Üveitik glokomun tedavisi

HalilAtes 11. Nisan 2016 11:41

Dünyada yaklaşık iki milyon üveitli var, bunların %10’u çeşitli nedenlerden görmelerini kaybetmiş durumdalar.  Körlüğe yol açan üveitik komplikasyonların başında glokom gelmektedir. Üveitte glokom görülme sıklığı %20 düzeyindedir. Bugün bu konu üzerinde durmayı planladım;

Üveite bağlı glokomu açık açılı ve kapalı açılı formlarda görmekteyiz. Üveit tiplerine göre değişen glokom mekanizmaları gelişmektedir. Ön ve arka sineşiler, trabekülit, trabekülum tıkanması veya kortizon glokomu bunların başlıcalarıdır.

Üveit seyri boyunca yüksek göz içi basıncının gelişmesi üveitin tipine göre farklı zamanda olmaktadır; örneğin Fuch’s heterokromik uveiti, Posner-Schlossman sendromu, herpetik uveit ve toxoplasmosisde basınç hemen yükselirken, HLA B27 üveitinde önce düşük basınç, sonra yükselme ile farklı seyir gösterebilir.

Üvetin tiplerine göre GİB düşürücü tedavi farklılık gösterse de, tedavinin başlangıcında hastalığın akut üveit tablosunun bir an önce geçirilmesi temel gayemizdir. Trabekülit ile seyreden üveit çeşitlerinde üveitin geçmesiyle genellikle yeterli GİB düzeyine ulaşılsa da bazı üveit formlarında akut dönem sonrası da glokom tedavisinin sürdürülmesi gerekir.

Üveitik glokomun tedavi felsefesinde unutulmaması gereken kural iki hastalığın varlığıdır. Bu yüzden glokom tedavisi sırasında bazı çekincelerimiz olacaktır.

Bunların başında hipotansif yağların kullanılıp kullanılmayacağı sorunu yer almaktadır. Bilindiği gibi yangısal reaksiyonların mekanizması içinde prostaglandinler yer alır. Bu yüzden teorik bazda glokom tedavisinde hipotansif yağların kullanımından kaçınmamız gerekir şeklinde bir öngörümüz bulunur. Ancak yapılan çalışmalarda bu teoriyi destekler kanıtlara ulaşılamamıştır. Hipotansif yağlar, beta blokörler, alfa 2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri glokomun tedavisinde kullanılabilir. Miyotik ajanların posterior sineşiyi artırıcı etkisinden dolayı kaçınılması yerinde olacaktır.

Özellikle pupil bloğu ile seyreden üveitlerde kullandığımız lazer iridotominin üveitin aktif döneminde ön kamara reaksiyonunu artırıcı etkilerinin varlığı çalışmalarda gösterilmiştir. Kontrollü yapılması, mümkünse akut dönemde yayılmaması uygundur. Aynı şekilde SLT gibi trabeküler lazerleri de akut dönemde yapmamak, özellikle trabekülit ile seyreden üveitlerde uyulması gereken kurallardandır.

Üveit hastasının glokomu, klasik glokom algoritmamızda tedavi protokolümüzü belirleyen progresyon varlığı ve hızının saptanması temelli yaklaşımımıza uymayabilir. Çünkü bu hastalarda yapılacak OCT ve görme alanı değerlendirmeleri çeşitli nedenlerle sağlıksız olabilir ve yanıltıcıdır. Tedavinin başlanması, sürdürülmesi ve artırılması doktorun kanıtsız deneyimini gerektirebilir. Bu risk özellikle cerrahi gerektiren hastaların kararlarının verilmesinde alınması gereken bir risk olabilir. Cerrahi konusunun hemen başında hangi cerrahiyi seçersek seçelim üveit atağının oluşmasında tetikleyici bir faktör olabileceğini, diğer glokom tiplerine göre cerrahi sonuçlarının daha başarısız gerçekleşebileceğini belirtmeliyiz.

