Üveitik glokomun tedavisi

HalilAtes 11. Nisan 2016 11:41

Dünyada yaklaşık iki milyon üveitli var, bunların %10’u çeşitli nedenlerden görmelerini kaybetmiş durumdalar.  Körlüğe yol açan üveitik komplikasyonların başında glokom gelmektedir. Üveitte glokom görülme sıklığı %20 düzeyindedir. Bugün bu konu üzerinde durmayı planladım;

Üveite bağlı glokomu açık açılı ve kapalı açılı formlarda görmekteyiz. Üveit tiplerine göre değişen glokom mekanizmaları gelişmektedir. Ön ve arka sineşiler, trabekülit, trabekülum tıkanması veya kortizon glokomu bunların başlıcalarıdır.

Üveit seyri boyunca yüksek göz içi basıncının gelişmesi üveitin tipine göre farklı zamanda olmaktadır; örneğin Fuch’s heterokromik uveiti, Posner-Schlossman sendromu, herpetik uveit ve toxoplasmosisde basınç hemen yükselirken, HLA B27 üveitinde önce düşük basınç, sonra yükselme ile farklı seyir gösterebilir.

Üvetin tiplerine göre GİB düşürücü tedavi farklılık gösterse de, tedavinin başlangıcında hastalığın akut üveit tablosunun bir an önce geçirilmesi temel gayemizdir. Trabekülit ile seyreden üveit çeşitlerinde üveitin geçmesiyle genellikle yeterli GİB düzeyine ulaşılsa da bazı üveit formlarında akut dönem sonrası da glokom tedavisinin sürdürülmesi gerekir.

Üveitik glokomun tedavi felsefesinde unutulmaması gereken kural iki hastalığın varlığıdır. Bu yüzden glokom tedavisi sırasında bazı çekincelerimiz olacaktır.

Bunların başında hipotansif yağların kullanılıp kullanılmayacağı sorunu yer almaktadır. Bilindiği gibi yangısal reaksiyonların mekanizması içinde prostaglandinler yer alır. Bu yüzden teorik bazda glokom tedavisinde hipotansif yağların kullanımından kaçınmamız gerekir şeklinde bir öngörümüz bulunur. Ancak yapılan çalışmalarda bu teoriyi destekler kanıtlara ulaşılamamıştır. Hipotansif yağlar, beta blokörler, alfa 2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri glokomun tedavisinde kullanılabilir. Miyotik ajanların posterior sineşiyi artırıcı etkisinden dolayı kaçınılması yerinde olacaktır.

Özellikle pupil bloğu ile seyreden üveitlerde kullandığımız lazer iridotominin üveitin aktif döneminde ön kamara reaksiyonunu artırıcı etkilerinin varlığı çalışmalarda gösterilmiştir. Kontrollü yapılması, mümkünse akut dönemde yayılmaması uygundur. Aynı şekilde SLT gibi trabeküler lazerleri de akut dönemde yapmamak, özellikle trabekülit ile seyreden üveitlerde uyulması gereken kurallardandır.

Üveit hastasının glokomu, klasik glokom algoritmamızda tedavi protokolümüzü belirleyen progresyon varlığı ve hızının saptanması temelli yaklaşımımıza uymayabilir. Çünkü bu hastalarda yapılacak OCT ve görme alanı değerlendirmeleri çeşitli nedenlerle sağlıksız olabilir ve yanıltıcıdır. Tedavinin başlanması, sürdürülmesi ve artırılması doktorun kanıtsız deneyimini gerektirebilir. Bu risk özellikle cerrahi gerektiren hastaların kararlarının verilmesinde alınması gereken bir risk olabilir. Cerrahi konusunun hemen başında hangi cerrahiyi seçersek seçelim üveit atağının oluşmasında tetikleyici bir faktör olabileceğini, diğer glokom tiplerine göre cerrahi sonuçlarının daha başarısız gerçekleşebileceğini belirtmeliyiz.

Örneğin trabekülektominin beş yıllık başarı oranı bu hastalarda %30-53 arasında verilmiştir. Antimetabolit kullanımı zorunludur ve bu oranlar özellikle MM-C kullanımıyla bir parça artırılabilmektedir. Trabekülektominin doğası gereği yapılan iridektominin üveiti ve fibrozisi tetikleyebileceğini unutmamalıyız. Seton implantasyonu ve non-penetran glokom cerrahisinin hem komplikasyonunun düşüklüğü, hem de başarı oranının daha yüksek olmasıyla bu grup hastalarda tercih edilme nedenidir. Kanaloplasti de yükselen değer olarak, yapılmış birkaç çalışmayla, önerilebilecek cerrahiler arasında yer almaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi ve kanaloplastinin üveitik glokomun açık açılı formlarında yapılabileceğini hemen belirtmek isterim.

Tabii glokom cerrahilerinin başarısını üveitik glokomlu hastalarda değerlendirmek güçtür, çünkü standart bir gidişat yerine çok değişkenli bir yapı bulunmaktadır, cerrahi sonrası geçirilen üveit atağı sıklığı ve kullanılan ilaçlar sonuçları olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir.

Etiketler:

antimetabolit | hipotansif yağlar | kanaloplasti | trabekülektomi | üveitik glokom

Prof. Dr. Atilla Bayer, 2015 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 24. Aralık 2015 10:06

Prof. Dr. Atilla Bayer

Bitirmek üzere olduğumuz 2015 yılı içerisinde glokom yönünden bence önemli olan gelişmeleri tanı, tıbbi ve cerrahi tedavi konularında özetlemek isterim.

Tanı yönünden optik koherens tomografi (OKT) sistemlerindeki gelişmeler yine ön planda idi. Çok hızlı tarama yapabilen yüksek çözünürlüklü Swept source OKT cihazları piyasadaydı. Heidelberg Spectralis OKT cihazının premium modülü (Heidelberg, Germany) ülkemizde piyasaya sunuldu. Bu modül, optik sinir başından aldığı 24 kesitte Bruch membranının sonlandığı noktayı tespit ederek bu noktadan iç limitan membranın en yakın noktasına olan dikey mesafeyi, dolayısıyla da tam olarak sinir lifi tabakası kalınlığını ölçmektedir. Bu ölçümün tekrar edilebilir nitelikte olduğu ve gerçek anatomik rimi objeltif olarak saptadığı ifade edilmektedir. Böylece sinir liflerinin optik sinir başına girerken farklı seyirlerinden kaynaklanan ölçüm hatalarının ortadan kalktığı belirtilmekte, yine modül Bruch membranı bitiş noktalarının merkezini tespit ederek bunu fovea merkezi ile birleştiren bir çizgi oluşturmakta ve ardışık görüntülerde bu çizgi otomatik olarak dikkate alınmakta ve çakışma tam olmaktadır. Görme alanı testi yönünden ise dikkat çeken gelişme, aslında önceki yıl JAMA Ophthalmology dergisinde yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarının 2015 yılı içerisinde kabul görmesiydi (1). Bu çalışmada santral 10-2 görme alanı testinin rutin uygulamakta olduğumuz santral 24-2 testine göre erken glokomu tespit etmede bazen daha hassas olduğu söyleniyordu. AAO 2015 toplantısında da bu konu oldukça gündemdeydi.

            Tıbbi tedavi yönünden maalesef yeni bir gelişme olmadı. Uzun etkili enjekte edilebilen prostaglandinlere ait çalışmalar 2015 yılında da devam etti. Büyük umutlarla beklenen Rhopressa’nın (Aeria Inc, US) faz 3 çalışmalarına ait ilk sonuçlar Nisan 2015’de açıklandı ve bu ilacın günde 2 kez damlatılan timolole üstün olmadığı belirtildi.

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle çoklu intravitreal aflibercept ve ranibizumab enjeksiyonu yapılan 2457 hastadaki göz içi basıncı (GİB) değişimine ait sonuçlar Freund ve ark. tarafından yayınlandı (2). Buna göre, 96 haftalık takip sonunda aflibercept enjekte edilen hastalarda GİB artışı ranibizumab enjekte edilenlere göre daha azdı.

Glokom cerrahisi alanında yine ön kamara açısına yönelik yaklaşımlar gündemdeydi ve bu yöntemleri savunanlar ile bu yöntemlere inanmayanların tartışmaları 2015 yılında da devam etti. Tetz ve ark. katarakt cerrahisi ile kanaloplasti cerrahisinin zamanlama yönünden etkinliğine ait 3 yıllık sonuçlarını yayınladılar (3). Bu çalışmaya göre, en belirgin GİB düşüşü bu iki cerrahi eş zamanlı yapıldığında olmaktaydı. Söz konusu sonuç, trabekülektomi ile eş zamanlı yapılan katarakt cerrahisinin sonuçları ile karşılaştırıldığında ilginç bir tezat oluşturmaktaydı.

 Ahmed Baerveldt karşılaştırma (ABC) çalışmasının 5 yıllık sonuçları yayınlandı (4). Çok merkezli, randomize, kontrollü olan bu çalışmada FP7 Ahmed glokom valvi (AGV; New World Medical, US) ile 101-350 Baerveldt glokom implantı (BGI; Abbott Medical Optics, US) klinik sonuçları yönünden karşılaştırılıyordu. Ülkemizde bulunmayan Baerveldt implantının yer aldığı bu çalışma neden bizim için önemli olabilir denirse, 5 yıllık takip sonunda AGV’nin ortalama GİB düşüşünün %50’nin üzerinde olması ve ortalama glokom ilaç sayısının anlamlı derecede azalmış olması bence önemliydi. Daha önce, bu çalışmanın 3 yıllık sonuçları yayınlandığında her iki implant için de yıllık başarı kaybı oranlarının %10 civarında olduğu belirtilmişti. Beş yıllık sonuçlar ise, 4.-5. yıllarda başarı kaybı oranının %5 olduğunu ortaya çıkardı. GİB ve ortalama ilaç sayıları yönünden 3 yıl ile 5 yıl sonuçları arasında fark yoktu. Bu çalışmada Baerveldt implantı uygulananlarda erken dönem komplikasyonlar daha sık, ancak geç dönem başarı AGV’ye göre daha yüksekti.

