilir, kataraktı olan plato irisli hastalarda ameliyatı erken yapmak gerekir. GİL’nin kapsül içine konulması bir zorunluluktur.

Etiketler:

kapalı açılı glokom | Risk faktörleri

Neovasküler glokomun tedavi algoritması

HalilAtes 16. Ocak 2015 12:27

Etiketler:

akış şemaları | ECP | kapalı açılı glokom | MİGS | trabekülektomi

Ön segment muayenesi daha çok ilgiyi hak ediyor

HalilAtes 8. Ekim 2014 11:54

Glokomu tanımlarken; ilerleyici optik nöropatidir ifadesini kullandığımız için bütün dikkatimizi optik sinir başı, sinir lifleri ve ganglion hücrelerine odaklamış bulunuyoruz. Hâlbuki  tedavimizin temelini oluşturan göz içi basıncının (GİB) düşürülmesi, ön segmentteki patolojilerin sonucu gelişmektedir. Bu bir çelişkidir.

Elimizde optik siniri incelemek için sofistike aletler bulunuyor; OCT, HRT, görme alanı. Ön segment için ise biomikroskobik bakı ve teorik bilgi silahımızdan başka pek bir şeyimiz yok. Herkeste biomikroskop olduğuna göre, teorik bilgi eksiğimizi de herkes için farklı bir formülle giderilmesi pek çok sorunun çözülmesi için yeterli olacaktır.

Önce tedavi silahlarını sıralayalım; tıbbi tedavi, lazer ve cerrahi. Bunların da çeşitleri olduğu malumunuz. Kime hangi tedavi şeklini uygulayacağız, bu önemli; önceki yazılarda sıkça bahsettik, glokomun tanımında yer alan “ilerleyici” sıfatı hastalığın “ilerlediğini” (ne yaparsanız yapın) anlattığına göre, ilerlemenin (ilerlemeden kastın kötüleşme olduğunu söylemeye gerek yok tabii) hızı ile hastanın yaşam beklentisinin hasta ile yaşadığımız dostluğu bozmayacak bir tarihte gerçekleşip gerçekleşmediğine bakarız. Bu tarih riskli bir yakınlıktaysa tedaviye başlarız veya tedaviyi kuvvetlendiririz.

Buraya kadar anlattıklarımı daha önce konuşmuştuk, geçiyorum, bugün anlatmak istediğim farklı bir konu; tedavi tipleri ile glokom tipleri arasındaki ilişki tedavinin başarısı açısından son derece önemlidir. Basit anlamda açık/kapalı açı ayrımının tedaviyi nasıl değiştireceği malumunuzdur. Bu yüzden glokom veya oküler hipertansiyon tanılarının konulduğu ilk muayenede açının incelenmesi mutlak yapılmalıdır. Açık açılı hastalara uygulanan tedavi protokollerinin hepsi, sanki tüm hastaların primer açık açılı glokom olduğu farz edilerek yapıldığı gibi yaygın bir davranış modeli olduğunu üzülerek görüyoruz.

Sekonder açık açılı glokomların tedavi modelleri ile primer açık açılı glokomların tedavi modelleri arasında farklılıklar vardır. Bu farklılık hastalığın fizyopatolojisindeki farklılıklardan meydana gelmektedir. Örneğin primer açık açılı glokomda, trabeküler ağın hücre kaybı ve ekstrasellüler matriksde artış ile karakterize trabeküler ağın schlemm kanalına komşu jukstakanaliküler kısmında SD plaklarının bulunması GİB yüksekliğinin sorumlusu iken, pigmenter glokomda melanin yüklü makrofajların trabeküler ağın ilk iki katında birikimi ve tıkaç etkisi ile GİB yüksekliği gelişmektedir. Bir başka sekonder açık açılı glokom olan psödoeksfoliatif glokomda (PEX) da fizyopatoloji primer açık açılı glokomdan farklı olmaktadır. PEX’de tıpkı pigmenter glokomdaki gibi melanin yüklü makrofaj tıkacı yanı sıra schlemm kanalının iç duvarında PEX materyali birikimi GİB yüksekliğinin sorumlusudur. Ayrıca PEX vakalarında psödoplato iris ile de sık karşılaşıldığından, klasik kitaplarda PEX’in açık açılı glokomlar bölümünde anlatılmış olmasına aldanmamak, bu grup hastaların kapalı açılı glokomu taklit eden bir hüviyette de olabileceğini unutmamak gerekir.

Bu bilgiler tedavimizi nasıl değiştirir sorusunu sorduğunuzu hissediyorum, örneğin pigmenter glokomda non-penetran glokom cerrahisinin anatomik yapılanmayı düşündüğümüzde başarısız olacağını söylememiz, iddialı bir yorum olmayacaktır. Ya da PEX’de SLT başarısının sınırlı olabileceği de aynı şekilde söylenebilir. Açık açılı üveitik glokomda hipotansif yağların verilmemesi bir kuralken, üveit atağı geçirmeyen, pasif üveitli hastanın kortizon glokomunda hipotansif yağların tercih edilmesi nüansların ne kadar önemli olduğunu gösteren delillerdir.

 

Glokomun tanısı kadar tipinin tayini de önemlidir, bunun için ön segment muayenesinin detaylı yapılması şarttır. 

Akut açı kapanması glokomu sadece basınç yüksekliği değildir.

HalilAtes 19. Şubat 2014 09:53

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Jan 28. pii: iovs.13-13591v1. doi: 10.1167/iovs.13-13591 künyeli, “Inflammation-related cytokines of aqueous humor in acute primary angle-closure eyes” başlıklı çalışma akut açı kapanması glokomunun tedavi protokolü hakkında önemli öngörüler geliştirmemize yardımcı oluyor.

Çalışmada 23 akut atak geçiren, 11 daha önce atak geçirmiş ve kontrol maksadıyla 15 düz katarakt hastasının ön kamarasında 15 sitokin düzeyi incelenmiş.

Akut atak sırasında alınan örnekteki interleukin (IL)-6, IL-8, granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), monocyte chemotactic protein (MCP)-1, MCP-3 and vascular endothelial growth factor (VEGF) düzeyleri diğer iki gruba göre istatistiki anlamlı yüksek çıkmış.

Daha önce akut atak geçiren grupla kontrol grubu kataraktlı hastalar arasında sitokin düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmamış. GİB düzeyi ile IL-8 (p = 0.001), G-CSF (p = 0.002), MCP-3 (p < 0.001), and VEGF (p < 0.001) düzeyleri arasında pozitif korelasyon saptanmış.

Sonuçlar akut atak geçiren hastalarda yangısal reaksiyonun varlığını ortaya koymaktadır.

Çalışma sonucuna göre öngörümüz ne olmalı?

 

  1. Akut atakta yangısal reaksiyonları baskılamak amacıyla antiglokomatöz tedaviye ilave olarak anti-enflematuar tedaviyi de eklemeliyiz.
  2. Akut atak sırasında yapılacak filtran cerrahinin başarısı halen yangısal reaksiyon devam ettiği için düşük olacaktır. Bekleme olanağı varsa hastalığın baskılanması için beklenmek başarıyı artıracaktır, beklemek glokom açısından risk oluşturacaksa gelecekte ikincil cerrahilerin yapılacağı yeterli çalışma alanı bırakılmasına özen gösterilmelidir.

Etiketler:

kapalı açılı glokom | trabekülektomi

Komplikasyonlar 8: Malign Glokom

HalilAtes 2. Eylül 2013 11:07

Son zamanlarda terminolojik bir farklılaşmaya gidilerek Aköz Yanlış-yönlenme Sendromu adı ile anılmaktadır.

Lens veya ön vitreusun silyer cisim ile temasına bağlı aköz yolunun arkaya doğru kanalize olması ile gerçekleşir. Burada pupil bloğu yerine Siliyer cisim bloğu söz konusudur. Ön kamara daralmış, vitre volümü artmış ve GİB yükselmiştir.