Örneğin trabekülektominin beş yıllık başarı oranı bu hastalarda %30-53 arasında verilmiştir. Antimetabolit kullanımı zorunludur ve bu oranlar özellikle MM-C kullanımıyla bir parça artırılabilmektedir. Trabekülektominin doğası gereği yapılan iridektominin üveiti ve fibrozisi tetikleyebileceğini unutmamalıyız. Seton implantasyonu ve non-penetran glokom cerrahisinin hem komplikasyonunun düşüklüğü, hem de başarı oranının daha yüksek olmasıyla bu grup hastalarda tercih edilme nedenidir. Kanaloplasti de yükselen değer olarak, yapılmış birkaç çalışmayla, önerilebilecek cerrahiler arasında yer almaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi ve kanaloplastinin üveitik glokomun açık açılı formlarında yapılabileceğini hemen belirtmek isterim.

Tabii glokom cerrahilerinin başarısını üveitik glokomlu hastalarda değerlendirmek güçtür, çünkü standart bir gidişat yerine çok değişkenli bir yapı bulunmaktadır, cerrahi sonrası geçirilen üveit atağı sıklığı ve kullanılan ilaçlar sonuçları olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir.

Etiketler:

antimetabolit | hipotansif yağlar | kanaloplasti | trabekülektomi | üveitik glokom

Üveitik glokomun tedavisi: Non-penetran glokom cerrahisi

HalilAtes 29. Ocak 2015 11:46

Üveit hastalarının %10-20’si glokom olur.

Glokom olma nedenlerini şöyle sıralayabiliriz;

  1. Trabekülit: Herpetik keratoüveit, Posner-Schlossman Sendromu, Fuchs’un üveiti.
  2. Aköz sirkülasyonundaki hücrelerin biyomekanik etkisi
  3. Morfolojik değişimler: Ant. ve Post. sineşi
  4. Kortikosteroidlerin trabekülumda yarattığı değişim
  5. Yukarıdaki faktörlerin kombinasyonları

Glokom gelişme olasılığı üveit tipine, atak sıklığına, atak şiddetine ve uygulanan tedavi seçeneklerine ve bunların kullanım sürelerine göre değişmektedir. Hastaların %70’i tıbbi tedavi ile kontrol altına alınabilirken %30’u cerrahi müdahaleye gereksinim duyar. Tıbbi tedavide hipotansif yağların kullanımının üveit nükslerini artırdığı da unutulmamalıdır.

Trabekülektomi ve seton cerrahisi gibi filtran cerrahiler bu grup hastalarda uygulanabilirse de erken ve orta dönem komplikasyon oranları üveit olmayan gruplara göre yaklaşık 3 kat fazladır. Ayrıca üveit olmayan gruplara göre başarı oranları da daha düşüktür.

Non penetran glokom cerrahisi ön kamara travması yaşanmadığı, iridektomi yapılmadığı, ön kamara sığlığı gelişmediği ve ön kamarada iris ile temas eden bir implant bulunmadığı için filtran cerrahilere göre komplikasyon oranı açısından üstündür. Ancak non-penetran glokom cerrahisi sadece sekonder açık açılı glokomlu üveit hastalarına uygulanabilmektedir. Yaygın ant ve post sineşisi bulunan hastalarda uygulanamaz.

Non penetran glokom cerrahisinin başarı oranı değerlendirmesinde üveit gruplarının başarı oranı ile üveit olmayan grupların başarı oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak pubmed’de konuyla ilgili çalışma sayısı 7 tanedir ve vaka serileri farklı üveit nedenlerini kapsadığı için meta-analiz yapmaya elverişli görülmemektedir. Non-penetran glokom cerrahilerinin başarı oranları üveitsiz filtran cerrahiler ile karşılaştırıldığında ise daha düşük bulunmuştur.

İlginç bir çalışma da hem penetran, hem de non-penatran glokom cerrahilerinde ilk günlerde yaşanan hipotoninin uzun dönemde cerrahi başarıyı düşüren en önemli faktörlerden birisi olduğu üzerinedir. Hipotoni, yarattığı düşük doz reaksiyon ile fibroblastik aktiviteyi tetikleyerek aşırı yara yeri iyileşmesine yol açacağı beklenmektedir.

Bu grup hastanın katarakt cerrahisini de glokom cerrahisinden en az bir sene sonra yapmakta fayda görülmektedir. Katarakt cerrahisi sırasında oluşacak cerrahi travmanın yol açtığı reaksiyonlar yara yeri iyileşmesini olumsuz etkilemektedir, erken dönemde yapılmasından kaçınılmalıdır.

Özetleyecek olursak üveite bağlı açık açılı glokomların cerrahi tedavisinde daha az risk almak isteyen meslektaşların, non penetran glokom cerrahisini seçmeleri önerilmektedir.

 

 

 

Bu yazı editörlüğünü Matthias C. Grieshaber’in yaptığı “Glaucoma Therapy; Satate of the art” kitabının aynı başlıklı Saleh A. Al Obeidan’ın makalesi temel alınarak genişletilmiş versiyonudur

Etiketler:

cerrahi komplikasyonlar | cerrahi teknik | trabekülektomi | üveitik glokom

Ön segment muayenesi daha çok ilgiyi hak ediyor

HalilAtes 8. Ekim 2014 11:54

Glokomu tanımlarken; ilerleyici optik nöropatidir ifadesini kullandığımız için bütün dikkatimizi optik sinir başı, sinir lifleri ve ganglion hücrelerine odaklamış bulunuyoruz. Hâlbuki  tedavimizin temelini oluşturan göz içi basıncının (GİB) düşürülmesi, ön segmentteki patolojilerin sonucu gelişmektedir. Bu bir çelişkidir.

Elimizde optik siniri incelemek için sofistike aletler bulunuyor; OCT, HRT, görme alanı. Ön segment için ise biomikroskobik bakı ve teorik bilgi silahımızdan başka pek bir şeyimiz yok. Herkeste biomikroskop olduğuna göre, teorik bilgi eksiğimizi de herkes için farklı bir formülle giderilmesi pek çok sorunun çözülmesi için yeterli olacaktır.

Önce tedavi silahlarını sıralayalım; tıbbi tedavi, lazer ve cerrahi. Bunların da çeşitleri olduğu malumunuz. Kime hangi tedavi şeklini uygulayacağız, bu önemli; önceki yazılarda sıkça bahsettik, glokomun tanımında yer alan “ilerleyici” sıfatı hastalığın “ilerlediğini” (ne yaparsanız yapın) anlattığına göre, ilerlemenin (ilerlemeden kastın kötüleşme olduğunu söylemeye gerek yok tabii) hızı ile hastanın yaşam beklentisinin hasta ile yaşadığımız dostluğu bozmayacak bir tarihte gerçekleşip gerçekleşmediğine bakarız. Bu tarih riskli bir yakınlıktaysa tedaviye başlarız veya tedaviyi kuvvetlendiririz.

Buraya kadar anlattıklarımı daha önce konuşmuştuk, geçiyorum, bugün anlatmak istediğim farklı bir konu; tedavi tipleri ile glokom tipleri arasındaki ilişki tedavinin başarısı açısından son derece önemlidir. Basit anlamda açık/kapalı açı ayrımının tedaviyi nasıl değiştireceği malumunuzdur. Bu yüzden glokom veya oküler hipertansiyon tanılarının konulduğu ilk muayenede açının incelenmesi mutlak yapılmalıdır. Açık açılı hastalara uygulanan tedavi protokollerinin hepsi, sanki tüm hastaların primer açık açılı glokom olduğu farz edilerek yapıldığı gibi yaygın bir davranış modeli olduğunu üzülerek görüyoruz.

Sekonder açık açılı glokomların tedavi modelleri ile primer açık açılı glokomların tedavi modelleri arasında farklılıklar vardır. Bu farklılık hastalığın fizyopatolojisindeki farklılıklardan meydana gelmektedir. Örneğin primer açık açılı glokomda, trabeküler ağın hücre kaybı ve ekstrasellüler matriksde artış ile karakterize trabeküler ağın schlemm kanalına komşu jukstakanaliküler kısmında SD plaklarının bulunması GİB yüksekliğinin sorumlusu iken, pigmenter glokomda melanin yüklü makrofajların trabeküler ağın ilk iki katında birikimi ve tıkaç etkisi ile GİB yüksekliği gelişmektedir. Bir başka sekonder açık açılı glokom olan psödoeksfoliatif glokomda (PEX) da fizyopatoloji primer açık açılı glokomdan farklı olmaktadır. PEX’de tıpkı pigmenter glokomdaki gibi melanin yüklü makrofaj tıkacı yanı sıra schlemm kanalının iç duvarında PEX materyali birikimi GİB yüksekliğinin sorumlusudur. Ayrıca PEX vakalarında psödoplato iris ile de sık karşılaşıldığından, klasik kitaplarda PEX’in açık açılı glokomlar bölümünde anlatılmış olmasına aldanmamak, bu grup hastaların kapalı açılı glokomu taklit eden bir hüviyette de olabileceğini unutmamak gerekir.

Bu bilgiler tedavimizi nasıl değiştirir sorusunu sorduğunuzu hissediyorum, örneğin pigmenter glokomda non-penetran glokom cerrahisinin anatomik yapılanmayı düşündüğümüzde başarısız olacağını söylememiz, iddialı bir yorum olmayacaktır. Ya da PEX’de SLT başarısının sınırlı olabileceği de aynı şekilde söylenebilir. Açık açılı üveitik glokomda hipotansif yağların verilmemesi bir kuralken, üveit atağı geçirmeyen, pasif üveitli hastanın kortizon glokomunda hipotansif yağların tercih edilmesi nüansların ne kadar önemli olduğunu gösteren delillerdir.

 

Glokomun tanısı kadar tipinin tayini de önemlidir, bunun için ön segment muayenesinin detaylı yapılması şarttır. 

Üveit hastasının glokomu

HalilAtes 21. Nisan 2014 10:05

Üveit sonrası gelişen göz içi basınç yüksekliği, hem üveit ile uğraşan, hem de glokom takibi yapan meslektaşların sık karşılaştığı hadiselerdendir. Aşağıdaki çalışma karşılaşma yüzdelerini ve olasılıkları vermesi bakımından dikkatimizi hakediyor. Nedenlerin farklılık göstermesi tedavi modellerinin farklı olacağı çıkarımını da gündeme getiriyor. Tüm hastalara aynı protokolün uygulanması bu bağlamda hatalı olacaktır. 

Sanırım radikalal glokom tedavileri uygulamak yerine sorgulayıcı ve sakin bir yol izlemek yerinde olacaktır. Unutulmaması gereken, klasik glokom tanı araçlarının üveitli hastalardaki ortam bulanıklıklarından dolayı yetersiz kalmasıdır. Bu yüzden tecrübe ve doktor yorumu önem kazanmaktadır. Cerrahi planlanan hastalarda üveit orjininde başarının kısıtlı olacağı da akılda bulundurulmalıdır.


Br J Ophthalmol. 2014 Mar 28. doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-304416.

Prevalence and aetiology of ocular hypertension in acute and chronic uveitis.

Kanda T1, Shibata M, Taguchi M, Ishikawa S, Harimoto K, Takeuchi M.

 

To evaluate the prevalence and aetiology of intraocular hypertension (OHT) in granulomatous and non-granulomatous uveitis

 

METHODS: Medical records of 304 consecutive patients (484 eyes) with uveitis who visited the National Defense Medical Collage Hospital between April 2010 and March 2013 were reviewed retrospectively. OHT irrelevant to glaucomatous changes in optic disc or visual field was investigated.

 

RESULTS:

OHT was found in 123 eyes (25.4%) of 93 uveitic patients (30.6%); 92% of the eyes had open-angle OHT, 45.6% of which was steroid-induced. The prevalence of OHT was 100% (8/8) in Posner-Schlossman syndrome, 50.0% (10/20) in varicella zoster virus-associated iridocyclitis, 45% (9/20) in scleritis, 34.1% (15/44) in Vogt-Koyanagi-Harada disease, 32.1% (18/56) in Behçet's disease (BD), 23.1% (6/26) in acute anterior uveitis, and 20.2% (19/94) in sarcoidosis. Pupillary block was observed only in non-granulomatous uveitis, but not in granulomatous uveitis. Seventy percent of OHT in granulomatous uveitis cases was inflammation-induced, while 76.7% in non-granulomatous uveitis cases was steroid-induced.

 

CONCLUSIONS:

 

OHT in non-granulomatous uveitis was mainly steroid-induced open-angle OHT with some cases of angle-closure OHT caused by pupillary block, while that in granulomatous uveitis was mostly inflammation-induced open-angle OHT with no pupillary block-related angle-closure OHT.


Etiketler:

akış şemaları | oküler hipertansiyon | üveitik glokom

HLA B27 Uveitinde Glokom tedavisi

HalilAtes 27. Temmuz 2013 13:51

Ülkemizde sık rastlanan bir üveit çeşidi olan HLA B27 üveitinde, ön ve arka yapışıklık, trabekülit, debris ve hücrelerle trabekülumun tıkanması veya tedavisinde kullanılan steroide bağlı glokom gelişebilir.

Tedavisinde antiglokomatöz tıbbi tedavi birinci sırada yer alır; beta blokörler, karbonik anhidraz inhibitörleri veya alfa 2 agonistler bu amaçla kullanılmalıdır. Hipotansif yağların üveiti tetikleyici olduğunu bildiren çelişkili yayınları vardır bu yüzden kullanılması en azından aktif dönemde sakıncalıdır, ayrıca pilokarpinin post sineşiyi kolaylaştırıcı ve iris damarlarından protein geçişini artırıcı yan etkileri nedeniyle kullanımından kaçınılmalıdır.

SLT ve MİGS'in üveiti tetikleyici teorik bir senaryosu vardır. Buna karşın ECP hariç diğerlerinde olgu sunumu dışında planlı kurgulanmış çalışma bulunmamaktadır, bu konuda tecrübe eksikliği henüz giderilmediği için deneyimsiz arkadaşların lazer ve MİGS prosedürlerinden uzak durması yerinde olur, ECP ise kesin kontrendikedir.

Trabekülektomi, express ve seton implantasyonu ise uygulanabilecek cerrahi işlemlerdir. Üç cerrahi seçenekte de fibrotik aktivitenin klasik glokom cerrahisine göre daha fazla olacağı beklenmelidir. Trabekülektomi, iridektominin üveiti tetikleyici bir işlem olması nedeniyle, diğer seçeneklere göre dezavantajlıdır. Express ve seton implantların göz içi bölümlerinin yangısal ve/veya hemorajik organizasyonlarla tıkanma olasılığı vardır, cerrahi sonrası dikkat edilmelidir. Seton cerrahisinde skleranın bu tür hastalarda ince olduğu ve nekroza eğilimi bulunduğu unutulmamalıdır.

Non-perforen glokom glokom cerrahileri, sekonder açık açılı glokom vakalarında tercih edilmelidir. Ön kamaraya girilmemesi üveit yönünden büyük avantajdır. Ancak sineşi varlığında kesinlikle tercih edilmemelidir.

HLA B27 üveitinde kişisel tercihim express implantasyonu yönündedir.

Etiketler:

akış şemaları | ECP | express | hipotansif yağlar | kanaloplasti | MİGS | SLT | trabekülektomi | üveitik glokom

Uveitik glokom: James Joyce

HalilAtes 12. Mayıs 2013 00:08

1882-1941 yılları arasında yaşamış olan James Joyce, Dublinliler, Sanatçının bir genç adam olarak portresi, Ulysses ve Finegans Wake gibi İngiliz dilinde yazılmış en baştan çıkarıcı ve zeka ürünü cümlelerini kurdu.

Ulysess romanında, Leopold Bloom'un 16 Haziran 1904 tarihinde Dublin'de geçirdiği bir günü 844 sayfada anlatmıştır. Joyce fanatikleri her yıl 16 Haziran'da romanın geçtiği sokakları, evleri tavaf ederek kutsal günü yaşıyorlar.

Hikayemizin bu bolgda yer alma nedenine gelince; Joyce, üveite bağlı sekonder glokom nedeniyle ağrılı, sıkıntılı bir hayat geçirmiştir. Yaklaşık 10 kez ameliyat olmuş, ancak zamanla bir gözünün  görmesini tamamen kaybetmiştir. Ulysess ve Finegans Wake'i yazarken neredeyse görmüyordu.

Dublinde bulunduğum dönemde Dublin Writers Museumun önünde çektiğim James Joyce resmi ile konuyu kapatalım.


Etiketler:

gezi kültürü | görme engelli ünlüler | üveitik glokom

Posner-Schlossman Sendromu

HalilAtes 13. Nisan 2013 23:40

Posner-Schlossman Sendromu (Glokomasiklitik kriz)

Durum

20-50 yaş

Tek taraflı

Tekrarlayıcı

İnce KPs + hafif tindal

GİB 40-50 mmHg

Nedeni bilinmiyor. Basınç yüksekliği trabekülumun tıkanması ve/veya aşırı aköz yapımına bağlanıyor

Muayene

Konjonktiva beyaz

  Kornea hafif ödemli

Ön ve arka yapışıklık yok

Pupil middilate

Ataklar sırasında optik sinirde cup artışı olur, atak sonrası geriye dönüş yaşanır

Ayırıcı tanı

PAAG

PKAG

OH

Herpetik iridosiklit

Fuchs iridosikliti

Tedavi

Beta blokör

KAİ

Alfa agonist

Topikal kortizon

Oral NSAI

Yorum

Genellikle benign bir hadisedir. Optik sinirin etkilenmesi enderdir. Hastaların %45’inde PAAG eşlikliyi vardır, bu yüzden diğer gözün de glokomatöz muayenesi yapılmalıdır

Etiketler:

üveitik glokom

Bilateral Akut İris Transillüminasyonu

HalilAtes 29. Nisan 2012 13:12

Bugün Prof. Dr. İlknur Tugal Tutkun'u anarak, Dr. Cumali Değirmenci'nin bizler için hazırladığı Bilateral Akut İris Transillüminasyonu'nu inceleyeceğiz. Hem glokom, hem de üveit ile ilgilenen meslektaşlarımız için bir bilmece niteliğindeki yazıyı, ayırıcı tanıda atlamamanızı umut ederek, okumanızı öneriyorum.

Not: Resimler, Ege Üniversitesi arşivindendir.

 

BAİT.docx (299,58 kb)

Etiketler:

üveitik glokom

Hipotansif yağlar KMÖ ve Üveitli hastalarda kullanılabilir mi?

HalilAtes 14. Temmuz 2011 09:25

Prostaglandin analoglarının (hipotansif yağlar) kistoid maküler ödem ve üveitli hastalarda kullanılıp kullanılmayacağı geçmişten günümüze tartışılmıştır. Kanıta dayalı tıp verileri ışığında literatürdeki yayınların incelenmesi sonucu hazırladğımız iki sunuyu bilgilerinize sunuyorum;

  TOPİKAL PROSTAGLANDİN KULLANIMININ ÜVEİTLE İLİŞKİSİ.ppt (1,10 mb)

 

Prostaglandinler ve KMÖ.pptx (2,77 mb)

Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre