Yazının hemen başında belirtmem gerekir, glokom etkinliklerini düzenleyen glokom biriminin içinde ben de vardım ve programın hazırlanmasında resmi onayım oldu.

Bu değerlendirmeyi diğer birimlerin yaptığı eğitim programları ve glokom birimi etkinliklerine olan ilgi ve katkıyı göz önünde bulundurarak yapıyorum; Önce ulusal kongrede verilen eğitimin hangi hedef kitleye hitap etmesi gerektiği ve işin felsefesi üzerinde durmakta yara var. Bunu anlamak için ulusal kongrelere katılan meslektaşlarımızın hangi kesimden olduklarını anlamak gerekir. Gözlemlerim her yıl olduğu gibi bu yıl da büyük çoğunluğun uzmanlardan oluştuğu yönünde. Uzmanların isimlerinden de anlaşılacağı gibi belirli bir alt yapılarının bulunduğu farz edilmelidir. Yani temel sorunlar üzerine yapılacak eğitimin bu gruba katkısının sınırlı olması gerekir. Sonuç olarak uzmanlar için temel felsefemiz, bildikleri konulardaki son gelişmeleri sunmak veya daha önce bilgileri olmadığına inandığımız yeni gelişmeler hakkında eğitim vermek olmalıdır. Alt grubu oluşturan asistan arkadaşlar için ise didaktik kurslar yoluyla temel kavramların oturtulmasında yardımcı olmak hedefimiz olmalıdır.

Programı incelediğimizde KRC birimi haricinde paneller yoluyla son gelişmeleri sunan bir birimin olmadığını üzülerek görüyoruz (KRC de bunu sadece bir panelinde gerçekleştirebilmiş). Diğer paneller didaktik temel konular üzerinde yoğunlaşmış. Etkileşimli toplantılarında da retina, vrc, nörooftalmoloji, üvea ve krc birimleri haricinde aynı yöntemin izlendiği görülüyor.

Glokom biriminin etkinliklerine gelince; program temel oftalmoloji ağırlıklı ve hiçbir yeni kavrama yer ayrılmamış. Katılımcıların sayısı ve daha da önemlisi katılımda bulunanların heyecandan yoksunluğu bunun kanıtı gibi.

Sonuç olarak dört günlük eğitim programında meraklı bir meslektaşın kitap ve dergilerden öğrenebileceğinden fazla bilginin doyurucu olarak verildiğini söylemek mümkün değil. Bu yüzden de insanlar sahneden konuşulanları televizyon seyreder gibi seyredip gittiler.

Bu yazdıklarımın eleştiri olarak algılanmamasını temenni ederim, çünkü yaşım eleştiride bulunacak kadar genç değil artık ve ben de mutfaktaki kişilerden biriydim, bu sadece bir öz eleştiri olarak kabul edilebilinir ve gelecekte yapılacak programları hazırlarken bunları okuyup unutmamamızı sağlamak açısından yararı olabilir diye yazdım.

Viyana'da yapılan kongrede sahneye çıkan en önemli konu son zamanlarda yapılan katarakt kongrelerinde olduğu gibi, yine femtosecond laser katarakt cerrahisiydi. Olayın felsefi, bilimsel, sosyal ve ekonomik yanları var. Benim önem verdiğim felsefi tarafı, çünkü diğer tarafları henüz muamma. Dünya siyasi tarihinde çeşitli dönemler var, orta çağ, sanayii dönemi gibi. Yaşadığımız çağ sanırım "bir teknolojik devrim yap" çağı. Ardından da bunu hızla yap, hızla dönüştür, hızla eskit, hızla alsınlar, hızla zengin ol ve oldurt gibi ek katmanları var bu çağın. Ana tema şu; birşey keşfediliyor, keşfedilen şeyin gerekliliği sorgulanmadan aynı bir pop yıldızının reklamı gibi kitlelere tanıtımı yapılıyor. Üretilen bu prototip pahalı birşey olduğu için hedef kitlenin geniş bir kitle olması beklenmiyor, hedef kitle şu an ellerinde bu sürüm öncesi en son ürün olan zengin ve iyi kazanan kişilerden oluşuyor. Bu kişilerin şu anki gelirlerini sürdürebilmeleri için en son çıkan bu ürünü edinmeleri gerektiği toplantılarda bilgi pompalamasına tabii tutuluyor. Hedef kitlelerin zenginliklerini sürdürebilmeleri için ilk şart, yeni sürümü keşfedeni önce zengin etmeleri gerekiyor. Zamanla siyasi irade, hukuk gibi erkler de bu yeni keşfin dışında kalanların suç işlediklerini, çağın gerisinde işler yaptıkları için hizmet verdikleri kişilerin sağlığını tehdit ettiklerini söyleyecek ve sistemin devam etmesini sağlayacaklardır. Bu çarka karşı gelme gücümüz var mı, bu yazıyı neden yazdım?; Çağa karşı gelmek tasfiye anlamına geliyor, böyle bir niyetim yok, en azından hikayenin farkında olduğumuzu ve heyecanlanmadığımızı bildirmek için günlüklerin gücü kadar haykırmak gerekiyor arada. 

Editörleri arasında bulunduğum aylık oftalmolojik haber gazetesi, Ocular Surgery News (OSN SuperSite), internet sitesinde dünya glokom kongresiyle ilgili haberlerine devam ediyor, önemsediğim haberleri aktarıyorum;

dünya glokom kongresinin üçüncü gününde ağırlık yine cerrahideydi, dün trabekülektomi ağırlığına karşın bugün non-penetran glokom cerrahilerinin ağırlığını hissettim. önemsediklerim şöyle;

• uzun süre ilaç kullanımı olası cerrahinin başarısını azaltıyor. izlenmesi gereken yol şöyle özetlenebilir; slt ilaca başlama yaşını geciktirebilir, veya kullanılan ilaç sayısını azaltabilir, açık açılı glokomda başarısı düşük olmasına rağmen, tedavi programının hiçbir döneminde slt yapılmamış bir hastanın cerrahiye alınması, önemli bir eksiklik olarak görülebilir.
• slt yapılmış, ikinci ilacı da yetersiz kalmaya başlamış, hele hele üçüncü ilaçdan sonra hala yeni ilaç arayışında bulunulan ve daha önce cerrahi geçirmemiş bir hastanın tedavi protokolünün hatalı olduğunu söyleyebiliriz.
• yazdıklarım cerrahiyi savunan "kasap doktor" havası yaratmasın, "festina lente", "yavaşça acele et" sözünün burada uygun olduğu kanısındayım, cerrahi öncesi tüm yollar incelenmelidir. incelenmelidir yerine denenmelidir kelimesini özellikle kullanmadım, deneme festina lente felsefesine aykırı bir tanımlama olurdu.
• "peki hangi cerrahi?" sorusunun yanıtı, en iyi bildiğiniz cerrahi şekli olacaktır. ancak bugün yapılan konuşmalar kar-zarar bileşkesini inceliyordu. ticarette paranın alabilediği en iyi şey kavramı vardır, yani en az parayla en iyi şey anlatılmak istenir. burada söz konusu para değil ama yapabileceğimiz en iyi şey non-penetran glokom cerrahisi denebilir.
• sonuçta son zamanlarda katıldığım en iyi kongreydi diyebilirim bu toplantı için. bu son bölümde kongre ve biraz da paris üzerine yazayım; kongrelerin üç ayağı var; bilim, ticaret ve sosyalleşme. bunların dozunu iyi ayarlamak lazım hiç bir yapılanma bilimin yani öğrenilenin öğretilmesi işinin önünee geçmemeli, organizasyon buna göre yapılmalı, bunun için olmazsa olmaz semboller var; kongre, kongre salonunda olur, organizasyon  yönetimi tektir, başka hiçbir organizasyon oluşumu bununla rekabete giremez, kongre katılımının belirli bir bölümünü katılımcılar karşılamalıdır, katılımcı için bedava olan tüm aktiviteler psikolojik olarak değersizdir (örneğin didaktik kursların ek ücretlendirilmesi gibi). amaç çok kişi değil nitelikli katılım yönünde olmalıdır. 
• paris, londradan sonra beni ençok etkileyen şehir. aslında türk kültürünün temel taşlarını atanlar paris'ten yetişmiş ve her sokağında bir kültür adamımızın eserinde ismi geçen yer, bina, kişi ile merhabalaşılıyor. ancak fransızca bilmiyorum, adım başı rastlanılan kitapçı raflarındaki isimler bana yabancı, londrada keşfedebilirlik ve analayabilirlik avantajı var. metro, halkın gidebileceği kafe-küçük lokanta benzeri yerler gelişmişlik kriterleri bana göre. benim zengin olmam bir anlam ifade etmiyor, sokakta dolaşırken güzelliklerin yaratılmasına hiçbir zenginin gücü yetmez, halkın zengin, en azından ortalama yaşam kalitesini sağlayacak emek gücüne sahip olması gerekir. herkes ucundan tutunca "kültür", "bireyin bulabileceği özgün zevk düşü", çok hafif aslında.

• 1. temmuz 2011 konuşmalarından önemsediklerim şöyle; bugün cerrahiye ayrılmıştı.
  ağırlık tabiki trabekülektomiye verilmiş. diğerleri trabekülektomi baz alınarak karşılaştırmalar ile sunuldu. trabekülektominin yıllar içinde hala altın standart olması, diğer cerrahi tekniklerin öğrenme eğrilerinin tüm hekimleri kapsayamaması olarak kaydedildi. ülkemiz de birkaç merkez hariç, glokom cerrahisinde maalesef tek seçenekli bir eğitim modeli uygulamakta. gelişmelerin içinde olabilmek için deneneni de deniyor olmak lazım.
• yıllardır te konusunda yapılan limbus/forniks tabanlı konjonktiva açılımı tartışması bu toplantıda da yapıldı, işin ilginç yanı bu kez elle tutulur kanıta dayalı tıp verileriyle her iki tekniğin karşılaştırılmasının tatmminkar düzeyde yapılmasıydı. traversonun didaktik konuşmasında; limbus tabanlı konjonktiva açıldığında mmc komplikasyonları daha fazla görülmüş, sıvı kaçağı ise forniks tabanlıda daha fazla görülüyor, ancak bir bütün olarak komplikasyonlar değerlendirildiğinde her iki tekniğin benzer veriler sunduğu anlaşılıyor.
• pfeiffer te sonrası hipotani ile karşılaşmak istemiyorsanız; geniş skleral fleb açmayın, flebiniz kalın olmasın, trabekülektomiyi yaparken korneaektominiz küçük olmasın, trabekülektomi deliğiniz büyük ve geriden olmasın ve flep sütürlerini sıkı ve basınçlı suyla test ederek atın dedi. mainz sütür tekniği khaw'ın güvenli trabekülektomide kullandığı konjonktiva-oluklu kornea sütürasyon tekniğine paralel korkak bir formasyonda yapılıyor, birkaç konuşmacı artık konjonktiva kapatmasını bu şekilde yaptıklarını belirttiler, teknik ameliyatı yaklaşık 5-10 dakika uzatıyor.
• seton implantının tenon-konjonktiva aralığına yapılmasının, tenon sklera aralığına implante edilmesine nazaran daha güvenli olduğu belirtildi. implantın ön kamaraya girişinin limbusa dik yerine parobolik uzun bir kornea stromal tünelden geçerek yapılmasının tüp etrafı ilk günlerde görülen sıvı sızıntısını engellediği belirtildi. bu tekniği hoşuma giden ve mantıklı bir tercih olarak düşünüyorum.
• valvli-valvsiz setonlar karşılaştırıldığında, valvlilerin erken dönemdeki hipotoni önleyici avantajları haricinde uzun dönem sonuçlarında fark bulunmamış.
• molteno kendi adını taşıyan setonu nasıl geliştirdiğini duygusal bir konuşma ile anlattı, yanılmıyorsam 10 yıl kadar önce izmirde moltenoyu ağırlama onurunu yaşamıştık, ve 70 küsür yaşına rağmen nefis bir ameliyat yapmıştı,  aynı dinçlikte performansını sürdürüyor olmasını sevinerek gördüm.
• birkaç yıldır seton trabekülektomiye alternatif gibi sunulmaya devam ediyor, özellikle barton'un bastırmasıyla süren tüpü sevenler derneğinin üyeleri yine benzer başarılı tüp öyküleri anlattılar, primer cerrahide setonun yeri olduğunu düşünmüyorum ancak, ardıl cerrahiler gerektiğinde veya kötü konjonktivalı hastalarda akılcı bir çözüm ortağı gibi görünüyor. gedde sj'nin 2005 yılındaki çalışmasına oldukça atıf yapıldı, çalışmayı bilgilerinize aktarıyorum
• Am J Ophthalmol. 2005 Aug;140(2):275-87.

  The tube versus trabeculectomy study: design and baseline characteristics of study patients.

  Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Parrish RK 2nd, Heuer DK, Brandt JD; Tube Versus Trabeculectomy Study Group.

  Source

  Bascom Palmer Eye Institute, Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, Florida 33136, USA. sgedde@med.miami.edu

  Abstract

  PURPOSE:

  The Tube Versus Trabeculectomy (TVT) Study will compare the safety and efficacy of nonvalved tube shunt surgery to trabeculectomy with mitomycin C in patients with previous intraocular surgery.

  DESIGN:

  Multicenter randomized clinical trial.

  METHODS:

   

  SETTING:

  17 Clinical Centers.

  STUDY POPULATION:

  Patients 18 to 85 years of age who have undergone previous trabeculectomy, cataract extraction with intraocular lens implantation, or both and have inadequately controlled glaucoma with intraocular pressure (IOP) >or=18 mm Hg and <or=40 mm Hg on tolerated medical therapy.

  INTERVENTIONS:

  Study patients were randomized to undergo placement of a 350-mm(2) Baerveldt glaucoma implant or trabeculectomy with mitomycin C (0.4 mg/ml for 4 minutes).

  MAIN OUTCOME MEASURES:

  IOP, complication rates, visual acuity, visual field, quality of life, reoperations for glaucoma, and need for supplemental medical therapy.

  RESULTS:

  A total of 212 patients were enrolled between October 1999 and April 2004. The age of the study population was 71.0 +/- 10.4 years (mean +/- SD), and 53% were women. The baseline IOP was 25.3 +/- 5.3 mm Hg (mean +/- SD). There were no significant differences in the demographic and ocular characteristics between the 2 treatment groups.

  CONCLUSIONS:

  Practice patterns vary in the surgical management of glaucoma, and there are differing opinions among glaucoma surgeons regarding the preferred surgical approach in patients who have undergone previous cataract extraction and/or failed filtering surgery. Forthcoming data from the TVT Study should provide valuable information comparing two surgical procedures commonly used in this patient population.

• seton implantlarında mmc kullanımının başarıyı artırıcı etkisinin bulunmadığı belirtildi.
• non-penetran glokom cerrahileri penetran konusunun hemen ardından tartışıldı. kanaloplasti çok kısa zamanda non-penetran glokom cerrahisi çeşitleri arasında ön çıkmış görünüyor. uzun dönem sonuçları hayli başarılı, desemet membran dekolmanına dikkat edilmesi gerekliliği ve katarakt ameliyatı ile kombine kanaloplasti sonuçlarının daha başarılı olduğu vurgulandı. kanaloplastinin diğer non-penetran cerrahilere en büyük üstünlüğünün blebsiz olması ve mmc gerektirmemesi nedeniyle, postoperatif hasta memnuniyeti en iyi glokom cerrahisi türü olduğu vurgulandı. ayrıntılı bilgilere daha önce hazırladığım http://www.kanaloplasti.com/ adresinden ulaşılabilinir.
• trabeküler bypass ve trabekülom sonuçları firma destekli çalışmalarda iyi görünmesine rağmen, bağımsız çalışmaların yetersiliği ve tatminkar sonuçların alınamaması, tekniği kuşkuyla izlememize neden oluyor.
• kapalı açılı glokom cerrahisinde glokom-net'in ilgili sayfasında bulabileceğiniz bilgiler haricinde yeni birşey yoktu, bu yüzden detaylı anlatmıyorum, ancak kapalı açlı glokomda katarakt ameliyatının önce yapılmasının iyi bir seçim olduğunu tekrar vurgulamak isterim.

• normal basınçlı glokomun ayrıcı tanısını yapmak tedaviden önceki en önemli basamak, glokom-netin ilgili sayfalarında geçmişti, birçok glokom tipiyle karışabilir. açık açılı glokom da sık karıştığı tiplerden, bugünki konuşmada su içme testinde gib yükselmesinin saptanması, arada gib yüksekliği ataklarının yaşandığının kanıtı olabilir, tabi nbg su içme testine cevap vermemesi açısından ayırıcı tanıda önemli bir bulgu.
• nbg'da progresyon çok yavaş bu yüzden progresyon analizi yapılması ve progresyon hızı ve hastanın yaşı değerlendirilerek tedaviye başlanılması veya beklenilmesi yerinde olacak.
• glokom progresyonunda en önemli od görüntüleme methodunun oct olduğu üzerine yaygın bir görüş bildirildi, ancak time d. ile spectral d. arasında glokomun erken dönemde yakalanması konusunda önemli bir fark bulunmakta, yapılan çalışmalar time d. oct normal veriler sunarken, spectral oct glokomu teşhis edebilmiş.
• kore'den kh park sunumu ve çalışmalarıyla göz doldurdu, oct progresyon analizinde dikkat edilecek noktalar, aşağıda trend analiz üzerine bir makalesini aktarıyorum:

Bu yıl üçüncüsü düzenlenen Zonguldak Oftalmoloji Kursu'na katıldım. Dış ülkelerde çokça gördüğümüz misafir öğretim üyesi formatına benzer bir yapılanmayla oftalmolojinin ana konularında birer uzman Karaelmas Üniversitesi'nin asistanlarına eğitim vermekte. Her sene bu toplantıya katılmaktan zevk alıyorum, çünkü kendi asistanlarımdan sonra eğitimlerine en çok katkıda bulunduğum grubu oluşturuyorlar. Organizasyonu klinik başkanı sayın Prof. Dr. Suat Hayri Uğurbaş önderliğinde tüm Zonguldak Üniversitesi çalışanları gerçekleştiriyor, Türkiye'deki oftalmoloji alanında yapılan aisistan eğitimine en yararlı format olduğunu düşündüğüm bu organizasyon için her katılımcıyı kutluyorum. Gelişmekte olan Üniversitelere eğitim alanında iyi bir model olduğuna inanıyorum.

Ayrıntıları merak edenler için web adresi: http://oftalmolojikursu.com

Bu yıl baselde yapılacak (25-26 Kasım 2011) olan basel üniversitesi glokom kongresi dili ingilizce, biliyorsunuz dönüşümlü olarak almanca ve ingilizce olarak yapılıyor.

basel glokom.pdf (215,33 kb)

Dünya glokom kongresi bu yıl 29 haziran- 2 temmuz arasında Paris'te yapılacak. İlgilenenler için adres http://www.oic.it/wgc2011/