Hipermetrop, kapalı/dar açılı glokomlarda gerçekleşme olasılığı daha fazladır. Katarakt ameliyatı, uzun süren sikloplejik tedavinin bırakılması, miotik tedavi, lazer iridotomi, filtran cerrahiler, seton cerrahisi, siklofotokoagülasyon sonrası gelişebilir. Gelişme olasılığı hakkında birbirinden çok farklı yüzdeler veren çalışmalar vardır. Kapalı açılı glokom hastalarına yapılmış trabekülektomi sonrası % 0.6-4 arasında bir değer verilmişken, başka bir çalışma aynı hastalar için %71 gibi çok yüksek bir oran bildirmiştir. Burada okurun gözünde bir değer oluşmasına yardımcı olmak için kişisel tecrübemi söylemek zorundayım; kataraktı da olan kapalı açılı glokomlu hastalarda,  psödoeksfoliatif glokomda, miotik kullanan/kullanmış hastalarda veya yüksek hipermetroplarda gelişme olasılığı hayli yüksektir.

Oluşumu genellikle cerrahiden sonraki ilk birkaç hafta içinde gerçekleşmektedir.

Tanısı zor olmakla birlikte aşağıdaki ayrıntılar kontrol edilerek tanı konulabilir; Dar ön kamara ile birlikte normal veya yüksek GİB gözleniyorsa daha önce anlattığımız hipotoni ile birlikte seyreden sığ ön kamara nedenleri ekarte edilmiş olur. Pupil bloğu ile karışacağı için temkinli davranmakta yarar var. İridotomi yapılmış olmasına karşın açık görülmüyorsa her ihtimale karşın yenilenmelidir, açıksa pupil bloğunda santral ön kamaranın perifere göre biraz daha iyi olduğu, malign glokomda ise diffüz bir sığ ön kamara olduğu ayırıcı tanı açısından önemli bir bulgudur, değerlendirilmelidir. Ayrıca pupil bloğunda “domates iris” adı da verilen öne doğru iris bombeliği malign glokomda gözlenmemektedir.

Ön segment görüntüleme yöntemleri ile arka kamaranın olmadığının saptanması tanı koydurucu bir bulgudur.

Bu tür hastalarda arka segment muayenesi kornea ödeminden dolayı iyi yapılamayacağı için, ultrason ile koroidal effüzyon ekarte edilmelidir.

Tedavisi basamaklı gerçekleştirilmektedir, önce tıbbi tedavi; topikal steroid ve sikloplejik ajanlar  verilir. Steroidler, Siliyer cisimdeki kan-aköz bariyerini stabilize edip hacmini küçültmek, sikloplejikler ise silyer kası gevşetmek amacıyla verilmektedir. Tedaviye aköz yapımını azaltıcı antiglokomatöz ilaçlar eklenmelidir.  Tıbbi tedavi protokolü ile 5 gün için hastaların %50’si normalleşir.

Tıbbi tedavi ile bir hafta içinde sonuç alınamadıysa veya iris/lens diyaframı ile kornea endoteli temas ettiyse cerrahi müdahale kaçınılmazdır.

Hasta afak veya psödofak ise Nd:YAG lazer ile arka kapsulotomi ve hyaloidotomi yapılmalıdır. Lazerin yetersiz kaldığı durumlarda veya fakik hastalarda pars plana lensektomi ve vitrektomi birlikte yapılmalıdır. Afak ve psödofakik hastalarda ECP ile Siliyer cisim hacim küçültmesi de yararlı olabilir. Ön kamara sığlığı uzun sürdü ise bahsi geçen cerrahilere rağmen yaygın anterior sineşiye bağlı GİB yükselmesi kaçınılmaz olacaktır. Bu hastalarda pars plana vitrektomi, lensektomi işlemine seton cerrahisi eklenmesi yerinde olur.

 

Yazının sonunda önerilerimi sıralamak isterim; Psödoeksfoliatif veya kapalı açılı glokom hastalarınızda şişkin bir lens varsa kombine cerrahi yapmak ameliyat güvenliğini artıracaktır. Ameliyat sonunda hemen sikloplejik ve steroidal damlalara başlanması riski azaltacaktır. Afak ve psödofaklarda lazer kapsulotomi veya hyaloidotomiye rağmen başarı elde edilmediyse lensektomi vitrektomi yerine daha basit olan ECP tekniğine şans verebilirsiniz. 

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | ECP | glokom hastasının kataraktı | kapalı açılı glokom | trabekülektomi

5th WGC 18.7.13

HalilAtes 19. Temmuz 2013 06:23

Bugünün spot bilgilerini şöyle özetleyebilirim;

  • MIGS konusunda baskın implant i-stent olarak lanse ediliyor. Bunda daha fazla işe yarar olmasından ziyade ABD'de FDA onayı almış tek implant olmasının payı büyük. Ike Ahmed glokom dünyasının pop yıldızı görünümüyle yoğun ilgi görüyor. Yaptığı ameliyatların sofistikeliğine bugün anlatım gücünü de ekledi. Genelde bir cerrahi teknik anlatılırken "şuradan şöyle girip, böyle yaparsınız..." türü cümleler hakimdir, halbuki bir teknik hakkında konuşulrken sırayla şu soruların cevapları verilmeli; WHY, WHEN VE HOW. Klasik dinleyici how'ı merak eder, seyirciyi tatmin etmek isteyen öğretmen de bunu anlatır. Sadece HOW öğretilirse bu kötü amaçlarla kullanılmaya müsait bir bilgi olur. Why ve When etik davranış için How'ın anahtarıdır. Bu görüşlerime uygun bir teorik ve fizyolojik anlatım dinledik bugün Ahmed'den. Özetle kanal cerrahilerinin amacının glokomun cerrahi tedavisine bir alternatifi olmadığı, tıbbi ve lazer cerrahisinden sonraki sırayı alabilecek, katarakt ameliyatının basınç düşürücü etkisini artırmak amacıyla ek işlem olarak kullanılabilecek bir yöntemdir. Kollektör kanalların ve aköz venin büyük kısmının bulunduğu infero-nazal kadran bu tür cerrahiler için hedef alanımızdır.
    İ-Stent'in yeterli GİB düşüşü etkisini anlamak için 6-8 hafta beklenilmesi öneriliyor.
  • Kapalı açılı glokomda katarakt ameliyatı konusunda aldığım notlar şöyle; KAG progresyonunda katarakt cerrahisinin lazer iridotomiye progresyon önleme bakımından üstünlüğü var.
    Akut atak esnasında katarakt ameliyatı yapmamak için alternatif yöntemleri sonuna kadar denemeliyiz. Kornea ödemi, pupil düzensizlikleri, zonül yetmezliği alevli gözlerde katarakt ameliyatının komplikasyon oranını artırmaktadır.
  • Progresyon konusu üzerinde yoğun durulan konulardan biri; yeteri kadar izlenirse her glokom hastası progrese olacaktır. Progresyonun tespitinden ziyade hızının tespiti bizim için önemli. Yastanın yaşı ile iki değeri birleştirip tedavi ve takip protokolümüzü oluşturmalıyız.
    OCT progresyon analizinin günümüzde görme alanına göre daha erken dönemde uyarı verdiği vurgulandı. 
  • Express firma destekli toplantılarda anıldı; Geçen yıl dünyada 125.000 express implantasyonu yapılmış. Bu konuyu daha önce genişçe anlatmıştım, dileyenler o sayfalara dönebilir, tekrar yapmayayım, ancak ilginç bir istatistik sunuldu; Bir yıl içinde trabekülektomi ve seton implantasyonu sonrası 2 sıradan fazla görme kaybı yaşayan hasta oranı sırasıyla %33 ve %32 imiş, expressde ise bu oran %8 verildi. Kontrollü basınç düşüşü ve önkamara kayıpsız, hipotonisiz cexpress cerrahisi önerildi.
  • Pediatrik glokom takip protokolünde kornea çapı, axial uzunluk, od değerlendirmesi ve miyopiye kayışın GİB değerinden daha önemli olduğu vurgulandı. Primer konjenital glokomda gonyotomi veya trabekülotomi ilk seçenekler olrak sunuldu. Afak glokomun cerrahisinde seton implantasyonu ve ECP sıralaması önerildi, tıbbi tedavi geçmişe göre daha sıcak bir ilgiyle anlatılıyor, sistemik ve lokal komplikasyonların beklenenden az olduğunu gösteren çalışmalara atıfta bulunuldu. 

van gogh; basınç yüksekliğine bağlı kornea ödeminde ışıklar saçılır

HalilAtes 22. Mayıs 2013 21:13

Etiketler:

kapalı açılı glokom | ressamlar

Akut Açı Kapanması Glokomu Tanı ve Tedavi Protokolü

HalilAtes 15. Nisan 2013 11:02

Akut Açı Kapanması Glokomu Tanı ve Tedavi Protokolü

Şikayet

Göz çevresine yayılan ağrı, kızarık göz, bulanık görme, bulantı ve kusma.

Durum

Tanı ve tedavideki gecikme körlükle sonuçlanabilecek görme azlığına yol açabilir

Muayene

Slit-lamp biomikroskop ile hastaya bakılır. Kornea ödeminin ön segment muayenesine izin verip veremeyeceği kararlaştırılır.

1) Kornea aşırı ödemli ise; göze gliserin damlatılır ve bir süre beklenir. Kornea ödemi bu şekilde açılabilir.

2) Kornea ödemi gliserin ile geçmediyse; korneal parasentez ile basınç kontrollü düşürülür. Bu şöyle yapılır; saydam korneadan küçük bir insizyonla ön kamaraya girilir ve çıkılır, sonra yara dudağından kontrollü sıvı akışı sağlanır. Müdahalenin tabiî ki tehlikeleri vardır. İrrite durumdaki hastada yapılacak bu girişimde beklenmedik hareketler komplikasyonların doğmasına yol açabilir, karar doktorun taktirine kalmıştır.

 

Pupilin ve ÖKD

Pupilin durumuna ve ön kamara derinliğine (ÖKD) bakılır. Pupil ışık refleksinin kuvveti, pupilin şekli incelenmelidir. Tepkisiz ve atrofik pupil ve iris olayın uzun süredir devam ettiğini ve periferik anterior sineşilerin (PAS) yaygın olduğunun bir kanıtıdır. ÖKD nin çok sığ olması ileride planlanan lazer prosedürlerinde kornea endotelinin hasarlanma olasılığını doğurur. Çok dar ÖKDde lazer müdahalelerinden kaçınmak yerinde olacaktır.

 

Açı

Burada değerlendirilmesi gerekenler açının açık olup olmadığı kadar, PAS nin varlığı ve kaç kadranı kapsadığı, plato irisin olup olmadığıdır. Yani göz içi basıncı (GİB) yüksekliğinin nedeni araştırılmalıdır. Gonyolens basısı ile açının açılması olayın yeni olduğunun ve PASnin baskın olmadığının bir kanıtıdır.

 

1.      PAS az, pupil bloğu yok ve olay yeni ise önce Argon Laser Periferal İridoplasti (ALPİ) (500 mikron spot çapı, 0.5-0.7 saniye zaman ve başlangıçta 240 mW enerji) sonra da Periferal Laser İridotomi (PLİ) (YAG Laser ile 5-8 mJ) yapılmalıdır.

2.      Pupil bloğu varsa önce PLİ sonra ALPİ yapılmalıdır. Olayın eski olduğuna ait deliller varsa ve PAS yaygınsa lazer prosedürleri bir yarar sağlamaz.

 

Tıbbi tedavi

Sistemik ve topikal tüm glokom ilaçları kullanılabilir. Cerrahi planlanıyorsa miyotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Malign glokoma yataklık yapmış olabiliriz.

Lens

Katarakt varsa önce katarakt ameliyatı yapılır. Ancak yeni atak geçirmiş hastanın kornea endotelinde operasyon sonrası yoğun hasar olabilir, bu yüzden yoğun kornea ödemli hastalarda katarakt ameliyatından kaçınmalıdır.

Filtran cerrahi

Lazer prosedürleri ile basınç düşmediyse veya olay eski ve yaygın PAS varsa Trabekülektomi yapılmalıdır. Akut atak sonrası erken dönemde yapılan Trabekülektomilerde başarı oranının düşük olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Antimetabolit kullanımı, 25 G pars plana vitrektomi ve kontrollü basınç düşürülmesi uyulması gereken emniyet kurallarıdır.

 

Diğer gözün durumu

Bir gözünde atak geçirmiş hastanın diğer gözünde açı dar ise ALPİ+PLİ yapılmalıdır. Katarakt ameliyatı erkene alınmalıdır.

 

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre