Kendime ait bir OCT

HalilAtes 27. Nisan 2016 13:07

Türkiye’deki glokom merkezlerinin OCT sorununa değinmek istiyorum bu yazımda. Birkaç glokom merkezi haricinde yaygın olarak klinikler oct cihazını retina merkezleriyle birlikte kullanmaktadırlar. OCT yazılımlarının tarihsel gelişimi öncelikle retina hastalıklarıyla başladığı için oct ile retina doktorları arasındaki bağ, glokom doktorlarına göre daha geleneksel, belki duygusal veya sahiplenici unsurlar içermektedir. Bu bağlamda kliniklere bir oct cihazı alınması gerektiğinde retina doktorlarının hangi aletin alınacağına karar vermesi doğal karşılanır.

Retina hastalıklarının takibinde oct’den anlık değerlendirme istenirken, glokom takibinde ise bir sürecin değerlendirmesi beklenir. Yani aynı aletten istenenler felsefik olarak farklı bakış açıları gerektirir.  Retina hastalıklarında istatistiki veri tabanı analizi gerekmezken, glokomda hem normatif data, hem de hastalığın süreci boyunca değişim analizi gereksinimi vardır. Glokom hastalarında tedavinin yönlendirilebilmesi için gerekli progresyon analizine hep aynı alet ile çekim yapılarak ulaşılabilmektedir. Retina hastalıklarında ise böyle bir zorunluluk bulunmamaktadır. Glokom takibinde 4 mikronluk bir standart sapmanın üzerindeki değerler test güvenliğini kullanılamaz hale getirirken, retina takibinde görüntü kalitesi üzerine rijit bir yaptırım bulunmamaktadır. Özetle glokom ile ilgilenen doktorların bilgisayar yazılımına, iyi bir çekim kalitesine ve hep aynı aletle çekim yapmaya ihtiyaçları vardır. Retina ve glokom oct çıktılarını değerlendirirken kullandığımız farklı felsefik bakış açısı, bu iki merkezin farklı aletlere ihtiyacı olduğu gerçeğini de ortaya koymaktadır.

 

Diğer bir konu da hastaların glokom takiplerinde farklı merkezlerden yararlanma sorunudur. Bu sorun hem oct, hem de görme alanı progresyon analizlerinin yapılamaz hale gelmesine yol açmaktadır. Hele birçok farklı marka alet ile çekim yapılması ileride geliştirilebilecek veri transferiyle çekimlerin birleştirilebilme imkanını da ortadan kaldırmaktadır. Görme alanında daha önce bu sorunu yaşadık ve Türkiye’ye birçok farklı markada alet girimi yapıldı, bunların büyük kısmının hem süreç analiz programları yoktu, hem de az sayıda olduklarından diğer merkezlerde değerlendirilebilme olanağı bulunamadı. Korkarım aynı süreç oct çeşitlemesinde de yaşanacak. Glokom birimimizin bir şekilde “tavsiye edilen alet” tanımlaması yapması, en azından piyasadaki firma sayısını azaltmaya yönelik girişimde bulunması takip programlarının başarısını artırmak için faydalı olacaktır.

Etiketler:

oct

Alfabe çorbası yerine en sevdiğiniz çorbayı için

HalilAtes 26. Nisan 2016 11:13

Alfabe çalışmaları (OHTS, CIGTS, EMGT, CNTGS ve AGIS gibi) randomize, kör standart protokollerle uygulandıkları için son 20 yıldaki glokom takip ve tedavimizi yönlendirmişlerdir. Bu çalışmaların yayımlandıkları dönemlerde metodolojileri ile ilgili bazı itirazlar olmasına rağmen genelde glokom akış şemalarının belirlenmesinde yol gösterici olmuşlardır. Günümüz koşullarında bu çalışmaların ne kadar gerçekçi olduğunu sınayacak elimizde yeni tanı araçları var. Görme alanı ve oct’nin hem çekim kaliteleri, hem çekim stratejileri, hem de progresyon analiz yazılımları değişti, gelişti.

Glokomun multifaktöriyal sebep sonuç ilişkisinin olduğu son 20 yılda yapılan çalışmalarla daha da çok dallanıp budaklandı. Bugün bu faktörlerin glokom fizyopatolojisini ne kadar etkilediğini ve patolojinin akış şemasını bilemiyoruz.  Ancak bildiğimiz; bu faktörlerin kişisel farklılıklarla hastalığın seyrine yön verdiğidir. Bu nedenle glokomun takip ve tedavi protokollerinin felsefesini oluştururken, kişisel seyir haritasını bilmemizin temel gereksinimimiz olduğudur. Kişisel progresyon hızının belirlenmesi bu açıdan temel yol göstericimizdir.

Hastalığın tipi, santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı yüksekliği, genetik yatkınlık veya vasküler risk faktörlerinin olup olmadığı gibi verileri alfabe çalışmalarından sonra önemsedik. Ancak bu faktörlerin glokom progresyonunda “o hasta” için ne kadar hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğunu ortaya koyacak elimizde bir formül yoktur. Dinamik bir değişim süreci içindeyiz ve bu sürecin neresinde bizim müdahil olduğumuz, yaptığımız müdahalenin ne tür bir tepkime doğurduğunu standart bir yol haritasıyla veya formülle belirleyebilmemiz mümkün değildir. Bu yüzden sürecin ve değişimlerin bir bilgisayar yazılımı ile değerlendirilmesinden başka elimizden gelen, bize yardımcı olabilecek tanı aracımız bulunmamaktadır.

Glokom muayenesi anlık olmaktan ziyade hastanın tüm yaşamını kapsayacak süreç boyunca devam eden bir işlem olduğunu temel felsefe olarak kabul etmemiz gerekmektedir.

 

 

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | oct

3. OCT Kulübü'nün ardından

HalilAtes 17. Nisan 2016 11:21

15-16 Nisan 2016’da İstanbul Retina Enstitüsü tarafından organize edilen 3. OCT Kulübü toplantısı yapıldı. Son zamanlarda giderek azalan toplantı katılımcı sayılarına rağmen 500 katılımın olduğu performansı çok yüksek bir kongre yapıldı. Burada toplantının bilimsel değerlendirmesini yapacak değilim, çünkü bir kurs haricinde glokom ile ilgili bölüm yoktu, değinmek istediğim modern toplantıların nasıl olması gerektiğinin iyi bir örneği olduğu.

Eğitim almak isteyenlerin seçenekleri günümüzde oldukça fazla; internet, kitap, dergi, video, wet-lab, kurs ve kongreler bu imkanı veriyor. Eskiden eğitim almak isteyenlerin zamanları çok, imkanları kısıtlıydı, şimdi zaman az, imkan çok. Eğitim araçlarını bu felsefi zemin üzerinde değerlendiriyorlar. Diğer bir konu da bilim hızla ilerliyor, bu hızı basmaya zaman yok, klasik kitap, dergi gibi kağıda basılan bilgilerde yazılanlar okura ulaşana kadar neredeyse güncelliğini yitiriyor. Bu yüzden eğitilmek isteyenler, bilgiye hızla ve tazecikken ulaşabilecekleri yolları tercih ediyorlar. Bilgi sunanlar da hantallıklarını modern teknolojilerle destekleyerek bu yapıya ayak uyduruyorlar, örneğin bilimsel dergiler, çalışmaları basmadan internet sitelerinde hakem heyetinden geçer geçmez yayınlıyorlar veya tarama yapılabilir dizinler oluşturuyorlar. Ya da kitaplar, sitelerinde yazılanları güncelleyen veya multimedya ile destekleyen versiyonlarını okurlarına sunuyorlar.

Kongreler de taze bilgiye ulaşmanın bir yolu. Kongrelerin diğer eğitim faaliyetlerinden en önemli farkı, canlı, sıcak, hızlı, etkileşimli olması. Kongreye katılan ne ister? Bence iki şey ister; biri az-çok bildiği konunun son bilgisini almak, bilmediği konu için ise bilgiye nasıl ulaşacağının yol haritasını öğrenmek ister. Bu amaçla, genel veya tematik toplantılar düzenlenir. Genel kongrelerde başlangıç ve orta düzey, tematik toplantılarda ise ileri düzey bilgi isteyen katılımcı hedef kitledir. Bunlara göre strateji geliştirilir. Tematik toplantılarda konu başlığı ve konuşmacı seçimi büyük maharet ister. Genel toplantılarda ise hedef kitlenin eksiğinin ne olduğunu bilmek maharet gerektirir.

Sunumların kaliteli olması sunan kişiden ziyade organizasyonun kurallarıyla sağlanır. İki yol izlenebilir; biri kursun moderatörü belirlenir, diğer anlatıcıları ve konularını onun bulması istenir, böylece baskın bir moderatörün ağırlığı salonda hissettirilir. Diğer yöntem ise konuşma süreleri kısa tutulur (7-10 dk gibi), konuşmanın kısa olması posaların atılmasını gerektirir, bir şekilde standart düzey yakalanmış olur.

Genel kongrelerde hangi konuya ağırlık verileceğini bulmak bir dizi çalışma gerektirir. Anket veya online sınav programın belirlenmesinde iyi bir seçenek olabilir. Örneğin ulusal kongre gibi genel kongrelerin programları yapılmadan hedef kitlenin evinde yapabileceği online bir sınav düzenlenir, tüm konuları kapsayan sorulardaki skorlara göre bir plan yapılır. Bu sınavın amacı kimin sınavı kazanacağı değil başarısızların başarısız oldukları konuları bulmaktır. Sorular üç düzeyde sorulur (başlangıç, orta, ileri), organizasyon her konu için üyelerinin bilgi düzeyinin ne olmasını önceden belirler, örneğin A konusunda başlangıç düzeyi yeterliyken, B konusunda tüm üyelerin ileri düzey olmasını isteyebilir. Çıkan başarı oranına göre esnek modüler bir program yapılır ve hedeflere ulaşılmaya çalışılır.

Özetle 3. OCT Kulübü toplantısı  dinleyici katılımının terör, toplantı yoğunluğu gibi faktörlere bağlı düşmediğini, organizasyon planlamasının günün şartlarına göre planlandığında eğitilmeyi bekleyen hedef kitlenin buna olumlu cevap vereceğini gösterdi.

 

Yazımın sonunda üzüntü mü yoksa kıskançlık mı ne diyeceğimi bilemiyorum, bir duygusal tepkimi de belirtmek istiyorum. Retina konusuyla uğraşanların kalitesi mi, teknolojinin desteği mi, yoksa firmaların sponsorluk etkisi mi, belki hepsi birden retina toplantılarının oftalmolojinin diğer branşlarına göre retina toplantılarının önlenemez bir başarısını doğurdu. Bunda kıskanacak ne var diyenler için şu; sonuçta her branşın senyörleri juniorlarını en iyiler arasından seçmek ister. En iyiler retinaya kaymaya başladı. Glokom senyörlerinin acilen plan yapması şart L.

Etiketler:

eğitim | kongre haberleri | oct

Çocuklarda OCT değerlendirmesi

HalilAtes 16. Şubat 2016 11:19

18 yaş öncesi, özellikle de çocukların glokom muayenesinde glokom takip protokolüyle ilgili kooperasyon veya normatif data veri tabanından ileri gelen açmazlar yaşamaktayız. Her yaş ve refraktif değer için normatif datayı oluşturacak çalışmalara ihtiyacımız var. FB Gürağaç ve arkadaşlarının “Normative Spectral Domain Optical Coherence Tomography Data in Healthy Turkish Children” başlıklı çalışması bu açıdan incelenmeyi hak ediyor.

Müellifler, Cirrus V6.0 Carl Zeiss OCT-RSL analizyle sağlıklı 318 çocuğu muayene ederek verilerini yayınlamışlar.  Çocukların refraksiyonu ortalama -0.21 ± 1.47 D (- 4.00 D ile +3.00 D) ve axial uzunlukları 23.13 ± 1.00 mm (20.37–26.23mm) saptanmış.

Sinir lifi kalınlığı ise inferior, superior, nazal, temporalde sırasıyla  96.49 ± 10.10 µm, 125.82 ± 17.76 µm, 122.29 ± 16.88 µm, 70.03 ± 10.78 µm, 67.60 ± 9.93 µm bulunmuş. Değerler, 3-6, 7-11 ve 12-17 yaşlarındaki üç grup arasında farklılık göstermemiş. Ortalama  ve temporal kadran haricindeki kadranların sinir lifi kalınlığıyla refraksiyon arasında pozitif, axial uzunluk arasında ise negatif korelasyon  saptanmış.

 

Çalışma verilerinin bu yaş grubundaki hastalarımız ile karşılaştığımızda aklımızda bulunmasında fayda var. Ancak bildiğiniz gibi biz tedavilerimizi yönlendirirken hastanın progrese olup olmadığına göre karar veriyoruz. Gençler ve çocuklardaki OCT-RSL değerlerinin bu çalışmada da gösterildiği gibi axial uzamadan etkilendiğini unutmamalıyız. Hastanın miyopiye kayış hızı ile glokomun hızı arasında bir korelasyon çalışması bulunmamaktadır. Bu tür durumlarda aşağıdaki yazıda belirttiğimiz Henri Bergson’un “sezgicilik felsefesi” işimize yarayabilir.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | oct | optik sinir | pediatrik glokom

Glokomun takibi ve tedavisinde felsefe işe yarar mı?

HalilAtes 10. Şubat 2016 12:01

Henri Bergson 

Henri Bergson tarafından tanımlanan Sezgicilik ya da Entüisyonizm, felsefi bir kavram olarak sezgiye akıl, zihin ve soyut düşünme karşısında hem öncelik, hem de üstünlük tanıyan felsefe akımıdır. Bergson’a göre bilim, bilginin asıl kaynağı değildir, bilgiyi oluşturmanın sadece bilimle ulaşılan verilerle sağlanamayacağına, sezginin daha önemli olduğunu söyler. Düşüncenin evrene benzediğini bir yanda maddenin diğer bir yanda da sezginin olduğunu öne sürer. Sezgicilik felsefesi matematik ve edebiyat başta olmak üzere birçok bilim dalında kabul gördü. Felsefenin yaygınlaşmasında Proust gibi döneminin düşün ve edebiyat adamları etkili oldu.

Kuramsal olmasa da tümümüz bu akımı bir şekilde hayatımızda, günlük ritüellerimizde kullanıyoruz. Sezgilerimiz henüz kanıtlanmamış bilimsel gerçeklerin önüne geçebiliyor, zamanla bilim bu görüşlerimize yaklaşıyor veya uzaklaşıyor. Sezgilerimizin dogmatik yanlarının da olabilmesi bu felsefenin zayıf yönlerinden birisidir. Sezgi bilginin ışığında hissedilebilir, bilim bilginin doğrulayıcısı olduğuna göre iki gerçek birbirini tamamlayabilir.

Bütün bunları neden yazdım? Glokomun fonksiyonel ve yapısal değişimlerinin öncelik sırası veya hangi test metoduyla daha önce yakalanabileceği sezgilerimizle yola çıkıp bilimsel verilerle destekleyeceğimiz bir kavramdır. Geçmiş bilgilerimiz yapısal değişikliklerin fonksiyonel değişimlerden önce olduğuna dair kanıtlar sunmuştur. Bu görüş genel düşünce yapısı içinde doğru bir bilgi olarak görünüyor, çünkü fonksiyonel ve yapısalın kelime anlamları düşünüldüğünde önce maddenin sonra işlevinin bozulacağı gerçeği ile karşılaşırız. Farklı olayların örneklemelerinden fonksiyonu bozulan organların yapısal olarak da güçsüzleşebildikleri akla gelebilir ve kafamız karışır. Felsefe bilimin henüz çözemediği konularda ona yol gösteren olduğuna göre, merakın çektiği tetiği bilimin gelişmesi için kullanırız.

“Relating retinal ganglion cell function and retinal nerve fiber layer (RNFL) retardance to progressive loss of RNFL thickness and optic nerve axons in experimental glaucoma” başlıklı deneysel çalışma da bu ikilemin açıklanmasında yardımcı olmuş görünüyor. OCT ve mfERG kullanılarak B Fortune ve arkadaşlarının kurmaca glokomlu 39 nonhuman primatlarda yaptıkları çalışmada retina sinir lifi kalınlığında incelme olmadan yapısal ve fonksiyonel kayıpların olduğunu göstermiştir. Deneyin devamında ise (progresyonun saptanması) bulgular sinir lifi incelmesiyle lineer bir birliktelik göstermiştir. Kurmaca ve insan olmayan modelin gerçek insan glokomundan farklı sonuçlar doğurabileceği unutulmamakla birlikte, mevcut glokom testlerinin glokom fizyopatolojisini açıklamakta ve saptamada yetersiz olabileceği de düşünülebilir.

Elde edilen veriler glokomun gelişimine ışık tutsa da günlük pratiğimizde ne tür bir yarar sağlayacağı da tartışmalıdır, çünkü glokomun tespit edilme dönemi erkene alındıkça doğal olarak ilaç kullanma zamanı uzayacak, bu da hem hastanın konforunu bozacak hem de olası cerrahinin başarı oranını olumsuz etkileyecektir. Sezgi felsefesi bu aşamada doktorun yardımcısı olacaktır. Kişiselleştirilmiş takip ve tedavi protokollerinin belirlenmesinde bilimsel kanıtların yanı sıra sezgi gücümüzü de kullanmalıyız. Her sezgisel dayanak noktamızın da bilimsel bir referansı bulunmalıdır.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | oct

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2015 10:06

Prof. Dr. Atilla Bayer

Bitirmek üzere olduğumuz 2015 yılı içerisinde glokom yönünden bence önemli olan gelişmeleri tanı, tıbbi ve cerrahi tedavi konularında özetlemek isterim.

Tanı yönünden optik koherens tomografi (OKT) sistemlerindeki gelişmeler yine ön planda idi. Çok hızlı tarama yapabilen yüksek çözünürlüklü Swept source OKT cihazları piyasadaydı. Heidelberg Spectralis OKT cihazının premium modülü (Heidelberg, Germany) ülkemizde piyasaya sunuldu. Bu modül, optik sinir başından aldığı 24 kesitte Bruch membranının sonlandığı noktayı tespit ederek bu noktadan iç limitan membranın en yakın noktasına olan dikey mesafeyi, dolayısıyla da tam olarak sinir lifi tabakası kalınlığını ölçmektedir. Bu ölçümün tekrar edilebilir nitelikte olduğu ve gerçek anatomik rimi objeltif olarak saptadığı ifade edilmektedir. Böylece sinir liflerinin optik sinir başına girerken farklı seyirlerinden kaynaklanan ölçüm hatalarının ortadan kalktığı belirtilmekte, yine modül Bruch membranı bitiş noktalarının merkezini tespit ederek bunu fovea merkezi ile birleştiren bir çizgi oluşturmakta ve ardışık görüntülerde bu çizgi otomatik olarak dikkate alınmakta ve çakışma tam olmaktadır. Görme alanı testi yönünden ise dikkat çeken gelişme, aslında önceki yıl JAMA Ophthalmology dergisinde yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarının 2015 yılı içerisinde kabul görmesiydi (1). Bu çalışmada santral 10-2 görme alanı testinin rutin uygulamakta olduğumuz santral 24-2 testine göre erken glokomu tespit etmede bazen daha hassas olduğu söyleniyordu. AAO 2015 toplantısında da bu konu oldukça gündemdeydi.

            Tıbbi tedavi yönünden maalesef yeni bir gelişme olmadı. Uzun etkili enjekte edilebilen prostaglandinlere ait çalışmalar 2015 yılında da devam etti. Büyük umutlarla beklenen Rhopressa’nın (Aeria Inc, US) faz 3 çalışmalarına ait ilk sonuçlar Nisan 2015’de açıklandı ve bu ilacın günde 2 kez damlatılan timolole üstün olmadığı belirtildi.

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle çoklu intravitreal aflibercept ve ranibizumab enjeksiyonu yapılan 2457 hastadaki göz içi basıncı (GİB) değişimine ait sonuçlar Freund ve ark. tarafından yayınlandı (2). Buna göre, 96 haftalık takip sonunda aflibercept enjekte edilen hastalarda GİB artışı ranibizumab enjekte edilenlere göre daha azdı.

Glokom cerrahisi alanında yine ön kamara açısına yönelik yaklaşımlar gündemdeydi ve bu yöntemleri savunanlar ile bu yöntemlere inanmayanların tartışmaları 2015 yılında da devam etti. Tetz ve ark. katarakt cerrahisi ile kanaloplasti cerrahisinin zamanlama yönünden etkinliğine ait 3 yıllık sonuçlarını yayınladılar (3). Bu çalışmaya göre, en belirgin GİB düşüşü bu iki cerrahi eş zamanlı yapıldığında olmaktaydı. Söz konusu sonuç, trabekülektomi ile eş zamanlı yapılan katarakt cerrahisinin sonuçları ile karşılaştırıldığında ilginç bir tezat oluşturmaktaydı.

 Ahmed Baerveldt karşılaştırma (ABC) çalışmasının 5 yıllık sonuçları yayınlandı (4). Çok merkezli, randomize, kontrollü olan bu çalışmada FP7 Ahmed glokom valvi (AGV; New World Medical, US) ile 101-350 Baerveldt glokom implantı (BGI; Abbott Medical Optics, US) klinik sonuçları yönünden karşılaştırılıyordu. Ülkemizde bulunmayan Baerveldt implantının yer aldığı bu çalışma neden bizim için önemli olabilir denirse, 5 yıllık takip sonunda AGV’nin ortalama GİB düşüşünün %50’nin üzerinde olması ve ortalama glokom ilaç sayısının anlamlı derecede azalmış olması bence önemliydi. Daha önce, bu çalışmanın 3 yıllık sonuçları yayınlandığında her iki implant için de yıllık başarı kaybı oranlarının %10 civarında olduğu belirtilmişti. Beş yıllık sonuçlar ise, 4.-5. yıllarda başarı kaybı oranının %5 olduğunu ortaya çıkardı. GİB ve ortalama ilaç sayıları yönünden 3 yıl ile 5 yıl sonuçları arasında fark yoktu. Bu çalışmada Baerveldt implantı uygulananlarda erken dönem komplikasyonlar daha sık, ancak geç dönem başarı AGV’ye göre daha yüksekti.

Önemli olduğuna inandığım bir diğer gelişme de 2015 yılında mikropals transskleral siklofotokoagülasyon sisteminin piyasaya çıkmasıydı. Cyclo G6 glokom lazer sistemi (Irıdex, CA, USA) daha önceki G probdan daha farklı bir prob (MP3 prob) ve farklı bir lazer konsoluna sahip olması nedeniyle ilave bir maliyet getirecek gibi görünse de termal hasar yapmaması, tekrar edilebilir olması gibi avantajları olduğu iddia edilmektedir.

Kaynaklar

1.    Ilana Traynis, BS,  Carlos G. De Moraes MD,  Ali S. Raza, BA, et al. Prevalence and Nature of Early Glaucomatous Defects in the Central 10° of the Visual Field. JAMA Ophthalmol. 2014;132(3):291-297. 

2.    Freund KB, Hoang QV, Saroj NS, Thompson D. Intraocular pressure in patients with neovascular age-related macular degeneration receiving intravitreal aflibercept or ranibizumab. Ophthalmology 2015; 122:1802-10.

3.    Tetz M, Koerber N, Shingleton BJ, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open angle glaucoma: 3-year results. J Glaucoma 2015;24:187-94.

 

4.    Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology 2015;122:308-316.

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı | hipotansif yağlar | ilaçlar | kanaloplasti | oct | trabekülektomi | Yılsonu değerlendirmesi

Alt yazıyı okuyorum; mutluyum!

HalilAtes 16. Kasım 2015 11:20

Glokoma bağlı fonksiyonel kayıpların hem bizim tarafımızdan hem de hasta tarafından algılanması başlangıçta oldukça zordur. Periferal görme alanı skotomlarının ilizyon ile beyin tarafından doldurulması, karanlık adampasyonunun uzaması, kamaşma, kontrast duyarlılıkta azalma ve dış ortamdaki hareket algılama güçlükleri hastalığın başlangıç aşamasında genellikle algılanamaz veya tanımlanamaz. Hasta bir gariplik olduğunu belki fark edebilir ancak bunu dile getirmekte zorlanır. Binoküler görüntü bindirmesi de patolojilerin erken dönemde fark edilmesini güçleştirici önemli faktörlerdendir.

Okuma güçlükleri de glokom hastasının karşılaşacağı fonksiyonel kayıp yansımalarıdır. Okuma hızının yavaşlaması, leksikal problemlerin eşlik ettiği cümlenin bir bütün olarak algılanması yerine kelime düzeyinde anlam bütünlüğü sağlama girişimi, satır atlama gibi okunan dilin yazım kuralları ve glokomun ciddiyetiyle değişen oranda güçlükler gelişebilmektedir.

Görme fonksiyonlarındaki tüm bu kayıplara günümüzde yaşam kalitesinin bozulması olarak adlandırmaktayız. Hastanın muallak tanımıyla uygun bir tanım olması sebebiyle ortaya atılmasından bu yana tüm çevrelerce benimsenmiştir.

Günlük hayatta hastanın yaşadığı fonksiyonel kayıpların ölçülmesi çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Test felsefesinin sübjektif temellere oturması ve/veya veri tabanı yetersizliği ile birlikte progresyon analizi yazılım eksiklikleri fonksiyonel testlerden yapısal testlere daha fazla önem vermemizi doğurmuştur. Yapısal ve fonksiyonel test değerlendirmelerinin longutidunel veya lineer tabanlı olması iki test metodunun birbiri ile örtüşmesini güçleştirmektedir. Buna karşın yapısal test sonuçları ile yaşam kalitesi arasında bir orantının olabileceği ileri sürülmüştür. Yıllık bazda binoküler  sinir lifinde her 1 mikron incelmenin The National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) skorunda yıllık 1.1 ünit kayba yol açtığı bildirilmiştir. Bu oranın ne kadar gerçekçi olduğu tartışılmalıdır, çünkü glokom ile birlikte olabilecek, örneğin katarakt veya psödofaki gibi, hadiselerin görme foksiyon skorlarına etkisinin de mümkün olduğu unutulmamalıdır. Kişisel olarak böyle bir oranı çok fazla dikkate almadığımı, böyle bir oran ihtiyacı da hissetmediğimi belirtmeliyim. Bir çalışmanın eksikliklerini bulmak kolay da peki sen ne öneriyorsuna cevap vermek güç. Çözüm bulmak için sorunun ortaya çıkarılması gerekir. Sorun, hastanın yaşam kalitesini ortaya çıkaracak güvenli objektif bir testimiz yok. Çözüm, “o halde yapısal testlere başvuralım” şeklinde açıklayamayız. Belki şunu diyebiliriz; yapısal test sonuçlarını okurken fonksiyonel test sonuçlarını dikkate almalıyız. Tabi bu cümlenin yorum içereceği ve standardizasyonunun imkânsız olduğu açıktır. Yorumda bulunmak için de yorum yapacak kişinin eğitimi zaman ve para gerektirecektir.

Örneğin yapısal progresyon hızı artışı saptanan hastada kontrast duyarlılığın ölçülmesi ve progresyon hızının belirlenmesi için fonksiyonel testler yerine okuma hızının ve kavrama gücünün belirlenmesi belki bu testler ile elde edilecek verilerden daha değerli “gerçek hayat” verileri sunabilir. Ancak yukarıda belirttiğin “diğer faktörler” (yaşlının okuma hızı zaten azalacaktır) de değişimde sebep olabileceği akıldan uzak tutulmamalıdır.

 

Bütün bunları yazmamdaki amaç aslında şu; günlük pratiğimde şöyle bir yol izliyorum, yaşlı glokom hastasının meşgalesi kitap-gazete okumak veya televizyon seyretmektir. Hastaya daha yapısal testinizi yapmadan (adını koyalım OCT) okuma hızın azaldı mı, alt yazılı filmleri izliyor musun eskisi gibi sorularını sorun. “Televizyonda artık alt yazıları okuyamıyorum, hızla akıp gidiyor” diyorsa OCT verilerini daha radikal ve siyah gözlüğünüzle okuyun, “geçen seneye göre pek bir değişiklik yok” diyorsa pembe gözlüğünüzü kullanabilirsiniz.

Etiketler:

glokom progresyonu | glokomda yaşam stilleri | görme alanı | Görme algısı | görme fizyolojisi | hasta uyumu | oct

Glokom takibinde OCT temel aletimizdir

HalilAtes 9. Kasım 2015 11:01

Ulusal kongredeki konuşmalardan, OCT’nin glokomun tanı ve takibindeki değeri üzerine halen bazı çekincelerin olduğu intibaını edindim. Bu yüzden kongre dönüşü ilk blogumu bu konuya ayırmayı uygun buluyorum.

Ophthalmology dergisinde yayımlanan Volume 122, Issue 10, Pages 2002–9 künyeli ve “Estimating Lead Time Gained by Optical Coherence Tomography in Detecting Glaucoma before Development of Visual Field Defects” başlıklı çalışma konunun önemini vurgulaması açısından önemli bir çalışma.

Çalışmaya glokom şüphesi olan 75 göz dâhil edilmiş. OCT-RSL ve SİTA 24/2 testleri her muayenede tekrarlanmış. GİB değeri 21 mmHg üzerinde olan veya optik sinirde glokomatöz değişim gözlenen ancak görme alanı defekti saptanmayan preperimetrik glokom diyebileceğimiz hasta grubu çalışma grubunu oluşturmuş. Ortalama 6.3 yıllık (4.1-8.9 yıl) takip sonucunda ilk görme alanı defektinin ortaya çıkması ile çalışma sonlandırılmış. Aynı metotla sağlıklı bireyler üzerinden de bir kontrol grubu oluşturulmuş. Geçen süre içindeki OCT teknolojisindeki gelişmelere paralel eski çekimler software yardımıyla  update edilmiş. Sonuçlara gelince; görme alanı defekti oluşmadan önceki OCT-RSL defekti saptanma yüzdesi %95 duyarlılıkla, 4 yıl önce %35, 8 yıl önce de %19 gözde saptanmış. Bu hayli önemli bir fark OCT lehine. Ayrıca test güvenliğinin %95 olması da sonuçlara güvenimizi artırmakta.

Buradan iki yorum yapabiliriz; ilki glokom takibinde ve tanısında OCT artık temel yol göstericimizdir. Ancak bu söylemden görme alanı artık yapmayalım anlamı çıkartmamalıyız. Görme alanı hastanın görme fonksiyonları ile yaşam beklentisi arasındaki korelasyonu kurmamızda hala yararlı bir göstergedir. İkincisi, glokomu bu kadar erken yakalayıp ne yapacağız sorunsalıdır. Bu çalışmadaki hastaların yaş ortalaması çalışma grubunda 68.3 ±11.2 kontrol grubunda ise 65.4±9.0 verilmiş. Yani nispeten orta yaş grubundaki insanlar.  Örneğin 69 yaşında OCT-RSL defekti saptadığımız hastada 8 yıl sonra görme alanı defekti oluşursa o sırada yaşı 77 olacaktır. 77 yaşındaki hastanın cerrahi öncesi konvansiyonel metotlarla GİB ve progresyon kontrolü 80’li yaşların ortalarına kadar sürdürülebilinir.

Çalışma verilerinin günlük hayata yansımalarını da düşünmek zorundayız, şöyle ki; preperimetrik glokomlu hastamıza OCT-RSL defekti görür görmez ilaç başarsak 8 yıl tıbbi tedavi uygulamak zorunda kalabiliriz. Bu hem hasta konforunu bozacaktır, hem de ileride yapılacak olası glokom cerrahisinin başarısını düşürecektir. Bu yüzden SLT ve/veya BAK içermeyen preparatları düşünmek veya OCT progresyon hızı ile tedaviye başlayıp başlamamaya karar vermek daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

 

Zaten çalışma sonuçlarını dogmatik veya fanatik izlememiz gerekseydi bize gerek kalmaz bu işi pekala bir teknisyen de sürdürebilirdi. Doktor olmanın gücünü burada da hissetmemiz ve en doğru kararı o hasta için vermemiz beklenmektedir.

Etiketler:

glokom progresyonu | görme alanı | oct

ISNT kuralını artık kullanmayacak mıyız?

HalilAtes 30. Eylül 2015 10:27

Rutin muayenede glokomdan şüphelenmek için elimizde iki gösterge bulunmaktaydı; bunlardan birisi GİB’nın yüksekliği, diğeri de ISNT kuralındaki bozulmaydı. Mesleğe yeni başlayan asistan arkadaşlara kadarki nesil bu öğretiyle büyüdü.

Her şey klasik, fazla alet gerektirmeyen muayene ile kararlaştırılırken; önce GİB ölçümündeki hataların sıklığı, sonra da GİB ile glokom arasındaki lineer ilişkinin zayıflığı ortaya çıktı. GİB yüksekliği glokom için bir risk faktörü olmaktan öte bir anlam taşımamaya başladı.

Elimizde bir tek optik sinirin oftalmoskobik muayenesi kalmıştı, yani ISNT kuralı (bu kuralı anlatan yazıma şuradan ulaşabilirsiniz). Şimdi bu kuralın da yetersizliği üzerine yayınlar çıkmaya başladı. Her ne kadar GİB/glokom ilişkisi gibi sebep-sonuç bazlı bir karşı koyma değil bu yayınlar, ancak muayenede yapacağımız gözlemin hata oranının yüksek olduğunu vurgulayan sonuçlar saptandı. OCT-RSL analizlerinde ISNT kuralının duyarlılığının %63.2, özgüllüğünün ise %50 olduğu saptandı.

EGS’nin geçen sene çıkan rehber kitabında, ISNT kuralının önemi bir kez daha vurgulanmıştı. Ancak bu ay üyelerine gönderdikleri gazetede çelişkiyi vurgulama gereği duyulmuştur.

Tüm bu gelişmelerden sonra ne yapacağız konusuna gelince;  bildik felsefi kuralı tekrar etmekte yarar var, “üniversiteler doğruları öğretmez, doğrulara giden farklı yollar hakkında öğrenciyi aydınlatır, zamanın doğrularını ulaşmanın ve nihaiyi kararın verilmesinde kişiye şans tanır.” Bu bağlamda glokom muayenesi artık sofistike aletlerin çözümleyeceği bir iştir, doktorun yeri azalmıştır diyemeyiz. Hikaye bundan ibaret olsaydı glokom kararı vermek için 10 yıl okumaya gerek kalmaz, bunu pekala iki yıllık tekniker de yapabilirdi. Doktor, farklı olasılıkların doğruluk paylarını değerlendirerek sonuca gidecektir, bu yüzden GİB ölçülmesi ISNT kuralı gibi şüphe uyandırıcı, normalden farklı bir olguyla karşılaşıldığını düşündürecek sübjektif muayene yöntemlerinin hala kullanılması ve eğitimde yer almasının gerektiği görüşündeyim.

Etiketler:

eğitim | oct | optik sinir

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 5

HalilAtes 15. Haziran 2015 10:53

Glokom takım oyunu gerektiren bir hastalık. Takımı oluşturan oyuncuların farklı görevleri var, ancak hepsinin ortak bir amacı var: görmenin korunması. Bu oyuncuların birinin yapacağı hata diğer oyuncuların da başarısını, dolayısıyla varılmak istenen hedefi etkileyebilmektedir.

Takımı oluşturan oyuncular şunlardır; hasta, hastanın yakını, hastalığın tanısını koyan, takip eden ve ameliyat eden doktor. Başarı bu oyuncuların bireysel performansı ve takım oyunu anlayışları ile gerçekleşebilmektedir. Örneğin ameliyatta alınan başarısız sonucun müsebbibi sadece ameliyatı yapan doktor değildir. Bu hastanın tıbbi tedavisini uzatıp konjonktiva sitolojisini bozan doktor, veya ameliyat teklifini zamanında kabul etmeyip geciken hasta da en az ameliyatı yapan doktor kadar başarısızlığın mimarıdırlar. Bu yüzden tüm takımın ortak bir amaç ile oynamasını, birbiriyle anlaşmalarını sağlayan taktikler geliştirilmiştir. Glokomda bu taktiklere rehber kitaplar diyoruz (örneğin EGS rehber kitabı gibi). Bu akış şemalarında ne zaman ne yapılacağı belirtilmektedir.

Glokom tedavisinin şekillendirilmesinde belirleyici olan biricik kriterimiz hastalığın yapısal ve fonksiyonel kayıplarının belirlenmesi ve kayıp hızının tayinidir. Sonuçta glokom, ilerleyici bir optik nöropatidir. Hastalığın takip ve tedavi yol haritasını belirlerken bu hızın ne kadar olduğunu, hastanın yaşam beklentisi ile arasındaki korelasyonu bilmemiz gerekmektedir. Örneğin orta düzey glokomu olan bir hastanın 2dB/yıllık kaybı varsa, hasta 40 yaşındaysa tedavinin artırılması gerekirken aynı düzeydeki 80 yaşındaki hasta için tedavi değişikliğine gidilmemektedir. Sonuçta tedavi kadar hastanın yaşam konforunun korunması da dikkate alınması gereken çıtalarımızdandır. İşte bu yüzden hastalığın takip dönemlerindeki gelişmeler sonucu direkt etkilemektedir.

Takip genellikle genel oftalmologlar tarafından yapılmaktadır. Bu süreç içinde hastanın takiplere uyumunun sağlanması ve onun bilgilendirilmesi çok önemlidir. Günümüzde progresyon analizleri görme alanı ve/veya OCT ile yapılmaktadır. Bu analizlerin hep aynı alet ile yapılması, hastanın farklı merkezlerde takip edilmemesi progresyon hızının belirlenmesi açısından önemlidir. Fonksiyonel ve yapısal testleri yapan aletler belirli bir test sayısına ulaştıktan sonra düzgün ve doğruya yakın kötüleşme hızı verebilmektedir. Görme alanı ve OCT açısından bu sayı iki yılda 6-7 test olarak öngörülmektedir.

6. Dünya Glokom Kongresinde en fazla işlenen konuların başında bu yüzden progresyon analizi geldi. Progresyon analizine yüksek bir değer verilince değerlendirmelerin doğru ve güvenilir olması gerekliliği de doğmaktadır. Yapılan çalışmalarda hem görme alanının hem de OCT testinin güvenlik ve tekrarlanabilirlik oranları yüksek bulunmuştur. Testlerin genel anlamda güvenli olmasına rağmen lokal ortamlarda tutarsız sonuçlar alınması sizin test ortamınızdaki hatadan kaynaklanabilir. Glokom takip ve tedavisinde progresyon analizine “muhtaç” olduğumuz için test ortamlarınızın güvenliğinin sağlanması zorunluluğunuzdur.

Son olarak değineceğim konu da dünya kongresinde üzerine bir panel gerçekleştirilen fonksiyonel ve yapısal testlerdeki bazen karşılaştığımız uyumsuzluk. Konuyu açayım; hastalığın bir döneminde görme alanı progresyon hızı OCT progresyon hızına göre daha fazla çıkmaktadır, bazen de tersi ile karşılaşılmaktadır. Bu çelişki test hatasından mı kaynaklanıyor sorusuna cevap aranmış.

 

Testin güvenli yapılmasına rağmen böyle bir olasılık var.bu görme alanı ve OCT değerlendirme stratejilerindeki farklılıktan kaynaklanıyor. Görme alanı logaritmik istatistiğe dayanırken OCT lineer istatistiğe dayalı veri değerlendirmesi yapmaktadır. Bu bağlamda yukarıdaki resimde de görüleceği üzere hastalığın başlangıcında OCTdaha erken bozulmaları gösterecek ve progresyon hızı görme alanına göre daha yüksek çıkacaktır, hastalığın ileri evresinde ise görme alanı progresyon hızı daha yüksek olacaktır. Biz nasıl karar vereceğiz, hangi değeri dikkate alacağız diyenler için genel duruma bakacağımızı hastanın diğer değerleriyle ile konuyu irdeleyip “doktorca” bir karar vereceğimizi söyleyebiliriz. Her şey sayısal veriler ve değişmeyen doğrular üzerinden sürdürülebilseydi bunca yıl öğrenim görmemize gerek kalmazdı, bunu pekala bir teknisyen de yapabilirdi. Yönetici, kutsal kitaplarda ve anayasalarda yazılmayanların kararını veren kişidir, hastanın gözünde bir doktor da bu anlamda yönetici sınıfını temsil etmektedir. Kararlarımızda fanatik veya dogmatik değerlendirmeler yapmadan eldeki veriler ışığında günün doğrularını bulmakla yükümlüyüz.

Etiketler:

akış şemaları | glokom progresyonu | görme alanı | kongre haberleri | oct

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre