Prof. Dr. Nilgün Yıldırım, 2014 yılını değerlendiriyor

HalilAtes 26. Kasım 2014 11:22

326

Prof. Dr. Nilgün Yıldırım 

2014 için   glokomda etkileyici gelişme olarak ne yazabilirim diye düşündüğümde, sık olarak karşılaştığım bir klinik durumdan bahsetmek istedim. Bu konu glokom uzmanları dışında arka segment ile uğraşan meslektaşlarımızı da yakından ilgilendirmekte. 

Son yıllarda arka segment hastalıklarının tedavisinde (diabetik makula ödemi, retinal ven tıkanıklıkları, posterior üveit gibi) intravitreal (İV) steroid enjeksiyonu ve/veya implantasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tedavinin istenmeyen ve görmeyi tehdit eden önemli yan etkisi ise göz içi basıncında yükselme (oküler hipertansiyon:OHT) ve glokom gelişmesidir

Arka segment ve glokom uzmanları  için steroide ikincil gelişen OHT ve glokomun görülme sıklığı ile klinik seyri  günlük pratiğimiz için önemli bir konu haline gelmiştir. 

Son yapılan çalışmaların sonuçları gözden geçirildiğinde İV steroid enjeksiyonu sonrasında erken dönemde görülen göziçi basınç (GİB) yükselmesinin nedeni verilen ilacın hacim etkisi ve/veya materyalin trabeküler ağı tıkaması sonucu gelişen fiziksel etkidir. Bu fakik ve  hipermetropik gözlerde daha sık karşılaşılan bir durumdur.

Geç dönemdeki (enjeksiyon sonrası 1-6 hafta  sonra) GİB yükselmesi ise Humor Aközün dışa akımındaki direnç ile ilişkili olup burada trabeküler ağda meydana gelen morfolojik ve biyokimyasal değişiklikler önemli rol oynar. Geç dönemde GİB yüksekliği gelişmesindeki risk faktörleri ilaçlara (steroidin yapısı, konsantrasyonu ve farmakokinetik özelliği) ve hastaya göre değişmektedir. Hasta ile ilgili risk faktörleri: genç yaş (her 10 yıl için risk %16 azalmakta ) , erkek cins (bazı çalışmalar fark olmadığını belirtmekte), bazal GİB‘nın 15 mmHg’nın üzerinde olması, daha önceden glokomun bulunması ve/veya ailede glokom öyküsü olması ve altta yatan patolojinin üveit olmasıdır. Bu olgular İV steroid uygulaması sonrası OHT  ve glokom gelişmesi açısından daha risklidir.

İlaçla ile ilgili olarak steroidin yapısı (flusinolon asetonid:FA, triamsinolon asetonid:TA, deksametazon)ve uygulama şekli (enjeksiyon/implant) göz önüne alındığında İV FA implantta %79, İVTA enjeksiyonda %32.1 ve İV deksametazon implantta %10.9  oranında OHT gelişmektedir. Steroidin dozu ve tekrarlanan enjeksiyonlarda oranda artış görülmektedir.

Önemli olan diğer konu ise bu olgulardaki izlem ve tedavi şemasıdır. İV steroid sonrası hastaların GİB açısından takip sıklığı ve süresi ilacın farmakokinetik özelliklerine göre değişiklik gösterir.

4 mg İVTA verilen  olgularda ortalama 2-4 hafta içinde OHT gelişmekte,  maksimum düzeye ise 12 haftada ulaşmaktadır. Bazal GİB değerlerine geri dönmesi ise 6-9. ayda olmaktadır. Non randomize çalışmalarda ve farklı dozların uygulandığı serilerde ise bu süreler değişmektedir.

İV FA implantasyon sonrası OHT gelişmesi 2-4 haftada görülmekte, maksimum düzeye 24-28 haftada ulaşmakta olup, bazal GİB değerine implantasyon sonrası 9-12. ayda dönmektedir.

İV deksametazon implantta ise GİB’ı 60 gün içinde maksimum düzeye ulaşmakta ve 6 ayda bazal değere geri dönmektedir.

Bu bilgilere göre hastaları hangi sıklıkta takip etmeliyiz sorusuna yanıt: İVTA  yapılmış ise enjeksiyon sonrası 1.hafta, ilk bir ay 2 haftada bir ve 6 ay ayda bir GİB /optik sinir değerlendirilmelidir.

İV deksametazon /FA implantasyon uygulanmış ise işlemden 2 hafta sonra, ilk ayda 2 haftada bir, sonraki dönemde deksametazon için 6 ay ayda bir, FA için 9 ay ayda bir GİB /optik sinir değerlendirilmelidir.

Ne zaman tedavi başlanmalı sorusu  için en önemli gösterge GİB’ının değeri ve optik sinirin görünümüdür. Hastada daha önce glokom varsa ve GİB 28 mmHg’dan yüksek ise tedaviye hemen başlanır. Tedavide medikal, lazer ve cerrahi sırası ile uygulanır.

Medikal tedavi için inflamasyonu arttıran antiglokom ilaçlar prensip olarak seçilmemelidir (prostaglandinler, pilokarpin gibi). Olguların %50’sinden fazlasında GİB medikal tedavi ile kontrol altına alınmaktadır. Üveit olgularında ve İV FA implantı yapılanlarda medikal tedavi ile GİB kontrolü daha zor olmaktadır. Yine bu grubda implantın geri çıkartılması daha fazladır.

Doku plazminojen aktivatörü’nün(tPA) steroide bağlı trabeküler ağdaki değişiklikleri geriye çevirdiğini gösteren deneysel çalışmalar, tPA’nın steroide ikincil OHT/glokom için potansiyel bir tedavi ajanı olabileceğini göstermektedir.

Lazer tedavisi medikal tedaviye adjuvan olarak yapılmaktadır. Özellikle oral karbonik anhidraz enzim inhibitörünün kesilmesinde yardımcı rol oynar. Lazer tedavisinin başarısı yine steroid yapısı ve dozu ile ilgili olarak değişiklik gösterir.

Genellikle İV steroide bağlı OHT gelişen olgular antiglokom ilaçlar ile tedavi edilebilir.İV TA olgularının %1-6’sı, İV FA implant olgularında %30, İV deksametazon implant olgularının  yaklaşık %1’inde trabekülotomi, Ahmed Valv implantasyonu, siklodestrüktif işlem ve vitrektomi gibi cerrahi tedaviye gerek duyulduğu belirtilmektedir. 

 

 

Etiketler:

Yılsonu değerlendirmesi

Yorum ekle




biuquote
  • Yorum
  • Canlı önizleme
Loading


Başlarken

Glokom-Net sitesinde glokoma ilgi duyan asistan ve uzman arkadaşlar için birçok konuda bilgi mevcuttu, ancak güncel bilgilerin, daha kolay takip edilebilen, daha sıcak ve daha yakın  bir formda olmasını, blog formatının avantajlarını kullanarak sürdürmek istedim, hepinize yararlı olması dileklerimle.

Prof. Dr. Halil Ateş

 

facebook

www.facebook.com/glokom.net adresinden siteyi takip edebilirsiniz.

İçindekiler

Yazı başlıklarına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Son yorumlar

Comment RSS

Bulut

Aylara Göre