Önemli olduğuna inandığım bir diğer gelişme de 2015 yılında mikropals transskleral siklofotokoagülasyon sisteminin piyasaya çıkmasıydı. Cyclo G6 glokom lazer sistemi (Irıdex, CA, USA) daha önceki G probdan daha farklı bir prob (MP3 prob) ve farklı bir lazer konsoluna sahip olması nedeniyle ilave bir maliyet getirecek gibi görünse de termal hasar yapmaması, tekrar edilebilir olması gibi avantajları olduğu iddia edilmektedir.

Kaynaklar

1.    Ilana Traynis, BS,  Carlos G. De Moraes MD,  Ali S. Raza, BA, et al. Prevalence and Nature of Early Glaucomatous Defects in the Central 10° of the Visual Field. JAMA Ophthalmol. 2014;132(3):291-297. 

2.    Freund KB, Hoang QV, Saroj NS, Thompson D. Intraocular pressure in patients with neovascular age-related macular degeneration receiving intravitreal aflibercept or ranibizumab. Ophthalmology 2015; 122:1802-10.

3.    Tetz M, Koerber N, Shingleton BJ, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open angle glaucoma: 3-year results. J Glaucoma 2015;24:187-94.

 

4.    Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology 2015;122:308-316.

Etiketler:

glokom hastasının kataraktı | hipotansif yağlar | ilaçlar | kanaloplasti | oct | trabekülektomi | Yılsonu değerlendirmesi

6. Dünya Glokom Kongresinin ardından 6

HalilAtes 16. Haziran 2015 11:28

Dünya glokom kongresi üzerine yazdığım yazıların altıncısında artık kongrenin de neredeyse ana konusu olan kapalı açılı glokoma gireceğim. Bu konunun bizim için de ırksal nedenlerden dolayı önemli olduğunu düşünüyorum. Türkiye’de tanı konulan kapalı açılı glokom sayısının gerçeğin altında olduğunu da düşünüyorum, çünkü açı değerlendirmesine muayenelerde önem vermiyoruz.

Açı değerlendirmesi yapmak için elimizde birçok alet var. OCT, swept source OCT, pentacam, UBM ve retcam ön kamara görüntüleme sistemlerinin başında gelmektedir. Bunlar arasında en iyi görüntü swept source oct ve retcam ile alınabilmektedir. Ancak hiçbiri indentasyon gonyoskopisinin yerini tutmamaktadır. Açı değerlendirmesi üzerine yapılan konuşmalarda görüntüleme aletlerinin henüz yeterli düzeye ulaşamadığı vurgulanmıştır. Görüntüleme işlemlerinde hep bir sayısal veri elde etme mantığı kurulmaktadır. Alınan kesite göre elde edilen sayısal değerlerin değişkenlik göstermesi biryana, açı muayenesinde bizim öğrenmek istediğimiz sadece açının açık veya kapalı olup olmadığı değildir. Daha önce kapanmış mı, korpis siliare pozisyonu, irisin kalınlığı, açıda bulunan pigment veya eksfoliasyon materyalinin varlığı, konjenital açı malformasyonları gibi daha birçok merakımız da vardır. Bu merak bizi farklı tanılara götüreceği için önemlidir ve tedavimizi yönlendirir. İndentasyon gonyoskopisi olmazsa olmazımızdır.

Kapalı açılı bölümünde inceleyeceğimiz üç safha vardır; açısı dar olarak tanısı konmuş ancak henüz basıncı yükselmemiş, basıncı yükselmiş ancak glokom olmamış ve glokom olmuş hastalar.  Birinci safhadaki hastalara lazer iridotomi yapılmalıdır. Ancak bu hastaların iridotomiye rağmen %36’sında 5 yıl içinde basınç yükselmesi gelişir (kapalı açılı oküler hipertansiyon), %31’inde ise glokom gelişir (PKAG). Rutin muayenede açısı dar olarak yakalanmamış ve profilaktik tedavi uygulanmamış hastaların bir kısmı akut açı kapanması ile başvurabilir. Bu grup hastaya erken dönemde, henüz anterior yapışıklık gelişmeden, kornea saydam hale getirildikten sonra lazer iridoplasti ve iridotomi yapılmalıdır. Bunlardan büyük çoğunluğu bu basit işlemle geri dönerler. Ancak bunların %22-36’sında bir yıl içinde basınç tekrar yükselir ve tıbbi tedavi gerekir. Ayrıca bunların hepsi 5 yıl içinde glokom olur. Glokoma bağlı gelişen körlükte en sık karşılaşılan glokom tipi primer kapalı açılı glokomdur. Bu yüzden kapalı açılı glokomlarda takip ve öngörülü tedavi çok önemlidir. Görme fonksiyonlarını tehdit edici glokom progresyonu açık açılı glokomda 5 yıl içinde %11, kapalı açılı glokomda ise %15 oranında gelişir, yani kapalı açılı glokom progresyonu daha hızlıdır ve tehlikelidir.

 

Kapalı açılı glokomun kataraktı da tartışılan konulardan biriydi. Ortak kanı katarakt cerrahisinin bu hastalarda erkene alınması doğrultusundadır. Bunun birkaç yararı olacaktır; kataraktın alınması tüm glokom tiplerinde olduğu gibi kapalı açılı glokomda da basınç düşüşüne yol açar, kullanılan ilaç sayısı azalabilir, ön kamara derinleşir. Kapalı açılı glokomda tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda trabekülektomi yapmaktayız, katarakt bu safhaya kadar alınmadıysa trabekülektomi komplikasyonlarının gelişmesinde tetikleyici bir mekanizma oluşturabilir, özellikle malign glokom gelişme olasılığı kataraktı olan hastalarda daha fazladır. Bu yüzden öngörüde bulunmakta ve erken dönemde katarakt ameliyatı yapmak kapalı açılı glokomda yararlı olacaktır.

Trabekülektomi yapılan hastalarda uzun dönem blebe bağlı enfeksiyon olasılığı ve risk faktörleri

HalilAtes 13. Mart 2015 11:38

Kısa aralıklarla blebe bağlı enfeksiyon konusunu dikkatinize sunuyorum. Israrımın nedeni glokom cerrahilerinin endoftalmi riskinin katarakt cerrahisine göre çok daha fazla ve çok daha kötü sonuçlar doğurmasına rağmen bilincimizde yeteri kadar yer etmemesidir. Bunun nedeni belki geç dönemde olması ve ameliyatı yapan doktorla endoftalmi ile karşılaşan doktorun aynı kişi olmaması veya ameliyatın hemen ertesinde görülme olasılığı daha az olduğu için hadisenin cerrahiyle ilişkilendirilmesinde psikolojik yanılsamaların etkili olmasıdır.

Hadisenin ciddiyetinin kavranması iki açıdan yarar sağlayabilir; ilki risk faktörlerinin bulunduğu olguların hayat boyu korumaya alınması, diğeri de uygun vakalarda filtran cerrahi yerine blebsiz cerrahilere ağırlık verilmesidir.

Literatürde blebe bağlı enfeksiyon araması yapıldığında karşımıza birçok çalışma çıkıyor. 16 ay ile 18 yıl arasında takip edilen, antimetabolit kullanılmış trabekülektomilerde blebe bağlı enfeksiyon riski %0.8 ile %13 arasında değişim göstermektedir. Takip süresi uzadıkça oran artmaktadır. Bu çalışmalardan elde edilebilecek 5 yıllık Kaplan-Meier tahmini insidens analizi verilerine göre, blebitis oranı %1.5 ile 6.3, blebe bağlı endoftalmi oranı ise %1.1 ile %7.5 dur.

DOI 10.1016/j.ajo.2015.03.001koduyla yayımlanan; “Long-term bleb-related infections after trabeculectomy: incidence, risk factors and influence of bleb revision” başlıklı çalışmada trabekülektomi yapılmış 1959 göz 5.4 ± 3.5 yıl takip edilmiş. 24 gözde blebit veya blebe bağlı endoftalmi gözlenmiş. 10 yıllık Kaplan-Meier tahmini insidens analizinde %2 ± 0.5 blebe bağlı enfeksiyon varlığı öngörülmüş.

Klasik risk faktörleri uzun antibiyotik kullanımı, bleb yeri sızıntısı, genç yaş, siyah ırk, antimetabolit kullanımı ve alt kadran yerleşimli bleblerdir. Bu çalışmadaki risk faktörleri ise şöyle sıralanmış;

Juvenil ve pigmenter glokomun bir risk faktörü olduğu belirtilmiş, ancak bu grup hastaların diğer gruplara göre daha genç olması glokomun tipinden ziyade yaşın önemini düşündürmektedir.

İntraoperatif antimetabolit kullanımı, erken veya geç dönem bleb sızıntısı, hifema, avasküler, ince ve kabarık bleb duvarı da bir risk faktörü olarak belirlenmiş. Burada hifemanın bir risk faktörü olarak belirtilmesi ilginçtir ve istatistiki bir yorum gerektirir. Hifemanın filtrasyon alanında aşırı yara iyileşmesini tetikleyeceği ve bu yüzden iğneleme gibi ikincil revizyonlara ortam hazırlayacağı düşünülürse istatistiki anlamın hifemadan mı yoksa revizyondan mı kaynaklandığını anlamak güçleşecektir.

Kronik blefariti olan hastalarda da blebe bağlı enfeksiyonlarda artış gözlenmiş ve bir risk faktörü olarak kabul edilmiş.

İşin komik tarafı işleyen bleblerin işlemeyen bleblere göre anlamlı derecede enfeksiyon açısından riskli bulunması, hepiniz nedeni kavramışınızdır, detaya girmiyorum.

Punktal plug kullanımı da anlamlı derecede yüksek bir risk faktörü olarak verilmiş, bu maddede de çekincelerimi yazayım, plug gözyaşı azlığı olan hastalarda takıldığı için kuru gözün yarattığı konjonktiva sitolojisi bozukluğunun da riske neden olabileceğini düşünmek lazım, tabi pluglı hastalardaki göllenmenin enfeksiyon riskini de azımsamıyorum.

 

Sonuçta filtran cerrahiler de tıpkı glokom gibi kronik takip gerektiren ve yıllarla risk olasılığı artan bir hadisedir. Cerrahi karar verirken geç dönem olasılıkları da hesaba katılmalı, alternatif cerrahiler ile mukayese yapılırken basınç düşüş miktarı yanı sıra olası risk analizlerinin de değerlendirmeye katılması yararlı olacaktır.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Katarakt ameliyatı ile dost bir glokom cerrahisi: Kanaloplasti

HalilAtes 11. Mart 2015 11:23

J Glaucoma. 2015 Mar;24(3):187-94 dergisindeki “Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open-angle glaucoma: 3-year results.” başlıklı çalışma, aynı metodolojinin izlendiği trabekülektomi cerrahisi ile çelişen sonuçlar vermesi bakımından dikkate değer bir çalışmadır.

Trabekülektomi cerrahisinin katarakt ameliyatıyla birlikte kombine veya bir yıldan az bir süre içerisinde glokom cerrahisinin öncesinde veya sonrasında yapılmasının filtran cerrahinin başarı oranlarını düşürdüğünü bu blogda daha önce yazmıştık. Kanaloplastide ise kombine cerrahinin sadece kanaloplasti yapılan hastalara göre ortalama +2 mmHg daha fazla basınç düşürdüğü ve uzun dönemde antiglokomatöz ilaç kullanımını azalttığı saptanmış.

 

Bu fark neden kaynaklanıyor? Çünkü her iki glokom cerrahisinin de basınç düşürme mekanizmaları birbirinden farklı. Trabekülektomi bir filtran cerrahidir. Dolayısıyla aşırı yara iyileşmesi reaksiyonlarından etkilenmektedir. Katarakt ameliyatı sonucu gelişen ılımlı ön kamara reaksiyonu filtrasyon alanında yara yeri iyileşmesini tetiklemektedir ve alan kapanmaktadır. Kanaloplastide ise filtrasyon söz konusu değildir ve cerrahi, konvansiyonel doğal atılım yolunun tekrar işler hale getirilmesinden ibarettir, yara yeri iyileşmesindeki artış sonuçları etkilememektedir. Zaten bu yüzden mitomycin-c gibi antimetabolitler kanaloplasti cerrahisinde kullanılmamaktadır.

Etiketler:

cerrahi teknik | glokom hastasının kataraktı | kanaloplasti | trabekülektomi

Filtran cerrahi sonrası endoftalmi

HalilAtes 10. Şubat 2015 11:34

Glokom cerrahisinden sonra endoftalmi gelişmesi meslek hayatımızda başımıza gelebilecek en kötü olaylardan biridir. Endoftalminin ortaya çıkış zamanı hastanın tüm hayatını kapsar. Bleb ilişkili endoftalmiler de diyebileceğimiz bu durum cerrahiden sonraki ilk 6 hafta içinde ortaya çıkarsa erken dönem, daha sonra gelişirse geç dönem endoftalmiler olarak adlandırılır.

5 yıllık blebe bağlı enfeksiyon riski MM-C kullanılan hastalarda %2.2 dir (buna bağlı körlük oranı ise %0.36’dır). Bu yüksek oran nedeniyle risk faktörlerinin bilinmesi yararlı olacaktır;

ü      Blefarit

ü      Kontakt lens kullanımı

ü     Globun alt yarısına yerleşimli bleb: Alt yarıdan yapılan filtran cerrahilerde enfeksiyon riski 4 kat artmaktadır. 

ü     Tam kat işlemler

ü  Antifibrotik ajan kullanımı: Glokom cerrahisinde başarının arttırılmasında zorunlu olarak kullandığımız antifibrotik ajanların, özellikle de mitomycin-c’nin blebit gelişme olasılığını artırdığı gözlenmektedir. Bu maddeler bleb morfolojisini bozmakta, bleb permeabilitesini ve avasküleritisini artırmakta, duvarını inceltmektedir. MM-C, 5 yıl içinde endoftalmi riskini %23 artırmaktadır.

ü      Konjonktivit

ü     Gözyaşı kanalı tıkanıklıkları

ü    Bleb kaçağı: Seidel + bleb kaçağıda bleb enfeksiyonu olma olasılığı 26 kat artar. Bleb kaçağı olan hastaların %27’sinde geç dönem endoftalmi gelişebilir.

ü   Kistik, ince duvarlı blebler: İnce konjonktiva ve bleb sklerası mikroorganizmaların geçişini kolaylaştırmaktadır.

ü    Profilaktik antibiotik kullanımı: Cerrahiden sonra uzun süre ve tekrarlı antibiotik kullanımı hem konjonktiva sitolojisini bozarak, hem de flora değişimlerine yol açarak bleb ilişkili endoftalmi oluşmasını geç dönemde artırmaktadır.

Erken dönem enfeksiyonların birincil nedeni staphyloccus epidermidis (bir flora bakterisidir) iken, geç dönem enfeksiyonlarda genellikle gram + mikroorganizmalar sorumlu olmaktadır.

Bleb ilişkili endoftalmiler geniş bir zaman aralığında ortaya çıkabildiği için hastaların semptomlar açısından eğitilmesi gerekir; kızarık göz, ışık hassasiyeti, görme azalması ve ağrı ile birlikte kapak şişliği endoftalmi habercisi olabilir ve bu semptomlara sahip hastanın erken dönemde doktoru ile temas kurması gerekir.

Non- penetran glokom cerrahileri, antiglokomatöz tıbbi tedavinin az ve kısa süre kullanılmış olması enfeksiyon riskini düşürmektedir. Katarakt cerrahisiyle kombine filtran cerrahilerin risk analizlerinde ise fark bulunmamıştır.

 

Blebite bağlı endoftalmiler prognozu hayli kötü endoftalmilerdendir ve zaman geçirmeden bu konuda deneyim kazanmış merkezlerce tedavisi üstlenilmelidir.

Etiketler:

antimetabolit | cerrahi komplikasyonlar | trabekülektomi

Üveitik glokomun tedavisi: Non-penetran glokom cerrahisi

HalilAtes 29. Ocak 2015 11:46

Üveit hastalarının %10-20’si glokom olur.

Glokom olma nedenlerini şöyle sıralayabiliriz;

  1. Trabekülit: Herpetik keratoüveit, Posner-Schlossman Sendromu, Fuchs’un üveiti.
  2. Aköz sirkülasyonundaki hücrelerin biyomekanik etkisi
  3. Morfolojik değişimler: Ant. ve Post. sineşi
  4. Kortikosteroidlerin trabekülumda yarattığı değişim
  5. Yukarıdaki faktörlerin kombinasyonları

Glokom gelişme olasılığı üveit tipine, atak sıklığına, atak şiddetine ve uygulanan tedavi seçeneklerine ve bunların kullanım sürelerine göre değişmektedir. Hastaların %70’i tıbbi tedavi ile kontrol altına alınabilirken %30’u cerrahi müdahaleye gereksinim duyar. Tıbbi tedavide hipotansif yağların kullanımının üveit nükslerini artırdığı da unutulmamalıdır.

Trabekülektomi ve seton cerrahisi gibi filtran cerrahiler bu grup hastalarda uygulanabilirse de erken ve orta dönem komplikasyon oranları üveit olmayan gruplara göre yaklaşık 3 kat fazladır. Ayrıca üveit olmayan gruplara göre başarı oranları da daha düşüktür.

Non penetran glokom cerrahisi ön kamara travması yaşanmadığı, iridektomi yapılmadığı, ön kamara sığlığı gelişmediği ve ön kamarada iris ile temas eden bir implant bulunmadığı için filtran cerrahilere göre komplikasyon oranı açısından üstündür. Ancak non-penetran glokom cerrahisi sadece sekonder açık açılı glokomlu üveit hastalarına uygulanabilmektedir. Yaygın ant ve post sineşisi bulunan hastalarda uygulanamaz.

Non penetran glokom cerrahisinin başarı oranı değerlendirmesinde üveit gruplarının başarı oranı ile üveit olmayan grupların başarı oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak pubmed’de konuyla ilgili çalışma sayısı 7 tanedir ve vaka serileri farklı üveit nedenlerini kapsadığı için meta-analiz yapmaya elverişli görülmemektedir. Non-penetran glokom cerrahilerinin başarı oranları üveitsiz filtran cerrahiler ile karşılaştırıldığında ise daha düşük bulunmuştur.

İlginç bir çalışma da hem penetran, hem de non-penatran glokom cerrahilerinde ilk günlerde yaşanan hipotoninin uzun dönemde cerrahi başarıyı düşüren en önemli faktörlerden birisi olduğu üzerinedir. Hipotoni, yarattığı düşük doz reaksiyon ile fibroblastik aktiviteyi tetikleyerek aşırı yara yeri iyileşmesine yol açacağı beklenmektedir.

Bu grup hastanın katarakt cerrahisini de glokom cerrahisinden en az bir sene sonra yapmakta fayda görülmektedir. Katarakt cerrahisi sırasında oluşacak cerrahi travmanın yol açtığı reaksiyonlar yara yeri iyileşmesini olumsuz etkilemektedir, erken dönemde yapılmasından kaçınılmalıdır.

Özetleyecek olursak üveite bağlı açık açılı glokomların cerrahi tedavisinde daha az risk almak isteyen meslektaşların, non penetran glokom cerrahisini seçmeleri önerilmektedir.

 

 

 

Bu yazı editörlüğünü Matthias C. Grieshaber’in yaptığı “Glaucoma Therapy; Satate of the art” kitabının aynı başlıklı Saleh A. Al Obeidan’ın makalesi temel alınarak genişletilmiş versiyonudur

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | trabekülektomi | üveitik glokom

Neovasküler glokomun tedavi algoritması

HalilAtes 16. Ocak 2015 12:27

Etiketler:

akış şemaları | ECP | kapalı açılı glokom | MİGS | trabekülektomi

Trabekülektomi yapılan gözde kanaloplasti cerrahisi

HalilAtes 16. Aralık 2014 12:41

İbrahim F. Hepşen

Ankara’da TOD 16. Glokom Cerrahi Sempozyumu kapanış oturumunda, trabekülektomi (TE) de çıkarılan korneo-skleral bloğun (seklerostomi yeri) önde mi olsun arkada mı tartışması açılmıştı.

Bu konuyu farklı açıdan tekrar gündeme getirmek istiyorum. TE yapılmış gözlerde seklerostomi yerinin trabekülumu içerip içermemesinin TE başarısına etkisi tabii ki merakımı çekiyor. sklerostomi yerinin birkaç mm lik trabekülumu içerip içermemesinin nihai başarıyı etkileyip etkilemediği araştırmaya değer.

Ancak asıl ilgilendiğim ve merak ettiğim konu bu hastalara ikinci cerrahi gerektiğinde acaba Schlemm kanal (SK) cerrahisi şansı verilebilir mi? Hatta bunun için planlı olarak “trabekülektomi” trabekülum-SK sistemi bozulmayacak şekilde önden yapılabilir mi?

Kendi pratiğimde azımsanmayacak sayıda TE yapılmış gözlerde trabekülumun intakt kalmış olduğunu gözledim. Başka meslektaşların böyle bir gözlemi var mı merak ediyorum. Başarısız olmuş ve manipüle edilebilecek blebi de olmayan TE li gözlerde 2. TE yapmak yerine çepeçevre trabekülotomi yaptığım hastalarım var. Tabii ki bu 360 dereceden daha az “çepeçevre trabekülotomi” oluyor.

J Glaucoma da basılan bir yazıdan sonra bu grup hastaların preop açılarına daha dikkatli bakmaya başladım. Sklerostomi yerinin önde yani daha korneal yerleşimli olan hastalarda gerçekten “çepeçevre trabekülotomi” yapılabildiğini farkettim. Aslında trabekülumları hala intakt olan bu hastalara diğer SK cerrahilerinin (kanaloplasti ya da GATT işlemi) de başarıyla yapılabileceği anlamına gelebilir.

 

Halil arkadaşım müdahale geçiren gözlerde SK nın bütünlüğünün bozulacağını söylemekte. Onu haklı çıkaracak bir literatür bilgisi hatırlıyorum. SK anatomisini araştırmak için yapılan SD-OCT görüntüleme çalışmasında, sadece seton takılmış bir gözde SK ve kolektör kanalların görüntülenemediği not edilmiş. Bunun muhtemel nedeni yapay filtrasyon sonrası fizyolojik dış akım yollarının inaktif olması ve kollabe olmasıyla açıklanmış (IOVS 2010;51:4054–4059). Yukarıda bahsettiğim yazıda (Brusini P, Tosoni C. Canaloplasty after failed trabeculectomy: a possible option. J Glaucoma. 2014;23(1):33-4) 6 olgunun 5’inde kanaloplastinin başarılabildiği, birinde de 360 derece kanülasyonun başarılamadığı bilgisi var. Tahmin edeceğiniz gibi hepsinde “TE yeri ön yerleşimli” imiş.

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | kanaloplasti | kongre haberleri | MİGS | trabekülektomi

11. EGS Kongresi (Kantat)

HalilAtes 24. Haziran 2014 11:24

Bugün glokom cerrahisi üzerine yazmayı planladım; “Evolving glaucoma surgery” başlıklı panelde konvansiyonel ve gelişmekte olan cerrahiler tartışıldı.

Tüm cerrahilerde olduğu gibi glokom cerrahisinin de üç ayağı olmalı; işe yarar olmalı, komplikasyon oranı kabul edilebilir olmalı ve eğitim alan herkesin uygulayabileceği kolaylıkta olmalı.

Her işlemin bir altın standardı vardır. Altın standart en iyi anlamına gelmez. Konuyla uğraşanların bildikleri, gelenekselleşmiş, en yaygın kullanılan, üzerinde en fazla araştırma yapılış anlamları taşır. Dolayısıyla diğerlerinden önce kullanıma sokulmuş olması doğallığı gereğidir. Altın standarttan sonra kullanıma sokulan tekniklerin araştırması yapılırken kontrast oluşturması maksadıyla  öncül çalışmalardan yararlanılmak istenir. Bu nedenle de altına atıfta bulunulur. Trabekülektomi de tıpkı beta blokörler gibi glokom cerrahisi için bir çapadır. Nasıl hipotansif yağların, beta blokörlere üstünlüğü tartışılmamasına rağmen altın standart olarak hala beta blokörlerin kullanımı devam etmektedir, cerrahi için de trabekülektominin durumuna bu gözle bakmak yerinde olacaktır.

Bu yazdıklarımdan trabekülektominin terk edilmesi gereken bir cerrahi olduğu anlamı çıkarılmamalıdır. Geliştirilen modifikasyonlar ile halen işe yarar ve güvenli halini korumaktadır. Trabekülektominin güvenlik ve hasta konforuyla ilgili iki olumsuz yönü bulunmaktadır. Hasta konforunu bozan tarafı, günümüzde kullanımı zorunlu hale gelen MM-C antimetabolit uygulama zorunluluğudur. Uzun süre tıbbi tedaviye maruz kalan hastaların konjonktiva sitolojileri bozulmakta bunun gereği olarak filtran cerrahinin başarısını artırmak için MM-C gibi antimetabolitlerden yardım alınmaktadır. Sorunun çözümü erken cerrahi, az ilaç kullanımı, BAK’sız ilaç kullanımı gibi bir dizi önlem ile antimetabolit ihtiyacını azaltmak ile sağlanabilir. Diğer taraftan MM-C kadar etkili olmasına karşın hasta konforunu bozmayacak antimetabolitlerin keşfi ve kullanımı da üzerinde çalışılan konular arasındadır. Trabekülektomi üzerine yapılan diğer iyileştirme uğraşısı da, güvenliğini artırma çalışmalarıdır. Ön kamarayı stabil hale getiren maintainer irrigasyonu, sütür sayısının artırılması, konjonktiva sütürasyonunda 10/0 naylon kullanımı, atravmatik cerrahi, ön kamara yangısal reaksiyonunu azaltan anti-vegf enjeksiyonu ve küçük insizyon gibi ek işlemler trabekülektomi güvenliğini artıran unsurlardır.

Seton cerrahisi, neovasküler, afak veya terminal glokomlarda kullandığımız bir filtran cerrahidir. Son zamanlarda trabekülektomiye alternatif primer cerrahi olarak da kullanımını savunan yayınlarla karşılaşıyoruz.  Koplikasyon oranındaki giderek artan azalma ve iridektomi yapılmadığı için yangısal reaksiyonların daha az karşılaşılması  trabekülektomiye alternatif olarak gösterilmesinde en büyük neden olarak görülmektedir.

Tabii glokom cerrahisi panellerinin en merak edilen konusu mikroinvaziv glokom cerrahisi (MİGS) olarak adlandırılan yöntemler, kanaloplasti ve ECP’nin tartışıldığı bölüm oluyor. MİGS katarakt ameliyatı ile birlikte yapılabilen ve komplikasyon oranı hayli düşük girişimlerdir, daha önce bu konuyu genişçe anlattığım için burada kısa keseceğim, arzu edenler yan taraftaki konu başlıklarından ayrıntıları okuyabilir. MİGS heyecan uyandıran bir gelişme ancak çalışma sayısında henüz yetersizlik görülüyor. Firma bazlı sunumlar harici bağımsız çalışma sayısı olumlu sonuçları desteklerse kullanımı artacaktır. Bu teknikler içinde kanaloplastinin öne çıktığını söyleyebiliriz. Cerrahi başarı oranının yüksekliği yanı sıra, antimetabolit kullanma ihtiyacının olmaması hasta konforunu artıran önemli bir unsur. ECP de üzerinde durulan konular arasındaydı. Maalesef ECP ülkemizde hak ettiği kullanım oranına ulaşamadı, daha önce yazdığım yazılarda bu konuya çok değindiğim için burada kısa kesiyorum.

 

Sonuç olarak ülkemizde ve dünyada glokom cerrahı sayısında görece azalma olduğu fark edilmesi gereken bir unsurdur. Glokom cerrahisiyle uğraşılmaması bir dizi olumsuz yönlere kayılmasına yol açıyor. Uzun süre ve çok tıbbi tedaviye maruz kalan hastanın daha sonra yapılacak cerrahisinin başarısı sınırlı oluyor. Olumsuz bir döngü yaratılmış oluyor. Bunu kırmamız eğitim ile mümkün olacaktır. Bir cerrahinin başarı veya başarısızlığı o cerrahiyi yapan kadar, o hastanın tanısını koyan, takibini yapan ve tıbbi tedavisini sürdüren meslektaşın da sorumluluğundadır. Biz bir takımız, golün atılması veya yenmesi takımın hanesine yazılır.

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre