Perforan yaralanmalardan sonra glokom görülme sıklığı

HalilAtes 29. Eylül 2015 11:15

Tatil dönemi bitti, glokom-net yazılarına kaldığımız yerden devam ediyoruz; bugün dikkatinizi çekmek istediğim ilk konu Eye dergisinin basım bekleyen yayınlar arasında sunduğu “Incidence and risk factors for traumatic intraocular pressure elevation and traumatic glaucoma after open-globe injury.” başlıklı çalışma.

515 göz ortalama 12.6±20.1 yıl izlenmiş ve 120 gözde gib yüksekliği saptanmış. Bunların %6.2’sinde (32 göz) glokom gelişmiş. 6 gözde (%1.2) glokom cerrahisine gerek duyulmuş.

Perforan göz yaralanmalarından sonra gelişen gib yüksekliği ile hastanın keratoplasti geçirmesi ve intraoküler hemoraji olması arasında bir ilişki bulunmuş.

Çalışma hasta sayısı ve takip aralığı açısından dikkate almamız gereken bir çalışma, Keratoplasti ve ioh’nin glokom riskini artırması yaralanmanın kötülüğü ile doğru orantılı olabilir bu yüzden bana pek anlamlı gelmedi.

Glokomun çıkış süreci ilk 6 ayda yoğunluk göstermiş (künt travmalı açı gerilemelerinde zaman daha geçtir).

Bu hastaların kornea yüzeyindeki düzensizlikler nedeni ile gib ölçümü dahil tüm glokom tanı kriterlerini yerine getirmek oldukça güçtür, bu yüzden korkak davranmak ve yüksek basınçta (tonopen, kornea düzensizliklerinde en iyi gib ölçüm tekniğidir) tıbbi tedaviye başlamak taraftarıyım.

 

Keratoplastinin glokom ile birlikteliğini şurada anlatmıştım, tekrar değinmeyeceğim, ancak perforan yaralanmalarda yara yeri sızdırmazlığını sağlamanın güç olduğunu, bu yüzden sıkı sütürasyon gerekebileceğini belirtmek isterim. Bu da açı distorsiyonlarına yol açacaktır, özellikle perforan kornea yaralanmalarından sonra yapılan penetran keratoplastilerde glokom yönünden sıkı takip gerekir.

Etiketler:

GİB ölçümü | glokomda kornea | keratoplasti | travmatoloji

11. EGS Kongresi

HalilAtes 25. Haziran 2014 11:55

EGS Kongresinde verilen kursların güncel sorunlara çare aramaya gelenleri tatmin ettiğini düşünüyorum. Genel paneller yerine, çok sayıda, farklı ortamda düzenlenecek kursların bireyselleşmiş merakları doyurmada daha etkili bir kongre kurgulaması sağlamaktadır. Bugün bahsedeceğim “Glaucoma in corneal transplant” kursu da bu bağlamda katılımcılara faydalı açılımlar kazandırdı.

Keratoplasti sayısı, hukuksal düzenlemeler ve organizasyonların etkinleştirilmesi sayesinde ülkemizde ve dünyada hızla artmıştır. Cerrahide bir kural vardır, ne kadar ameliyat yaparsan o nispette komplikasyon sayısı da artar. Keratoplastide de benzer gelişmeleri yaşıyoruz. Penetran Keratoplasti (PKP) sonrası hastada glokom gelişme olasılığı literatürde %9-60 arasında belirtilmiştir. Bu yüksek oran, aynı zamanda kornea nakli ameliyatı sonrası görme kaybının da en büyük bölümünden sorumludur. Bir organ-doku nakli için, fonksiyonel başarısızlığın en önemli nedeninin doku reddi değil, glokom oluşu dikkat çekicidir. Şüphesiz son derece geniş bir değişkenlik gösteren bu oran, içine ameliyattan sonra gelişen glokomları da, ameliyattan önce var olup, ancak ameliyattan sonra fark edilmiş olanları da almaktadır. Kornea göz içi basıncı ölçümünde temel yüzey olduğu için, bazı glokom olgularının ameliyat öncesinde göz içi basınç ölçümleri doğru yapılamadığı için atlandığı da düşünülebilinir. Ancak bu yüksek ve değişken oranın bir başka nedeni de cerrahi endikasyonların PKP sonrası glokom insidansı ile yakından ilişkili olmasıdır. Söz gelimi afaki ve psödofaki, mezodermal disgenezis, travma, herpes simpleks keratiti PKP sonrası glokom gelişimi açısından daha yüksek risk taşımaktadır. Oysa keratokonus, korneal stroma ya da endotel distrofilerinde uygulanan PKP sonrası glokom insidansı belirgin olarak daha düşüktür.

Bir kısmı geçici, bir kısmı ameliyatın erken dönemlerine özel, bir kısmı ise geç dönemlerde karşımıza çıkan çok sayıda nedenle kornea nakli sonrası glokom görülmektedir. Bu nedenleri sıralayacak olursak:

 

Açı distorsiyonu

a. Sıkı sütürasyon

b. Büyük yara dudağı

c. Büyük alıcı yatak boyu

d. Donör korneanın daha küçük olması

e. Artmış periferik kornea kalınlığı

Sütür teknikleri

Viskoelastik maddeler

Postoperatif inflamasyon

Hifema

Yara yeri sızdırması sonucu ön kamara sığlığı

Periferik anterior sineşi

Keratoplastinin katarakt operasyonu ile birlikte kombine yapılması

Malign glokom gelişimi

Afakik gözlerde PKP uygulanmasına sekonder mekanik açı kollapsı

Kortizon kullanımı

Kornea nakli ameliyatı öncesi glokom varlığı (bilinmeyen veya belirlenememiş)

Keratoplasti planlanan hastada GİB yüksekliği varsa ameliyat öncesi basıncın dengelenmiş olması gerekir, yüksek basınç kornea saydamlığını tehlikeye atacaktır.

 

PKP operasyonu esnasında glokom olasılığını düşürücü önlemleri şöyle sıralayabiliriz;

a. Donör korneanın alıcı yataktan küçük olmaması gerekir.

b. Açı darlığı yönünden ameliyat sırasında şüphe oluşursa, periferik iridektomi yapılmalıdır.

c. Periferik anterior sineşi mevcutsa açıda sineşiyoliz yapılmalıdır.

d. Ameliyat sonunda mutlaka viskoelastik maddeyi iyi temizlenmelidir.

e. Ön kamaranın kaybına neden olabilecek yara yeri sızdırmasının olmadığından emin olunmalıdır.

Yüksek GİB değerleri kornea endotelinde %10-33 oranında kaybına neden olur. Bu nedenle göz içi basıncının düşürülmesi, optik sinir hasarı yanında, greft saydamlığının devamı için de şarttır.

 

Endotel hasarlı gözlerde topikal karbonik anhidraz enzim inhibitörü ilaçların kullanılmaması tavsiye olunur. Beta blokörler yara yeri iyileşmesini geciktirebilir. Yukarıdaki iki maddeyi göz önünde bulundurarak tüm antiglokomatöz damlalar keratoplastili hastada kullanılabilir. Hiçbirinin mutlak kontrendike olduğu durum yoktur. Tıbbi tedaviden sonuç alınamazsa cerrahi tedaviye geçilmelidir. Preoperatif periferik anterior sineşinin boyutu (santrale uzanan kısmı) incelenmelidir. Geniş sineşili gözlerde trabekülektomi başarısız olacaktır, implant cerrahileri tercih edilmelidir. Ancak silikon orijinli implantlar kornea temasından bağımsız donör korneada %36 oranında greft reddine neden olur. Bu yüzden silikon materyel içermeyen metalik implantlara yönelmek yerinde bir seçenektir. İmplant cerrahisinden sonuç alınamayan olgularda siklodestrüktif cerrahiler önerilmelidir.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | glokomda kornea | keratoplasti | kongre haberleri

Keratoplasti sonrası basıncı nasıl ölçelim?

HalilAtes 18. Şubat 2012 14:24

Glokom-net'te keratoplasti glokomunun önemi vurgulamış, tedavi prosedürleri hakkında bilgi vermiştik. Peki basıncı nasıl ölçeceğiz konusu da bütün bu sofistike yaklaşımlar kadar önemli bir konudur. Genel oftalmologun en büyük ihtiyaç duyduğu konunun bu olduğunu düşünüyorum.

AJO V:153 (3) de yayınlanacak makalenin konusu farklı ölçüm aletleriyle güvenli GİB değerini bulmaya yönelik karşılaştırmalı bir çalışma. Goldmann Applanasyon tonometrisi, tonopen, pascal ve ORA kullanılarak yapılan çalışmada; GİB ölçüm değerleri arasında Applanasyon ve tonopen arasında anlamlı bir fark bulunmamış, pascal ve ORA değerleri applanasyona göre anlamlı derecede yüksek bulunmuş, santral kornea kalınlığı ile ölçüm teknikleri arasında bir korelasyon kurulamamış,sadece pascal ile yapılan ölçümlerde korneal astigmatizmayla GİB değerleri arasında bir korelasyon saptanmamış.

Sonuç olarak, genel yaklaşımda eğer applanasyon ile ölçüm yapmakta zorlanılıyorsa tonopen ve pascal değerlendirmek daha iyi bir yöntem olarak sunulabilinir. Yüksek astigmatizmalarda ise pascal'ın en güvenli metot olduğunu söyleyebiliriz.

Kişisel görüşüm ise şöyle; pascal ölçümleri oldukça deneyim gerektiriyor ve genelde bir miktar yüksek değerler ile karşılaşılabiliniyor, tecrğbesiz arkadaşlar için ideal ölçüm tekniğinin keratoplastide tonopen olduğunu söyleyebilirim.

Etiketler:

GİB ölçümü | glokomda kornea | keratoplasti

11: Posterior Lameller Keratoplasti ve Glokom

HalilAtes 17. Haziran 2011 22:45

 

 

Endothelial Keratoplasti (EK), günümüz kornea cerrahları tarafından artan oranda uygulanmaya başlanmıştır.

Endothelial keratoplastinin;

  1. Derin lameller endothelial keratoplasti (DLEK),
  2. Descemet stripping endothelial keratoplasti (DSEK),
  3. Descemet stripping automated endothelial keratoplasti (DSAEK) ve
  4. Descemet membran endothelial keratoplasti (DMEK) olarak adlandırılan farklı çeşitleri bulunmaktadır.

Tüm bunlarda glokom gelişme olasılığı mevcuttur. Yazımızda, bu cerrahileri geçirmiş hastalara glokom bağlamında nasıl yardım edebileceğimizi tartışacağız.

Tabii her yazımızda olduğu gibi, önce işin felsefesine değinmekte yarar var. Bu hastalarda postoperatif oküler hipertansiyon (OH) gelişmiştir, bunların bir kısmı glokom olacaktır. Klasik OH yaklaşımımızı burada da sürdürmek hatalı olacaktır. Kornea saydamlığının sürdürülebilmesi için basıncın mutlak düşürülmesi gerekir, yani hastanın OH veya glokom olmasının tedavimizi başlatmak açısından bir farkı bulunmamaktadır.

Postoperatif GİB yüksekliği çeşitli çalışmalarda %0-45 arasında bildirilmiştir. Kornea problemi olan hastalarda GİB ölçümünün zorlukları hepimizin malumudur, bu yüzden oranlara kuşkulu yaklaşmakta yarar vardır.

Basınç yükselten nedenler arasında şunlar ön sıralarda bulunmaktadır;

  1. Ön kamarada bırakılan havanın yaptığı pupil bloğu
  2. Topikal steroid kullanımı
  3. Açı distorsiyonu (her ne kadar penetran keratoplastiye nazaran daha az olmasına rağmen)
  4. Üveit
  5. Greft reddi

Pupil bloğunu engellemek için lazer iridotomi yapılması yerinde olacaktır, ancak üst yarıdan yapılan ve büyük iridotomilerde hava bu alandan arka kamaraya geçerek basınç yüksekliğinin daha da artmasına neden olabilir, bu yüzden alt yarıdan ve küçük boyutta yapılmasında yarar vardır.

 

Tanı

Postoperatif hastaların santral kornea kalınlıklarında artış olacağı için Goldmann aplanasyon tonometresi ile basınçları yüksek ölçme ihtimalimiz vardır. İşlem bir kornea cerrahisi olduğu için, santral kornea kalınlığından başka, korneanın histerezisinin, viskozitesinin ve rijiditesinin de değişmiş olabileceğini hesaba katmak gerekir, doğru GİB değerlendirmesinin hangi tonometri ile yapılabileceğini belirten karşılaştırmalı çalışmalar henüz bu cerrahi için yapılmamıştır.

Tedavi

Erken dönemde en sık GİB yüksekliği yaratan neden, ön kamaradaki havadır. GİB yüksekliğini önlemek için pupil dilatasyonu, iridotomi profilaktik önlemler arasında sayılabilir.

Antiglokomatöz tüm tıbbi tedavilerden yararlanmak mümkündür. Olası steroid glokomunu önlemek için düşük doz ve GİB ile geçimli steroid türlerini kullanmak yerinde olacaktır.

Kontrol altına alınamayan GİB için glokom cerrahisi kaçınılmaz olabilir. Trabekülektom, geniş PAS yoksa yapılabilir. Silikon bazsız seton cerrahileri de implante kornea teması yaratmayacak pozisyonlarda yerleştirilebilinir.

 

Konuyu özetlemek gerekirse, yeni bir cerrahi tekniğin uzun dönem komplikasyonlarının ve bunların tanısı ve tedavisinin programlanması zaman alacaktır. Konunun ne kadar önem arz ettiği ve protokolleri geniş çalışmalar sonucunda ortaya çıkacaktır. Bu yazı konuyla ilgilenen meslektaşlarımızın dikkatini çekme vazifesi görmektedir.

 

Etiketler:

keratoplasti

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre